TUMOR KELENJAR LIUR
Oleh: Ahmad Juwaeni 131421080013
REFERAT ONKOLOGI
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012
Pembimbing Utama: Yussy Afriani Dewi, dr. SpTHT-KL(K) MKes
Pembimbing Pendamping: 1. Dindy Samiadi, dr. SpTHT-KL (K) FAAOHNS 2. Nur Akbar Aroeman, dr. SpTHT-KL(K) 3. Bogi Suseno, dr. SpTHT-KL(K) 4. Agung Dinasti Permana, dr. SpTHT-KL M.Kes
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii DAFTAR TABEL.................................................................................................. v DAFTAR GAMBAR............................................................................................. vi BAB I PENDAHULUAN………………………………………………..…….. 1 1.1 Epidemiologi Tumor Kelenjar Liur ............................................................... 1 1.2 Etiologi Tumor Kelenjar Liur ….................................................................. 2 BAB II ANATOMI KELENJAR LIUR …………………………………..….. 4 2.1 Anatomi Kelenjar liur .................................................................................. 4 2.1.1. Kelenjar Parotis …………. ..................................................................... 5 2.1.2. Kelenjar Submandibula ……… ............................................................. 8 2.1.3
Kelenjar Sublingual ................................................................................ 10
2.1.3
Kelenjar Liur Minor .......................................................................,,,,,,,.. 10
2.2. Fisiologi Kelenjar Liur …………................................................................ 11 BAB III TUMOR KELENJAR LIUR ……………….……………...………, 14 3.1. Tumor Jinak Kelenjar Liur ……................................................................. 14 3.1.1. Pleomorfik Adenoma ............................................................................... 15 3.1.2. Tumor Whartin ….................................................................................... 18 3.1.3. Myoepitelioma……………….…............................................................ 19 3.1.4 Hemangioma …………........................................................................... 21 3.2. Tumor Ganas Kelenjar Liur …................................................................... 22 3.2.1. Karsinoma Epidermoid............................................................................. 24 3.2.2. Karsinoma Kistik Adenoid ……..............................................................,,.26
3.2.3. Adenokarsinoma Polimorfi Low Grade …............................................... 27 3.2.4. Karsinoma Sel Asinik .............................................................................,..27 3.2.5. Tumor Ganas Campuran .........................................................................., 29 3.2.6. Karsinoma Sel Skuamosa ……................................................................, .29 3.3. Staging Tumor Ganas Kelenjar Liur …………..........................................,. 30 3.4. Pemeriksaan Penunjang Pada Tumor Kelenjar Liur ……………………… 32 BAB IV OPERASI TUMOR KELENJAR LIUR ……….………………………33 4.1. Operasi Tumor Kelenjar Parotis ................................................................... .33 4.1.1. Parotidektomi Superfisial ……………...................................................... 33 4.1.2. Parotidektomi Total Dengan Preservasi Nervus Fasialis ........................ 37 4.1.3. Parotidektomi Total Dengan Reseksi Nervus Fasialis dan Graft ..............39 4.2. Operasi Tumor Kelenjar Submandibula....................................................... 42 4.3. Operasi Tumor Kelenjar Sublingual ............................................................. 45
BAB V SIMPULAN …………………………..………………………………. 48 DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................... 49
DAFTAR TABEL
Tabel 1.1. Insidensi Tumor Kelenjar Liur di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan Sadikin tahun 2010 ……………………....................................... 3 Tabel 3.1. Insidensi tumor kelenjar parotis ...………………………………….. 14 Tabel. 3.2. Klasifikasi tumor kelenjar liur menurut WHO …………………….. 23 Tabel 3.3. Staging tumor ganas kelenjar liur ……………………………..……32
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Kelenjar parotis dan struktur-struktur di sekitarnya ........................ 6 Gambar 2.2 Kelenjar Parotis dan Nervus Fasialis ............................................... 7 Gambar 2.3. Kelenjar Submandibula …............................................................... 9 Gambar 2.4. Histologi komponen besar kelenjar liur ..........................................12 Gambar 3.1. Pleomorfik adenoma parotis …........................................................16 Gambar 3.2. Pleomorfik adenoma.…....................................................................16 Gambar 3.3. Tumor pada lobus superfisial kelenjar parotis …….…………….. 17 Gambar 3.4. Tumor Warthin kelenjar parotis ……………….………………… 18 Gambar 3.5. Gambaran histopatolgi tumor Whartin…. ………………………. 19 Gambar 3.6. Myoepithelioma …………………………………………………..……20 Gambar 3.7 Macam Hemangioma …………………………………………... 22 Gambar 3.8
Gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid ……….. 25
Gambar 3.9
Karsinoma kistik adenoid …………………………………..… 26
Gambar 3.10 Polymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA) …………. 27 Gambar 3.11 Karsinoma sel asinik …………………………………………… 28 Gambar 4.1 Insisi modifikasi Blair ………………………………………….. 34 Gambar 4.2 Parotidektomi superfisial …………………………………….….35 Gambar 4.3. Cabang-cabang n. fasialis ………………………………………. 37 Gambar 4.4. Ligasi vena fasialis posterior …………………………………… 38 Gambar 4.5. Mandibulotomi …………………………………………………. 39 Gambar 4.6. Pengambilan graft n. aurikularis mayor …………………………40 Gambar 4.7. Graft dari n. suralis ………………………………………........... 41
Gambar 4.8 Aproksimasi saraf dari donor dan resepien …………………….. 41 Gambar 4.9 Identifikasi a. dan v. fasialis ……………………………………. 43 Gambar 4.10 Kelenjar submandibula dibebaskan dari m. digastrik dan m. miolohioid …………………………………………………… 43 Gambar 4.11. Identifikasi n. lingualis, duktus Wharton dan n.hipoglossus… 44 Gambar 4.12 Duktus Wharton dipotong …………………………………… 44 Gambar 4.13 Ligasi a. fasialis dan pengangkatan seluruh jaringan kelenjar submandibula ………………………………….……………. 45 Gambar 4.14. Insisi pada operasi kelenjar sublingual ……………………… 46 Gambar 4.15 Diseksi dan eksisi pada karsinoma kistik adenoid ………….. 46 Gambar 4.16 Eksisi alveolar ridege pada mandibula, dan mukosa ditutup Primer ………………………………………………………. 46
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Epidemiologi Tumor Kelenjar Liur Tumor kelenjar liur meliputi timur jinak dan ganas kelenjar liur mayor dan kelenjar liur minor. Tumor kelenjar liur mayor antara lain kelenjar parotis, kelenjar submandibula dan kelenjar sublingualis. Kelenjar liur minor adalah kelenjar yang berada di mukosa dan submukosa rongga mulut. 1 Insidensi tumor kelenjar liur sangat kecil, di seluruh dunia bervariasi dari 0,4 – 13,5 kasus per 100.000 populasi. Dari seluruh tumor kepala dan leher, tumor kelenjar liur persentasenya kurang dari 3%. Di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan Sadikin Bandung, pada tahun 2010 dari 732 pasien, persentase tumor kelenjar liur hanya 0,6%. Dari seluruh tumor kelenjar liur, 80% tumor berada di kelenjar parotis, 10-15 % tumor submandibula, dan sisanya tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor. Semakin kecil ukuran kelenjar, semakin besar kemungkinan tumor ganas. 80% tumor parotis adalah tumor jinak, 50% tumor kelenjar submandibula adalah tumor jinak, dan kurang dari 40% tumor kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor adalah tumor jinak. 2 Tumor kelenjar liur lebih sering terjadi pada orang dewasa, yaitu sekitar 95%. Wanita lebih sering daripada laki-laki. Tumor jinak kelenjar liur yang paling sering pada orang dewasa adalah pleomorfik adenoma sedang tumor jinak pada anak-anak yang paling sering adalah hemangioma. Kemungkinan tumor ganas pada anak-anak akan meningkat bila ditemukan tumor solid bukan dari pembuluh
darah. Sekitar 85% tumor ganas kelenjar liur pada anak-anak berasal dari tumor parotis dengan mucoepidermoid carcinoma yang paling sering.3 Organisasi kesehatan dunia WHO pada tahun 1992 telah menyusun klasifikasi tumor kelenjar liur berdasarkan histopatologinya dan membagi menjadi tujuh kategori yaitu adenoma, karsinoma, tumor nonepitel, limfoma maligna, tumor sekunder, tumor tidak terklasifikasi, dan lesi yang menyerupai tumor.4 1.2. Etiologi Tumor Kelenjar Liur 3 Etiologi tumor kelenjar liur sebagian besar tidak diketahui. Ada peningkatan insidensi tumor kelenjar liur karena adanya riwayat paparan radiasi seperti yang dilaporkan setelah bom Hiroshima dan Nagasaki. Studi jangka panjang pada orang-orang yang selamat dari bom, menunjukkan peningkatan risiko 3,5 kali untuk tumor jinak dan 11 kali untuk tumor ganas kelenjar liur dibanding orang yang tidak terpapar radiasi ionisasi. Riwayat radioterapi khususnya untuk tumor kepala dan leher dihubungkan dengan peningkatan risiko tumor ganas kelenjar liur. Iodine 131 yang digunakan untuk terapi tumor tiroid dapat meningkatkan risiko terjadinya tumor ganas kelenjar liur karena isotop juga terkonsentrasi di kelenjar liur. Paparan radiasi ultraviolet juga meningkatkan risiko, selain paparan radiasi pada pemeriksaan radiologi yang rutin untuk gigi. Virus Epstein-Barr dihubungkan dengan tumor ganas parotis yang berdiferensiasi buruk pada populasi Asia dan Inuit di Greenland dan daerah Artik di kutub utara. Faktor-faktor lain yang meningkatkan risiko insidensi antara lain pekerjaan dan gaya hidup. Orang-orang yang bekerja di pabrik karet, pipa dan nikel, yang
tinggal di dekat tambang asbes memiliko risiko yang lebih besar untuk terjadinya tumor kelenjar liur. Perokok dan peminum alkohol memiliki risiko yang lebih tinggi untuk tumor kelenjar liur dibandingkan dengan bukan perokok atau bukan peminum alkohol. 3
Tabel 1.1. Insidensi Tumor Kelenjar Liur di Poli Onkologi THT-KL RS Hasan Sadikin tahun 2010 No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Diagnosis Tumor Nasofaring Tumor Sinonasal Tumor Laring Ca Tonsil Ca Tiroid Ca Lidah Tumor Colli Angiofibroma Ca Orofaring Tumor Orofaring Tumor Parotis Ca CAE Tumor Kulit Ca Orbita Ca Hipofaring Ca Mandibula Grand Total
Jumlah Presentase 783 40,5% 365 18,9% 206 10,7% 141 7,3% 104 5,4% 74 3,8% 67 3,5% 54 2,8% 51 2,6% 43 2,2% 12 0,6% 12 0,6% 8 0,4% 7 0,4% 3 0,2% 2 0,1% 1932 100,0%
BAB II ANATOMI KELENJAR LIUR
2.2. Anatomi Kelenjar liur1,5,6 Kelenjar liur adalah kelenjar eksokrin yang memproduksi saliva. Ada tiga pasang kelenjar liur mayor terdiri dari kelenjar parotis, submandibula dan sublingual. Selain itu ada banyak kecil liur minor yang berada di mukosa dan submukosa rongga mulut. Kelenjar liur mayor berkembang pada minggu ke-6 sampai ke-8 kehidupan embrio dan berasal dari jaringan ektoderm. Kelenjar liur minor berasal dari jaringan ektoderm oral serta endoderm nasofaring dan membentuk sistem tubuloasiner sederhana. Setiap hari, rata-rata sekitar 500 ml saliva diproduksi yang bervariasi. Pada saat istirahat, sekitar 0,3 ml/menit saliva diproduksi, tetapi meningkat menjadi 2,0 ml/ menit dengan stimulasi. Kontribusi dari masing-masing kelenjar juga bervariasi. Pada saat istirahat, kelenjar parotis menghasilkan 20% saliva, kelenjar submandibula 65% dan kelenjar sublingual serta kelenjar liur minor masingmasing 15% saliva.
Pada saat stimulasi, sekresi kelenjar parotis meningkat
menjadi sampai 50%. Sifat sekeresi juga bervariasi, sekresi kelenjar parotis sebagian besar serosa, sekresi kelenjar submandibula adalah seromukosa, dan sekresi kelenjar sublingual dan kelenjar liur minor bersifat mukoid. Saliva sangat penting untuk pelumasan mukosa, berbicara, dan menelan. Saiva juga berperan dalam proses demineralisasi gigi. Kekurangan produksi saliva
ditandai dengan adanya Xero-stamia, karies, dan merusak periodontal. Berbagai enzim pencernaan, amylase, IgA, lisosim, dan laktoferin juga disekresi bersamaan dengan saliva. 2.2.1. Kelenjar Parotis Kelenjar parotis berkembang sebagai penebalan epitel di pipi dari rongga mulut. Penebalan ini meluas ke belakang ke arah telinga dalam bidang superfisal membentuk nervus fasialis. Bagian dalam kelenjar parotis, pada bulan ketiga kehamilan berkembang menjadi lobus profunda. Setelah enam bulan kehamilan, kelenjar parotis terbentuk sempurna. Kelenjar parotis memiliki dua lobus yaitu lobus superfisial yang berukuran 80%, dan lobus profunda berukuran 20%. Kedua lobus ini dihubungkan oleh ismus. Di antara kedua lobus ini juga terdapat cabang-cabang nervus fasialis yang harus dicari pada saat operasi kelenjar parotis. Kelenjar parotis adalah kelenjar air liur mayor yang terbesar. Terletak di ruang antara batas posterior ramus mandibula dan prosesus mastoidalis tulang temporal. Kanalis akustikus eksternus dan fossa glenoidalis terletak di atas prosesus zygomatikus. Bagian dalamnya terdapat prosesus styloidalis, ke arah inferior parotis sering tumpang tindih dengan angulus mandibula, permukaan yang dalamnya dekat dengan prosesus transversus vertebra servikal pertama. Bentuk kelenjar parotis bervariasi, seringkali berbentuk segitiga dengan puncak mengarah ke inferior. Namun bisa juga berbentuk kubus atau juga segitiga dengan puncak di superior. Rata-rata panjangnya adalah 6 cm dengan lebar maksimal 3,3 cm. Pada 20% populasi terdapat lobus tambahan kecil yang muncul dari perbatasan atas dari duktus parotis sekitar 6 mm di depan kelenjar utama.
Kelenjar ini dikelilingi oleh kapsul fibrosa sebelumnya dianggap terbentuk dari lapisan fasia leher dalam.
Gambar 2.1 Kelenjar parotis dan struktur-struktur di sekitarnya. 1
Cabang perifer n. fasialis dan duktus kelenjar parotis berada di dalam lapisan sel longgar antara dua lembar fasia. Pengamatan ini penting saat operasi parotis. Batas superior kelenjar parotis, terletak di antara kanalis akustikus eksternus dan sendi temporomandibular. Batas inferior adalah angulus mandibula dan sering meluas sampai ke segitiga digastrik, dimana letaknya dekat dengan kutub posterior kelenjar submandibula. Batas anteriornya tumpang tindih dengan batas superior otot masseter dan batas
posteriornya
sternokleidomasitoidalis.
tumpang
tindih
dengan
batas
anterior
otot
Gambar 2.2 Kelenjar Parotis dan Nervus Fasialis 6
Permukaan superfisial kelenjar ditutupi oleh
kulit dan otot platisma.
Beberapa cabang terminal n. aurikularis mayor juga terletak di superfisial kelenjar. Di perbatasan superior dari parotis terdapat pembuluh darah temporal superficial dengan arteri di depan venanya. Kelenjar parotis mendapat perdarahan mayoritas dari a. karotis externa, yang bercabang menjadi dua yaitu a. maksilaris dan a. temporalis superfisial setinggi kondilus mandibula. Arteri fasialis transverses, cabang dari a. temporalis superfisial memperdarahi kelenjar parotis, duktus Stensen, dan m. masseter. Arteri ini ditemani oleh vena fasiais transverses dan berjalan di anteriornya di anatara arkus zigoma dan duktus parotis.
Kelenjar parotis adalah satu-satunya kelenjar liur memiliki dua lapisan nodul limfatikus. Lapisan superfisial terdiri dari 3-20 nodul, berada di antara kelenjar dan kapsulnya. Nodul ini menerima drainase limfatik dari kelenjar parotis, kanalis akustikus eksternus, pinna, kulit kepala kelopak mata dan kelnjar lakrimalis. Lapisan kedua berada di dalam kelenjar parotis dan mendrainase limfatik dari kelenjar parotis, kanalis akustikus ekstenus, telinga tengah, nasofaring, dan palatum mole. Dua lapisan nodus limfatikus ini mengalirkan cairan limfatikus ke sistem limfe di deep cervical. 2.2.2. Kelenjar Submandibula Kelenjar submandibula merupakan kelenjar liur terbesar kedua setelah kelenjar parotis. Kelenjar ini menghasilkan sekret mukoid maupun serosa, berada di segitiga submandibula yang pada bagian anterior dan posterior dibentuk oleh muskulus digastrikus dan inferior oleh mandibula.
Gambar 2.3. Kelenjar Submandibula 6
Kelenjar ini berada di medial dan inferior ramus mandibula dan berada di sekeliling muskulus milohioid, membentuk huruf ”C” serta membentuk lobus superfisial dan profunda. Lobus superfisial kelenjar submandibula berada di ruang sublingual lateral. Lobus profunda berada di sebelah inferior muskulus milohioid dan merupakan bagian yang terbesar dari kelenjar. Kelenjar ini dilapisi oleh fasia leher dalam bagian superfisial. Sekret dialirkan melalui duktus Wharton yang keluar dari permukaan medial kelenjar dan berjalan di antara muskulus milohioid dan muskulus hioglosus menuju muskulus genioglosus. Duktus ini memiliki panjang kurang lebih 5 cm, berjalan bersama dengan nervus hipoglosus di sebelah inferior dan nervus lingualis di sebelah superior, kemudian berakhir dalam rongga mulut di sebelah lateral frenulum lingual di dasar mulut. Perdarahan kelenjar parotis berasal dari a. fasialis cabang dari a. karotis eksterna. Vena fasialis anterior membawa darah dari kelenjar submandibula. Cabang mandibula marginal dari n. fasialis berada superfisial dari vena fasialis anterior. Nodus limfatikus berada di antara kelenjar submandibula fasia kapsularis tetapi tidak di dalam jaringan kelenjar. Cairan limfe didrainase dan menuju nodus limfatikus deep cervical dan rantai jugularis. 2.1.3. Kelenjar Sublingual Kelenjar sublingual merupakan kelenjar liur mayor yang paling kecil. Kelenjar ini berada di dalam mukosa di dasar mulut, dan terdiri dari sel-sel asini
yang mensekresi mukus. Kelenjar ini berbatasan dengan mandibula dan muskulus genioglosus di bagian lateral, sedangkan di bagian inferior dibatasi oleh muskulus milohioid. 2.1.4. Kelenjar Liur Minor Kelenjar liur minor sangat banyak jumlahnya, berkisar antara 600 sampai 1000 kelenjar. Di antaranya ada yang memproduksi cairan serosa, mukoid, ataupun keduanya. Masing-masing kelenjar memiliki duktus yang bermuara di dalam rongga mulut. Kelenjar ini tersebar di daerah bukal, labium, palatum, serta lingual. Kelenjar ini juga bisa didapatkan pada kutub superior tonsil palatine (kelenjar Weber), pilar tonsilaris serta di pangkal lidah. Suplai darah berasal dari arteri di sekitar rongga mulut, begitu juga drainase kelenjar getah bening mengikuti saluran limfatik di daerah rongga mulut. 2.2. Fisiologi Kelenjar Liur Kelenjar liur berperan memproduksi saliva, dimulai dari proksimal oleh asinus dan kemudian dimodifikasi di bagian distal oleh duktus. Kelenjar liur memiliki unit sekresi yang terdiri dari asinus, tubulus sekretori, dan duktus kolektivus. Sel-sel asini dan duktus proksimal dibentuk oleh sel-sel mioepitelial yang berperan untuk memproduksi sekret. Sel asini menghasilkan saliva yang akan dialirkan dari duktus interkalasi menuju duktus interlobulus, kemudian duktus intralobulus dan berakhir pada duktus kolektivus. Kelenjar submandibula dan parotis mempunyai sistem tubuloasiner, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sistem sekresi yang lebih sederhana. Kelenjar parotis hanya memiliki sel-sel asini yang memproduksi sekret yang encer, sedangkan kelenjar sublingual memiliki sel-sel asini mukus yang
memproduksi sekret yang lebih kental. Kelenjar submandibula memiliki kedua jenis sel asini sehingga memproduksi sekret baik serosa maupun mukoid. Kelenjar liur minor juga memiliki kedua jenis sel asini yang memproduksi kedua jenis sekret.
Gambar 2.4. Histologi komponen besar kelenjar liur1 Ada lima fungsi utama saliva antara lain a) lubrikasi bolus makanan dan membasahi permukaan rongga mulut, b) menjadi buffer, c) mempertahankan integritas gigi, d) sebagai antibakteri, dan e) menambah rasa dan berperan pada proses mengunyah.
Inervasi autonom dan sekresi liur Sistem saraf parasimpatis Sistem saraf parasimpatis menyebabkan stimulasi pada kelenjar saliva
sehingga menghasilkan saliva yang encer. Kelenjar parotis mendapat persarafan parasimpatis dari nervus glosofaringeus (n.IX). Kelenjar submandibula dan sublingualis mendapatkan persarafan parasimpatis dari korda timpani (cabang n. VII). Sistem saraf simpatis Serabut saraf simpatis yang menginervasi kelenjar saliva berasal dari ganglion servikalis superior dan berjalan bersama dengan arteri yang mensuplai kelenjar saliva. Serabut saraf simpatis berjalan bersama dengan arteri karotis eksterna yang memberikan suplai darah pada kelenjar parotis, dan bersama arteri lingualis yang memberikan suplai darah ke kelenjar submandibula, serta bersama dengan arteri fasialis yang memperdarahi kelenjar sublingualis. Saraf ini menstimulasi kelenjar saliva untuk menghasilkan sekret kental yang kaya akan kandungan organik dan anorganik.
BAB III TUMOR KELENJAR LIUR
3.1. Tumor Jinak Kelenjar Liur Tumor jinak kelenjar liur berdasarkan klasifikasi histopatologi WHO tahun 1992 ada sebanyak sembilan macam tumor kelenjar liur antara lain pleomorfik adenoma, myoepitelioma, basal cell adenoma, tumor Warthin, oncositoma, adenoma sebasea, papilloma duktal, dan cystadenoma. 4
Tabel 3.1 Insidensi tumor kelenjar parotis 7 Tipe tumor
Insidensi (Persentase)
Pleomorfik adenoma
53,3
Tumor Warthin
28,3
Tumor jinak lainnya
3,8
Total tumor jinak
85,4
Karsinoma mukoepidermoid
9
Adenokarsinoma
1,8
Karsinoma sel skuamosa
0,9
Karsinoma sel asinik
0,9
Tumor ganas campuran
0,9
Tumor ganas lainnya
0,9
Total tumor ganas
14,6
Pada referat ini hanya akan dibahas empat tumor jinak kelenjar liur yang
insidensinya paling sering, yaitu: pleomorfik adenoma, myoepitelioma, tumor Warthin dan hemangioma. 3.1.1. Pleomorfik adenoma Pleomorfik adenoma adalah tumor jinak kelenjar liur yang paling sering, sekitar 65% dari seluruh tumor kelenjar liur. Lokasi paling sering adalah di kelenjar parotis dengan sekitar persentase 85%., 10% di kelenjar liur minor dan 5% di kelenjar submandibula.
2
Insidensinya 2,4 – 3 % per 100.000 populasi per
tahunnya, dengan usia rata-rata 46 tahun dan sedikit lebih banyak pada wanita. 3 Secara klinis, tumor ini berupa benjolan yang tidak nyeri dan lama membesar. Tumor yang kecil tampak lunak, berbatas tegas, dan mobile. Tumor yang besar akan menipiskan kulit dan mukosa di atasnya. Tumor yang multiple atau rekuren akan membentuk tumor yang terfiksir. Nyeri atau parese n. fasialis jarang dikeluhkan, ukuran tumor biasanya antara 2-5 cm. Pleomorfik tumor biasanya soliter, namun bisa sinkronous atau muncul bersamaan dengan tumor Warthin dan di kelenjar liur yang berbeda. Tumor ini mengandung sel mesenkim dan sel epitel. Secara makroskopis, terlihat memiliki kapsul, tetapi bila dilihat secara mikroskopis, pleimorfik adenoma, memiliki ekstensi pseudopod ke jaringan di sekitarnya. Karena karakteristik ini, tumor ini memiliki rekurensi local sebesar 30% bila masih tersisa kapsul pada saat operasi. 2
Gambar 3.1. Pleomorfik adenoma parotis. 1 Bila pleomorfik adenoma mengenai kelenjar liur minor biasanya berkembang buruk dan tidak memiliki kapsul. Di kelenjar parotis, pleimorfik adenoma lebih sering mengenai lobus superfisial. Operasi parotidektomi superfisial selama bertahun-tahun menjadi operasi yang dipilih untuk tumor kelenjar parotis, tetapi sebagian besar dokter ahli bedah menyadari operasi parotidektomi yang adekuat bergantung pada ukuran dan lokasinya, serta mengidentifikasi dan menyelamatkan n. fasialis.
Gambar 3.2. Pleomorfik adenoma 3 Perubahan genetik yang berhubungan dengan pleomorfik adenoma telah
dikenali. DNA tumor memiliki kelainan kromosom pada kromosom 8q12. Walau pun termasuk tumor jinak, pleomorfik adenoma menimbulkan permasalahan dalam penatalaksanaannya, karena kecenderungan untuk rekurensi dan risiko untuk menjadi tumor ganas. Diagnosis tumor kelenjar parotis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB). Pada sebagian besar kasus, pada anamnesis didapatkan adanya benjolan yang bertambah besar dengan lambat yang dirasakan pasien selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun dan awalnya diketahui pada saat pasien bercukur, membasuh muka atau memakai kosmetik. Pada beberapa kasus lain, pasien merasakan adanya benjolan yang membesar dengan cepat, tapi ini tidak selalu menandakan tumor ganas. Nyeri pada tumor parotis selalu meandakan adanya parese n. fasialis.
Gambar 3.3. Tumor pada lobus superfisial kelenjar parotis 1 Rekurensi pada kelenjar liur minor jarang terjadi, tetapi pada kelenjar parotis, angka rekurensi sebesar 3,4% setelah lima tahun dan 6,8% setelah sepuluh tahun. Rekurensi cenderung lebih tinggi pada pasien usia muda.
3.1.2. Tumor Warthin Tumor Warthin adalah tumor jinak kelenjar liur terbanyak kedua dengan persentase 6 sampai 10% dari seluruh tumor kelenjar liur, dan tersering terjadi di kelenjar parotis. Biasanya melibatkan pool bawah kelenjar parotis dan pada 10% kasus terjadi bilateral. Tumor ini lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut, tetapi ada kecenderungan peningkatan insidensinya pada wanita karena adanya peningkatan jumlah perokok wanita. 2 Secara klinis, tumor Warthin tampak sebagai benjolan yang tidak nyeri pada ekor kelenjar parotis dengan ukuran rata-rata 2-4 cm. Lama gejala rata-rata 21 bulan, tetapi pada 41 % kasus kurang dari 6 bulan. Banyak pasien mengeluhkan benjolan yang berfluktuasi besarnya terutama saat makan. Nyeri dikeluhkan oleh 9% paseien, dan parese n. fasialis sangat jarang terjadi, muncul bila ada infeksi sekunder dan fibrosis.
Gambar 3.4. Tumor Warthin kelenjar parotis 1
Secara histopatologi, tumor Warthin berbatas tegas dan memiliki kapsul yang tipis, dengan daerah kistik dan daerah solid dan terdiri dari komponen epitel dan komponen limfoid.
Gambar 3.5. Gambaran histopatolgi tumor Warthin. 5 Teori tentang etiologi tumor Warthin adalah tumor berasal dari nodus limfatikus di dalam kelenjar parotis. Karena kelenjar parotis relatif lebih lambat pembentukan kapsulnya, sehingga kelejar parotis adalah satu-satunya kelenjar liur dengan jaringan limfoid di dalamnya. Terapi terpilih untuk tumor
Warthin adalah operasi parotidetomi
superfisial dengan angka rekurensi yang rendah. Pada tumor Warthin yang mengenai lobus profunda parotis perlu dilakukan parotidektomi total.
3.1.3. Myoepithelioma Myoepithelioma terjadi sekitar 1,5 % dari seluruh tumor kelenjar liur. Laki-laki dan wanita sama insidensinya, dan lebih sering terjadi pada orang dewasa. Tumor ini lebih sering terjadi pada kelenjar parotis, diikuti tumor kelenjar liur minor di palatum mole dan palatum durum. Morfologi sel tumor bervariasi, ada yang berbentuk kumparan, plasmasitoid, hialin, dan epithelioid. Kebanyakan terdiri dari satu sel, tetapi kombinasi mungkin terjadi. Sel kumparan tersebut diatur dalam interlace fasikula dengan penampilan seperti stroma. Sel Plasmasitoid adalah sel poligonal dengan inti eksentrik dan padat, nongranular atau hialin, sitoplasmanya eosinofilik..
Plasmasitoid ditemukan lebih sering pada tumor kelenjar liur minor daripada kelenjar parotis. Sel epithelioid tersebut diatur dalam sarang atau kabel dari bulat untuk poligonal sel, dengan inti terletak di pusat dan variabel jumlah eosinofilik sitoplasma. Stroma sekitarnya mungkin baik kolagen atau berlendir. Beberapa myoepitheliomas terdiri dominan sel poligonal jelas dengan melimpah dan optik jelas sitoplasma, mengandung sejumlah besar glikogen tetapi tidak memiliki musin atau lemak. Ini tumor dapat menunjukkan microcystic antar spasi.
Gambar 3.6. Myoepithelioma. A Spindle cell type. B Epithelioid cell type. C Plasmacytoid cell type. D Clear cell type Sel-sel myoephitelioma biasanya positif hasil sitokeratinnya, terutama CK7 dan CK14. Perbedaan dari pleomorfik adenoma adalah tidak adanya duktus dan daerah myksokondroid dan kondroid. Terapi yang direkomendasikan untuk myopeithelioma adalah eksisi bedah komplit. Tumor ini juga bisa berkembang menjadi tumor ganas khususnya pada tumor yang lama dan yang sering rekuren.
3.1.4. Hemangioma Hemangioma adalah tumor jinak kelenjar liur yang berasal dari jaringan ikat, dan tumor jinak kelenjar liur yang paling sering terjadi pada anak-anak. Hemangioma sering tampak di angulus mandibula dan kulit di atasnya akan tampak kebiruan. Hemangioma kelenjar liur insidensinya sekitar 0,4% dari seluruh tumor kelenjar liur. Dapat terjadi pada semua usia, tetapi 66% kasus didiagnosis pada usia di bawah 20 tahun. Wanita dua kali lebih sering terkena daripada laki-laki. Tumor ini lebih sering pada kelenjar parotis, dan akan memberikan gambaran klinis benjolan yang lunak, dan biasanya mulai muncul pada usia 6 bulan dan tumbuh dengan lambat. Sebagian besar akan mengecil pada usia 5-6 tahun. Secara histopatologi, tumor dibentuk oleh sel-sel pembuluh darah yang membentuk ruangan-ruangan pembuluh darah berbagai ukuran. Pada hemangioma juvenile, tumor tersusun atas sel-sel endotel yang membentuk suatu lingkaran kecil,
yang ekstensi ke seluruh kelenjar tetapi dipisahkan mkenjadi lobules-
lobulus oleh septa kelenjar. Mitosisnya jarang dan moderat, pada tahap awal tidak ada lumen pembuluh daran, tapi berkembang seiring waktu. Hemangioma yang mature biasanya kapilare dengan lapisan sel endotel yang tipis. Terapi mungkin tidak diperlukan, dan intervensi apa pun harus ditunda. Steroid mengurangi pertumbuhan dan menjadi terapi utama, selain embolisasi dan terapi tekanan.
Gambar 3.7 Macam Hemangioma. A. Juvenile B. Mature C. Vaskularisasi yang banyak 5
3.2. Tumor Ganas Kelenjar Liur 2, 5 Insidensi tumor ganas kelenjar liur relatiF kecil dari seluruh tumor kepala dan leher. Perbandingan dengan tumor jinak kelenjar liur adalah 3:1, dimana insidensi tumor jinak tiga kali lipat lebih banyak. Berdasarkan studi didapatkan data: 20% tumor parotis adalah tumor ganas, 50% tumor submandibula adalah ganas, dan 80% tumor kelenjar liur minor adalah ganas. Semakin kecil ukuran kelenjar liur, maka akan semakin besar kemungkinan terjadinya tumor ganas. Tumor ganas kelenjar liur sering memberikan gejala yang mirip tumor jinak kelenjar liur. Nyeri didapatkan pada 10-29% kasus, dan parese n. fasialis didapatkan pada 10-15% kasus tumor ganas parotis. Tabel. 3.2. Klasifikasi tumor kelenjar liur menurut WHO 4,7
Adenomas
Carcinomas
1.1 Pleomorphic adenoma 1.2 Myoepithelioma (myoepithelial adenoma) 1.3 Basal cell adenoma
2.1 Acinic cell carcinoma
1.4 Warthin tumor
2.4 Polymorphous low-grade adenocarcinoma
1.5 Oncocytoma
2.5 Epithelial-myoepithelial carcinoma
1.6 Canalicular adenoma
2.6 Basal cell adenocarcinoma
2.2 Mucoepidermoid carcinoma 2.3 Adenoid cystic carcinoma
1.7 Sebaceous adenoma
2.7 Sebaceous carcinoma
1.8 Ductal papilloma
2.8 Papillary cystadenocarcinoma
1.8.1 Inverted ductal papilloma
2.9 Mucinous adenocarcinoma
1.8.2 Intraductal papilloma
2.10 Oncocytic carcinoma
1.8.3 Sialadenoma papilliferum
2.11 Salivary duct carcinoma
1.9 Cystadenoma
2.12 Adenocarcinoma
1.9.1 Papillary cystadenoma
2.13 Malignant myoepithelioma
1.9.2 Mucinous cystadenoma
2.14 Carcinoma in pleomorphic adenoma
2.15 Squamous cell carcinoma
2.16 Small cell carcinoma
2.17 Undifferentiated carcinoma
2.18 Other carcinomas
3. Nonepithelial tumors
4. Malignant lymphomas
5. Secondary tumors
6. Unclassified tumors
Karena tumor ganas kelenjar liur insidensinya jarang, maka karakteristik perubahan genetik, marker onkogen dan faktor presdiposisi masih diteliti. Etiologi tumor ganas kelenjar liur tidak jelas. Hubungan langsung antara merokok dan konsumsi alkohol belum dapat dijelaskan dengan baik seperti pada tumor ganas kepala dan leher. Paparan radiasi adalah salah satu faktor presdiposisi yang telah ditetapkan. Dari 2.807 tumor ganas kelenjar liur yang diteliti oleh Spiro, 35% adalah karsinoma mukoepidermoid, 23% karsinoma kistik adenoma, 18% adenokarsinoma, 13% tumor ganas campuran, 7% karsinoma sel asinik. Banyak kesulitan yang dialami oleh dokter bedah untuk mengklasifikasi tumor ganas kelenjar liur, dan klasifikasi sering berubah-ubah. WHO pada tahun 1992 membuat klasifikasi tumor kelenjar liur berdasarkan histopatologinya. Pada referat ini akan dibahas enam jenis tumor ganas yang paling sering didapatkan pada kelenjar liur, yaitu: karsinoma mukoepidermoid, karsinoma kistik adenoma, adenokarsinoma, tumor ganas campuran, karsinoma sel asinik, dan
karsinoma sel skuamosa.
3.2.1. Karsinoma Mukoepidermoid Karsinoma mukoepidermoid adalah tumor ganas kelenjar liur terbanyak. Tumor ini sering terjadi di kelenjar parotis. Sesuai namanya tumor ini terdiri dari sel mukoid dan sel epidermoid. Grading histologinya menentukan prognosis penyakit. Prognosis tumor dengan high grade lebiih buruk daripada tumor low grade. Untuk tumor high grade rekurensi local dan metastase jauh lebih banyak terjadi. Rekurensi lokal pascaoperasi sekitar 60%, metastase ke kelenjar getah bening terjadi pada 40-70% kasus, dan 30% metastase jauh. Tingkat baharapan hidup 5 tahun adalah 30-50% untuk tumor high grade, sebaliknya karsinoma mukopeidermoid low grade memiki tingkat harapan hidup 5 tahun 80-95%, dan lebih sedikit untuk tejadi metastase ke KGB dan metastase jauh. Gejala klinisnya adalah benjolan yang tidak nyeri di lokasi primernya. Nyeri dan parese wajah dan adanya massa di leher juga bisa dikeluhkan pasien, dan biasanya berhubungan dengan karsinoma mukepidermoid yang high grade.
Gambar 3.8
Gambaran histopatologi karsinoma mukoepidermoid. A. intermediate grade B. dan C. High grade 5
Terapi bedahnya juga berdasarkan grading histologinya. Untuk tumor yang low grade, tindakan bedahnya adalah eksisi luas dan radioterapi bila ada metastase jauh. Untuk tumor yang high grade, dilakukan operasi eksisi luas dengan diseksi leher dan radioterapi. Preservasi nervus fasialis tidak dilakukan bila telah terjadi invasi tumor ke nervus fasialis.
3.2.2. Karsinoma Kistik Adenoid Karsinoma kistik adenoid adalah tumor ganas kelenjar liur yang kedua paling sering. Lebih sering terjadi di kelenjar submandibula dan kelenjar liur minor. Gejala klinisnya benjolan tanpa nyeri. Parestesi dan parese lebih sering terjadi dibanding pada tumor ganas kelenjar liur yang lain. Invasi perinural merupakan pertanda tumor ganas ini. Ada tiga pola histopatologinya, yaitu tubular, kribriformis, dan solid.
Tumor low grade memiliki gambaran tubular dan kribriformis, sedang gambaran solid menunjukkan tumor high grade. Berdasarkan grading histologinya, maka tumor low grade memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan tumor high grade.
Gambar 3.9
Karsinoma kistik adenoid A. tubular B. Solid.5
Terapi bedahnya meliputi eksisi lokal luas pada tumor primernya dan diseksi leher. Radioterapi pascaoperasi biasanya direkomendasikan. Untuk karsinoma kistik adenoid pada kelenjar parotis dilakukan parotidektomi radikal dengan transeksi n. fasialis intramastoid. Tingkat harapan hidup 5 tahun adalah 80% bila tidak ada metastase intrakranial.
3.2.3. Adenokarsinoma Polimorfi Low grade (PLGA) Tumor ganas ini lebih sering terjadi di kelenjar liur minor dan lebih sering rongga mulut. Palatum adalah lokasi yang paling sering. Tumor ini biasanya berupa benjolan bundar, yang lama membesar dan tanpa nyeri. Lebih sering terjadi pada wanita dengan perbandingan 2:1, dan jarang sekali terjadi pada anakanak.
Gambar 3.10 Polymorphous low-grade adenocarcinoma (PLGA)5
Tumor ganas ini menyerupai pleomorfik adenoma dan karsinoma kistik adenoid. Terapinya adalah bedah, dan seusai namanya tumor ganas ini bersifat low grade. Rekurensi lokal pascaoperasi sekitar 17%, dan metastase ke KGB regional sekitar 9%. Prognosisnya bagus, kematian karena tumor ganas ini hanya sedikit.
3.2.4. Karsinoma sel asinik Karsinoma sel asinik adalah tumor ganas epitel kelenjar liur yang ditandai dengan adanya diferensiasi sel asinik yang dikarakteristik dengan adanya granula sekretori pada sitoplasmanya. Insidensi Tumor ganas ini berkisar 1-3% dari seluruh tumor kelenjar liur. Sebagian besar (80%) terjadi di kelenjar parotis, dan tumor ganas ini 12-17% dari tumor ganas parotis. Wanita lebih sering terkena tumor ganas ini dibanding lakilaki, namun tidak ada predileksi usia. Gejala klinisnya adalah benjolan yang lama membesar, soliter dan tidak terfiksasi di area parotis, tetapi ada sedikit kasus multinodul, dengan atau tanpa fiksasi ke kulit atau otot. 5-10% kasus terjadi parese n. fasialis.
Gambar 3.11
Karsinoma sel asinik5
Terapi bedah dilakukan dengan eksisi luas. Pada kasus dengan invasi perineural dan limfatik dilakukan radioterapi adjuvant. Sebagaimana keganasan pada kelenjar parotis, dilakukan diseksi leher pada level 2 dan 3. Prognosis untuk tumor ganas ini, tingkat harapan hidup 5 tahun adalah 70%. Rekurensi lokal pascaoperasi sekitar 35% dan metastase jauhnya sekitar 15%. Bila tumor ganas ini terjadi di kelenjar submandibula maka prognosisnya akan lebih buruk.
3.2.5. Tumor ganas campuran (Malignant Mixed Tumors) Tumor ganas campuran ini terdiri dari tiga tumor yang berbeda, yaitu a) karsinoma ex-pleomorfik adenoma, b) karsinosarkoma, dan c) benign metastasizing pleomorfik adenoma. Dari ketiga tumor ini, yang lebih sering adalah karsinoma ex-pleomorfik adenoma. Tumor ganas ini menggambarkan perubahan menjadi tumor ganas dari pleomorfik adenoma. Risiko menjadi tumor ganas akan meningkat pada pleomorfik adenoma dengan durasi yang lebih lama (lebih dari 5 tahun).
Prognosis karsinoma ex-pleomorfik adenoma relatif buruk, dengan tingkat harapan hidup 5 tahun sekitar 40% . Terapinya adalah eksisi luas dengan diseksi leher dan radioterapi pascaoperasi. Insidensi karsinokarsinoma lebih jarang, dan tumor ganas ini mengandung komponen keganasan epitel dan mesenkim. Pada tempat metastase juga ditemukan kedua komponen keganasan ini, sehingga dianggap sebagai karsinosakoma sejati. Terapinya adalah eksisi luas dengan radioterapi pascaoperasi. Sering terjadi metastase jauh dan prognosisnya buruk. Metastasizing
pleomorfik
adenoma
adalah
tumor
ganas
dengan
penampilan jinak yaitu dari pleomorfik adenoma. Ada dugaan meningkatnya risiko menjadi ganas pada pleomorfik adenoma akan meningkat dengan lamanya durasi pelomorfik adenoma dan adanya rekurensi lokal pascaoperasi. 3.2.6. Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa primer di kelenjar liur jarang insidensinya, dan mungkin hanya terbatas di kelenjar parotis dan kelenjar submandibula. Tumor ganas ini lebih sering metastase ke parenkim kelenjar parotis dan nodus limfatik intraparotid. Diagnosis karsinoma sel skuamosa di kelenjar parotis harus dicari tumor primernya. Gejala klinisnya benjolan yang berbatas tegas dan terfiksir. Terapinya adalah eksisi luas agresif dengan diseksi leher dan radioterapi pascaoperasi. Radioterapi ajuvan selalu direkomendasikan. Tingkat bertahan hidup 5 tahun sekitar 45%.
3.3. Staging Tumor Ganas Kelenjar Liur 7
Staging tumor ganas kelenjar liur menurut AJCC (American Joint Committee on Cancer) ketujuh adalah sebagai berikut: Tumor primer (T): Tx
: tumor primer tidak dapat dinilai
T0
: Tidak ada bukti tumor primer
T1
: Besar tumor kurang dari 2 cm pada dimensi terbesarnya dan tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T2
: Besar tumor 2-4 cm pada dimensi terbesarnya dan tidak ada ekstensi ekstraparenkim
T3
: Besar tumor lebih dari 4 cm pada dimensi terbesarnya dan atau ada ekstensi ekstraparenkim
T4a
: Invasi tumor ke kulit, mandibula, kanalis akustikus eksternus, dan atau n. fasialis
T4b
: Invasi tumor ke intracranial, dan atau pterigoid, dan atau a. karotis
Kelenjar Getah Bening Regional (N) Nx
: KGB regional tidak bisa dinilai
N0
: Tidak ada metastase Ke KGB regional
N1
: Metastase ke satu KGB ipsilateral dengan ukuran <3 cm pada dimensi terbesarnya
N2a
: Metastase ke satu KGB ipsilateral dengan ukuran 3-6 cm pada dimensi terbesarnya
N2b
: Metastase ke multipel KGB ipsilateral dengan ukuran <6 cm pada dimensi terbesarnya
N2c
: Metastase ke KGB bilateral atau kontralateral dengan ukuran <6 cm
pada dimensi terbesarnya N3
: Metastase ke KGB dengan ukuran >6 cm pada dimensi terbesarnya
Metastase (M) Mo
: tidak ada metastase jauh
M1
: ada metastase jauh
Tabel 3.3. Staging tumor ganas kelenjar liur 7 Stage I
T1
N0
M0
Stage II
T2
N0
M0
T3
N0
M0
T1
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N1
M0
T4a
N0
M0
T4a
N1
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N2
M0
T4b
Any N
M0
Any T
N3
M0
Stage III
Stage IVA
Stage IVB
Stage IVC
Any T
Any N
M1
3.4 Pemeriksaan Penunjang Pada Tumor Kelenjar Liur Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis tumor kelenjar liur adalah, CT scan, USG, CT sialografi, dan MRI. MRI sangat membantu bila tidak ada penyakit inflamasi. Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB) dapat memberikan hasil yang cepat, diagnosis tanpa bedah. Untuk membedakan penyakit inflamasi atau tumor. Sehingga dapat menentukan terapi operasi atau medikamentosa.
BAB IV OPERASI TUMOR KELENJAR LIUR
4.1. Operasi Tumor Kelenjar Parotis Operasi tumor kelenjar parotis harus dilakukan dengan teliti, karena dengan anatomi normal dan jaringan sekitarnya normal, diseksi n. fasialis memerlukan kesabaran dan perhatian yang besar pada detil dari n. fasialis. 4.1.1. Parotidektomi Superfisial 8 Operasi kelenjar parotis di lateral dari n. fasialis. Indikasinya adalah tumor jinak kelenjar parotis dan tumor ganas parotis low grade. Kontraindikasinya adalah tumor parotis moderate atau high grade, tumor jinak parotis di bagian paling inferior kelenjar parotis dengan hubungan antar kelenjar yang sempit. Perhatian khususnya antara lain pemeriksaan radiologi preoperasi bila tumor tidak mobile, atau bila bagian dalam tumor tidak bisa dipalpasi. Pemeriksaan biopsy jarum halus dapat membantu, histology tumor penting diketahu, dan kesediaan pemeriksaan frozen section untuk diagnosis sangatlah membantu. Selama operasi, posisi pasien Trendelenberg 30o terbalik dengan ekspose telinga, leher, parotis, sudut mulut dan sudut mata. Teknik operasi: -
Posisi pasien Trendelenberg dengan anestesi umum, dilakukan insisi modifikasi Blair dengan pisau no. 10, dimulai dari belakang angulus mandibula dan dilanjutkan ke depan dua jari di bawah batas bawah mandibula.
Gambar 4.1 Insisi modifikasi Blair 8 -
Flap kulit dielevasi dengan pisau kemudian dilanjutkan dengan gunting Jones pada flap parotis di atas kapsul parotis. Nervus fasialis melewati kelenjar parotis di bagian perifernya, tidak masuk ke dalam kulit di atas kelenjar parotis.
-
Diseksi dilanjutkan sampai pars anterior parotis hingga fasia di atas m. masseter teridentifikasi
-
Flap kulit posterior dielevasi, memisahkan kulit dari kelenjar parotis, kelenjar parotis dielevasi dari m. sternokleidomastoid, dan n. aurikularis mayor dipreservasi bila memungkinkan.
Gambar 4.2 Parotidektomi superfisial 8 -
Jaringan kelenjar parotis dipisahkan dari kartilago kanalis akustikus eksternus menggunakan gunting dengan dua klem kocher ditempatkan bagian kelenjar parotis yang berlawanan arah dengan kartilago tragus. Pembuluh darah vena yang ada diligasi atau dikauter.
-
Venter posterior m. digastrik diidentifikasi, dan kelenjar parotis dipisahkan dari otot ini.
-
Tiga landmark digunakan untuk menentukan letak n. fasialis, yaitu: Tragal pointer, bagian paling superior dari venter posterior m. digastrik, dan tip mastoid..
-
Dengan klem mosquito dan diseksi di depan tiga landmark di atas, jaringan parotis dipisahkan dari tip mastoid, kartilago CAE, dan venter posterior m. digastrik.
-
Diseksi dilanjutkan dari arah inferior ke superior, dan kelenjar parotis traksi dengan arah berlawanan, lalu dari arah posterior ke anterior. Asisten operasi melihat apakah ada kontraksi otot di wajah.
-
Trunkus utama n. fasialis akan langsung terlihat warna keputihan dengan diameter 2 mm, cabang arteri aurikularis posterior biasanya di atas n. fasialis .
-
Diseksi dengan klem mosquito dilanjutkan di atas nervus sampai terlihat pes anserinus.
-
Tergantung dari letak tumornya, pengangkatan kelenjar parotis dilakukan dari arah superior ke inferior atau inferior ke superior, klem mosquito dipakai untuk memisahkan kelenjar parotis dari nervus fasialis.
-
Bekerja di depan cabang n. fasialis mengikuti cabang n. fasialis ke bagian perifer kelenjar parotis
-
Duktus parotis dipisahkan pada bagian perifer dari jaringan parotis yang diangkat.
-
Luka operasi diirigasi dengan NaCL 0,9%, perdarahan dirawat dengan kauter bipolar atau dilakukann ligasi selektif pada cabang profunda sistem vena.
-
Drain dipasang, dan luka operasi ditutup dengan kromik dan kulit dijahit dengan benang 6.0. Komplikasi pascaoperasinya antara lain parese n. fasialis, perdarahan,
hematom, nekrosis flap kulit. Perawatan pascaoperasinya drain dilepas dua hari pascaoperasi, luka operasi diinspeksi, dilanjutkan dengan balutan dengan tekanan untuk satu hari
lagi. 4.1.2. Parotidektomi Total Dengan Preservasi Nervus Fasialis Parotidektomi total dengan preservasi n. fasialis adalah operasi eksisi seluruh kelenjar parotis dengan menyelamatkan n. fasialis. Indikasi operasi ini adalah antara lain a) tumor jinak parotis yang besar, b) ke kelenjar parotis dan nodus limfatikusnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah ektensi tumor, jarak tumor ke nervus fasialis, rekurensi multiple pleomorfik adenoma atau tumor ganas. Teknik operasi: -
Setelah dilakukan parotidektomi superfisial seperti telah dibahas sebelumnya, cabang-cabang n. fasialis akan terlihat, lalu dibebaskan dari jaringan parotis yang tersisa.
Gambar 4.3. Cabang-cabang n. fasialis terlihat setelah parotidektomi superfisial8 -
Diseksi dilakukan dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpul dengan perlahan pada cabang-cabang n. fasialis.
-
Bagian kelenjar parotis yang tersisa di antara batas superior mandibula dan mastoid dapat dibebaskan dengan diseksi tajam dan tumpul
Perhatikan cabang-cabang a. karotis eksterna
-
Setelah itu akan tersisa jaringan kelenjar parotis di antara trunkus servikofasial dan trunkus temperofasial di atas m. masseter
-
Vena fasialis posterior dijepit atau dipisahkan dan diligasi
Gambar 4.4. Ligasi vena fasialis posterior8 -
Bila tumor ekstensi sampai ke lobus profunda bagian medial, perlu dipikirkan untuk melakukan mandibulotomi dengan cara transeksi di sepanjang angulus mandibula, dimana sebelumnya disiapkan terlebih dahulu plat untuk rekontruksi.
Gambar 4.5. Mandibulotomi 8 -
Dipasang drain, lalu luka insisi ditutup lapis demi lapis.
Komplikasi pascaoperasi yang mungkin terjadi adalah perdarahan dan cedera pada n. fasialis bila ekspose kurang luas dan diseksi tidak dilakukan dengan teliti. Perawatan
pascaoperasinya
adalah
drain
dilepas
24
jam
pascaoperasi, dan dilakukan balut tekan selama 24 jam. Tanda-tanda parese n. fasialis dimonitor dengan ketat.
4.1.3. Parotidektomi Total dengan Reseksi Nervus Fasialis dan Graft Operasi ini adalah eksisi total kelenjar parotis dan n. fasialis, dan dibuat graft saraf. Indikasi operasi ini adalah a) tumor ganas parotis yang mengenai n. fasialis, b) rekurensi multiple pleomorfik adenoma setelah operasi sebelumnya gagal, namun ini jarang sekali dilakukan. Hal yang perlu diperhatikan adalah apabila tumor mengenai n. fasialis yang ekstensinya sampai ke n. fasialis intratemporal. Teknik operasi -
Pada saat parotidektomi, nervus fasialis direseksi bersamaan dengan kelenjar parotis secara en bloc, dengan trunkus utama ditranseksi di proksimal dari pes anserinus, dan bagian distalnya ditranseksi di tempat cabangnya keluar dari kelenjar parotis.
-
Donor untuk graft diambil dari n. aurikularis mayor ipsilateral, n. suralis, dan nervus femoralis kutaneus lateral.
Gambar 4.6. Pengambilan graft n. aurikularis mayor8 -
Untuk donor dari n. suralis, dilakukan insisi vertikal sepanjang 2-3 cm di antara maleolus lateral dan tendon achiles. Bagian distal n. suralis berada di dalam jaringan lemak subkutan dekat dengan vena safena magna. Vena safena magna harus diretraksi ke lateral, dan nervus diambil sesuai kebutuhan panjangnya.
Gambar 4.7. Graft dari n. suralis 8 -
Graft ketiga diambil dari n. femoralis kutaneus lateral, untuk cabang distal. Nervus ini berada di femur anterior sekitar 10 cm inferior dari spina iliaka anterosuperior.
-
Ujung saraf resipien dan donor dipotong dengan skalpel tajam. Aproksimasi saraf dilakukan di bawah mikroskop dengan jahitan epineural menggunakan benang nilon 7.0 sampai 10.0.
Gambar 4.8 Aproksimasi saraf dari donor dan resepien.8
4.2. Operasi Tumor Kelenjar Submandibula Operasi pengangkatan kelenjar submandibula diindikasikan untuk tumor jinak dan tumor ganas kelenjar parotis, kecuali tumor ganas high grade. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain a) tumor jinak dan tumor ganas kelenjar parotis sama banyak insidensinya (50:50), b) Diagnosis Frozen-section diperlukan, dan c) Persiapan untuk diseksi leher. Selama operasi, penting untuk mengidentifikasi cabang marginal n. mandibularis, tumor selalu diangkat dengan kelenjar submandibula, jangan melakukan enukleasi. Komplikasi yang mungkin terjadi antara lain: cedera n. marginal mandibula, n. lingualis, dan n. hipoglossus.. Teknik operasi:
-
Insisi sepanjang 10 cm dilakukan di bawah mandibula di atas kelenjar submandibula.
-
Insisi diperluas ke jaringan subkutan sampai m. platisma teridentifikasi.
-
Perdarahan dikontrol dan m.platisma dipisahkan, fasia di bawah m.platisma dipisahkan perlahan.
-
V. fasialis diidentifikasi, lalu n. mandibula marginal dipreservasi.
-
Vena fasialis anterior dan a. fasialis diligasi.
Gambar 4.9 Identifikasi a. dan v. fasialis8 -
Fasia yang melekat dari kelenjar submandibula dan mandibula didiseksi secara tumpul sampai setinggi vena fasialis posterior dan anterior m. digastrik.
-
Kelenjar submandibula dipisahkan dari m, miolohioid, pedikel m. miolohioid diisolasi dan dipisahkan.
Gambar 4.10 Kelenjar submandibula dibebaskan dari m. digastrik dan m. miolohioid8 -
Kelenjar submandibula diretraksi ke lateral, dan batas bebas m.miolohioid diidentifikasi.
-
Dilakukan identifikasi n. lingualis dengan cara kelenjar submandibula diretraksi ke inferior dan m. miolohioid diretraksi ke medial.
-
Diseksi tumpul dengan klem lengkung di bawah n. lingualis memudahkan identifikasi duktus submandibula dan nervus hipoglossus.
Gambar 4.11 Identifikasi n. lingualis, duktus Wharton dan n.hipoglossus8
-
Dengan n. hipoglossus teridentifikasi, jaringan submandibula yang tersisa di sekitar duktus Wharton diisolasi. Duktus dipisah dan direfleksikan dari m. hipoglossus.
Gambar 4.12 Duktus Wharton dipotong8 -
Kelenjar submandibula diisolasi dari tendon dan venter posterior m. digastrik. Vena fasialis komunis dipisahkan. Seluruh jaringan kelenjar submandibula dibebaskan dari jaringan di sekitarnya hingga tersisa arteri fasialis.
-
A. fasialis diligasi dengan benang silk, dan jaringan kelenjar submandibula diangkat.
Gambar 4.13 Ligasi a. fasialis dan pengangkatan seluruh jaringan kelenjar submandibula8
-
Perdarahan dirawat, luka operasi dicuci dengan NaCL 0,9% , lalu dipasang drain.
-
Luka insisi dijahit dengan benag kromik di jaringan subkutis dan nilon 6.0 pada kulit.
4.3. Operasi Tumor Kelenjar Sublingual Indikasi operasinya adalah tumor jinak dan tumor ganas kelenjar sublingual. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain a) jarak tumor dengan duktus submandibula, b) ekstensi tumor ke maandibula, c) ekstensi tumor ke nervus lingualis. Teknik operasi: -
Tumor
kelenjar
sublingual
biasanya
muncul
sebagai
penonjolan
submukosa., di dasar rongga mulut anterior, dan di lateral dari muara duktus Wharton. -
Insisi dibuat di atas massa tumor kelenjar sublingual dan flap mukosa dielevasi di arah anterior dan posterior dengan kombinasi diseksi tajam dan tumpul.
Gambar 4.14. Insisi pada operasi kelenjar sublingual8
-
Umumnya massa tumor dekat dengan duktus Wharton, dan kanulasi duktus dapat membantu saat memperservasinya.
-
N. lingualis perlu diperhatikan.
-
Pada tumor jinak, cukup dilakukan diseksi tajam dan tumpul.
-
Insisi pada tumor ganas, eksisi dilakukan lebih ekstensif. Untuk karsinoma kistik adenoid. Eksisi harus termasuk mukosa di atas tumor, duktus submandibula, dan n. lingualis.
Gambar 4.15 Diseksi tajam dan tumpul dan eksisi pada karsinoma kistik adenoid 8 -
Untuk tumor ganas yang lebih ekstensif, eksisi termasuk puncak alveolar mandibula pada lokasi tumor.
Gambar 4.16 Eksisi alveolar ridege pada mandibula, dan mukosa ditutup primer. 8
-
Setelah eksisi, mukosa ditutup primer di bila mukosa tidak mencukupi, perlu graft mukosa dan kulit. Komplikasi operasi cedera duktus submandibula dan nervus lingualis,
perdarahan pascaoperasi di dasar rongga mulut.
BAB V SIMPULAN
Tumor kelenjar liur memiliki banyak macam tumor jinak dan tumor ganas, sehingga pemeriksaan histopatologi yang akurat sangat diperlukan, Pemeriksaan biopsy aspirasi jarum halus adalah metode yang akurat untuk diagnosis tumor kelenjar liur. Sebagian besar tumor kelenjar liur terjadi di kelenjar parotis. Adanya benjolan di daerah parotis harus dipikirkan sebagai tumor parotis sampai terbukti bukan tumor, Parotidektomi dengan identifikasi dan preservasi n. fasialis adalah tindakan diagnostik dan terapetik untuk sebagian besar tumor parotis. Kombinasi operasi dan radioterapi telah meningkatkan harapan hidup pasien dengan tumor kelenjar liur mayor. 6
DAFTAR PUSTAKA
1. Carlson ER, Ord CR. Textbook and color atlas of salivary gland pathology diagnosis and management. A John Wiley & Sons, Inc., Publication. 2008 2. Carrol WR, Morgan E.
Diseases of the Salivary Glands Dalam:
Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery Sixteenth Edition. 2003. BC Decker Inc. Hamilton, Ontario 3. Stong BC, Johns ME, Jhons III MM. Anatomy and Physiology of the Salivary Glands Dalam: Byron J, Jonas
T: Head and neck Surgery-
Otolaryngolgy. 4th Edition. 2006. Lippincot Williams & Wilkin. Hlm 51725 4. Seifert G, Subin LH. The World Health Organization’s Histological Classification of Salivary Gland Tumors. A Commentary on the Second Edition. 5. Eveson JW, Auclair P, Gnepp DR, El-Naggar AK. Salivary gland tumors. Dalam: Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press 2005, pp. 209-281. 6. Oh SY, Eisele DW. Salivary Gland Neoplasm Dalam: Bailey, Byron J, Jonas
T: Head and neck Surgery-Otolaryngolgy. 4th Edition. 2006.
Lippincot Williams & Wilkin. Hlm 1515-1533 7. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual. 7th Edition. 2010. American Joint Committee on Cancer. Springer-Verlag. NewvYork. Hlm 79-86
8. Bailey JB, Calhoun KH, Coffey AR, Neely JG. Atlas of Head & Neck Surgery-otolaryngolgy. Lippincott-Raven. Philadelphia. 1996. Hlm 2-14 9. Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. Ear, Nose and Throath Disease With Head and Neck Surgery 3rd edition. 2009. Georg Thieme Verlag Stuttgart.
