Tema 28: Alteraciones del sodio (Lat. natrium): hipernatremia e hiponatremia Generalidades Hipernatremia Causas Capítulo 52:
Manifestaciones clínicas Hiponatremia
Alteraciones del equilibrio hidrosalino
Causas Manifestaciones clínicas
Na+ (135 - 145 meq/L) Ión fundamentalmente extracelular Responsable principal de la osmolalidad del líquido extracelular (280-295 mOsm/kg)
Na+
De hecho, el suero “fisiológico” o “isotónico” (osmolalidad similar al plasma; “salino” en el argot) es una disolución de cloruro sódico en agua al 0.9% (g/100 mL)
Concentración normal de sodio sérico:
Osmolalidad sérica estimada (mOsm/kg) =
135-145 meq/L Urea (en mg/dL)
2 x [Na+ en meq/L] +
Ejemplo:
6
+
Glucosa (en mg/dL) 18
“… y a donde va el sodio, va el agua”
2 x 140 + 30/6 + 90/18 =290 mOsm/kg
Regulación de la [Na+] Na+
Ingesta Na+
K+
Aldosterona (estímulo, ↓ volemia)
Otras vías de pérdida de sodio (de interés en algunas circunstancias patológicas)
H2O ADH
Ingesta H2O (estímulo [SNC, sed] ↓ volemia o ↑ osmolalidadp)
(estímulo, ↑ osmolalidadp)
Péptidos natriuréticos (estímulo, ↑ volemia)
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Hipernatremia: Sodio sérico >145 meq/L Causas Na+ H 2O
Na+ 140 meq/L
Na+ >145 meq/L
(2) Perdida de agua (deshidratación): Na+ 140 meq/L
Na+ >145 meq/L
(1) Aporte excesivo de Na+, raro y casi siempre iatrogénico: Preparados, alimentación parenteral o enteral ricas en Na+ en sujetos sin otro acceso al agua (niños pequeños, pacientes con esa alimentación exclusiva)
Calculo del defecto de agua en el paciente con hipernatremia y deshidratación Agua total del organismo (ATO= = ~60% del peso corporal
Eliminación no repuesta de más agua que sodio por vía Gastrointestinal (vómitos, diarrea) Urinaria (poliuria) Cutánea (sudoración)
Sobre todo si no hay acceso al agua (ej, anciano con demencia)
Respiratoria (hiperpnea)
Nota: marco de la deshidratación Hipovolemia sinónimo de “deplección de volumen”: a) Por hemorragia
ATOactual x [Na+actual] = ATOnormal x [Na+normal]
b) Por pérdida de líquidos (“deplección de líquidos”) Se puede usar como sinónimo de deshidratación
Una paciente de 87 años y 70 kg de peso con una enfermedad de Alzheimer y dependiente es traída al hospital por obnubilación en los últimos días y febrícula. Durante esos días apenas ha bebido. En los estudios rutinarios se demuestra, entre otros, que tiene una neumonía basal izquierda, una urea de 270 mg/dL, creatinina 3.1 mg/dL, glucemia 111 mg/dL y sódio sérico 160 meq/L. Con estos datos, podríamos aproximar que su defecto de agua es: a) Ninguno. b) 1 litro. c) 5 litros. d) 12 litros. e) 20 litros.
Que se puede clasificar como
Hipernatrémica Hiponatrémica Normonatrémica
Consecuencia de que la pérdida sea de más o menos sodio que agua Aunque, estrictamente hablando, deshidratación se aplica a la deplección de volumen con hipernatremia y al aspecto tisular (más que endovascular)
Consecuencias y manifestaciones de la deshidratación
(2) De la deshidratación tisular
(1) De la deplección de volumen intravascular
Sequedad de piel y mucosas
Hipotensión arterial, taquicardia Espontáneamente o al poner al paciente en bipedestación (tilt-test) (forma de hacer manifiesta la hipovolemia en el paciente
Pérdida de turgencia tisular (signo del pliegue)
con deplección de volumen)
Oliguria, insuficiencia renal pre-renal
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(2) De la deshidratación tisular
Hipotonía ocular
¿Con qué tratarías la hipernatremia por deshidratación?
Bajo nivel de conciencia (sobre todo niños y ancianos) Debida a la deshidratación neuronal La manifestación propia de la hipernatremia en si
Hiper Na
↑ ↑Na+ H2O
Postcorrección
Hiponatremia: Sodio sérico <135 meq/L
Pseudohiponatremia (falsa hiponatremia)
Causas Sodio <135 meq/L pero con osmolalidad plasmática normal Ocurre en pacientes con marcada: Hipertrigliceridemia
Artefacto en algunos métodos de medición
Hiperproteinemia
Hiperglucemia (frecuente)
Pseudohiponatremia Hiponatremia real (con hipo-osmolalidad plasmática) Con volumen extracelular aumentado Con volumen extracelular disminuido Con volumen extracelular normal
Na+ diluido por salida de agua celular por un agente osmótico (glucosa) en exceso en plasma Na+ ↓ 1.6 meq/L por cada 100 mg/dL de glucemia por encima de lo normal ¿Cuál sería el Na+ real (corregido) en un paciente con Na+ medido 130 meq/L y glucemia 500 mg/dL?
H 2O (y Na+)
Na+ 140 meq/L
Otra causa de hiponatremia espuria:
Na+ <135 meq/L
(1) Hiponatremia con volumen extracelular aumentado Retención de agua y de Na+ (más de lo 1º)
Extraer la muestra de sangre de la extremidad por donde están pasando sueros
Muy frecuente: paciente con edema generalizado: Insuficiencia cardiaca
Síndome nefrótico
Cirrosis con ascitis
Malnutrición
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Factor común para el mantenimiento del edema generalizado
Escasa perfusión renal (insuficiencia cardiaca, cirrosis, deplección de volumen intravascular [hipoalbuminemia])
Na+ (y H20)
Na+ 140 meq/L
Na+ <135 meq/L
(2) Hiponatremia con volumen extracelular disminuido Pérdida de Na+ y agua (más de lo 1º: deshidratación hiponatrémica)
Activación del sistema RAA (hiperaldosteronismo 2ario)
Paciente con signos de deplección de volumen Uso de diuréticos de asa (furosemida…) y tiazidas
↓
Insuficiencia corticosuprarrenal (hipoaldosteronismo)
Retención de sodio y agua que ayuda a perpetuar el edema
Otras nefropatías pierde-sal (ej recuperación de NTA) S. de pérdida cerebral de sal (lesiones → ↑ peptidos natriuréticos)
Na+
Ingesta Na+
↓ Aldosterona
K+
H2O Na+ 140 meq/L
ADH (estímulo, ↑ osmolalidadp)
Ingesta H2O (estímulo [SNC, sed] ↓ volemia o ↑ osmolalidadp)
Na+ <135 meq/L
Na+
(3) Hiponatremia con volumen extracelular normal Paciente sin deplección de volumen ni edema Causa más frecuente: secreción inadecuada de ADH (SIADH)
Péptidos natriuréticos (estímulo, ↑ volemia)
Carcinoma microcítico de pulmón Enfermedad pulmonar difusa Enfermedad del SNC
Na+
Fármacos (barbitúricos, valproato, antidepresivos, vincristina…)
Na+
Aldosterona (-)
Síndromes paraneoplásicos endocrinos Carcinoma microcítico de pulmón
Ingesta Na+
K+
H2O (↑ volemia)
Ingesta H2O (estímulo [SNC, sed] ↓ volemia o ↑ osmolalidadp)
↑ ADH
Péptidos natriuréticos Na+
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Una pregunta ¿Con qué tratarías un paciente con SIADH?
Na+ 140 meq/L
Na+ <135 meq/L
Na+
Y una acotación El término “hiponatremia dilucional” puede prestarse a confusión:
SIADH Hiponatremia
Hipo-osmolalidad plasmática
Solía utilizarse para las hiponatremias con VEC aumentado
Hipernatriuria
Hiper-osmolalidad uninaria
También se aplica a las hiponatremias por SIADH
En paciente sin edema ni datos de deplección de volumen Con función suprarrenal y tiroidea normales
Ambas, de hecho, son dilucionales (no se deben tanto apérdida de sodio como a aumento de agua)
El hipotiroidismo induce hiponatremia por mecanismos no bien conocidos, similares a SIADH
Consecuencias y manifestaciones de la hiponatremia Síntomas de Intoxicación acuosa celular, especialmente neuronal: ↓↓ Na+ H2O
Una consecuencia grave de la hiponatremia grave (sobre todo de su corrección demasiado rápida)
Inespecíficos: malestar general, nauseas, calambres Bajo nivel de conciencia Síndrome confusional Convulsiones
Los síntomas dependen mucho de la velocidad de instauración Crónicas bien toleradas (ej hipoNa del paciente con edemas) Agudas más sintomáticas
Mielinolisis pontina
En general, grave si <120 meq/L
Señala cuál de las siguientes afirmaciones referentes al Síndrome de Secreción Inadecuada de ADH (SIADH) es FALSA (pregunta del examen MIR-2011): a) Los pacientes con SIADH tienen una eliminación de sodio por orina baja como consecuencia del reajuste a un nivel más bajo de osmolaridad ("reset osmostat"). b) El dolor postoperatorio y las enfermedades neuropsiquiátricas son etiologías conocidas del SIADH. c) El SIADH constituye en nuestros días una de las causas más frecuentes de hiponatremia normovolémica. d) El SIADH se caracteriza por una hiponatremia hipoosmótica con una osmolaridad urinaria alta. e) La paroxetina y la sertralina deben ulizarse con precaución, por ser fármacos causantes de SIADH en algunos pacientes.
Un paciente de 34 años de edad afecto de una tuberculosis miliar con afectación pulmonar difusa desarrolla somnolencia progresiva, ligera disminución de la diuresis, su presión arterial es de 152/82 mmHg, la natremia es de 112 mmol/l, la kaliemia de 4 mmol/l, la uricemia de 2,8 mg/dll, la creatinina sérica de 0,8 mg/dl, la natriuria de 90 mmol/l y la osmolalidad urinaria es de 544 mOsm/kg. Señala cuál de los siguientes diagnósticos es el correcto (pregunta del examen MIR-2010): a) Polidipsia psicótica. b) Fracaso renal agudo. c) Insufiencia suprearrenal aguda. d) Hipovolemia. e) SIADH.
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