Revisió de la lesió medul·lar aguda causada per traumatisme (LMAT) GRUP DE SESSIONS CLÍNIQUES SEM BARCELONA
INTRODUCCIÓ Lesió de la columna associada a lesió neurològica (temporal o permanent) de les funcions sensitiva, motora o autonòmica.
ADULT 3º EDAT NENS
• Accidents de trànsit (40%) • Accidents laborals (caigudes) • Esports de contacte o de risc (parapent)
• Caigudes accidentals (35%) • Accidents de trànsit (atropellaments) • Més petits: caigudes • Més grans: accidents esportius
2 de X
INTRODUCCIÓ Afecten preferentment segments cervicals i lumbars NENS • Columna cervical 80% <8 anys: alta >8 anys: baixa
ADULTS • Regió cervical baixa C5-C7 • Regió tòraco-lumbar D10-L2
3 de X
FISIOPATOLOGIA PRIMÀRIA
SECUNDÀRIA
Mobilització en el lloc de l’escenari!!
4 de X
LESIONS PRIMÀRIES Hiperextensió
Compressió
Hiperflexió
Flexió lateral
Rotació
Estirament
5 de X
TIPUS DE LESIÓ MEDUL·LAR NIVELL NEUROLÒGIC: segment més caudal que es troba intacte. COMPLETES (adults): Quan totes les activitats motores i sensorials per sota de la lesió estan abolides. XOC MEDUL·LAR: els reflexes queden abolits, incloent reflex anal INCOMPLETES: Implica un cert grau de preservació de la funció motora i/o sensitiva en més de 3 segments per sota del nivell neurològic de la lesió. Classificació ASIA: descriu el nivell i l’extensió de la lesió basant-se en l’exploració de la funció motora i sensitiva. Escala pronòstica.
6 de X
DETERMINACIÓ DEL NIVELL SENSITIU C7 C7: 3º dit D4 D4: mamil·la D10: melic D10 D12: engonal D12 L3L3 cara anterointerna cuixa L5L5 dors dels peus (1-2 dits) S2 S2- forat popliti S4 S4--S5 S5- àrea perianal TACTE I DOLOR 0
Absent
1
Sensació present però alterada (excés o defecte)
2
Sensació normal 7 de X
DETERMINACIÓ DEL NIVELL MOTOR ACCIÓ 0
Paràlisi completa
1
Contracció palpable o visible
2
Movilització activa sense gravetat
3
Movilització activa contra gravetat
4
Moviment actiu també amb certa resistència
5
Moviment actiu amb resistència màxima EESS: bíceps (C5), radials (C6), tríceps (C7)... EEII: psoas (L2), quàdriceps (L3), tibial anterior (L4), tríceps sural (S1)
8 de X
TIPUS DE LESIÓ MEDUL·LAR
TETRAPLÈGIA
C1-C4: Paràlisi diafragmàtica. IOT + VM C5-C7: Cert compromís respiratori. C8: Sense compromís respiratori D1: Presenten RMT bíceps i tríceps
PARAPLÈGIA D2-D10: Paraplègia D11-L5: Dèficits variats S1-S2: Dèficit mobilitat peus S3-S5: mobilitat OK 9 de X
FACTORS DE RISC I DE SOSPITA Factors genèrics •
Impacte violent sobre el cap, coll, tronc o pelvis (inclou el penjament)
•
Accident que produeix forces brusques sobre el coll o el tronc
•
Caiguda, especialment en ancians
•
Projecció o caiguda des d’un vehicle a motor o qualsevol altre medi de transport
•
Accident en aigües superficials
•
Accident asfíctic amb atrapament del cap (més freqüent en l’Infant)
Factors específics •
Ejecció fora del vehicle
•
Mort de víctima al mateix compartiment del passatger
•
Temps d’excarceració / extracció > 20 minuts
•
Intrusió en el compartiment del pacient > 30 cm
•
Xoc entre vehicles o amb objectes a alta velocitat amb danys estructurals importants
•
Caiguda de més de 6 metres (3 metres en cas de nens)
•
Accident per bolcada
•
Atropellament a > 30 Km/h
•
Maltractament infantil
•
Caiguda de motocicleta (o altres vehicles bicicleta, patins...) a velocitat >30 Km/h
•
Lesió amb arma (foc, blanca o altres)
10 de X
FACTORS DE RISC I DE SOSPITA
11 de X
CARACTERÍSTIQUES DEL NEN RESPECTE l’ADULT
- Cap proporcionalment mes gran - Lligaments interespinosos mes flexibles - Músculs cervicals mes petits i hipotonics que limiten la estabilitat cervical - Ceretes articulars intervertebrals mes horitzontals - Espai preodontoide mayor (4-5mm vs. 3 mm) - Pseudoluxació de C2 sobre C3 freqüent (40%) - Ossificació incompleta de les vértebres, ossificació de la base de l’odontoide als 3-7 anys - Fusió de l’epífisi apical de l’odontoide i fusió del arc de C1 al voltant dels 4 anys, i fusió dels arcs posteriors als 7-10 anys
12 de X
SIGNES I SÍMPTOMES DE SOSPITA •
Disfonia o dificultat emissió llenguatge
•
Respiració abdominal (diafragmàtica)
•
Hipotensió i bradicàrdia paradoxal
•
Posició en flexió de colzes
•
Dolor en raquis
•
Sensació de descàrrega elèctrica
•
Absència de percepció de dolor en cas de lesions previsiblement doloroses
• •
Alteracions en la sensibilitat superficial dolorosa (punxada) i tàctil Alteracions en la sensibilitat profunda propioceptiva-artrocinètica (reconeixement actiu o passiu d’una part del cos) i dolorosa (pressió sobre tendons)
•
Alteracions motores
•
Absència de reflexos osteotendinosos
•
Relaxació esfínters
•
Priapisme
Què ens diu? Com el veiem? Exploració primària?
Exploració neurològica?
13 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT L’assistència ha de seguir la metòdica general d’atenció al malalt traumàtic Poques vegades es podrà confirmar totalment la lesió durant l’assistència prehospitalària
Què ha passat?
-Mecanisme de lesió -Biomecànica -Cinemàtica 14 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT
15 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT
16 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Estricte control del segment cervical
Maniobra de tracció – elevació mandibular
17 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Necessitat de collaret (posteriorment)
Alteració del nivell de consciència Hipotensió no explicada Incapacitat per a comunicar-se Intoxicació (alcohol, drogues, fàrmacs) Dolor al raquis Dolor intens en altra lloc o existència de lesions que puguin actuar com a distractor Dèficit neurològic motor i/o sensitiu Infant d’edat <3 anys amb mecanisme lesional de risc
18 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Descartar les lesions RIM i actuar sobre elles
Neumotòrax a tensió/obert Hemotòrax massiu Tòrax inestable Contusió pulmonar bilateral
Inspecció del patró respiratori (ús de musculatura accessòria) Freqüència respiratòria (apnea pot ser 2ària a lesió cervical alta) Coloració de la pell (cianosi) Palpació: asimetries, deformitats, emfisema sc Auscultació
19 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Criteris d’IOT:
Parada respiratòria o cardiorespiratòria Via aèria obstruïda o no sostenible Compromís respiratori (pCO2 > 50 o Sat Hb <90% amb FiO2 >0,5) Compromís circulatori Disminució del nivell de consciència (Glasgow ≤ 8) Nivell complert motor C4 *
Tractament: Oxigen IOT + Ventilació mecànica (atropina?) Broncodilatadors (EPOC con LMA cervical o toràcica alta)
20 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Descartar les lesions RIM i actuar sobre elles Taponament cardíac Signes de xoc Hipovolèmic (més freqüent) Cardiogènic: per lesió cardíaca Obstructiu: pneumotòrax, taponament, TEP Distributiu: neurogènic o sèptic Tractament Líquids: Adults 1l, nen 20ml/kg Noradrenalina: 0.1µcg/kg/min en BIC, dosificació inicial: 1ml / hora (0,1mcg / kg / min) Excloure altres lesions que causin compromís circulatori 21 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT XOC NEUROGÈNIC
22 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Exploració de l’estat de consciència Pupil.les Exploració bàsica funció sensitiva i motora Determinar el nivell neurològic de la lesió Identificar altres possibles causes de coma Metabòlic o tòxic TRACTAMENT Mirar glicèmia Si TCE: mesures de primer nivell 23 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT Entorn apropiat per mantenir la intimitat del malalt Retirar la roba…TOTA si és possible! I complements… El temps que s’ha d’invertir en aquest cas s’adaptarà a les necessitats del malalt Explorar esquena Reevaluació física ràpida, completa i sistemàtica NO ENDARRERIR TRASLLAT DEL MALALT SI COMPROMÍS ABDC!! Aplicació d’escales de gravetat: PPT
24 de X
ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT
F
FÁRMACOS L’ADMINISTRACIÓ DE CORTICOIDES IV ÉS CONTROVERTIDA NO RECOMANABLE EN EL MOMENT ACTUAL L’ADMINISTRACIÓ PREHOSPITALÀRIA DE CORTIS!!!
25 de X
BIBLIOGRAFIA Methylprednisolone for the treatment of patients with acute spinal cord injuries: A systematic review and meta-analysis J Neurotrauma. 2015 Nov 3. Pre-Hospital Care Management of a Potential Spinal Cord Injured Patient: A Systematic Review of the Literature and Evidence-Based Guidelines JOURNAL OF NEUROTRAUMA 28:1341–1361 (August 2011) ª Mary Ann Liebert, Inc. DOI: 10.1089=neu.2009.1168. Steroids for acute spinal cord injury (Review) Steroids for acute spinal cord injury (Review) Copyright © 2012 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd.
26 de X
BIBLIOGRAFIA Acute management of traumatic cervical spinal cord injury Ropper AE, et al. Pract Neurol 2015;15:266–272. doi:10.1136/practneurol-2015-001094. Management of Acute Traumatic Spinal Cord Injury Curr Treat Options Neurol (2015) 17: 6, DOI 10.1007/s11940-014-0334-1, Critical Care Neurology (K Sheth, Section Editor). Methylprednisolone for the Treatment of Patients with Acute Spinal Cord Injuries: A Propensity Score-Matched Cohort Study from a Canadian Multi-Center Spinal Cord Injury Registry JOURNAL OF NEUROTRAUMA 32:1674–1683 (November 1, 2015), DOI: 10.1089/neu.2015.3963. PROTOCOLPROVISIONAL D'ATENCIÓ INICIAL AL PACIENT AMB LESIÓ MEDUL·LAR AGUDA TRAUMÀTICA (LMAT) Protocol de consens d'actuació entre Hospital Universitari Vall d'Hebron i Sistema d'Emergències Mèdiques (SEM)
27 de X
MOLTES GRÀCIES!!! gencat.cat
28 de X
