Su Lista de Medicamentos con Receta 2017

Su Lista de Medicamentos con Receta 2017 Fecha de vigencia: 1 de enero de 2017 Oxford New York y New Jersey: Advantage de tres niveles Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Esta Lista de Medicamentos con Receta es exacta desde el 1 de noviembre de 2016 y está sujeta a cambios después de esta fecha. La próxima actualización prevista será en julio del 2017. Su cobertura, copago y coseguro aproximados pueden variar según el plan de beneficios1 que elija y la fecha de vigencia del plan. Para obtener más información:

Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de

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ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID, 1-800-303-6719, 1-888-201-4746. Visite “Online Pharmacy” (Farmacia en Internet) en la pestaña “Pharmacies & Prescriptions” (Farmacias y recetas) de oxfordhealth.com para: • Buscar una farmacia de venta al por menor participante por código postal. • Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo. • Comparar precios y opciones de medicamentos.

La Farmacia OptumRx es el administrador de su plan de beneficios de farmacia de Oxford.

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Su Lista de Medicamentos con Receta Esta Lista de Medicamentos con Receta detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de Medicamentos con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.

Visite oxfordhealth.com para obtener información sobre medicamentos Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede actualizarse, le recomendamos que visite el portal para miembros de oxfordhealth.com. Es la mejor fuente para tener acceso a información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio de farmacia, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios. Además, usted puede acceder fácilmente a la Lista de Medicamentos con Receta en “Your Pharmacy Coverage” (Su cobertura de farmacia) a través de la sección “Tools & Resources” (Herramientas y recursos).

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Índice Niveles y costos de medicamentos . . . . . . 5

Sistema gastrointestinal Antiácidos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Náuseas o vómitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Otros usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Programas y límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . 10 Antiinfecciosos Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antifúngicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Hepatitis C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 VIH o sida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Infertilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Enfermedades cardiovasculares o cardíacas Tratamiento de coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . . Presión arterial alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 12 12

Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Sistema nervioso central Trastorno por déficit de atención. . . . . . . . . . . . . Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Migraña. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Esclerosis múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Otros usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sedantes o hipnóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13 13 13 14 14 14 14

Salud del hombre Disfunción eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Tratamiento con testosterona. . . . . . . . . . . . . . . . 19 Varios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Condiciones reumáticas Espasmos musculares. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Osteoporosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Analgésicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Vejiga hiperactiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Sistema respiratorio Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Asma o EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Hipertensión arterial pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . 22

Dermatología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Diabetes o sistema endocrino Vigilancia de la glucosa en la sangre. . . . . . . . . 16 Insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 No insulinodependiente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Dejar de fumar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Trasplante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Sistema endocrino Hormona de crecimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Otros usos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Reemplazo de la hormona tiroidea. . . . . . . . . . . 17

Vitaminas o electrolitos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Salud de la mujer Anticonceptivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Reemplazo hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Vitaminas prenatales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Condiciones de los ojos Alergias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Antibióticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Glaucoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

23 24 24 24

Índice alfabético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3

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Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio de farmacia ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio de farmacia, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos con Receta.

¿Qué es una Lista de Medicamentos con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. La lista incluye medicamentos con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles. Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos con Receta y los documentos de su plan de salud, regirán estos últimos. La Lista de Medicamentos con Receta no es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, debería consultar los documentos del plan de salud que le proporcionó su empleador o el plan de salud. También puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos con Receta? Lleve esta guía cuando visite a su médico. Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos con receta más eficientes en costo. Esta guía puede ayudarle a determinar si un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético. Cuando un medicamento con receta está excluido de la cobertura, usted o su representante pueden solicitar una excepción para obtener acceso al medicamento. Para hacer una solicitud, comuníquese con nosotros por escrito o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Le informaremos nuestra determinación dentro de las 72 horas. Si su medicamento no se encuentra en esta guía, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.

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¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por su empleador o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico. Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de salud.

$

Nivel

Incluye

Consejos útiles

Nivel 1 Costo más bajo

Medicamentos de menor costo. También están incluidos algunos medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del nivel 1 para que los gastos de su bolsillo sean los más bajos.

Nivel 2 Costo medio

Combinación de medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del nivel 2, en lugar del nivel 3, para reducir los gastos de su bolsillo.

Nivel 3 Costo más alto

Principalmente medicamentos de marca de mayor costo, así como determinados medicamentos genéricos.

Muchos medicamentos del nivel 3 tienen opciones de menor costo en el nivel 1 o 2. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan de salud con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de salud, consulte los documentos del plan y de la inscripción en oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos con Receta? • Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior cuando comienza a estar disponible una versión genérica. • Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura, casi siempre el 1 de enero o el 1 de julio. Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Para obtener la lista más actualizada, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

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Programas y límites Algunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios de farmacia. Su plan de salud determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos y puede diferir de lo que se indica en la Lista de Medicamentos con Receta. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura de medicamentos con receta, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

DSP

Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos de especialidad se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura dentro de la red. Para obtener más información, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud o al 1-888-739-5820.

E

Podría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a preautorización o a la prueba o el fracaso de otros medicamentos. Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas.

H

Health Care Reform Preventive (Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo adicional para usted.

MC

Multiple Copay (Copago múltiple): En el paquete se incluye más que el valor de un mes de medicamentos, y por eso se aplica un copago adicional.

PA

Se requiere precertificación (a veces llamada preautorización)2: Su médico debe darnos más información para determinar la cobertura.

SL

Supply Limit (Límite de suministro): Hay un límite en la cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico.

ST

Step Therapy (Terapia escalonada, conocida como First Start [Primer comienzo] en Nueva Jersey): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo.

Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados medicamentos. 2

Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.

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¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio de farmacia cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento con o sin receta3. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.

¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento adecuado para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Estos medicamentos no están cubiertos por su beneficio de farmacia; sin embargo, pueden costar menos que lo que gasta de su bolsillo por los medicamentos con receta.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca, la Administración de Medicamentos y Alimentos puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca también hace la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o de marca? En la Lista de Medicamentos con Receta, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Invokana) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Metformin).

¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de marca? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción de menor costo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de salud, si se receta un medicamento de marca y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el equivalente genérico. Visite oxfordhealth.com para estar seguro.

¿Está tomando un medicamento de especialidad? Los medicamentos de especialidad son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas)4. Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información. 3

Esto no se aplica a los planes emitidos en Nueva Jersey. En los planes de Nueva York, un medicamento con receta que es terapéuticamente equivalente a un medicamento sin receta podría estar cubierto si se determina que es médicamente necesario.

4

No todos los planes exigen que se use la red de farmacias especializadas. Para determinar si el uso de la red de farmacias especializadas es obligatorio como parte de su plan, consulte su Cláusula Adicional de la Lista de Medicamentos con Receta.

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Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento de especialidad que se encuentra en el nivel 3, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera.

¿Qué es el Programa Mail Service Member Select? Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que le alienta a usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx® para obtener los medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero. Usted puede confirmar su inscripción en la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select. Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión cada año. Para obtener más información, puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio de farmacia? Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede actualizarse durante el año de su plan, le recomendamos que visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener la información más actualizada.

Para obtener más información Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID

del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID, 1-800-303-6719, 1-888-201-4746.

O bien, visite oxfordhealth.com.

En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos con Receta recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos. Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios. Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes. Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición. Su plan de salud determina la cobertura de estos medicamentos.

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Nombre del medicamento

Nivel

Requisitos y límites

Nombre del medicamento Ofloxacin tableta Oracea Penicillin V Potassium tableta Solodyn SulfamethoxazoleTrimethoprim tableta Suprax cápsula, tableta masticable, tableta

Antiinfecciosos: Antibióticos Amoxicillin cápsula, tableta masticable Amoxicillin/Potassium Clavulanate tableta masticable, tableta Azithromycin tableta Cefadroxil cápsula, tableta Cefdinir cápsula Cefixime suspensión Cefprozil tableta Cefuroxime tableta Cephalexin cápsula Ciprofloxacin tableta Clarithromycin tableta Clindamycin cápsula Dificid Doxycycline Hyclate 50, 100 mg cápsula, tableta Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula Levofloxacin tableta Metronidazole tableta Minocycline cápsula Minocycline tableta Moxifloxacin tableta Nitrofurantoin cápsula Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula

1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 3


1 3 1 3 1 3

Antiinfecciosos: Antifúngicos Cresemba Econazole crema Fluconazole tableta Itraconazole cápsula Ketoconazole crema Noxafil tableta, suspensión Nystatin crema, ungüento Terbinafine tableta

SL

2 3

Nivel

3 3 1 1 1

SL SL SL

2 1 1

SL

Antiinfecciosos: Antivirales

E

Acyclovir ungüento Acyclovir tableta Famciclovir tableta Tamiflu Valacyclovir tableta Valaganciclovir Zovirax crema

1 1 1 1 3 3 1

3 1 2 3 1 1 3

PA, SL, ST

SL SL SL E, SL

1

Letra remarcada = Medicamento de marca [Letra normal = Medicamento genérico] DSP = Designated Specialty Program E = Es posible que esté excluido de la cobertura H = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud

MC = Copago múltiple PA = Se requiere precertificación (a veces llamada preautorización) SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada (First Start [Primer comienzo]) 10


Nivel


Cáncer Bexarotene cápsula 3 DSP, E, PA, SL Bicalutamide 1 Bosulif 2 DSP, PA, SL, ST Cyclophosphamide 2 cápsula Hydroxyurea cápsula 1 Imatinib tableta 1 DSP, E, PA, SL Imbruvica 2 DSP, PA, SL Leucovorin Calcium 1 tableta Mercaptopurine tableta 1 Revlimid 2 DSP, PA, SL Sutent 2 DSP, PA, SL Targretin cápsula 2 DSP, PA, SL Targretin gel 3 PA, SL Tasigna 2 DSP, PA, SL, ST Xeloda 1 DSP, SL Zytiga 2 DSP, PA, SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Tratamiento de coagulación Clopidogrel 1 Effient 3 SL Eliquis 3 SL Enoxaparin Sodium 2 SL Pradaxa 2 SL Savaysa 3 SL Warfarin Sodium 1 Xarelto 2 SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Presión arterial alta Amlodipine 1 Amlodipine-Benazepril 1 SL Amlodipine-Valsartan 2 SL Atenolol 1 Atenolol-Chlorthalidone 1 Benazepril 1 Benazepril1 Hydrochlorothiazide

11

Nombre del medicamento Benicar Benicar HCT Bidil Bisoprolol BisoprololHydrochlorothiazide Bystolic Cartia XT Carvedilol Chlorthalidone Clonidine tableta Diltiazem CD 24 horas Diltiazem cápsula de liberación sostenida Diltiazem tableta de liberación sostenida Doxazosin Dutoprol Edarbi Edarbyclor Enalapril Furosemide Guanfacine Hydralazine Hydrochlorothiazide Irbesartan Labetalol Lisinopril LisinoprilHydrochlorothiazide Losartan LosartanHydrochlorothiazide Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg Metoprolol Tartrate 50, 100 mg Nadolol Nifedipine liberación prolongada

Nivel 2 2 2 1

Requisitos y límites SL SL

1 2 2 1 1 1 2 2 2 1 2 3 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1

SL SL SL

SL

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Propranolol cápsula de 2 liberación prolongada Propranolol tableta 1 Quinapril 1 Ramipril 1 Spironolactone 1 Telmisartan 2 SL Telmisartan2 SL Hydrochlorothiazide Terazosin 1 Triamterene1 Hydrochlorothiazide Valsartan 2 SL Valsartan1 SL Hydrochlorothiazide Verapamil 1 Verapamil 3 liberación sostenida Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Colesterol alto Atorvastatin 1 SL Choline Fenofibrate 3 E Crestor 3 E, SL Fenofibrate 43, 50 , 67, 130, 134, 150, 200 mg 3 E cápsula Fenofibrate 40, 48, 120, 3 E 145 mg tableta Fenofibrate 2 54, 160 mg tableta Fluvastatin tableta de 3 SL, ST liberación prolongada Gemfibrozil 1


Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Lipofen 3 E Livalo 3 SL, ST Lovastatin 1 Niacin tableta de 3 liberación prolongada Niaspan 2 Omega-3-Acid Ethyl 3 PA Esters cápsula Praluent 2 DSP, PA, SL, ST Pravastatin 1 Repatha 3 DSP, PA, SL, ST Rosuvastatin 2 SL Simvastatin 1 Vascepa 3 PA Vytorin 3 SL Welchol 2 Zetia 3 SL Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Otros usos Amiodarone 1 Corlanor 3 PA, SL Digoxin 1 Entresto 3 PA, SL Flecainide 1 Isosorbide 1 Mononitrate ER Multaq 3 PA Nitrostat 2 Ranexa 2 Sotalol 1


Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Sistema nervioso central: Trastorno por déficit de atención Adderall XR 2 PA, SL Amphetamine Salt 1 PA Combo Aptensio XR 3 E, PA, SL Concerta 2 PA, SL Daytrana 3 E, PA, SL Dexmethylphenidate cápsula de liberación 3 E, PA, SL prolongada Dexmethylphenidate 1 PA tableta DextroamphetamineAmphetamine liberación 3 E, PA, SL prolongada Dextroamphetamine1 PA Amphetamine tableta Dextroamphetamine 3 PA Sulfate tableta Focalin XR 3 E, PA, SL Guanfacine 2 SL liberación prolongada Metadate CD 2 PA, SL Methylphenidate tableta 3 PA masticable Methylphenidate cápsula de liberación 3 E, PA, SL prolongada Methylphenidate tableta de liberación 3 E, PA, SL prolongada Methylphenidate tableta 1 PA Strattera 3 SL Vyvanse 2 PA, SL


Nivel


Sistema nervioso central: Depresión Amitriptyline tableta Bupropion tableta de liberación prolongada Bupropion tableta de liberación sostenida Bupropion tableta Citalopram tableta Doxepin Duloxetine cápsula Escitalopram tableta Fetzima Fluoxetine tableta, cápsula Fluvoxamine tableta Mirtazapine tableta Nortriptyline cápsula Paroxetine tableta Pristiq ER Sertraline tableta Trazodone tableta Trintellix Venlafaxine cápsula de liberación prolongada Venlafaxine tableta Viibryd

1 1 1 1 1 1 3 1 3

SL SL, ST

1 1 1 1 1 3 1 1 3

SL

SL, ST

1 1 3

SL

Sistema nervioso central: Migraña Acetaminophen/ Butalbital/Caffeine 325 mg/50 mg/40 mg Frovatriptan Naratriptan Relpax Rizatriptan ODT, tableta Sumatriptan atomizador nasal Sumatriptan Succinate tableta, inyección Sumavel DosePro

13

1

SL

3 1 2 1

SL SL SL SL

2

SL

1

SL

3

E, SL

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Sistema nervioso central: Esclerosis múltiple Ampyra 2 DSP, PA, SL Aubagio 3 DSP, PA, SL Avonex 2 DSP, PA, SL Betaseron 2 DSP, PA, SL Copaxone 2 DSP, PA, SL Gilenya 3 DSP, PA, SL DSP, E, PA, Glatopa 3 SL, ST Plegridy 3 DSP, PA, SL Rebif 3 DSP, PA, SL, ST Tecfidera 2 DSP, PA, SL

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Ropinirole tableta 1 Seroquel XR 3 SL Suboxone película 3 E, PA, SL Tolcapone 2 Xyrem 3 PA, SL Zelapar 3 Ziprasidone cápsula 2 SL Zubsolv 2 PA, SL Sistema nervioso central: Sedantes o hipnóticos Eszopiclone tableta 2 SL Temazepam cápsula 1 Triazolam tableta 1 Zaleplon cápsula 1 SL Zolpidem tableta de 3 E, SL liberación prolongada Zolpidem tableta 1 SL Sistema nervioso central: Convulsiones Carbamazepine cápsula de liberación 2 prolongada Carbamazepine tableta de liberación 3 prolongada Carbamazepine tableta 1 Clonazepam tableta 1 Diazepam tableta 1 Divalproex tableta de 1 liberación retardada Divalproex tableta de 2 liberación prolongada Gabapentin cápsula, 1 tableta Lamotrigine tableta 1

Sistema nervioso central: Otros usos Alprazolam tableta de liberación prolongada Alprazolam tableta Aripiprazole tableta Armodafanil Buprenorphine/ Naloxone tableta Buspirone tableta Carbidopa-Levodopa Diazepam tableta Donepezil 5, 10 mg ODT, tableta Latuda Lithium cápsula Lorazepam tableta Memantine tableta Modafinil tableta Olanzapine tableta Pramipexole tableta Quetiapine tableta Risperidone tableta

1 1 2 3

SL E, PA, SL

3

E, PA, SL

1 1 1 1 3 1 1 2 3 1 1 1 1

SL

PA, SL SL



Nombre del medicamento Levetiracetam tableta de liberación prolongada Levetiracetam tableta Lyrica Oxcarbazepine tableta Phenytoin cápsula, suspensión Topiramate tableta Zonisamide cápsula

Nivel


Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Clotrimazole1 Betamethasone loción Condylox gel 3 Desonide 0.05 % 3 SL crema, loción, ungüento Desoximetasone gel, 3 SL ungüento Differin 1 % 2 PA, SL crema, gel Diflorasone Diacetate 0.05 % crema, 3 SL ungüento Epiduo 3 SL Epiduo Forte 3 E, SL Finacea 3 Fluocinolone crema, 3 SL aceite, solución Fluocinolone ungüento 2 SL Fluocinonide 0.05 % 1 crema Halobetasol ungüento 2 Hydrocortisone 2.5 % 1 crema, ungüento Imiquimod 5 % crema 1 SL Metronidazole 0.75 % 1 gel tópico Mirvaso 3 SL Mometasone Furoate 1 crema, loción, ungüento Mupirocin ungüento 1 SL Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, 3 E ungüento Oxsoralen-Ul 2 Picato 3 SL Regranex 2 PA, SL Tacrolimus ungüento 2 PA, SL Tazorac 3 PA, SL Tretinoin 1 PA, SL Tretinoin Microspheres 3 E, PA, SL Triamcinolone Acetonide crema, loción, 1 ungüento Vectical 3 SL

2 1 3 1

SL, ST

1 1 1

Dermatología Absorica Aczone Adapalene 0.1 % crema, gel Adapalene 0.3 % gel Betamethasone Diproionate 0.05 % Augmented loción, ungüento Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento Carac Ciclopirox crema, gel, loción, solución Claravis Clindamycin 1 %/ Benzoyl Peroxide 5 % gel Clindamycin 1.2 %/ Benzoyl Peroxide 5 % gel Clindamycin gel Clindamycin loción Clindamycin solución, hisopos Clobetasol Propionate crema, ungüento Clobetasol Propionate solución ClotrimazoleBetamethasone crema

3 3

E, PA SL

3

PA, SL

3

PA, SL

3

2 2 1 2

PA

3

E, SL

3

SL

3 3

SL

1 2

SL

1

SL

1

SL

15

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Diabetes: Vigilancia de la glucosa en la sangre* Accu-Chek 3 E, SL Test Strips Contour Test Strips 3 E, SL Dexcom Continuous Glucose Monitoring 3 PA, SL System Dexcom Sensor 3 PA, SL Dexcom Transmitter 3 PA, SL FreeStyle Test Strips 3 E, SL OneTouch 1 SL Test Strips OneTouch Ultra 1 Meter OneTouch Ultra Mini 1 OneTouch Ultra 1 SL Test Strips OneTouch Verio 1 OneTouch Verio Flex 1 OneTouch Verio IQ 1 OneTouch Verio Sync 1 OneTouch Verio 1 SL Test Strips

Nombre del medicamento Lantus Solostar Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Excluido a partir del 1 de abril de 2017 Lantus ampolletas Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Excluido a partir del 1 de abril de 2017 Levemir FlexTouch Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017 Levemir ampolletas Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017 Novolin ampolletas (todas las formulaciones) Novolog FlexTouch (todas las formulaciones) Novolog ampolletas (todas las formulaciones) Toujeo SoloStar Tresiba FlexTouch

* Nota: Los medicamentos con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura.

Diabetes: Insulinodependiente* Afrezza 3 E, PA, SL, ST Basaglar Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 3 SL Nivel 1 a partir del 1 de 1 abril de 2017 Humalog KwikPens 2 SL (todas las formulaciones) Humalog ampolletas 1 SL (todas las formulaciones) Humulin KwikPens 2 SL (todas las formulaciones) Humulin ampolletas 1 SL (todas las formulaciones)


Nivel


3

SL E

3

SL E

1 2

SL

1 2

SL

3

PA, SL, ST

3

PA, SL, ST

3

PA, SL, ST

3 3

E, SL E, SL


Diabetes: No insulinodependiente* Bydureon 2 SL Byetta 2 SL Farxiga 3 PA, SL, ST Glimepiride 1 Glipizide 1 Glipizide 1 liberación prolongada Glyburide 1 Glyxambi 3 E, PA, SL, ST Invokamet 2 SL MC = Copago múltiple PA = Se requiere precertificación (a veces llamada preautorización) SL = Límite de suministro ST = Terapia escalonada (First Start [Primer comienzo]) 16

Nombre del medicamento Invokana Janumet Januvia Jardiance Jentadueto Kazano Kombiglyze XR Metformin Metformin tableta de liberación prolongada (Glucophage XR genérico) Nesina Onglyza Oseni Pioglitazone Synjardy Tanzeum Tradjenta Trulicity Victoza 2-Pak Victoza 3-Pak Xigduo XR

Nivel 2 3 3 2 2 2 2 1

Requisitos y límites PA, SL, ST PA, SL, ST PA, SL, ST PA, SL, ST SL SL SL

Nombre del medicamento Liothyronine Sodium tableta Methimazole tableta NP Thyroid tableta Synthroid


2 1 1 2

Condiciones de los ojos: Alergias Azelastine 0.05 % solución oftálmica Lastacaft Olopatadine 0.1 % solución oftálmica Pataday

1 2 2 2 1 2 2 2 3 2 3 3

Nivel

SL SL SL SL SL SL SL PA, SL, ST SL SL E, PA, SL, ST

1

SL

3

SL

3

SL

3

E, SL

Condiciones de los ojos: Antibióticos Erythromycin 0.5 % ungüento oftálmico Gentamicin ungüento oftálmico, solución Moxeza Ofloxacin 0.3 % solución oftálmica Tobramycin/ Dexamethasone 0.3 %-0.1 % suspensión oftálmica Tobramycin solución oftálmica Vigamox


Sistema endocrino: Hormona de crecimiento Nutropin, 2 DSP, PA, SL Nutropin AQ

1 1 3 1 2 1 3

Condiciones de los ojos: Glaucoma

Sistema endocrino: Otros usos

Alphagan P 0.1 % Azopt Combigan Latanoprost 0.005 % solución oftálmica Lumigan Timolol Maleate 0.25 %, 0.5 % solución oftálmica Travatan Z

Calcitriol cápsula 1 Desmopressin tableta 1 Dexamethasone tableta 1 Methylprednisolone 1 tableta Prenisolone solución oral 1 Prednisone tableta 1 Sistema endocrino: Reemplazo de la hormona tiroidea Armour Thyroid 3 Levothyroxine Sodium 1 tableta 17

2 2 2

SL SL SL

1 2

SL

1 2

SL


Nivel


Nombre del medicamento Movantik Moviprep Polyethylene Glycol 3350 Prepopik Suclear Sulfasalazine tableta Suprep Uceris espuma Uceris tableta Viberzi Zenpep

Sistema gastrointestinal: Antiácidos Dexilant 3 SL Esomeprazole cápsula 3 E, SL Lansoprazole cápsula 3 E, SL Omeclamox-Pak 3 SL Omeprazole cápsula 1 Pantoprazole tableta 1 Pylera 3 SL Ranitadine jarabe 1 Rabeprazole tableta 3 SL Sucralfate tableta 1 Sistema gastrointestinal: Náuseas o vómitos Akynzeo 3 SL Emend cápsula 2 SL Ondansetron 1 Ondansetron ODT 1 Transderm-Scop 3 Varubi 2 SL

3 2 3 2 2 2 3

Allopurinol tableta Colcrys Mitigare Uloric

Daklinza Harvoni Ribapak Ribavirin tableta Sovaldi Technivie Viekira Pak Zepatier

PA, SL, ST E

E

3 3 1 3 2 3 3 2

H

PA, SL

1 3 2 3

SL, ST

2 2 3 1 2 3 3 3

DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL DSP, E DSP DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL, ST

2 3 3 2 2 3

DSP DSP DSP DSP DSP DSP, ST

E

VIH o sida Atripla Complera Descovy Epzicom Evotaz Genvoya

PA, SL


2

Hepatitis C

1 2 1 2 2 1

2 3

Requisitos y límites PA, SL

Gota

Sistema gastrointestinal: Otros usos Amitiza Apriso Asacol HD tableta Canasa Cortifoam Creon Delzicol Diphenoxylate-Atropine tableta Golytely Hyoscyamine tableta Lialda Linzess Metoclopramide tableta

Nivel


Nombre del medicamento Intelence Isentress Kaletra Lamivudine-Zidovudine Nevirapine Nevirapine liberación prolongada Norvir Odefsey Prezcobix Prezista Reyataz Stribild Sustiva Tivicay Triumeq Truvada Tybost Viread Vitekta

2 2 2 1 1

Requisitos y límites DSP DSP DSP DSP DSP

3

DSP, E

Salud del hombre: Disfunción eréctil

2 3 2 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2

DSP DSP DSP DSP DSP DSP, ST DSP DSP DSP DSP DSP DSP DSP

Cialis Levitra Stendra Viagra

2 1 2 2 3

DSP, PA DSP, PA DSP, PA DSP, PA DSP, PA

Nivel

Nombre del medicamento Rasuvo Simponi Stelara Taltz Xeljanz

3 2 2 3 3

3 3 3 3

PA, SL PA, SL PA, SL PA, SL

Salud del hombre: Próstata

Infertilidad* Cetrotide Clomiphene Gonal-F Gonal-F RFF Ovidrel

Requisitos y límites SL, ST DSP, PA, SL DSP, PA, SL DSP, PA, SL, ST DSP, PA, SL, ST

Nivel

* La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor.

Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa Actemra 3 DSP, PA, SL, ST Cimzia 2 DSP, PA, SL Cosentyx 3 DSP, PA, SL, ST Enbrel 3 DSP, PA, SL, ST Humira 2 DSP, PA, SL Hydroxychloroquine 1 Sulfate Leflunomide 1 Methotrexate tableta 1 Orencia 3 DSP, PA, SL, ST Otezla 3 DSP, PA, SL, ST Otrexup 3 E, SL, ST 19

Alfuzosin tableta 1 Cialis 3 PA, SL, ST Doxazosin tableta 1 Dutasteride cápsula 3 PA Finasteride tableta 1 Rapaflo 3 Tamsulosin cápsula 1 Terazosin cápsula, 1 tableta Salud del hombre: Tratamiento con testosterona Androderm 2 PA, SL Androgel 3 E, PA, SL Methyltestosterone 2 cápsula Testim 2 PA, SL Testosterone 1 % 3 E, PA, SL gel tópico Testosterone Cypionate 1 inyección Varios Anastrozole tableta Antipyrine/Benzocaine solución ótica Aranesp Auryxia Benzonatate cápsula Bethkis Bromfed DM Cayston

1 1 2 3 1 2 3 2

DSP, SL

DSP, PA, SL PA, SL

Nombre del medicamento Cerdelga Chlorhexidine Gluconate Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine solución Ciprodex Epipen Epipen-Jr Fosrenol Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión Hydrocodone/ Homatropine Letrozole tableta Lidocaine parche transdérmico Nuedexta Obredon Pegasys Phenazopyridine Procrit Promethazine/Codeine Promethazine/ Dextromethorphan Pulmozyme Rectiv Renvela Restasis Rezira Tobi Podhaler Tobramycin solución para nebulizar Velphoro Veltassa Zarxio

Nivel 2

Requisitos y límites DSP, PA

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Condiciones reumáticas: Espasmos musculares Baclofen tableta 1 Carisoprodol 350 mg 1 tableta Cyclobenzaprine 1 Metaxalone tableta 3 Methocarbamol tableta 1 Tizanidine tableta 1

1 2

SL

2 2 2 3

SL SL

3

SL

Condiciones reumáticas: Osteoporosis Alendronate Sodium tableta Forteo Ibandronate tableta Raloxifene tableta Risedronate Sodium tableta

1 1 2 2 3 2 1 2 1

SL

1

SL

2 2 2

DSP, PA SL

3

SL

Condiciones reumáticas: Analgésicos SL, ST DSP, PA, SL

Acetaminophen/ Codeine tableta Belbuca Butrans Celecoxib Diclofenac tableta Embeda Etodolac cápsula Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg parche Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg parche Fentanyl Citrate pastilla para chupar

DSP, SL

1 2 3 2 3 3 3

DSP, PA, SL PA, SL

3

DSP, E, PA, SL

2 3 2

PA, SL DSP

PA, SL DSP, PA, SL


1

SL

3 3 2 1 3 1

PA, SL, ST E, PA, SL, ST SL

2

SL

3

E, SL

2

PA, SL

E, PA, SL, ST


Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Hydrocodone/ Acetaminophen 1 SL 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta Hydrocodone/Ibuprofen 1 tableta Hydromorphone tableta 1 Hysingla 3 E, PA, SL, ST Ibuprofen tableta 1 Indomethacin cápsula 1 Ketorolac tableta 1 Lazanda 3 PA, SL Meloxicam tableta 1 Methadone tableta, solución oral, solución 1 SL concentrada Morphine Sulfate tableta de liberación 1 SL prolongada Morphine Sulfate 1 solución oral Nabumetone tableta 1 Naproxen tableta 1 Nucynta 3 SL Nucynta ER 3 PA, SL Opana ER 2 PA, SL Oxycodone tableta 1 Oxycodone/ Acetaminophen 1 SL 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta Oxycontin 3 E, PA, SL, ST Sprix 3 Subsys 3 E, PA, SL Tramadol1 SL Acetaminophen Tramadol tableta de 2 SL liberación sostenida Tramadol tableta 1 Trezix 3 SL

Nombre del medicamento Vicodin 5/300, 7.5/300, 10/300 mg tableta Voltaren gel Xtampza ER Zohydro ER

Nivel


3

E, SL

2 3 3

PA, SL PA, SL, ST

Vejiga hiperactiva Dicyclomine tableta Oxybutynin tableta de liberación prolongada Oxybutynin tableta Tolterodine tableta de liberación prolongada Tolterodine tableta Toviaz Vesicare

1 2 1 3

E

3 3 3

E E

Sistema respiratorio: Alergias Azelastine 0.1 % atomizador nasal Clarinex Clarinex-D Cyproheptadine tableta Fluticasone atomizador nasal Hydroxyzine cápsula, tableta Levocetirizine tableta Mometasone atomizador nasal Promethazine tableta Triamcinolone atomizador nasal Zetonna

21

3

SL

3 3 1

E, SL E, SL

2

SL

1 1

SL

3

E, SL

1 3

E, SL

3

SL


Nivel


Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Striverdi Respimat 2 SL Symbicort 3 SL Tudorza 2 SL Utibron Neohaler 2 SL Ventolin HFA 2 SL Xopenex HFA 3 SL Xopenex para 3 E, SL nebulizar Sistema respiratorio: Hipertensión arterial pulmonar Adcirca 3 DSP, PA, SL Adempas 2 DSP, PA, SL Letairis 2 DSP, PA, SL Opsumit 2 DSP, PA, SL Orenitram 3 DSP, PA, SL Sildenafil tableta 1 DSP, PA, SL Tracleer 2 DSP, PA, SL Tyvaso 2 DSP, PA Uptravi 3 DSP, PA, SL

Sistema respiratorio: Asma o EPOC Advair Diskus/HFA Aerospan Albuterol para nebulizar Albuterol Sulfate tableta Alvesco Anoro Ellipta Arnuity Ellipta Asmanex Breo Ellipta Budesonide para nebulizar Combivent Respimat Dulera Flovent Diskus/HFA Incruse Ellipta Ipratropium-Albuterol para nebulizar Ipratropium para nebulizar Levalbuterol para nebulizar Montelukast tableta masticable, tableta Montelukast gránulos Perforomist ProAir HFA ProAir Respiclick Proventil HFA Pulmicort Flexhaler QVAR Seebri Neohaler Serevent Diskus Spiriva Handihaler Spiriva Respimat Stiolto Respimat

3 3 1 1 1 3 3 1 3

SL SL

2

SL

3 3 3 2

SL SL, ST SL SL

SL SL SL SL SL

1 1 3

Dejar de fumar Bupropion tableta de liberación sostenida Chantix tableta Nicoderm CQ Nicorette goma de mascar Nicorette pastilla para chupar Nicorette mini pastilla para chupar Nicotine goma de mascar Nicotine pastilla para chupar Nicotine parche Nicotrol inhalador Nicotrol atomizador nasal Thrive goma de mascar

E, SL

1 2 3 3 3 3 3 1 2 3 3 3 3

SL SL SL SL SL SL SL SL SL SL E, SL


1

H, PA

3 3

H, PA H, PA

3

H, PA

3

H, PA

3

H, PA

1

H, PA

1

H, PA

1 3

H, PA H, PA

3

H, PA

1

H, PA



Nivel


Trasplante Azathioprine tableta Cyclosporine Modified cápsula Mycophenolate cápsula, suspensión Mycophenolic Acid tableta Sirolimus tableta Tacrolimus cápsula

1 1

DSP

1

DSP

2

DSP

1 1

DSP DSP

Vitaminas o electrolitos Fluoride Folic Acid Klor-Con M10 Klor-Con M20 Potassium Chloride Potassium Citrate

1 1 1 1 1 1

Salud de la mujer: Anticonceptivos Alyacen 7/7/7 Apri Aviane Azurette Camila Cryselle Cyclafem Cyclafem 7/7/7 Dasetta 7/7/7 Deblitane Ella Enskyce Errin Estarylla Gildess Gildess Fe Heather Introvale

1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2

H H H H H H H H H H H H H H H H

Nombre del medicamento Jencycla Jolessa Jolivette Junel Junel Fe Levora-28 Lo Loestrin Fe Loryna Low-Ogestrel Lutera Lyza Microgestin Microgestin FE Minastrin 24 FE Mono-Linyah MonoNessa Natazia Necon 7/7/7, 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11 Next Choice Nora BE Norethindrone 0.35 mg Norgestimate-Ethinyl Estradiol Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo Norlyroc Nortrel 7/7/7, 0.5/35 Nuvaring Orsythia Ortho-Cyclen Ortho Micronor Ortho-Novum Ortho-Novum 7/7/7 Ortho Tri-Cyclen Ortho Tri-Cyclen Lo Pirmella 7/7/7 Plan B One Step Previfem

23

Nivel 1 2 1 2 1 1 3 3 1 1 1 2 1 3 1 1 1

Requisitos y límites H H H H H

H H H H E H H H

1

H

1 1 1

H H H

3 2 1 1 2 1 3 3 3 3 3 3 1 1 1

H H H H

E H H H

Nombre del medicamento Quasense Reclipsen Sharobel Sprintec Sronyx Tri-Estarylla Tri-Linyah Tri-Lo-Estarylla Tri-Lo-Marzia Tri-Lo-Sprintec Tri-Previfem Tri-Sprintec Trinessa Trinessa Lo Vestura Viorele Xulane Yasmin 28 Yaz

Nivel 2 1 1 1 1 1 1 3 3 2 1 1 1 2 3 2 3 1 2

Requisitos y límites H H H H H H H

Nombre del Requisitos y Nivel medicamento límites Estradiol parche transdérmico dos veces 3 E, SL por semana Estring 2 MC, SL Estrogen/ Methyltestosterone 1 tableta Evamist 2 Medroxyprogesterone 1 Minivelle 3 SL Premarin 3 Premphase 3 Prempro 3 Progesterone cápsula 2 micronizada Vagifem 2 Vivelle-Dot 2 SL

H H H

H H

Salud de la mujer: Varios Addyi Osphena Raloxifene Tamoxifen

Salud de la mujer: Reemplazo hormonal Cenestin Climara Climara Pro Divigel Duavee Enjuvia Estrace crema Estradiol/Norethindrone Acetate tableta Estradiol tableta

3 2 3 3 3 3 3

E SL SL

3 3 2 1

PA, SL H, PA H, PA

Salud de la mujer: Vitaminas prenatales Vitaminas prenatales de marca

3

2 1



Índice alfabético A Absorica.................................15 Accu-Chek Test Strips...........16 Acetaminophen/Butalbital/ Caffeine 325 mg/ 50 mg/40 mg.......................13 Acetaminophen/ Codeine tableta....................20 Actemra..................................19 Acyclovir ungüento.................10 Acyclovir tableta.....................10 Aczone....................................15 Adapalene 0.1 % crema, gel.............................15 Adapalene 0.3 % gel...............15 Adcirca...................................22 Adderall XR...........................13 Addyi......................................24 Adempas.................................22 Advair Diskus/HFA...............22 Aerospan................................22 Afrezza...................................16 Akynzeo.................................18 Albuterol para nebulizar.........22 Albuterol Sulfate tableta.........22 Alendronate Sodium tableta...20 Alfuzosin tableta.....................19 Allopurinol tableta..................18 Alphagan P 0.1 %...................17 Alprazolam tableta de liberación prolongada..........14 Alprazolam tableta.................14 Alvesco...................................22 Alyacen 7/7/7.........................23 Amiodarone............................12 Amitiza...................................18 Amitriptyline tableta..............13 Amlodipine.............................11 Amlodipine-Benazepril..........11

Amlodipine-Valsartan.............11 Amoxicillin/Potassium Clavulanate tableta masticable, tableta................10 Amoxicillin cápsula, tableta masticable................10 Amphetamine Salt Combo.....13 Ampyra...................................14 Anastrozole tableta.................19 Androderm.............................19 Androgel.................................19 Anoro Ellipta..........................22 Antipyrine/Benzocaine solución ótica.......................19 Apri........................................23 Apriso.....................................18 Aptensio XR...........................13 Aranesp..................................19 Aripiprazole tableta................14 Armodafanil...........................14 Armour Thyroid......................17 Arnuity Ellipta.......................22 Asacol HD tableta..................18 Asmanex.................................22 Atenolol..................................11 Atenolol-Chlorthalidone........11 Atorvastatin............................12 Atripla....................................18 Aubagio..................................14 Auryxia...................................19 Aviane....................................23 Avonex....................................14 Azathioprine tableta...............23 Azelastine 0.05 % solución oftálmica..............................17 Azelastine 0.1 % atomizador nasal..................21 Azithromycin tableta..............10 Azopt......................................17 25

Azurette..................................23

B Baclofen tableta......................20 Basaglar..................................16 Belbuca...................................20 Benazepril...............................11 BenazeprilHydrochlorothiazide............11 Benicar...................................11 Benicar HCT.........................11 Benzonatate cápsula...............19 Betamethasone Diproionate 0.05 % Augmented loción, ungüento..............................15 Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento.......15 Betaseron................................14 Bethkis...................................19 Bexarotene cápsula.................11 Bicalutamide...........................11 Bidil........................................11 Bisoprolol...............................11 BisoprololHydrochlorothiazide............11 Bosulif....................................11 Vitaminas prenatales de marca... 24 Breo Ellipta............................22 Bromfed DM.........................19 Budesonide para nebulizar......22 Buprenorphine/ Naloxone tableta..................14 Bupropion tableta de liberación prolongada..........13 Bupropion tableta de liberación sostenida........ 13, 22 Bupropion tableta...................13 Buspirone tableta....................14 Butrans...................................20 Bydureon................................16

Byetta.....................................16 Bystolic...................................11

C Calcitriol cápsula....................17 Camila....................................23 Canasa....................................18 Carac......................................15 Carbamazepine cápsula de liberación prolongada..........14 Carbamazepine tableta de liberación prolongada..........14 Carbamazepine tableta...........14 Carbidopa-Levodopa.............14 Carisoprodol 350 mg tableta..................................20 Cartia XT...............................11 Carvedilol...............................11 Cayston..................................19 Cefadroxil cápsula, tableta......10 Cefdinir cápsula......................10 Cefixime suspensión...............10 Cefprozil tableta.....................10 Cefuroxime tableta.................10 Celecoxib................................20 Cenestin.................................24 Cephalexin cápsula.................10 Cerdelga.................................20 Cetrotide................................19 Chantix tableta.......................22 Chlorhexidine Gluconate.......20 Chlorpheniramine/ Hydrocodone/ Pseudoephedrine solución...20 Chlorthalidone.......................11 Choline Fenofibrate................12 Cialis......................................19 Ciclopirox crema, gel, loción, solución....................15 Cimzia....................................19 Ciprodex.................................20

Ciprofloxacin tableta..............10 Citalopram tableta..................13 Claravis...................................15 Clarinex..................................21 Clarinex-D.............................21 Clarithromycin tableta............10 Climara...................................24 Climara Pro............................24 Clindamycin 1 %/Benzoyl Peroxide 5 % gel..................15 Clindamycin 1.2%/Benzoyl Peroxide 5 % gel..................15 Clindamycin cápsula...............10 Clindamycin gel.....................15 Clindamycin loción................15 Clindamycin solución, hisopos.................................15 Clobetasol Propionate crema, ungüento..................15 Clobetasol Propionate solución...............................15 Clomiphene............................19 Clonazepam tableta................14 Clonidine tableta....................11 Clopidogrel.............................11 Clotrimazole-Betamethasone crema...................................15 Clotrimazole-Betamethasone loción...................................15 Colcrys...................................18 Combigan...............................17 Combivent Respimat..............22 Complera................................18 Concerta.................................13 Condylox gel..........................15 Contour Test Strips................16 Copaxone...............................14 Corlanor.................................12 Cortifoam...............................18 Cosentyx.................................19 Creon......................................18 26

Cresemba................................10 Crestor....................................12 Cryselle...................................23 Cyclafem................................23 Cyclafem 7/7/7.......................23 Cyclobenzaprine.....................20 Cyclophosphamide cápsula.....11 Cyclosporine Modified cápsula.................................23 Cyproheptadine tableta..........21

D Daklinza.................................18 Dasetta 7/7/7..........................23 Daytrana.................................13 Deblitane................................23 Delzicol..................................18 Descovy..................................18 Desmopressin tableta..............17 Desonide 0.05 % crema, loción, ungüento..................15 Desoximetasone gel, ungüento..............................15 Dexamethasone tableta...........17 Dexcom Continuous Glucose Monitoring System.............16 Dexcom Sensor......................16 Dexcom Transmitter...............16 Dexilant..................................18 Dexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada...........................13 Dexmethylphenidate tableta...13 DextroamphetamineAmphetamine liberación prolongada..........13 DextroamphetamineAmphetamine tableta..........13 Dextroamphetamine Sulfate tableta..................................13 Diazepam tableta....................14

Diclofenac tableta...................20 Dicyclomine tableta................21 Differin 1 % crema, gel...........15 Dificid....................................10 Diflorasone Diacetate 0.05 % crema, ungüento..................15 Digoxin...................................12 Diltiazem CD 24 horas..........11 Diltiazem cápsula de liberación sostenida..............11 Diltiazem tableta de liberación sostenida..............11 Diphenoxylate-Atropine tableta..................................18 Divalproex tableta de liberación retardada.............14 Divalproex tableta de liberación prolongada..........14 Divigel....................................24 Donepezil 5, 10 mg ODT, tableta..................................14 Doxazosin......................... 11, 19 Doxazosin tableta...................19 Doxepin..................................13 Doxycycline Hyclate 50, 100 mg cápsula, tableta...10 Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada.........10 Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula..............10 Duavee...................................24 Dulera....................................22 Duloxetine cápsula.................13 Dutasteride cápsula................19 Dutoprol.................................11

Effient.....................................11 Eliquis....................................11 Ella.........................................23 Embeda..................................20 Emend cápsula.......................18 Enalapril.................................11 Enbrel.....................................19 Enjuvia...................................24 Enoxaparin Sodium................11 Enskyce..................................23 Entresto..................................12 Epiduo....................................15 Epiduo Forte..........................15 Epipen....................................20 Epipen-Jr................................20 Epzicom.................................18 Errin.......................................23 Erythromycin 0.5 % ungüento oftálmico..............17 Escitalopram tableta...............13 Esomeprazole cápsula.............18 Estarylla.................................23 Estrace crema.........................24 Estradiol/Norethindrone Acetate tableta.....................24 Estradiol tableta.....................24 Estradiol parche transdérmico dos veces por semana...........24 Estring....................................24 Estrogen/Methyltestosterone tableta..................................24 Eszopiclone tableta.................14 Etodolac cápsula.....................20 Evamist...................................24 Evotaz....................................18

E

Famciclovir tableta.................10 Farxiga....................................16 Fenofibrate 40, 48, 120, 145 mg tableta.....................12 27

Econazole crema.....................10 Edarbi.....................................11 Edarbyclor..............................11

F

Fenofibrate 43, 50 , 67, 130, 134, 150, 200 mg cápsula.....12 Fenofibrate 54, 160 mg tableta..................................12 Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg parche..............20 Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg parche..................................20 Fentanyl Citrate pastilla para chupar..................................20 Fetzima...................................13 Finacea...................................15 Finasteride tableta..................19 Flecainide...............................12 Flovent Diskus/HFA..............22 Fluconazole tableta.................10 Fluocinolone crema, aceite, solución...............................15 Fluocinolone ungüento...........15 Fluocinonide 0.05 % crema....15 Fluoride..................................23 Fluoxetine tableta, cápsula......13 Fluticasone atomizador nasal...21 Fluvastatin tableta de liberación prolongada..........12 Fluvoxamine tableta...............13 Focalin XR.............................13 Folic Acid...............................23 Forteo.....................................20 Fosrenol..................................20 FreeStyle Test Strips...............16 Frovatriptan............................13 Furosemide.............................11

G Gabapentin cápsula, tableta....14 Gemfibrozil............................12 Gentamicin ungüento oftálmico, solución...............17 Genvoya..................................18 Gildess....................................23

Gildess Fe...............................23 Gilenya...................................14 Glatopa...................................14 Glimepiride............................16 Glipizide.................................16 Glipizide liberación prolongada...........................16 Glucophage XR......................17 Glyburide...............................16 Glyxambi................................16 Golytely..................................18 Gonal-F..................................19 Gonal-F RFF.........................19 Guanfacine....................... 11, 13 Guanfacine liberación prolongada..........13

H Halobetasol ungüento.............15 Harvoni..................................18 Heather..................................23 Humalog KwikPens................16 Humalog ampolletas...............16 Humira...................................19 Humulin KwikPens................16 Humulin ampolletas...............16 Hydralazine............................11 Hydrochlorothiazide...............11 Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta..................................21 Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión...........................20 Hydrocodone/Homatropine...20 Hydrocodone/ Ibuprofen tableta.................21 Hydrocortisone 2.5 % crema, ungüento..............................15 Hydromorphone tableta.........21 Hydroxychloroquine Sulfate...19 Hydroxyurea cápsula...............11

Hydroxyzine cápsula, tableta..................................21 Hyoscyamine tableta..............18 Hysingla.................................21

I Ibandronate tableta.................20 Ibuprofen tableta....................21 Imatinib tableta......................11 Imbruvica...............................11 Imiquimod 5 % crema............15 Incruse Ellipta........................22 Indomethacin cápsula.............21 Intelence.................................19 Introvale.................................23 Invokamet...............................16 Invokana.................................17 Ipratropium-Albuterol para nebulizar..............................22 Ipratropium para nebulizar.....22 Irbesartan................................11 Isentress..................................19 Isosorbide Mononitrate ER....12 Itraconazole cápsula................10

J Janumet..................................17 Januvia....................................17 Jardiance.................................17 Jencycla...................................23 Jentadueto...............................17 Jolessa.....................................23 Jolivette...................................23 Junel.......................................23 Junel Fe...................................23

K Kaletra....................................19 Kazano...................................17 Ketoconazole crema................10 Ketorolac tableta.....................21 Klor-Con M10.......................23 Klor-Con M20.......................23 28

Kombiglyze XR......................17

L Labetalol.................................11 Lamivudine-Zidovudine........19 Lamotrigine tableta................14 Lansoprazole cápsula..............18 Lantus Solostar.......................16 Lantus ampolletas...................16 Lastacaft.................................17 Latanoprost 0.005 % solución oftálmica................17 Latuda....................................14 Lazanda..................................21 Leflunomide...........................19 Letairis...................................22 Letrozole tableta.....................20 Leucovorin Calcium tableta...11 Levalbuterol para nebulizar....22 Levemir FlexTouch................16 Levemir ampolletas................16 Levetiracetam tableta de liberación prolongada...........................15 Levetiracetam tableta.............15 Levitra....................................19 Levocetirizine tableta.............21 Levofloxacin tableta................10 Levora-28...............................23 Levothyroxine Sodium tableta..................................17 Lialda.....................................18 Lidocaine parche transdérmico........................20 Linzess....................................18 Liothyronine Sodium tableta..................................17 Lipofen...................................12 Lisinopril.......................... 11, 33 LisinoprilHydrochlorothiazide............11 Lithium cápsula......................14

Livalo.....................................12 Lo Loestrin Fe.......................23 Lorazepam tableta..................14 Loryna....................................23 Losartan.................................11 LosartanHydrochlorothiazide............11 Lovastatin...............................12 Low-Ogestrel.........................23 Lumigan.................................17 Lutera.....................................23 Lyrica.....................................15 Lyza........................................23

M Medroxyprogesterone.............24 Meloxicam tableta..................21 Memantine tableta.................14 Mercaptopurine tableta..........11 Metadate CD.........................13 Metaxalone tableta.................20 Metformin..............................17 Metformin tableta de liberación prolongada..........17 Methadone tableta, solución oral, solución concentrada...........21 Methimazole tableta...............17 Methocarbamol tableta...........20 Methotrexate tableta...............19 Methylphenidate tableta masticable............................13 Methylphenidate cápsula de liberación prolongada..........13 Methylphenidate tableta de liberación prolongada..........13 Methylphenidate tableta.........13 Methylprednisolone tableta....17 Methyltestosterone cápsula.....19 Metoclopramide tableta..........18

Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg...................11 Metoprolol Tartrate 50, 100 mg...........................11 Metronidazole 0.75 % gel tópico.............................15 Metronidazole tableta.............10 Microgestin............................23 Microgestin FE......................23 Minastrin 24 FE.....................23 Minivelle................................24 Minocycline cápsula...............10 Minocycline tableta................10 Mirtazapine tableta................13 Mirvaso..................................15 Mitigare..................................18 Modafinil tableta....................14 Mometasone Furoate crema, loción, ungüento..................15 Mometasone atomizador nasal.....................................21 Mono-Linyah.........................23 MonoNessa............................23 Montelukast tableta masticable, tableta................22 Montelukast gránulos.............22 Morphine Sulfate tableta de liberación prolongada...........................21 Morphine Sulfate solución oral........................21 Movantik................................18 Moviprep................................18 Moxeza...................................17 Moxifloxacin tableta...............10 Multaq....................................12 Mupirocin ungüento...............15 Mycophenolate cápsula, suspensión...........................23 Mycophenolic Acid tableta.....23

N Nabumetone tableta...............21 29

Nadolol...................................11 Naproxen tableta....................21 Naratriptan.............................13 Natazia...................................23 Necon 7/7/7, 0.5/35, 1/35, 1/50, 10/11..........................23 Nesina.....................................17 Nevirapine..............................19 Nevirapine liberación prolongada..........19 Next Choice...........................23 Niacin tableta de liberación prolongada...........................12 Niaspan..................................12 Nicoderm CQ........................22 Nicorette goma de mascar......22 Nicorette pastilla para chupar..................................22 Nicorette mini pastilla para chupar..................................22 Nicotine goma de mascar.......22 Nicotine pastilla para chupar.....22 Nicotine parche......................22 Nicotrol inhalador..................22 Nicotrol atomizador nasal.......22 Nifedipine liberación prolongada..........11 Nitrofurantoin cápsula............10 Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula.................................10 Nitrostat.................................12 Nora BE.................................23 Norethindrone 0.35 mg..........23 Norgestimate-Ethinyl Estradiol..............................23 Norgestimate-Ethinyl Estradiol Lo........................23 Norlyroc.................................23 Nortrel 7/7/7, 0.5/35..............23 Nortriptyline cápsula..............13 Norvir.....................................19 Novolin ampolletas.................16 Novolog FlexTouch................16

Novolog ampolletas................16 Noxafil tableta, suspensión......10 NP Thyroid tableta.................17 Nucynta..................................21 Nucynta ER............................21 Nuedexta................................20 Nutropin, Nutropin AQ.........17 Nuvaring.................................23 Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento..............................15 Nystatin crema, ungüento.......10

O Obredon.................................20 Odefsey..................................19 Ofloxacin 0.3 % solución oftálmica..............................17 Ofloxacin tableta.....................10 Olanzapine tableta..................14 Olopatadine 0.1 % solución oftálmica..............................17 Omeclamox-Pak.....................18 Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula.................................12 Omeprazole cápsula...............18 Ondansetron...........................18 Ondansetron ODT................18 OneTouch Test Strips.............16 OneTouch Ultra Meter..........16 OneTouch Ultra Mini............16 OneTouch Ultra Test Strips...16 OneTouch Verio.....................16 OneTouch Verio Flex.............16 OneTouch Verio IQ...............16 OneTouch Verio Sync............16 OneTouch Verio Test Strips...16 Onglyza..................................17 Opana ER..............................21 Opsumit.................................22 Oracea....................................10

Orencia...................................19 Orenitram...............................22 Orsythia..................................23 Ortho-Cyclen.........................23 Ortho-Novum........................23 Ortho-Novum 7/7/7..............23 Ortho Micronor.....................23 Ortho Tri-Cyclen...................23 Ortho Tri-Cyclen Lo.............23 Oseni......................................17 Osphena.................................24 Otezla.....................................19 Otrexup..................................19 Ovidrel...................................19 Oxcarbazepine tableta............15 Oxsoralen-Ul..........................15 Oxybutynin tableta de liberación prolongada..........21 Oxybutynin tableta.................21 Oxycodone/Acetaminophen 5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta..................................21 Oxycodone tableta..................21 Oxycontin...............................21

P Pantoprazole tableta...............18 Paroxetine tableta...................13 Pataday...................................17 Pegasys...................................20 Penicillin V Potassium tableta..................................10 Perforomist.............................22 Phenazopyridine.....................20 Phenytoin cápsula, suspensión...........................15 Picato.....................................15 Pioglitazone............................17 Pirmella 7/7/7........................23 Plan B One Step....................23 Plegridy..................................14 30

Polyethylene Glycol 3350.......18 Potassium Chloride................23 Potassium Citrate...................23 Pradaxa...................................11 Praluent..................................12 Pramipexole tableta................14 Pravastatin..............................12 Prednisone tableta..................17 Premarin.................................24 Premphase..............................24 Prempro..................................24 Prenisolone solución oral........17 Prepopik.................................18 Previfem.................................23 Prezcobix................................19 Prezista...................................19 Pristiq ER...............................13 ProAir HFA...........................22 ProAir Respiclick...................22 Procrit.....................................20 Progesterone cápsula micronizada.........................24 Promethazine/Codeine...........20 Promethazine/ Dextromethorphan..............20 Promethazine tableta..............21 Propranolol cápsula de liberación prolongada..........12 Propranolol tableta.................12 Proventil HFA........................22 Pulmicort Flexhaler................22 Pulmozyme.............................20 Pylera......................................18

Q Quasense................................24 Quetiapine tableta..................14 Quinapril................................12 QVAR....................................22

R Rabeprazole tableta................18

Raloxifene......................... 20, 24 Raloxifene tableta...................20 Ramipril.................................12 Ranexa....................................12 Ranitadine jarabe....................18 Rapaflo...................................19 Rasuvo....................................19 Rebif.......................................14 Reclipsen................................24 Rectiv.....................................20 Regranex.................................15 Relpax.....................................13 Renvela...................................20 Repatha..................................12 Restasis...................................20 Revlimid.................................11 Reyataz...................................19 Rezira.....................................20 Ribapak..................................18 Ribavirin tableta.....................18 Risedronate Sodium tableta....20 Risperidone tableta.................14 Rizatriptan ODT, tableta........13 Ropinirole tableta...................14 Rosuvastatin...........................12

S Savaysa...................................11 Seebri Neohaler......................22 Serevent Diskus......................22 Seroquel XR...........................14 Sertraline tableta.....................13 Sharobel..................................24 Sildenafil tableta.....................22 Simponi..................................19 Simvastatin.............................12 Sirolimus tableta.....................23 Solodyn..................................10 Sotalol....................................12 Sovaldi....................................18 Spiriva Handihaler.................22

Spiriva Respimat....................22 Spironolactone........................12 Sprintec..................................24 Sprix.......................................21 Sronyx.....................................24 Stelara.....................................19 Stendra...................................19 Stiolto Respimat.....................22 Strattera..................................13 Stribild....................................19 Striverdi Respimat..................22 Suboxone película...................14 Subsys.....................................21 Suclear....................................18 Sucralfate tableta....................18 SulfamethoxazoleTrimethoprim tableta..........10 Sulfasalazine tableta................18 Sumatriptan atomizador nasal.....................................13 Sumatriptan Succinate tableta, inyección.................13 Sumavel DosePro...................13 Suprax cápsula, tableta masticable, tableta................10 Suprep....................................18 Sustiva....................................19 Sutent.....................................11 Symbicort...............................22 Synjardy..................................17 Synthroid................................17

T Tacrolimus cápsula.................23 Tacrolimus ungüento..............15 Taltz.......................................19 Tamiflu...................................10 Tamoxifen...............................24 Tamsulosin cápsula.................19 Tanzeum.................................17 Targretin cápsula....................11 Targretin gel...........................11 31

Tasigna...................................11 Tazorac...................................15 Tecfidera.................................14 Technivie................................18 Telmisartan.............................12 TelmisartanHydrochlorothiazide............12 Temazepam cápsula................14 Terazosin.......................... 12, 19 Terazosin cápsula, tableta.......19 Terbinafine tableta..................10 Testim.....................................19 Testosterone 1 % gel tópico.............................19 Testosterone Cypionate inyección..............................19 Thrive goma de mascar...........22 Timolol Maleate 0.25 %, 0.5 % solución oftálmica......17 Tivicay....................................19 Tizanidine tableta...................20 Tobi Podhaler.........................20 Tobramycin/Dexamethasone 0.3 %-0.1 % suspensión oftálmica..............................17 Tobramycin solución para nebulizar......................20 Tobramycin solución oftálmica..............................17 Tolcapone...............................14 Tolterodine tableta de liberación prolongada..........21 Tolterodine tableta..................21 Topiramate tableta..................15 Toujeo SoloStar......................16 Toviaz.....................................21 Tracleer...................................22 Tradjenta................................17 Tramadol-Acetaminophen.....21 Tramadol tableta de liberación sostenida..............21

Tramadol tableta.....................21 Transderm-Scop.....................18 Travatan Z..............................17 Trazodone tableta...................13 Tresiba FlexTouch..................16 Tretinoin.................................15 Tretinoin Microspheres..........15 Trezix......................................21 Tri-Estarylla...........................24 Tri-Linyah..............................24 Tri-Lo-Estarylla.....................24 Tri-Lo-Marzia.......................24 Tri-Lo-Sprintec.....................24 Tri-Previfem...........................24 Tri-Sprintec............................24 Triamcinolone Acetonide crema, loción, ungüento.......15 Triamcinolone atomizador nasal..................21 TriamtereneHydrochlorothiazide............12 Triazolam tableta....................14 Trinessa..................................24 Trinessa Lo.............................24 Trintellix.................................13 Triumeq..................................19 Trulicity..................................17 Truvada...................................19 Tudorza..................................22 Tybost.....................................19 Tyvaso.....................................22

U Uceris espuma........................18 Uceris tableta..........................18 Uloric.....................................18 Uptravi...................................22 Utibron Neohaler...................22

V

W

Vagifem..................................24 Valacyclovir tableta.................10 Valaganciclovir........................10 Valsartan.................................12 ValsartanHydrochlorothiazide............12 Varubi.....................................18 Vascepa...................................12 Vectical...................................15 Velphoro.................................20 Veltassa...................................20 Venlafaxine cápsula de liberación prolongada..........13 Venlafaxine tableta..................13 Ventolin HFA........................22 Verapamil...............................12 Verapamil liberación sostenida..............................12 Vesicare...................................21 Vestura....................................24 Viagra.....................................19 Viberzi....................................18 Vicodin 5/300, 7.5/300, 10/300 mg tableta................21 Victoza 2-Pak.........................17 Victoza 3-Pak.........................17 Viekira Pak.............................18 Vigamox.................................17 Viibryd...................................13 Viorele....................................24 Viread.....................................19 Vitekta....................................19 Vivelle-Dot............................24 Voltaren gel............................21 Vytorin...................................12 Vyvanse...................................13

Warfarin Sodium....................11 Welchol..................................12

32

X Xarelto....................................11 Xeljanz....................................19 Xeloda....................................11 Xigduo XR.............................17 Xopenex HFA........................22 Xopenex para nebulizar..........22 Xtampza ER...........................21 Xulane....................................24 Xyrem.....................................14

Y Yasmin 28...............................24 Yaz..........................................24

Z Zaleplon cápsula.....................14 Zarxio.....................................20 Zelapar...................................14 Zenpep...................................18 Zepatier..................................18 Zetia.......................................12 Zetonna..................................21 Ziprasidone cápsula................14 Zohydro ER...........................21 Zolpidem tableta de liberación prolongada..........14 Zolpidem tableta....................14 Zonisamide cápsula................15 Zovirax crema.........................10 Zubsolv...................................14 Zytiga.....................................11

Planilla “Mis Medicamentos” Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted también debe tener su propia lista. Nombre y concentración Nivel del Tomo este del medicamento medicamento medicamento para Ejemplo: Lisinopril, 20 mg

Nivel 1

Presión arterial alta

33

Indicaciones

Médico

Una tableta por día

Dr. Johnson

Notas

34

Para obtener más información Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID

del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID, 1-800-303-6719, 1-888-201-4746.

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