ARA/YKR/1209/BR/1
TINJAUAN PUSTAKA
Sindrom Kompartemen Akut Tungkai Bawah Petrus Aprianto Dokter PTT Puskesmas Alai, Kab. Kep. Meranti, Riau, Indonesia
ABSTRAK Sindrom kompartemen merupakan kumpulan gejala yang terjadi saat tekanan dalam ruang tertutup kompartemen otot meningkat sampai tingkat berbahaya. Peningkatan tekanan dalam kompartemen otot biasanya diawali oleh proses trauma yang disertai fraktur. Peningkatan ini dapat disebabkan oleh fraktur, ataupun oleh serangkaian tindakan selama penanganan fraktur. Artikel ini membahas mekanisme sindrom kompartemen pada tungkai bawah, tanda dan gejala, dan tatalaksana sindrom kompartemen. Kata kunci: Sindrom kompartemen, trauma, tungkai bawah
ABSTRACT Compartment Syndrome is a set of signs and symptoms that occurs if the pressure within a closed muscle compartment builds to dangerous level. This is usually predisposed by trauma accompanied by bone fracture. It is either caused by fracture itself, or by management. This article discusses its mechanism, its clinical manifestations, and management. Petrus Aprianto. Acute Compartment Syndrome in Lower Leg Keywords: Compartment syndrome, lower leg, trauma PENDAHULUAN Susunan otot manusia terdiri dari kelompokkelompok otot yang dipisahkan oleh sebuah lapisan tebal yang disebut fascia. Kelompokkelompok otot ini terletak di ruangan yang dikenal dengan istilah kompartemen. Apabila tekanan dalam ruang tertutup ini meningkat sampai tingkat tertentu, akan muncul tanda dan gejala yang disebut sindrom kompartemen.1,2
Kompartemen depan terdiri dari kelompok otot ekstensor yang berfungsi untuk melakukan gerakan ekstensi Kompartemen lateral terdiri dari kelompok otot yang berfungsi untuk melakukan gerakan eversi Kompartemen posterior terdiri dari
kelompok otot dalam (deep) dan kelompok otot luar (superficial) yang fungsinya dapat dilihat pada tabel 1. EPIDEMIOLOGI Sebanyak 75% kasus kompartemen sindrom diawali fraktur, terutama fraktur tibia (tulang
Anatomi dan Fisiologi Kompartemen Tungkai Bawah Tungkai bawah terbagi menjadi 4 kompartemen yang dibentuk oleh otot dan fascia. Fascia merupakan lapisan jaringan fibrosa yang membungkus otot. Fascia ini membagi otot pada tungkai bawah menjadi 4 kelompok, yaitu kumpulan otot bagian depan (kompartemen anterior), kumpulan otot bagian samping (kompartemen lateral), dan kumpulan otot bagian belakang (kompartemen posterior) yang terbagi menjadi bagian dalam (deep posterior compartment) dan bagian luar (superficial posterior compartment).3 Setiap kompartemen tungkai bawah memiliki fungsi dan peranan masing-masing. Alamat Korespondensi
Gambar 1. Anatomi kompartemen tungkai bawah4
email:
[email protected]
CDK-253/ vol. 44 no. 6 th. 2017
401
TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Fungsi kompartemen posterior pada tungkai bawah Otot Gastrocnemius
Letak
Fungsi
Superfisial
Fleksi lutut dan fleksi plantaris
Plantaris
Superfisial
Fleksi lutut dan fleksi plantaris
Soleus
Superfisial
Fleksi plantaris kuat saat berjalan
Flexor Digitorum Longus
Deep
Fleksi distal 4 jari kaki lateral
Flexus Hallucis Longus
Deep
Fleksi distal ibu jari kaki
Tibialis Posterior
Deep
Fleksi plantaris dan inversi kaki
kering) pada 36% kasus.5 Sebagian besar kasus sindrom kompartemen terjadi pada pria dewasa berusia 30-35 tahun, antara lain karena massa otot pada pria usia tersebut lebih besar daripada wanita seusianya (10:1) dan lebih besar daripada pria berusia di atas 35 tahun.1,2 Tabel 2. Kondisi fraktur yang berkembang menjadi sindrom kompartemen5 Penyebab Fraktur: Tibia (tungkai bawah)
Persentase Kasus (%) 36
Radius Distal (lengan bawah)
9,8
Radius (lengan bawah)
7,9
Femoral (paha)
3,6
ETIOLOGI Penyebab sindrom kompartemen secara umum dibedakan menjadi dua: 1. Peningkatan volume intra-kompartemen dengan luas ruang kompartemen tetap; dapat disebabkan oleh:
Fraktur yang menyebabkan robekan pembuluh darah, sehingga darah mengisi ruang intra-kompartemen Trauma langsung jaringan otot yang menyebabkan pembengkakan Luka bakar yang menyebabkan perpindahan cairan ke ruang intrakompartemen 2. Penurunan luas ruang kompartemen dengan volume intra-kompartemen yang tetap Kompresi tungkai terlalu ketat saat imobilisasi fraktur Luka bakar yang menyebabkan kekakuan/ konstriksi jaringan ikat sehingga mengurangi ruang kompartemen. Mekanisme Terbentuknya Sindrom Kompartemen Tungkai Bawah Setiap jaringan, termasuk tulang dan otot, memerlukan perfusi yang adekuat agar
dapat tumbuh dan berfungsi sebagaimana mestinya. Apabila terjadi gangguan pada proses perfusi, akan muncul tanda dan gejala tergantung derajat gangguan perfusi darah ke jaringan tersebut. Kemampuan perfusi sangat tergantung pada perbedaan antara tekanan perfusi kapiler dan tekanan cairan interstitial. Peningkatan tekanan pada ruang tertutup, misalnya pada kompartemen tungkai bawah akan menyebabkan tekanan vena ikut meningkat. Jika tekanan interstitial melebihi tekanan kapiler, kapiler akan kolaps dan akan terjadi iskemi jaringan. Otot yang iskemia akan melepaskan mediator yang meningkatkan permeabilitas pembuluh darah. Cairan akan berpindah dari pembuluh darah ke interstitial, sehingga makin meningkatkan tekanan dalam kompartemen dan memperburuk kondisi iskemia.1,2,6,7 Apabila kenaikan tekanan dalam kompartemen naik 30 mmHg, tindakan operatif harus segera dilakukan untuk mencegah kematian otot dan saraf tepi yang akan terjadi dalam 6-10 jam.2,3,4,8 KLINIS Pertama-tama akan muncul gejala sensasi nyeri seperti terbakar. Rasa nyeri terasa di bagian dalam otot tungkai bawah dan akan
Gambar 2. Mekanisme sindrom kompartemen (kiri) dan gambaran pembengkakan kompartemen tungkai bawah (kanan).7
402
CDK-253/ vol. 44 no. 6 th. 2017
TINJAUAN PUSTAKA terasa lebih nyeri saat digerakkan. Nyeri harus dibedakan dari nyeri trauma primer akibat fraktur. Gejala lain yang sering adalah rasa kesemutan tungkai bawah yang memberat akibat terjepitnya saraf perifer. Rasa kesemutan pertama kali dirasakan pada jari pertama dan jari kedua kaki. Gejala klasik 5P (pain, pallor, parasthesia, pulselessness, poikilothermia) tidak selalu dikenali. Gejala klasik ini sering muncul terlambat saat periode emas penanganan sindrom kompartemen sudah terlewati.
Letakkan tungkai pada posisi sejajar dengan jantung, karena posisi lebih tinggi dari jantung dapat menurunkan aliran darah arterial ke otot dan akan memperburuk keadaan iskemia. Lakukan imobilisasi fraktur dengan posisi paling relaks; dengan menyangga kaki dalam posisi sedikit fleksi plantaris (kaki condong ke arah bawah) Lakukan tindakan fasiotomi (pemotongan fascia) apabila ada indikasi. Banyak peneliti menyatakan indikasi dekompresi dengan fasiotomi adalah apabila tekanan kompartemen naik menjadi 30 mmHg.2,3,5,8
Prosedur ini harus dilakukan sesegera mungkin karena kerusakan permanen otot akan terjadi dalam 4-12 jam dan kerusakan permanen saraf akan terjadi dalam 12-24 jam sejak terjadinya peningkatan tekanan intrakompartemen.9-12 Cara Mengukur Tekanan Intrakompartemen7,8,13 Siapkan alat pengukur stryker intracompartemental pressure monitors system dan hubungkan dengan jarum infus ukuran 18 G. Posisikan pasien senyaman mungkin
Harus diperhatikan tanda khusus, yaitu massa jaringan lunak pada sepertiga bawah tungkai akibat herniasi dan pergeseran otot dan jaringan lemak saat tekanan meningkat.
Gambar 3. Sindrom kompartemen di tungkai bawah kanan yang ditandai dengan pembengkakan, kemerahan, nyeri, gangguan pulsasi, dan kesemutan
Riwayat trauma wajib ditelusuri lebih lanjut; luka tembus, luka tergilas yang menyebabkan kerusakan beberapa lapisan jaringan (crush injury), fraktur baik terbuka ataupun tertutup, dapat digunakan sebagai data penunjang untuk mengenali tanda dan gejala awal sindrom kompartemen. TATALAKSANA Tatalaksana harus sesegera mungkin. Prinsip utama penanganan sindrom kompartemen tungkai bawah adalah dekompresi. Dekompresi dengan tujuan menurunkan tekanan dalam kompartemen dapat dilakukan dengan cara: Lepaskan semua plaster yang mengikat tungkai bawah
CDK-253/ vol. 44 no. 6 th. 2017
Gambar 4. Teknik fasiotomi dengan melakukan sayatan sepanjang 15-20 sentimeter pada kompartemen tungkai bawah.14
403
TINJAUAN PUSTAKA
dengan meletakkan posisi kompartemen yang akan diukur sejajar jantung. Lakukan prosedur septik dan aseptik pada daerah pengukuran, pilih jaringan kulit pada kompartemen yang akan diukur dengan syarat kulit intak dan bebas infeksi. Lakukan prosedur pembiusan. Masukkan jarum yang terdapat pada alat pengukur secara tegak lurus sedalam 3 sentimeter pada kompartemen tungkai bawah yang diukur. Gerakkan kaki pada posisi fleksi dan ekstensi untuk melihat peningkatan tekanan intra-kompartemen dan memastikan ujung jarum sudah terletak di dalam kompartemen. Dalam posisi diam, baca angka pada alat pengukur yang menunjukkan tekanan dalam kompartemen.
Fasiotomi Fasiotomi merupakan tindakan operatif definitif dengan cara memotong fascia untuk membuka ruang, sehingga tekanan dapat langsung berkurang. Pada tungkai
bawah, fasiotomi dilakukan dengan sayatan di sepanjang kompartemen tungkai bawah dengan teknik insisi dobel.
tidak diketahui pasti, tindakan fasiotomi tetap dianjurkan.15
Dua sayatan sejajar sepanjang 15-20 sentimeter dibuat di dua tempat. Tempat pertama adalah bagian tepi luar depan (anterolateral) tungkai untuk dekompresi kompartemen anterior dan lateral, dan sayatan kedua pada bagian tepi dalam belakang (posteromedial) tungkai untuk dekompresi kompartemen posterior.
PROGNOSIS Sindrom kompartemen dapat bersifat sangat destruktif. Prognosis baik dapat dicapai dengan penanganan yang cepat dan apabila sindrom kompartemen dapat dikenali sedini mungkin. Makin lambat ditangani, makin besar risiko kerusakan permanen otot dan saraf.6,9
Jangan lakukan tindakan fasiotomi apabila sindrom kompartemen terdiagnosis pada hari ketiga atau keempat setelah onset.9,15 Fasiotomi juga tidak boleh dilakukan apabila telah terjadi kematian jaringan otot yang ditandai dengan rasa nyeri yang memburuk, perubahan warna otot menjadi lebih gelap, perubahan warna urin menjadi kecoklatan (akibat kandungan mioglobin yang meningkat), dan dapat disertai gangren serta gejala inflamasi sistemik lainnya.16 Hal ini karena jaringan otot yang telah nekrosis sangat rentan terhadap infeksi. Apabila saat terjadinya sindrom kompartemen
SIMPULAN Sindrom kompartemen dapat terjadi pada kasus trauma yang disertai fraktur, paling sering di tungkai bawah. Sindrom kompartemen tidak memiliki tanda dan gejala khusus, tanda dan gejalanya sering diduga berasal dari trauma primer. Tanda dan gejala serta mekanisme terjadinya sindrom kompartemen sangat perlu dipahami agar dapat didiagnosis dalam periode emasnya. Tindakan definitif terbaik dekompresi kompartemen tungkai bawah adalah fasiotomi dengan teknik insisi ganda.
DAFTAR PUSTAKA 1. Duckwrath AD, Mc Queen MM. Focus on diagnosis of acute compartment syndrome. J Bone and Joint Surg. 2011;40:467-72 2. Giannoudis PV, Tzioupis C, Pape HC. Early diagnosis of tibial compartment syndrome: Continuous pressure measurement. Injury 2009;40:341-2 3. Shuler MS, Reisman WM, Kinsey TL, Whitesides TE Jr, Hammerberg EM, Davila MG, et al. Correlation between muscle oxygenation and compartment pressure in acute compartment syndrome of the leg. J Bone Joint Surg [Am] 2010; 92(4): 863-70. doi: 10.2106/JBJS.I.00816. 4. von Keudell AG, Weaver MJ, Appleton PT. Diagnosis and treatment of accute extremity compartment syndrome. Lancet 2015;386:1299-310 5. Kosir R, Moore FA, Selby JH, Cocanour CS, Kozar RA, Gonzalez EA, et al. Acute lower extremity compartment syndrome (ALECS) screening protocol in critically ill trauma patients. J Trauma 2007;63:268-75. 6. O’ Toole RV, Whitney A, Merchant N, Hui E, Higgins J, Kim TT, et al. Variation in diagnosis of compartment syndrome by surgeons treating tibial shaft fractures. J Trauma 2009;67:735-41. doi: 10.1097/TA.0b013e3181a74613. 7. Frink M, Hildebrad F, Kretten C, Brad J, Hankemeier S. Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clin Orthop. 2010; 468: 940-50 8. Ozer K, Smith W. Limb salvage in the treatment of total muscle necrosis of the leg due to compartment syndrome. J Bone and Joint Surg. 2009;43:343-5 9. Prayson MJ, Chen JL, Hampers D, Vogt M, Fenwick J, Meredick R. Baseline compartment pressure measurements in isolated lower extremity fractures without clinical compartment syndrome. J Trauma 2006;60:1037-40 10. Park S, Ahn J, Gee Ao, Kuntz AF, Estherhai JL. Compartment syndrome in tibial fracture. J Orthop Trauma 2009;23:514-8 11. McQueen MM, Court-Brown CM. Early diagnosis of compartment syndrome continuous pressure measurement. Injury 2010;41:431-2 12. Al-Dadeh OQ, Darrah C, Cooper A, Dorell ST, Patel AD. Continuous compartment pressure monitoring vs. clinical monitoring in tibial diaphyseal fractures. Injury 2008; 39:1204-9 13. Badhe S, Baiju D, Elliot R, Rowles J, Calthorpe D. The ‘silent’ compartment syndrome. Injury 2009;40:220-2 14. The Doe Report. Ischemic leg with fasciotomy [Internet]. Available from: http://medical-eyes.doereport.com 15. Wood J, Walsh JJ, Genova R. Fasciotomy. Medscape [Internet]. 2015 Sept 28. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1894895-overview 16. Muscle cells become necrotic rather than apoptotic during reperfusion of ischaemic skeletal muscle. Internat J Experimental Pathol.1999;80:169-75 17. Bhattacharyya T, Vrakes MS. The Medical legal aspects of compartment syndrome. The orthopaedic forum. Injury 2004;32:198-205
404
CDK-253/ vol. 44 no. 6 th. 2017
