imunologia
VÍRUS EPSTEIN-BARR MONONUCLEOSE INFECCIOSA 1. Introdução: O vírus Epstein-Barr (EBV) é o principal agente da Mononucleose Infecciosa (MI). Desde a descrição da síndrome em 1920, e dos anticorpos heterófilos na MI, em 1932, por Paul e Bunnell, grandes avanços foram obtidos no estudo da história natural da infecção pelo EBV. Em 1950, Epstein, Barr and Achong isolaram o EBV em tecidos de Linfoma de Burkitt, implicando um papel carcinogênico ao mesmo. Atualmente o EBV têm sido relacionado com outras doenças além da MI: leucoplasia pilosa, carcinoma de nasofaringe, desordens mieloproliferativas, linfomas pós-transplantes, linfomas de células T e Doença de Hodgkin (1,2,3). Estima-se que 10 a 20% dos pacientes com quadro de MI não tenham infecção pelo EBV. Síndrome de MI induzida pelo citomegalovírus (CMV) é descrita desde 1965, sendo que na maioria dos casos não há faringite ou linfonodomegalia cervical posterior. Ressalta-se que o diagnóstico é dificultado pela possibilidade de reação cruzada do IgM anti-CMV com o EBV e o fator reumatóide (1,4). 2. Características do vírus: O EBV pertence à família herpesviridae, infectando células epiteliais da nasofaringe e linfócitos B que espalham o vírus pelo organismo. Antígenos nucleares (EBNA) são encontrados nos linfócitos B infectados, que se tornam capazes de proliferação contínua (imortalizados). Estes linfócitos B produzem imunoglobulinas que reagem com hemácias de carneiro (anticorpos heterófilos). Pequena parte dos linfócitos B lisados liberam antígenos específicos do EBV que são divididos em (5,6, 7): (1) Antígenos precoces, que incluem os antígenos difusos (EA-D) e os antígenos restritos (EA-R). (2) Antígenos do Capsídeo Viral (VCA). Como os demais herpesvírus, o EBV têm a capacidade de estabelecer infecção crônica, em mais de 90% dos infectados (5,6, 7,8,9). -1-
imunologia 3. Epidemiologia: A transmissão do EBV ocorre através da secreção oral. O EBV está presente, em secreção orofaríngea, em quase 20% dos adultos assintomáticos nos EUA (1,3,5). Raramente transmissão sexual ou sangüínea é descrita. Homens e primatas são os reservatórios do vírus, sendo o período de incubação de 30 a 50 dias (7). Cerca de 90% dos adultos têm evidência sorológica de infecção prévia pelo EBV. A incidência é maior nas classes sociais mais baixas. O pico de incidência da MI é entre 15 e 19 anos (1,8). Na América do Norte a incidência em brancos é 30 vezes maior que em negros (1,7, 8). 4. Clínica: Estima-se que 50 a 75% dos soroconvertidos desenvolvem quadro de MI, entretanto, em crianças a infecção pelo EBV é geralmente assintomática. Os sinais e sintomas mais encontrados são: fadiga (70%), mialgias e cefaléia (50%), odinofagia (80%), exudato
em
amígdalas
(30%),
aumento
das
amígdalas
(80%),
febre
(90%),
linfonodomegalia cervical posterior (80%), esplenomegalia (50%), hepatomegalia (10%), exantema maculopapular (15%). Após o uso de ampicilina, mais de 90% dos pacientes apresentam rash cutâneo (reação de hipersensibilidade transitória). O quadro clínico tem pico em 7 dias e persiste por 1 a 3 semanas (1, 3, 9, 10). Quadro clínico deve ser diferenciado de infecção pelo CMV, Toxoplasma, HIV, vírus da
Rubéola,
Micoplasma,
Streptococos
beta-hemolítico,
faringite
viral
e
hipersensibilidade por carbamazepina (3,10). A maioria dos casos de MI têm evolução benigna, entretanto, complicação são descritas: •
Hematológicas:
anemia
hemolítica,
trombocitopenia
e
granulocitopenia
transitórias (10). •
Quadro neurológico: menos de 1% dos infectados pelo EBV têm complicações neurológicas: meningite asséptica, encefalite, cerebrite, neurite óptica, retrobulbar, neuropatia do plexo braquial, mononeurite multiplex, mielite transversa, paralisia de Bell e Síndrome de Guillain-Barre. A associação de EBV e esclerose múltipla encontra-se sob investigação (11,12,13).
•
Rotura esplênica: ocorre em 0,2% dos casos, em geral, associada a trauma (9).
-2-
imunologia Não há associação descrita entre infecção por EBV na gestação e aborto ou defeitos de nascimento (7). Pacientes imunodeprimidos podem ter quadro clínico atípico, ou reativação de doença prévia (5). Pacientes com HIV têm quantidade de linfócitos B imortalizados circulantes 10 a 20 vezes maior que imunocompetentes. Leucoplasia pilosa oral, Pneumonite Linfóide Intersticial, e Linfoma não-Hodgkin estão associados com o EBV em portadores de SIDA (3).
5. Infecção crônica e Neoplasias: Infecção ativa crônica pelo EBV é uma desordem rara, onde ocorre doença severa com duração superior há 6 meses. Quadro atípico também podem ocorrer em pacientes portadores de Doença Linfoproliferativa Ligada ao X (Doença de Duncan), uma vez que não estão aptos a controlar a infecção pelo EBV (3,8). Cânceres têm sido associados à infecção pelo EBV (1,3,5,6,7,8,10,14):
•
Carcinoma nasofaríngeo: EBV está associado a essa neoplasia que apresenta baixa incidência no ocidente.
•
Linfoma de Burkitt: é um linfoma de células B de alta malignidade. Em geral, tumores que se localizam na mandíbula, sendo que 90% dos casos associados ao EBV. Esse linfomas podem também se apresentar como tumores abdominais.
•
Doença de Hodgkin: material genético do EBV é detectado em 40 a 60% dos pacientes com essa neoplasia (3,5).
•
Doença linfoproliferativa: associada ao EBV em pacientes com imunodeficiência congênita ou adquirida.
•
Outros: Linfomas, Leiomiomas, Granulomatose Linfomatóide, Linfoadenopatia angioimunoblástica, e Linfomas do Sistema Nervoso Central.
6. Diagnóstico laboratorial: As alterações laboratoriais abaixo descritas são encontradas em pacientes com quadro clínico de MI: -3-
imunologia •
Linfocitose: absoluta (>4.500/mm3) e relativa (> 50% dos leucócitos) em 70% dos casos. Níveis mais elevados são encontrados nas segundas e terceiras semanas. Presença de linfócitos atípicos acima de 10% é sugestiva mas não é específica, podendo também ocorrer na Citomegalovirose, SIDA, Toxoplasmose, Rubéola, Roséola, Hepatite A, reação a medicamentos, infecções por adenovírus, influenza A e B, e herpesvírus tipo 6 (15).
•
Neutropenia: em 60 a 90% dos pacientes. A maioria dos casos cursa com neutrófilos entre 2000 e 3000/mm3, com discreto desvio para esquerda (3,15).
•
Trombocitopenia: 50% casos apresentam contagem de plaquetas inferior a 140.000/mm3. Anemia hemolítica ocorre em 3% dos casos de MI (1,5,15).
•
Elevação de transaminases: aumentos em 2 a 3 vezes ocorrem em 90% dos pacientes, com pico em 2 a 3 semanas (9).
•
Alterações na sedimentoscopia: proteinúria e piúria são descritos. Hematúria microscópica em 16% dos casos (5,9).
6.1. Sorologia: A interpretação judiciosa dos anticorpos heterófilos e dos anticorpos contra antígenos específicos é de fundamental importância na investigação das infecções pelo EBV. 6.1.1. Anticorpos heterófilos: •
Monoteste
•
Reação de Paul Bunnell Davidsohn
São anticorpos (IgM) que reagem contra antígenos da superfície de hemácias de carneiro e cavalo, mas não com células renais de cobaia. Anticorpos heterófilos não relacionados ao EBV reagem com células de rim de cobaia. (7,15,16). •
Reação de Paul Bunnell Davidsohn: caso ocorra aglutinação de hemácias de carneiro (Paul-Bunnell) em título igual ou maior a 1/56 é efetuado a reação de Davidsohn, por meio da absorção do soro com hemácias de boi e rim de cobaia. Na MI há redução de 90% do título após absorção por hemácias de boi. Essa absorção permite a diferenciação dos anticorpos heterófilos da MI daqueles naturalmente encontrados (anticorpos naturais de Forssman), e dos que ocorrem na Doença do Soro (7,9,15).
-4-
imunologia •
Monoteste: testes de aglutinação rápida, mais simples, apresentam sensibilidade semelhante ou ligeiramente superior ao teste de Paul-Bunnell, com a vantagem de serem mais rápidos (7,15).
•
Interpretação dos Anticorpos Heterófilos: se tornam positivos na MI dentro de 4 semanas após a infecção, diminuem após a fase aguda, mas podem ser detectados por 6 a 12 meses (8,15,16). Cerca de 10 a 20% dos casos de MI podem não apresentar anticorpos heterófilos. Este fato é mais comum em crianças, uma vez que menos de 50% dos menores de 4 anos de idade têm anticorpos heterófilos detectáveis a qualquer momento (2,16). Avaliação de diferentes kits comerciais de Monoteste mostrou sensibilidade de 63 a 84% com especificidade de 84 a 100% (17). Svahn et al. encontraram sensibilidade de 78 a 85% e especificidade de 99 a 100% para o Monoteste (5). Bruu et al. encontraram sensibilidade de 81 a 95% e especificidade de 98 a 100% para o Monoteste (18). Falso-positivos para anticorpos heterófilos têm sido reportados em pacientes com linfoma, hepatite viral e doenças auto-imunes. Deve-se lembrar que a maioria dos pacientes imunodeprimidos não produz anticorpos heterófilos (1,5,17). Nos pacientes com suspeita de EBV, quadro hematológico sugestivo e Monoteste positivo não há necessidade de determinação de anticorpos para antígenos específicos. Caso a pesquisa de anticorpos heterófilos seja negativa e ainda exista suspeita de MI, anticorpos contra antígenos específicos devem ser solicitados (1,8,15).
6.1.2. Anticorpos contra antígenos específicos: A tabela 1 mostra as características dos anticorpos contra antígenos específicos do EBV (16). Dos anticorpos descritos os que agregam maior valor diagnóstico são Anti-VCA IgM e IgG (1,2,7). •
Anticorpos anti-capsídeo viral: IgM e IgG anti-VCA se tornam rapidamente positivos em 1 a 2 semanas de infecção. Após 6 meses, IgM anti-VCA se torna indetectável. A presença de IgM anti-VCA usualmente indica infecção aguda pelo EBV, entretanto, infecção aguda por outros herpesvírus, podem causar produção de IgM anti-VCA por células que apresentam infecção latente pelo EBV (1, 19). Falso-positivos de IgM antiVCA também são citados em infecções outras infecções recentes (toxoplasmose, adenovírus) e auto-anticorpos. IgM anti-VCA falso-negativo pode ocorrer devido à natureza transitória do IgM (20, 21). IgM VCA persiste por 4 a 8 semanas. Anticorpos IgG anti-VCA surgem na fase aguda, têm pico em 2 a 4 semanas, persistindo por toda a vida. -5-
imunologia
•
Anticorpos anti-EBNA: se tornam detectáveis 6 a 12 semanas após a infecção, persistindo juntamente com o IgG anti-VCA por toda a vida (5,7).
•
Interpretação dos anticorpos contra antígenos específicos: Imunofluorescência Indireta foi o método inicialmente utilizado na sorologia para EBV, entretanto é técnica trabalhosa, apresentando menor reprodutibilidade que o imunoensaio enzimático (5). Bruu et al. encontraram sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de 86 a 100%, utilizando imunoensaios enzimáticos para anticorpos contra antígenos específicos do EBV. Svahn et al., utilizando imunoensaios enzimáticos (IgM anti-VCA), encontraram sensibilidade de 95 a 100% e especificidade de 89 a 100% para infecções agudas por EBV. Observaram ainda sensibilidade de 74 a 88% e especificidade de 100% para o IgG anti-VCA, no diagnóstico de infecção passada (5). Shaade et al. citam sensibilidade de 100% e especificidade de 97% utilizando imunoensaios enzimáticos, entretanto, mostram baixa sensibilidade do IgM anti-VCA nos episódios de reativação da infecção pelo EBV (22). Ressalta-se IgM anti-VCA, por imunoensaio enzimático, pode ser pouco específico se densidade óptica for próxima ao valor de cutoff (resultados indeterminados (18,22). Tabela 1 Anticorpo
Surgimento
Persistência
Específico VCA IgM
Presença
Comentário
na MI (%) Fase aguda
4 a 8 semanas
Alta sensibilidade e especificidade. 100
Principal teste para diagnóstico de infecção primária.
VCA IgG
Fase aguda
Toda a vida
Infecção ativa ou pregressa. Útil 100
EA-D
Pico em 3 a 4 3 a 6 meses semanas.
para diagnóstico epidemiológico. Correlaciona-se com doença grave.
70
Presente
em
pacientes
com
carcinoma nasofaríngeo. EA-R
2
semanas
a 2 meses a mais
vários meses.
de 3 anos
Títulos elevados em portadores de Baixa
Linfoma de Burkitt Africano. Útil no diagnóstico de reativação do EBV em imunodeprimidos.
EBNA
3 a 4 semanas Toda a vida após a infecção
Aparecimento 100
tardio.
Útil
no
diagnóstico da infecção aguda, onde não é detectado.
-6-
imunologia A determinação da carga viral do EBV têm sido descrita como método promissor no diagnóstico e acompanhamento de pacientes imunossuprimidos e com formas atípicas de infecção pelo EBV. Necessita-se ainda de padronização das técnicas de PCR utilizadas, tendo em vista a grande discordância na sensibilidade e especificidade encontradas na literatura (21,23,24,25).
7. Bibliografia: 1. Godshall SE, Kirchner JT. Infectious mononucleosis; complexities of a common syndrome. Postgraduate Medicine. 2000; 107: 175-86. 2. Jacobs SD,DeMott WR, Oxley DK. Cytomegalovirus serology. In: Laboratory Test Handbook. Lexi-Comp. 5th. Hudson. 2001. 600. 3. Cohen JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med. 2000; 17: 481-91. 4. Horwitz CA, Henle W, Henle G, et al. Clinical and laboratory evaluation of cytomegalovirus-induced mononucleosis in previously healthy individuals. Report of 82 cases. Medicine. 1986; 65: 124-34. 5. Svahn A, Magnusson M, Jagdahl L, et al. Evaluation of three Commercial enzymelinked immunosorbent assay and two latex aglutination assay for diagnosis of primary Epstein-Barr virus infection. J Cin Microbiol. 1997; 35: 2728-2732. 6. Liebowitz D. Epstein-barr virus – na old dog with new tricks. New Engl J Med. 1995; 332: 55-57. 7. National Center for Infectious Diseases. Centers for Disease Control and Prevention. Epstein-barr virus and infectious mononucleosis. http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/ebv. htm. Consultado em 15/05/2002. 8. Tierney LM, Mcphee SJ. Papadakis MA. Current Medical Diagnosis and treatment. 41 ed. 2002. 1363-4. 9. Wolf MA. Mononucleose infecciosa. In: Ferreira AW, Ávila SLM. Diagnóstico laboratorial das principais doenças
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