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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO VEZ DO MESTRE
SÍNDROME CEREBELAR: Alterações no controle motor decorrentes de lesões cerebelares
Por: Alina Vargas da Silva Saadi
Orientador: Prof. Ms. Nilson Guedes de Freitas
Rio de Janeiro Julho 2004
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UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU” PROJETO VEZ DO MESTRE Psicomotricidade
SÍNDROME CEREBELAR: Alterações no controle motor decorrentes de lesões cerebelares
Por:Alina Vargas da Silva Saadi
Trabalho apresentado em cumprimento as exigências para obtenção do grau de especialista no curso de pósgraduação em psicomotricidade da Universidade Candido Mendes no projeto a vez do mestre.
Rio de Janeiro Julho 2004
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AGRADECIMENTOS
A Deus e a todos que de alguma forma contribuíram para esse momento, aos meus pais pelo apoio, ao meu filho “Eduardinho”, pela compreesão dos horários, aos professores pelo grande estímulo
para
a
compreensão
da
psicomotricidade e, em especial, a meu marido Eduardo por toda a sua ajuda, apoio e companheirismo.
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DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos pacientes com distúrbios cerebelares que podem obter mais um auxílio através de idéias e atividades apresentadas no mesmo. E ao meu grande amigo e companheiro Eduardo Saadi, que tanto me auxiliou nas pesquisas.
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EPÍGRAFE
Não importa o tamanho de nossos obstáculos,
mas
o
tamanho
da
motivação que temos para superá-los. Ser feliz não é ter uma vida perfeita. Ser feliz é reconhecer que vale a pena viver, apesar de todos os desafios, perdas e frustrações. Augusto Cury
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RESUMO Este trabalho tem como objetivo mostrar as alterações no controle motor decorrentes de lesão cerebelar, em paciente entre 55 a 70 anos de idade do sexo masculino. Descreveremos sobre a lesão cerebelar, pois o cerebelo é o órgão regulador e centro coletor de todas as informações possíveis sobre o estado físico e instantâneo do corpo. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros, também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. Para explorarmos esse assunto, a metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica. A essência do capítulo um é descrever a anatomia do cerebelo, suas divisões, núcleos, conexões e aspectos funcionais. Já o segundo capíitulo se preocupou em mostrar todas as disfunções cerebelares: ataxia e todos os seus transtornos, hipotonia e nistagmo. E o capítulo três tem como essência a recuperação das lesões cerebelares, incluindo sua avaliação e tratamento. Todos os assuntos abordados teve como base as pesquisas apresentadas por Machado (1993), e Umphred (1994); pacientes com disfunção cerebelar, dependendo do grau de acometimento muitas vezes não conseguem realizar funções de suas atividades de vida diária. O trabalho da fisioterapia com a psicomotricidade visa não somente a melhora da função motora, como também o aspecto psicosocial desse indivíduo, reintegrando esse indivíduo a sociedade de forma ativa e plena. Concluímos que com base nos dados apresentados da anatomia do cerebelo, suas funções e lesões, esses pacientes com tratamento adequado conseguem se recuperar e tornar-se independentes. É importante falar do controle motor, pois é essencial à vida. Palavras chaves: Cerebelo. Ataxia. Disfunção cerebelar.
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SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
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1. ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
11
2. DISFUNÇÃO CEREBELAR E SUAS CARACTERÍSTICAS
22
3. FISIOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE, METAS E TRATAMENTO
31
CONCLUSÃO
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
ANEXOS
49
ÍNDICE
55
FOLHA DE AVALIAÇÃO
57
8
INTRODUÇÃO Esta pesquisa originou-se de um grande interesse pelo estudo do cerebelo, e a importância desse órgão na vida de todas as pessoas. O ser humano na sua complexidade precisa do psico (área psíquica), e do motor (área motora), para coexistir. Os fisioterapeutas lutam para compreender os emaranhados da função cerebelar. O comportamento motor evolui a partir de um complexo conjunto de processos neurológicos e mecânicos que determinam
a
natureza
dos
movimentos.
Alguns
movimentos
são
genéticamente pré-determinados e se tornam aparentes através dos processos de crescimento e desenvolvimento normais. São exemplos desses movimentos, os padrões reflexos que predominam durante grande parte do início de nossas vidas. Outros movimentos, denominados habilidades motoras, são aprendidos através da interação e exploração do ambiente. Assim, a prática e a experiência são importantes variáveis na definição do aprendizado motor e desenvolvimento das habilidades motoras.Tanto os padrões reflexos quanto as habilidades motoras estão sujeitos ao controle do Sistema nervoso central (SNC), que organiza vastas quantidades de informações sensoriais e produz os comandos necessários para o movimento coordenado. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros. Também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. O cerebelo difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre em nível involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora. O cerebelo é o centro controlador das vias extrapiramidal ou seja, responsável pelos movimentos automáticos, que após ocorrer uma lesão, terão que ser aprendidos ou melhor dizendo reaprendidos. Temos como objetivo geral, mostrar as alterações no controle motor decorrente de lesão cerebelar, ocorrendo a lesão quais alterações no controle motor seria apresentada por esses pacientes, e o grupo de pacientes escolhido para esse trabalho, foi o de pacientes entre a faixa etária de 55 a 70 anos de idade, do sexo masculino. Adotamos como
9 procedimento metodológico a pesquisa bibliográfica, com dados de autores que discutem sobre a importância do cerebelo no controle motor. Para descrevermos sobre lesão cerebelar primeiro, precisamos estudar sua forma anatômica e divisões, como estabelecido no primeiro capítulo. De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que indica a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo de vertebrados característicos de cada fase. O pricipal objetivo de se conhecer a divisão filogenética é que saberemos pelas suas características apresentadas qual área está sendo lesada, como por exemplo, o arqueocerebelo surgido na primeira fase está relacionado com o equilíbrio; a segunda fase da divisão o paleocerebelo, está relacionado com as informações sobre o grau de contração dos músculos; e a terceira fase o neocerebelo, está relacionada com controle dos movimentos finos. De acordo com Machado (1993), não dá para falar sobre lesão cerebelar sem conhecer as características do cerebelo e as suas divisões. O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos, processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a apresentar as disfunções cerebelares visto no segundo capítulo; o objetivo principal de se saber qual o mecanismo de lesão, é para uma melhor noção do tempo de recuperação desse paciente, segundo Umphred (1994), quanto mais agudo for o aparecimento, exemplo: acidente vascular cerebral, traumatismo craniano, mais difícil será a recuperação; quanto mais lenta for a instalação como por exemplo um processo degenerativo, mais fácil se torna a recuperação desse indivíduo. No terceiro capítulo abordamos a recuperação
das lesões
cerebelares, mais para que essa recuperação ocorra é indispensável uma boa avaliação das funções do controle motor que baseia-se amplamente numa apreciação subjetiva da função. A chave para avaliação e reavaliação
10 bem sucedida, é a avaliação cuidadosa, sistemática e o registro acurado dos resultados. De acordo com Umphred (1994), a avaliação de um paciente com lesão cerebelar deve incluir pontos determinados de capacidades funcionais como : mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar a partir da posição sentada, manutenção da postura sentada e a habilidade para ficar em pé, ou seja o principal objetivo é avaliar como o paciente realiza cada tarefa a que se deu o comando, para observar as suas limitações e assim elaborar um tratamento para que tenha um melhor êxito.
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1.
ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
O cerebelo deriva da parte dorsal do mentecéfalo e fica situado dorsalmente ao bulbo e à ponte, contribuindo para a formação do tecto do IV ventrículo. Repousa sobre a fossa cerebelar do osso occipital e esta separado do lobo occipital do cérebro por uma prega da dura-máter denominada tenda do cerebelo. Liga-se à medula e ao bulbo pelo pedúnculo cerebelar inferior à ponte e mesencéfalo pelos pedúnculos cerebelares médio e superior. Observa-se no cerebelo uma porção ímpar e mediana, o vérmis, ligado a duas grandes massas laterais, os hemisférios cerebelares, (ver anexo 1.1). O vérmis é pouco separado dos hemisférios na face superior do cerebelo, o que não ocorre na face inferior, onde dois sulcos bem evidentes o separam das partes laterais, (ver anexo 1.2). A
superfície
do
cerebelo
apresenta
sulcos
de
direção
predominantemente transversal, que delimitam lâminas finas denominadas folhas do cerebelo. Existem também sulcos mais pronunciados, as fissuras do cerebelo, que delimitam lóbulos, cada um deles podendo conter várias folhas. Assim, o cerebelo é constituído de um centro de substância branca, o corpo medular do cerebelo, de onde irradiam as lâminas brancas do cerebelo, revestidas externamente por uma fina camada de substância cinzenta, o córtex cerebelar. O corpo medular do cerebelo com as lâminas brancas que dele irradiam, quando vistas em cortes sagitais recebem o nome de árvore da vida. No interior do corpo medular existem quatro pares de núcleos de substância cinzenta, que são os núcleos do cerebelo: denteado, emboliforme, globoso e fastigial. Destes núcleos, somente o denteado é identificável macroscópicamente. A divisão do cerebelo em lóbulos não tem nenhuma importância funcional, tem apenas importância topográfica. Existe apenas um lóbulo importante que é o flóculo, situado logo abaixo do ponto em que o pedúnculo cerebelar médio penetra no cerebelo, próximo ao nervo vestíbulo-coclear e
12 liga-se ao nódulo, lóbulo do vérmis, pelo pedúnculo do flóculo. As tonsilas são bem evidentes na face inferior do cerebelo, projetando-se medialmente sobre a face dorsal do bulbo. Esta relação é importante pois em certos casos de hipertensão craniana as tonsilas podem comprimir o bulbo com graves conseqüências. Isto decorre, por exemplo, de acidentes nas punções lombares, quando a retirada do líquor diminui subtamente a pressão no espaço subaracnódio da medula.Quando isso ocorre e a pressão intracraniana
fica
aumentada,
as
tonsilas
podem
ser
deslocadas
caudalmente, penetrar no forame magno e comprimir o bulbo. A compressão do bulbo pode levar a lesão dos nervos cranianos, IX glossofaríngico, X acessório, XII hipoglosso. O movimento, as ações, enfim, a integração do homem às condições do meio ambiente estão na dependência de um sistema muito especial , chamado sistema nervoso (OLIVEIRA, 1997, p.16).
O cerebelo e o cérebro são dois órgãos que constituem o sistema nervoso supra-segmentar. E possui uma organização muito semelhante e completamente
diferente
da
dos
órgãos
do
sistema
nervoso
segmentar.Tanto o cerebelo como o cérebro apresentam um córtex que envolve um centro de substância branca ( o centro medular do cérebro e o corpo medular do cerebelo ), onde pode ser observadas massas de substância cinzenta (os núcleos centrais do cerebelo e os núcleos da base do cérebro). Entretanto a estrutura fina do cérebro é muito mais complexa que a do cerebelo. Do ponto de vista fisiológico o cerebelo se difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre no nível involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora.
1.1. Divisão ontogenética e filogenética Quando se divide simplesmente de forma anatômica em vérmis e hemisférios cerebelares é inadequada do ponto de vista funcional e clínico.Surgiram várias tentativas de se agruparem os lóbulos cerebelares em áreas maiores, lobos, que tivessem significado funcional mais evidente.
13 A divisão mais aceita pela neurociência baseia-se principalmente na ontogênese do cerebelo e leva em conta o fato de que a primeira fissura que aparece durante o desenvolvimento do órgão é a póstero lateral. Assim, ela divide o cerebelo em duas partes muito desiguais: o lobo flóculo-nodular; formado pelo flóculo e pelo nódulo; e o corpo do cerebelo, formado pelo resto do órgão. Logo após aparece a fissura prima, que divide o corpo do cerebelo em lobo anterior e lobo posterior, (conforme anexo 1.3). Divisão ontogenética - corpo do cerebelo { lobo anterior e posterior} - lobo flóculo – nodular De grande importância é a divisão filogenética do cerebelo, que indica a existência de três fases na filogênese do órgão, as quais podem ser correlacionadas com a complexidade de movimentos realizados pelo grupo de vertebrados característicos de cada fase. 1ª
fase – A primeira fase da evolução do cerebelo surgiu com o
aparecimento dos vertebrados mais primitivos, os ciclóstomos, como a lampreia. Estes animais são desprovidos de membros e têm movimentos ondulatórios muito simples, havendo, entretanto, a necessidade de se manterem em equilíbrio no meio líquido. Para isso, o cerebelo recebe impulsos dos canais semicirculares ( localizados na parte vestibular do ouvido interno), que informam sobre a posição do animal e permitem ao cerebelo coordenar a atividade muscular, de modo a manter o animal em equilíbrio. Portanto, o cerebelo surgido nesta fase se chama arquicerebelo, tem conexões vestibulares e é também denominado cerebelo vestibular. 2ª
fase - O cerebelo da segunda fase surgiu com os peixes. Pois,
estes já possuem membros (nadadeiras) e são capazes de realizar movimentos mais elaborados que os ciclóstomos. Neles surgiram, pela primeira vez, receptores especiais denominados fusos neuromusculares e órgãos neurotendíneos, que originam impulsos nervosos deniminados proprioceptivos, os quais, após um trajeto pela medula espinhal e bulbo, chegam ao cerebelo, levando informações sobre o grau de contração dos
14 músculos. É importante saber estas informações para a regulação do tônus muscular e da postura do animal. A parte do cerebelo que surgiu nesta fase, adicionando-se
ao
arquicerebelo,
é
denominada
paleocerebelo.
O
paliocerebelo tem conexões principalmente com a medula espinhal, também sendo denominado de cerebelo espinhal. 3ª
fase – A terceira fase do cerebelo surgiu com os mamíferos que
desenvolveram a capacidade de utilizar os membros para movimentos delicados e assimétricos, os quais requerem uma coordenação nervosa muito elaborada. Ao mesmo tempo houve grande desenvolvimento do córtex cerebral, com o qual o cerebelo passou a manter amplas conexões. Surgiu então nesta fase da evolução do cerebelo o neocerebelo. O neocerebelo relaciona-se com o controle de movimentos finos, suas conexões com o córtex cerebral, é denominado também cerebelo cortical. No sistema nervoso, as partes que vão surgindo durante a evolução continuam a existir nos animais mais avançados, onde, de um modo geral, mantêm as mesmas conexões e funções que tinham nos ancestrais. Assim, o cerebelo do homem é formado de três partes: arqui, pálio e neocerebelo, que tem aproximadamente as mesmas conexões e funções que foi citada durante a filogênese do órgão. O arquiocerebelo corresponde ao lobo flóculo- nodular, o paleocerebelo ao lobo anterior mais a pirâmide e a úvula, enquanto o neocerebelo corresponde ao resto do lobo posterior (MACHADO, 1993 p. 53 ) (ver anexo 1.3).
1.2. Núcleos centrais do corpo medular do cerebelo Os núcleos centrais do cerebelo são: Núcleo denteado; Núcleo emboliforme; Núcleo globoso e Núcleo fastigial. O núcleo denteado é o maior dos núcleos centrais do cerebelo e assemelha-se ao núcleo olivar inferior, que localiza-se mais lateralmente. Entre os núcleos fastigial e denteado localizam-se os núcleos globoso e emboliforme. Estes dois núcleos se parecem tanto do ponto de vista funcional como estrutural, sendo frequentemente agrupados sob o nome de núcleo interpósito. O núcleo
15 fastigial localiza-se próximo ao plano mediano, em relação com o ponto mais alto do teto do quarto ventrículo, (ver anexo 1.4). Nos núcleos centrais saem fibras eferentes do cerebelo e neles chegam os axônios das células de Purkinje. Cada núcleo recebe os axônios das células de Purkije originadas em partes específicas da superfície cerebelar. O corpo medular do cerebelo é formado de substância branca e por fibras mielínicas, que são principalmente as seguintes:Fibras aferentes do cerebelo – penetram pelos pedúnculos cerebelares e se dirigem ao córtex, onde perdem a bainha de mielina; Fibras formadas pelos axônios da células de Purkinje – dirigem-se aos núcleos centrais e ao sair do córtex, tornam-se mielínicas. Ao contrário do que ocorre no cérebro, existem poucas fibras de associação no corpo medular do cerebelo. E essas fibras são ramos colaterais dos axônios das células de Purkinje.
1.3. Conexões intrínsecas do cerebelo As fibras que penetram no cerebelo vão para o córtex e são de dois tipos: fibras musgosas e fibras trepadeiras. Sabe-se que as fibras trepadeiras são axônios de neurôneos situados no complexo olivar inferior, enquanto as fibras musgosas representam a terminação dos demais feixes de fibras que penetram no cerebelo. As fibras trepadeiras se enrola em torno dos dentritos das células de Purkinje e exerce uma potente ação excitadora, já as fibras musgosas, penetra no cerebelo, emite ramos colaterais e fazem sinapses excitadoras com os neurônios dos núcleos centrais. Em seguida, atingem a camada granular, onde se ramificam, terminando em sinapses excitadoras axodendríticas, com grande número de células granulares, que através das fibras paralelas se ligam às células de Purkinje. E assim é formado um circuito cerebelar básico, através do qual os impulsos nervosos que penetram no cerebelo pelas fibras musgosas ativam sucessivamente os neurônios dos núcleos centrais, as células granulares e as células de
16 Purkinje, que inibem os próprios neurônios dos núcleos centrais. Assim as informações chegam ao cerebelo de vários setores do sistema nervoso e agem inicialmente sobre os neurônios dos núcleos centrais de onde saem as respostas eferentes do cerebelo.
1.4. Conexões extrínsecas A o cerebelo chegam milhões de fibras nervosas trazendo informações dos mais diversos setores do sistema nervoso, que são processadas pelo órgão, cuja a resposta é através de um complexo sistema de vias eferentes. O cerebelo funciona ao contrário do cérebro, influenciando os neurônios motores de seu próprio lado. Por isso tanto suas vias aferentes como eferentes, quando não são homolaterais, sofrem duplo cruzamento, vão para o lado oposto e voltam para o mesmo lado. Isso é um fato importante para a clínica, pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado oposto.
1.5. Conexões aferentes As fibras aferentes do cerebelo terminam no córtex com as fibras trepadeiras ou musgosas. A trepadeira origina-se no complexo olivar inferior e distribuem-se a todo o cerebelo. Já as musgosas distribuem-se a áreas específicas do cerebelo e tem origem fundamentalmente em três regiões: núcleos vestibulares, medula espinhal e núcleos pontinos. 1.5.1. Fibras aferentes de origem vestibular Chegam ao cerebelo pelo fascículo vestíbulo – cerebelar, cujas fibras tem origem nos núcleos vestibulares e se distribuem principalmente ao arquicerebelo e também à zona medial. Trazem informações originadas na parte vestibular do ouvido interno, sobre a posição da cabeça, importante para a manutanção do equilíbrio e da postura. 1.5.2. Fibras aferentes de origem medular
17 Essas fibras são representadas principalmente pelos tractos espinocerebelar anterior e espino-cerebelar posterior (anexo 1.5), que penetram no cerebelo pelos pedúnculos cerebelar superior e inferior e terminam no córtex do paleocerebelo. Através do tractor espino-cerebelar posterior, o cerebelo recebe sinais sensoriais originados em receptores proprioceptivos e, em menor grau de outros receptores somáticos, o que lhe permite aliviar o grau de contração dos músculos, tensão das cápsulas articulares e tendões, e também as posições e velocidades do movimento das partes do corpo. Porém as fibras do tracto espino-cerebelar anterior são ativadas principalmente pelos sinais motores que chegam a medula pelo tracto cortico-espinhal permitindo ao cerebelo aliviar o grau de atividade nesse tracto. É importante lembrar que as áreas sensoriais do cerebelo são diferentes das
que existem no córtex cerebral, pois os impulsos que aí
chegam não se tornam conscientes. 1.5.3. Fibras aferentes de origem pontina Também chamadas de ponto-cerebelares, origina-se nos núcleos pontinos e penetram no cerebelo pelo pedúnculo cerebelar médio, distribuindo-se principalmente ao córtex do neocerebelo. Essas fibras fazem parte da via cortico-ponto-cerebelar, através da qual chegam ao cerebelo informações oriundas do córtex de todos os lobos cerebrais. E está relacionada com as áreas sensitivas, motora, da visão, da audição e da linguagem.
1.6. Conexões eferentes As conexões eferentes do cerebelo exercem infuência sobre os neurônios motores da medula. Porém suas conexões não agem diretamente sobre esses neurônios, mais sempre através de intermediários, situados em áreas do tronco encefálico, do tálamo ou das próprias áreas motoras do córtex cerebral. As fibras eferentes do cerebelo saem de três núcleos
18 centrais, que por sua vez recebem os axônios das células de Purkinje de cada uma das três zonas longitudinais do corpo do cerebelo. 1.6.1. Conexões eferentes da zona medial Os axônios das células de Purkinje do vérmis, fazem sinapses nos núcleos fastigiais, de onde saem o tracto fastigiobulbar com dois tipos de fibras: fastigio-vestibulares e fastigio-reticulares. O cerebelo exerce influência sobre os neurônios motores do grupo medial da coluna anterior, os quais controlam a musculatura axial e proximal dos membros, no sentido de manter o equilíbrio e a postura. 1.6.2. Conexões eferentes da zona intermédia Os axônios das células de Purkinje da zona intermédia fazem sinapse no núcleo interpósito, de onde saem as fibras para o núcleo rubro e para o tálamo do lado oposto. Com as primeiras o cerebelo influencia os neurônios motores pelo tracto rubro-espinhal. E os impulsos que vão para o tálamo seguem para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o tracto cortico-espinhal (anexo 1.6). A ação do núcleo interpósito se faz sobre os neurônios motores do grupo lateral da coluna anterior que controlam os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. 1.6.3. Conexões eferentes da zona lateral Na zona lateral as sinpses ocorrem com o núcleo denteado, e seguem para o tálamo do lado oposto e vai para as áreas motoras do córtex cerebral, onde se origina o tracto cortico-espinhal, (ver anexo 1.7). Através desse tracto, o núcleo denteado participa da atividade motora, agindo sobre a musculatura distal responsável por movimentos delicados.
1.7. Aspectos funcionais do cerebelo A função primária do cerebelo diz respeito à coordenação da atividade motora, equilíbrio, tônus muscular e controle dos movimentos voluntários. Nem todos os mecanismos da função cerebelar foram claramente
19 compreendidos, porém foi observado que lesões dessa área produzem padrões típicos de incoordenação, falta de equilíbrio e queda do tônus muscular. Movimentos de partes do corpo são muito afetados por sua inércia e por seus movimentos. Isto é, um membro necessita de certa força para que comece a se mover, mas uma vez que tenha começado continua a se mover até que uma força em oposição o faça para. Nem o córtex cerebral nem o gânglios basais estão organizados para levar esses fatos. Pelo contrário o cerebelo faz os ajustes automáticos que impedem esses fatores de distorcer os padrões de atividade. O cerebelo (fibras aferentes e eferentes), que tem localização posterior ao tronco cerebral, recebe sinais dos receptores proprioceptivos localizados em todas as articulações, em todos os músculos, nas áreas de pressão do corpo e em qualquer outro ponto de onde pode ser obtida informação sobre o estado físico do corpo. Também são transmitidos para o cerebelo a partir do aparelho do equilíbrio no ouvido e até mesmo dos olhos, afim de definir a relação visual do corpo com o ambiente. Cada vez que o córtex motor, os gânglios da base ou formação reticular do tronco cerebral envia sinais para os músculos, e um conjunto de sinais é enviado para o cerebelo, ou seja, o cerebelo é o centro coletor de todas as informações possíveis sobre o estado físico instantâneo do corpo. O cerebelo funciona como um mecanismo comparador e corretor de erros. Também funciona na modificação de comandos corticais para os movimentos subseqüentes. Uma das funções do sistema nervoso é selecionar e processar as informações, canalizá-las para as regiões motoras correspondentes do cérebro para depois emitir respostas adequadas de acordo com a vivência e a experiência de cada indivíduo (OLIVEIRA, 1997, p.17).
O sistema nervoso central, faz uma análise de informação dos movimentos, determinação do nível de precisão e provisão para a correção do erro. Esse sistema é conhecido como sistema em alça fechada. Deve ser observado que nem todos os movimentos são controlados por esse sistema, por exemplo, movimentos esteriotipados e movimentos rápidos de curta
20 duração que não permitem tempo suficiente para a ocorrência do feedback, são controlados por um sistema em alça aberta. Processos de controle em alça aberta – Os programas motores podem ser realizados virtualmente sem a influência do “feedback” periférico. Um exemplo de movimentos controlados por esse mecanismo é a execução de seqüências motoras rápidas bem aprendidas, como tocar piano. Os movimentos ocorrem rápidos demais para permitir a ocorrência da modificação do “feedback”. Processos de controle em alça fechada - Definido como controle de movimento que emprega o “feedback” contra uma refência para a sua correção, é determinado o erro do movimento, e são feitas as subseqüentes correções. Proprioceptores oculares, vestibulares, musculares e articulares, juntamente com os receptores selecionados do tato, fornecem a informação primária para análise e correção do movimento. Antes do movimento, o “feedback” é empregado no fornecimento de informações valiosas a respeito da posição de partida e presteza do movimento. Durante o movimento, o “feedback” permite a detecção dos erros e modificação do movimento. Após o movimento, o “feedback” auxilia na comunicação do êxito geral do movimento, e também assegura o aprendizado motor. Movimentos controlados
amplamentes
por
processos
de
“feedback”,
são
movimentos necessários para a manutenção da postura e do equilíbrio. 1.7.1. Manutenção do equilíbrio e da postura Essas funções se fazem basicamente pelo arquiocerebelo e pela zona medial, o vérmis, que promovem contração adequada dos músculos axiais e proximais dos membros, de modo a manter o equilíbrio e a postura normal, mesmo em condições que o corpo se desloca. A informação do cerebelo é transmitida aos neurônios motores pelos tractos vestíbulo-espinhal e retículo-espinhal.
21 1.7.2. Controle do tônus muscular O controle do tônus muscular é realizado através da ação dos núcleos denteado e interpósio, agindo sobre os neurônios motores via tractos córticos-espinhal e rubro-espinhal. Um dos sintomas da decerebelização é a perda do tônus muscular. 1.7.3. Controle dos movimentos voluntários O mecanismo através do qual o cerebelo controla o movimento envolve duas etapas: uma de planejamento do movimento e outra de correção. O planejamento é elaborado pela zona lateral do órgão, a partir de informações trazidas pela via cortico-ponto-cerebelar, áreas do córtex cerebral ligadas a funções
psíquicas superiores, e que expressam a
“intenção” do movimento. O plano motor é então enviado as áreas motoras do córtex cerebral pela via dento-tálamo-ortical e colocado em execução através da ativação dos neurônios apropriados dessas áreas, os quais por sua vez ativam os neurônios motores medulares através do tracto-córticoespinhal. Quando o movimento começa, passa a ser controlado pela zona intermédia do cerebelo. Através de inúmeras aferências sensoriais, que chegam pelos tractos espino-cerebelares é informada das características do movimento em execução, e através da via interpósito-tálamo-cortical, promove as devidas correções, das áreas motoras. Assim sendo o papel da zona intermédia é diferente da zona lateral, por exemplo, movimentos rápidos, como bater a máquina, atua apenas na zona lateral pois não há tempo da zona intermédia receber informações sensoriais que lhe permita corrigir o movimento.
22
2.
Disfunção cerebelar
O cerebelo pode ser lesionado em várias condições, porém as principais são: tumores, acidentes vasculares cerebrais (AVC), processos degenerativos (distúrbios neurológicos e genéticos), defeitos genéticos, processos desmielinizantes e infecções, levando assim o paciente a apresentar disfunções cerebelares. Usualmente se divide as síndromes cerebelares em três: Síndrome do Arquicerebelo – ocorre devido a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo. Quando isso ocorre há somente perda do equilíbrio. Porém quando por qualquer
um dos motivos citados acima ocorre lesão do
arquicerebelo, provoca também ataxia do tronco e titubeação que não é agravada pelo fechamento dos olhos. Síndrome do Paleocerebelo – manifesta-se por perda do equilíbrio e ataxia dos membros inferiores e apresenta também alguma alteração no tônus muscular. Em alguns casos a lesão do paleocerebelo pode levar a exagero dos reflexos miotáticos da musculatura de suporte. Síndrome do Neocerebelo – responsável pela coordenação fina da atividade muscular, especialmente dos membros. A lesão do neocerebelo leva a incoordenação motora (ataxia), que pode ser verificada por vários sinais: dismetria, assinergia, decomposição, disdiadococinesia, hipotonia muscular, decomposição do movimento, rechaço, tremor e outros que detalharemos mais à frente. Do ponto de vista clínico as lesões costumam-se se dividir em lesões do vérmis e lesões dos hemisférios: as lesões hemisféricas manifestam-se nos membros do lado lesado, já a lesão do vérmis apresenta principalmente perda do equilíbrio e alterações na marcha. Basicamente as disfunções cerebelares são caracterizadas da seguinte
23 forma: Transtornos da coordenação dos movimentos (ataxia),subdivididos em dismetria, assinergia, disdiadococinesia, decomposição do movimento, tremor, distúrbios da marcha e da fala; hipotonia: com os seguintes traços astenia, reflexos profundos do tipo “pendular”, fenômeno de rebote; nistagmo; as quais descreveremos a seguir:
2.1. Ataxia Ataxia é o termo usado para descrever falta de coordenação apresentada por indivíduos com lesões cerebelares. A ataxia inclui vários traços distintos, porém nem todos precisam estar presentes para que uma pessoa seja descrita como atáxica. Por exemplo: Distúrbios da postura e do equilíbrio – lesões tanto agudas como as de longa duração, que afetam somente um lado do corpo podem levar a uma escoliose, quando o envolvimento é bilateral, o paciente pode assumir posições extremamente desleixadas e inclinadas quando sentadas, caso não haja suporte. Quando na posição ereta, os pacientes tem a tendência de separar os pés e usar os braços para ter mais equilíbrio, aumentando o seu centro de gravidade. Já alguns pacientes caem para um lado de forma consistente. Neste caso a abertura ou o fechamento dos olhos parece não influenciar no equilíbrio. O desvio lateral da cabeça pode ocorrer. 2.1.1 Dismetria Dificuldade para colocar os membros corretamente durante o movimento
voluntário.
Normalmente
pacientes
com
esse
distúrbio
superestimam (hipermetria), ou subestimam (hipometria) a amplitude do movimento necessário. Ou seja, ao querer pegar um pedaço de bolo no prato, ele pode ir além do pedaço ou não conseguir alcança-lo, não atinge o alvo. Pessoas com dano cerebelar podem também apresentar tremor intencional, onde a mão oscila para frente e para trás enquanto por exemplo, tenta tocar o seu nariz ou o calcanhar por exemplo, pode oscilar enquanto tenta desliza-lo para baixo sobre a canela oposta. Segundo Holmes (apud UMPHRED, 1994), a dismetria resulta de
24 erros no nível e freqüência de produção de força. Vamos imaginar um paciente com lesão esquerda, ele pressiona o braço direito e o esquerdo contra molas de igual força, a tensão produzida pelo braço esquerdo apresenta lenta intensidade de surgimento e liberação do movimento comparada com o braço direito. 2.1.2. Assinergia É a falta de associação de movimentos na realização de atos complexos que exijam cooperação sinérgica de vários grupos musculares. 2.1.3 Disdiadococinesia Pacientes
com
lesões
cerebelares
são
incapazes
de
fazer
moviementos alternados rapidamente. Essa alteração pode ser demonstrada pedindo ao paciente para percurtir rapidamente suas mãos sobre os joelhos. Pessoas com lesões cerebelares, a atividade muscular antagonista, tipicamente se sobrepõe resultando em uma ação de quebra de movimentos, do ponto de atividades como escovar os dentes, e cortar a comida se tornem quase impossíveis de se realizar. A disdiadococinesia está relacionada com a dismetria, porque ambas resulta em atividade muscular inapropriada. A dismetria aparecerá como uma inabilidade para interromper um movimento direcionado para uma meta ou diração. Já a disdiadococinesia aparecerá na tentativa de reverter abruptamente a direção do movimento (UMPHRED, 1994). 2.1.4 Decomposição do movimento A decomposição do movimento se caracteriza quando o paciente precisa de uma seqüência distinta, passo a passo para realizar o movimento, ao invés de um padrão homogêneo. Por exemplo, ao pedir para o paciente pegar um objeto na mesa, ele estende a mão, pega o objeto, levanta o braço e trás o objeto até ele, ou seja o movimento é todo dividido em fases, pensa em cada etapa do movimento, o paciente não consegue simplesmente
25 realizar o movimento de forma automática. Esse distúrbio é chamado de decomposição. De acordo com Holmes(apud UMPHRED, 1994), o cerebelo funciona para sequenciar cadenciar os movimentos simples em um ato homogêneo e complexo. Na ausência dessa função, o movimento se torna separado em componentes individuais. Observou-se o resfriamento temporário do núcleo denteados em macacos levou ao distúrbio de decomposição do movimento. 2.1.5. Tremor Trata-se de um tremor característicos, que acentua ao final do movimento ou quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como por exemplo, apanhar um objeto (tremor intencional). Os mecanismos do tremor postural estão longe de serem esclarecidos. Os mecanismos para o tremor postural e tremor intencional (tremor durante o movimento), podem não ser idênticos quando se administra L-Dopa alivia o tremor postural, mas não o tremor intencional, e também nem sempre os dois tremores são conscientes. O tremor postural da doença cerebelar também apresenta difereças do tremor de repouso típico do parkinsonismo. O tremor do parkinson tem uma freqüência mais alta e pode persistir mesmo com a pessoa deitada e relaxada. O envolvimento da musculatura distal, prevalece mais no tremor parkinsoniano que no tremor postural cerebelar. Pacientes com tremor postural apresentam o tremor somente quando tentam manter uma posição fixa, e não necessáriamente o tempo todo. As oscilações mecânicas de um membro estabilizado podem na verdade reforçar a oscilação de baixa freqüência do membro em um paciente com doença cerebelar e levam a um tremor postural observável, mas não necessariamente um tremor de movimento (UMPHRED, 1994, p. 598).
2.1.6. Distúrbios da marcha Os distúrbios da marcha é apresentado da sequinte maneira: não existe balanço dos braços, o paciente não consegue andar em linha reta
26 sem cair, os passos são completamente desiguais e os pés podem ficar próximos demais ou afastados demais, podem levantar sem ritmo ou altura regulares. Os distúrbios da marcha podem também ocorrer em combinação com outros problemas nas lesões cerebelares. O comprometimento da marcha pode ser resultado de erros na velocidade e nível absoluto de força da contração muscular e podem acompanhar a dismetria de movimentos isolados. As lesões cerebelares que afetam a postura também irão influenciar na habilidade da pessoa para andar. 2.1.7. Distúrbios da fala A fala é uma função motora complexa, e é conturbada por lesões cerebelares. O distúrbio é denominado disartria. A fala é lenta, destacando a pronúncia das sílabas (fala escandida). Também pode apresentar fala explosiva ou em estacato, a voz pode se tornar sem variações de altura e tom, tremulosa, nasal, ou muito atenuada. Paciente com lesão cerebelar no hemisfério esquerdo, apresentam maior incidência de distúrbios da fala. O hemisfério cerebelar esquerdo é influenciado pelo hemisfério cerebral direito, que tem entre suas funções percepção de melodias, tom e ritmo. O mecanismo responsável pela disartria é muito similar ao que produz a dismetria nos membros. Por exemplo, a falta de aptidão dos músculos da laringe para iniciar ou parar as contrações rapidamente ou hipotonicidade da laringe podem produzir uma proníncia errada de consoantes e vogais, fala lenta, pausas prolongadas ou ênfase desigual nas sílabas. A hipotonicidade da laringe pode também ser responsável pela inabilidade para aumentar a sonoridade ou variar o tom da voz.
2.2. Hipotonia A hipotonia é um sintoma típico de uma lesão cerebelar. A hipotonicidade pode ocorrer ipsolateralmente às lesões que são restritas ao
27 cerebelo lateral, mas também podem ser bilaterais ou contralaterais a lesões na área intermediária do cerebelo. Se houver hipotonicidade cerebelar bilateral, a intencidade é maior nos membros envolvidos. E são mais afetados os músculos proximais as articulações. A hipotonia pode ser detectada de várias maneiras, por exemplo, os músculos envolvidos podem apresentar uma redução da firmeza à palpação. Ao ser sacudido passivamente, o membro se move através de um arco maior de movimento que o que se vê em um membro normal. No caso de lesões unilaterais, a hipotonicidade, pode resultar num carimbo feito pelo pé descalço mais largo e chato. Quando o paciente tenta manter um membro hipotônico contra a gravidade, o membro tente a cair lentamente. Também se o paciente é distraído enquanto segura um objeto na mão, o objeto pode escapar da sua mão. A postura também pode se tornar assimétrica como resultado da hipotonicidade. Um paciente com hipotonicidade pode ser incapaz de fixar um membro posturalmente. Esse problema pode levar a incoordenação durante o movimento voluntário, por exemplo, a flexão e extensão do cotovelo em uma posição sem suporte o paciente pode não conseguir, contudo, o movimento pode ser facilitado se o braço estiver apoiado na mesa, ou em qualquer outro objeto. 2.2.1. Astenia A astenia também conhecida por fraqueza generalizada. Pacientes com lesão cerebelar podem ter até 50% da força muscular reduzida. A postura também pode ser deficiente em pacientes que apresentam astenia. A maioria dos pacientes se queixam de uma sensação de peso, como se o peso do corpo tivesse, vezes maior do que realmente é; o esforço excessivo para tarefas simples e o surgimento precoce de fadiga. A astenia não é um sintoma tão comum como outros que acompanham as lesões cerebelares. De acordo com dados estatísticos esse sintoma aparece em somente 10% dos pacientes com lesões cerebelares, e principalmente em pacientes com tumores cerebelares.
28 Um fato estabelecido é que ocorre uma diminuição na atividade fusimotora nas lesões cerebelares. A astenia é causada por uma perda de facilitação cerebelar para o córtex motor, que por sua vez pode reduzir a atividade dos neurônios motores espinhais durante o movimento voluntário. Uma perda da facilitação do cótex tem também sido sugerida como um mecanismo de fundo para a hipotonicidade. Se a perda da facilitação do córtex cerebral é responsável pela astenia e hipotonicidade, talvez a áreas do córtex que estão afetadas na astenia e hipotonicidade não sejam idênticas (UMPHRED, 1994, p. 595).
2.2.2. Reflexos profundos do tipo pendular Ao pesquisar o reflexo particular do doente, na posição sentada, a perna ao invés de somente responder ao estímulo e voltar rapidamente ao lugar de origem (lugar de repouso), a perna permanece balançando como se fosse um pêndulo. 2.2.3. Fenômeno de Rebote Para verificar o fenômeno de Rebote, pede-se ao paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência que se faz no pulso. No indivíduo normal, quando se retira essa resistência, a flexão pára imediatamente por ação doa músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Porém no doente neocerebelar, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito forte, levando quase sempre o paciente a dar um tapa no próprio rosto, ou seja, ele perde o controle do movimento.
2.3. Nistagmo Os olhos também são afetados com a disfunção cerebelar. Após uma lesão aguda de um hemisfério cerebelar, os dois olhos se desviam para o lado contralateral. O movimento voluntário dos olhos é também afetado pelas lesões cerebelares. Um distúrbio relativamente comum no movimento dos olhos é o nistagmo provocado pelo ato de olhar. A medida que os olhos
29 são voluntariamente movidos para olhar um objeto na periferia, eles se movem
rapidamente
na
direção
intencionada
e
depois
voltam
involuntariamente para posição neutra. Pacientes com atrofia cerebelar podem apresentar um nistagmo provocado pelo ato de olhar bilateralmente
permanente, enquanto que
aqueles com uma lesão unilateral aguda podem apresentar nistagmo temporariamente no lado ipsolateral. Um nistagmo de rebote frequentemente aparece se desvio da vista é mantido por 20 segundos ou mais. O nistagmo então ocorre brevemente em uma direção oposta a da vista anterior quando os olhos retornam voluntariamente para a posição neutra. Porém o sintoma no qual os olhos não podem se mover com precisão para um objeto na periferia de visão é chamado de dismetria ocular. Quando uma pessoa normal direciona a vista para um objeto na periferia, os olhos se movem em saltos rápidos chamados sacádicos. A amplitude dos movimentos sacádicos
deve ser bem precisa para colocar a imagem
intenciona na fóvia da retina. Após dano cerebelar o movimento sacádico dos olhos pode torna-se grande ou pequeno demais, e serão movimentos sacádicos corretivos, resultando em dismetria ocular. A dismetria ocular está relacionada com a posição inicial dos olhos,
como ocorre a hipermetria
quando os olhos estão excêntricos ao alvo, e a hipometria ocorre quando os olhos se movem da posição neutra para um alvo periférico. Ou seja, nistagmo são movimentos oscilatórios rítmicos dos bulbos oculares, que ocorre especilamente em lesões do sistema vestibular e do cerebelo. Em lesões agudas do cerebelo, a amplitude do nistagmo optocinético encontra-se com freqüência diminuída, enquanto que problemas crônicos, a amplitude das duas fases ou apenas uma das fases do nistagmo optocinético encontra-se com freqüência aumentada, paciente com lesões cerebelares se queixam de defeitos visuais, esses defeitos incluem visão embaçada, diplopia, e dificuldade para ver quando o corpo está em movimento. Presumivelmente as lesões em diferentes áreas do cerebelo afetam aspectos diferentes dos movimentos oculares porque um paciente pode ter distorção de um tipo de
30 movimento e não ter de outro. Contudo, o valor diagnóstico dos movimentos dos olhos para doença cerebelar encontra-se limitado porque as lesões do tronco cerebral podem produzir sintomas idênticos.
31
3.
Recuperação das lesões cerebelares
O cerebelo tem uma notável capacidade de recuperação funcional quando há lesões no seu córtex, principalmente em crianças ou quando as lesões aparecem gradualmente. Este fato pode ocorrer, porque o córtex tem uma estrutura uniforme, permitindo que as áreas intactas assumam pouco a pouco as funções das áreas lesadas. Porém, a recuperação não ocorrerá quando as lesões atingem os núcleos centrais. Após uma lesão cerebral ocorre sempre algum nível de recuperação espontânea ou compensação, o nível depende da gravidade da lesão e de sua localização. Para acidentes vasculares cerebrais e traumatismo cranianos os terapeutas tem seguido padrões bem documentados para a recuperação das lesões cerebelares. Se um paciente desenvolve uma doença cerebelar degenerativa ou tumor, os sintomas que se desenvolvem são geralmente mais leves que os produzidos por uma mesma lesão ocorrendo agudamente. Por exemplo, um traumatismo craniano, que ocorre de forma aguda. Como já foi visto, o córtex motor
é também considerado uma estrutura essencial da qual
depende a compensação de uma lesão cerebelar.
3.1. Fisioterapia – avaliação e metas A fisioterapia se preocupa de forma primária em restaurar e melhorar o bem estar musculoesquelético do paciente. No paciente com envolvimento neurológico a fisioterapia se preocupa em tornar o paciente mais funcional possível sob condições de máxima segurança, com um gasto energético razoável, para o paciente, e de forma estéticamente aceitável, não só visando a funcionabilidade, mas também a auto-estima do paciente em relação a sua imagem corporal. A avaliação de um paciente com lesão cerebelar, deve incluir inicialmente pontos determinados
de capacidades funcionais como:
mobilidade e postura no leito, habilidade para sentar e partir de uma posição
32 reclinada, manutenção da postura sentada, habilidade para ficar em pé a partir da posição sentada, manutenção da postura em pé, deambulação, habilidade para se vestir e alimentar-se. Não são necessários testes especiais para isolar estas habilidades a não ser observar as tentativas do paciente em realizar cada uma delas. A descrição de como o paciente realiza as tarefas deve incluir a assistência necessária, o nível de esforço envolvido, o tempo para completar a atividade, e os movimentos não usuais que ocorrem durante a realização de cada etapa. É muito importante avaliar o paciente como um todo, e fazer cada teste isoladamente. Avaliação dos distúrbios de movimentos com testes específicos. Para a Hipotonia: em primeiro lugar faz-se a palpação muscular e observa-se a firmeza reduzida,músculos flácidos; depois é importante testar os reflexos tendinosos profundos, que o sinal positivo é pendular; ver a agitação passiva dos membros, onde os membros se movem através
de um arco de
movimento maior do que em membros normais; temos que verificar o carimbo do pé umedecido, em que a marca mais larga se encontra no lado envolvido; observar o paciente segurando um objeto enquanto conversa; o sinal é positivo se o objeto cai quando ele se distrai; flexão e extensão voluntária do joelho ou cotovelo com e sem suporte, nos pacientes atáxicos quando está sem suporte, controlado quando suportado; flexão de apenas um dedo, em resposta todos os dedos se fletem; postura em repouso, encontra-se desleixada e assimétrica. A testagem da astenia: manter os braços em 90 graus de flexão ou abdução, a resposta positiva é quando os braços se cansam rapidamente; contração muscular restida máxima dos principais grupos musculares, mais fraca no lado comprometido ou incapaz de trabalhar contra resistência, que seja normal para o tamanho e a idade.; contração musculares repetidas submáximas, como para elevar-se sobre os artelhos, flexão de braço, apertar uma bola de tênis, o paciente cansa-se rapidamente; nas atividades de vida diária, se cansa rapidamente e queixa-se de sentir-se pesado.
33 Para avaliar o equilíbrio e controle postural é preciso manter o membro contra a ação da gravidade, como resposta positiva apresenta o tremor postural; empurrar levemente o paciente inesperadamente quando ele estiver sentado ou em pé, o paciente perde o equilíbrio facilmente; ficar em pé sobre um pé, ou andar para trás, perde o equilíbrio facilmente; a postura em pé, os pés se encontram separados, tronco levemente fletido, precisa de suportar estabilidade e tremor postural das pernas. Quando vamos testar a dismetria no paciente, pedimos para ele fletir os braços para uma posição de 90 graus, elevá-los rapidamente acima da cabeça e então voltar para a posição de 90 graus, o paciente não é capaz de voltar para a posição de 90 graus sem erros inicial. Colocar um pino no orifício, traçar um círculo com um lápis, traçar círculo no chão com o dedão, deslizar o calcanhar descendo pela canela lentamente, colocar os pés sobre as marcas enquanto anda, o paciente apresenta como resposta tremor intencional, ultrapassa ou pára antes do alvo;é importante fazer uma resistência à flexão do cotovelo do paciente e liberar inesperadamente, o braço ricocheteia; fletir e estender voluntariamente o joelho ou o cotovelo em posição suportada e sem suporte, o membro fica atáxico ou sem suporte; esforço isométrico submáximo contra força de transdução, o início e libaração da força do membro envolvido ficam retardados. A marcha na cadência, se torna incapaz de seguir o ritmo, marcha sobre os calcanhares ou artelhos, perde o equilíbrio e o ritmo; andar em sentido horário e anti-horário, cai em uma direção; andar em superfície irregular, não consegue se equilibrar e cai; o padrão de marcha é típico, lento, cai facilmente, não tem ritmo, comprimento e altura dos passos são irregulares. Para se testar a disdiadococinesia é só pedir ao paciente para bater a mão no joelho ou os artelhos no chão, rapidamente perde o ritmo e amplitude; andar o mais rápido possível, a marcha se torna muito comprometida somente quando for rápida. Para a avaliação da decomposição do movimento pede-se para que o
34 Paciente em decúbito dorsal toque o calcanhar no joelho oposto, sinal positivo o movimento é quebrado em fases separadas, sem fluência. O movimento do paciente com lesão cerebelar, parece como se estivesse em câmera lenta, mecânica como como um fantoche. Suas atividades de vida diária torna-se comprometida, incapaz de escovar os dentes, cortar comida, ou agitar o saleiro. A
fisioterapia
tem
como
suas
metas,
restaurar
as
funções
comprometidas, melhorando a força muscular, equilíbrio, coordenação, marcha e as atividades de vida diária desse paciente, lhe proporcionando melhor qualidade de vida.
3.2. Psicomotricidade – avaliação e metas A psicomotricidade tem como o significado um entrelaçamento entre o movimento e o pensamento. Existe uma estreita relação entre as anomalias psicológicas e as anomalias motrizes, o que levou a formular o termo psicomotricidade. Uma análise do homem primitivo ressaltando como desafio de sua sobrevivência estava ligado ao desenvolvimento psicomotor. Atividades básicas como pescar, colher alimentos, comer, são objetivos psicomotores essenciais para a continuação da existência. Necessitam de agilidade, força, velocidade e coordenação. A recreação, os ritos cerimoniais e as danças para os deuses, a criação de objetos de arte também eram atividades desenvolvidas por eles. Estruturaram suas experiências de movimentos em formas utilitárias mais precisas., O homem de hoje também necessita dessas habilidades, embora tenha se aperfeiçoado mais para uma melhor adaptação ao meio em que vive. Necessita ter um bom domínio corporal, boa percepção auditiva e visual, uma lateralização bem definida, faculdade de simbolização, orientação espaço-temporal, poder de concentração, percepção de forma, tamanho, número, domínio dos diferentes comandos psicomotores com o coordenação fina e global, equilíbrio (OLIVEIRA, 2002, p. 30).
35 A psicomotricidade de maneira geral, salienta a importância do aspecto objetivo anterior a qualquer tipo de comportamento. E importante expressão corporal para a comunicação verbal, essa relação é fundamental para a gênese psicomotora; a ação desempenha o papel fundamental de estruturação cortical na base da representação, portanto o movimento assume grande significado. O mundo das emoções mais tarde dará origem ao mundo da representação, o movimento é um elemento básico para reflexão humana. Fonseca (1995), afirma que o movimento, pensamento e linguagem são uma unidade inseparável. O movimento é o pensamento em ato, e o pensamento é o movimento sem ato. A avaliação psicomotora é realizada em várias etapas que descreveremos a seguir: equilíbrio, coordenação óculo-manual, esquema corporal, adaptação espacial, ritmo e lateralização. No equilíbrio, temos que avaliar tanto estático como o equilíbrio dinâmico. No equilíbrio estático observar apoio retilíneo, ponta dos pés e apoio num só pé ( direito e esquerdo), no equilíbrio dinâmico observar a marcha, as fases da marcha, se é controlada ou em cadência livre, andar em linha reta, pedir para dar meia volta, saltos com um pé só, com os pés juntos.Quando avaliamos a coodenação óculo-manual, devemos anotar as tentativas e sempre avaliar direita e esquerda; coordenação óculo-pedal, da mesma maneira; coordenação dinâmica manual, observar o tempo de composição e decomposição do movimento. Já no Esquema corporal, conhecimento do corpo, da face, imitação de gestos, desenho do corpo e espelho. Na adaptação espacial, esta avaliação é realizada com a reprodução de estruturas espaciais, vamos avaliar: esquerda, direita; alto, baixo; simetria, inversão; em cima, embaixo;
à frente, atrás; inclinação;
horizontal e vertical. Podemos avaliar o rítmo da várias maneiras: na própria marcha, com marcação de música, batida de palmas, lápis, e pede-se ao paciente para reproduzir.Já a lateralização, lateralidade ocular solicitamos ao paciente que acompanhe im objeto com os olhos, lateralidade auditiva faz-se
36 um sinal sonoro e ver que lado do corpo vai apresentar rotação; lateralidade manual, observar a mão que toma a iniciativa por exemplo para pegar
uma
bola
que
foi
arremessada;
lateralidade
pedal,
avaliar
determinando o pé equilibrador, lateralidade expressiva, observar lado direito e esquerdo por exemplo mão preferida, mão mais forte, dar um grande passo, primeiro a entrar nas calças, calçar sapatos, pentear, escovar os dentes, virar páginas de um livro , dar um tapa. A psicomotricidade tem como metas auxiliar o indivíduo a se organizar como um todo, aspectos motores e psicológicos, pois através do pensamento é que se forma o movimento, e após uma avaliação poderemos decidir quais as metas seguir durante a terapia, pois nem todos os pacientes apresentam todas as alterações, podem apresentar apenas duas ou três e através de uma atenciosa avaliação é que poderemos prosseguir. A avaliação da disfunção do controle motor é um processo multifacetado que busca identificar áreas de deficiência na função periférica ou central. Assim, aqui devem ser consideradas diversas avaliações. A testagem das funções do controle motor baseia-se amplamente numa apreciação subjetiva da função, frequentemente um difícil processo. A chave para a avaliação e reavaliação bem sucedida é a observação cuidadosa e sistemática e o registro acurados dos resultados. Pode ser utilizado vários sistemas de pontuação e formulários de avaliação.
3.3. Tratamento Os pricinpais cerebelar são:
objetivos no tratamento do paciente com lesão
estabilidade postural, marcha funcional, precisão de
movimentos dos membros e força muscular. O programa que será descrito a priori é para um paciente com lesão relativamente grave, porém estabilizada que poderia ter sido produzida por um trauma ou AVC (acidente vascular cerebral), e depois o tratamento vai
37 evoluir de acordo com o paciente e constará de várias etapas que descreveremos a seguir. 3.3.1. Controle da cabeça e tronco Um paciente com instabilidade postural precisa ser assistido sequencialmente para cada nível de postura. Um paciente só senta quando tiver controle da cabeça e tronco suficiente, e candidato para ficar em pé somente quando o equilíbrio em pé puder ser mantido. Quando o paciente tem controle de cabeça inadequados, eles podem ser tratados em decúbito ventral, ficando apoiados nos cotovelos com um travesseiro sob o tórax ou podem ser colocados sobre um rolo, o tratamento pode ser feito com o paciente sentado, com os quadris bem fletidos e deslocados para trás em uma cadeira, os pés planos no solo, e os cotovelos com suporte em um travesseiro. A nossa meta é fazer o paciente levantar a cabeça e mantê-la parada. Podemos ajudar usando de três a cinco segundos de gelo nos extensorres do pescoço seguido por resistência pesada para os extensores para manter a extensão na amplitude encurtada, com compressão para baixo nos ombros.De acordo com o progresso vamos oferecendo menos suporte, até que consiga realizar sozinho. 3.3.2. Equilíbrio sentado Podemos trabalhar o equilíbrio sentado utilizando uma cadeira sem braços ou sem encostos, dependendo do paciente, o lugar mais seguro é a beira do tablado. Pra promover estabilidade do tronco aproximados a articulação do quadril ou ombros, e para ajudar a manter a contração dos músculos do tronco, a estabilização rítmica para a rotação do tronco pode ser utilizada. O terapeuta pode ajudar o paciente a controlar o equilíbrio unindo as mãos com as do paciente e deixando-o encontrar uma leve resistência através de seus braços entendidos. Devemos estimular a transferência de peso em todas as direções enquanto está sentado, pode inicialmente utilizar as duas mãos como suporte e progredindo até não usar mais as mãos como suporte, pedir também ao paciente para trabalhar o equilíbrio com os braços acima da cabeça e o tronco rodado.
38 Para as etapas progridirem é muito importante trabalhar o tronco desse paciente, fortalecer o tronco, pois esse paciente terá melhores chances de progredir, pois o tronco é a base de tudo, podemos fortalecer o tronco pedindo ao paciente para realizar abdominais, primeiramente ativoassistido e depois ativamente. 3.3.3. Levantar de decúbito dorsal ou ventral para sentado Para alcançarmos esse objetivo o trabalho deverá ser feito sobre um tablado.O procedimento usado dependerá do peso do paciente, lado compromentido e força muscular. Um indivíduo muito pesado pode precisar primeiro rolar para um lado e empurrar-se para cima a partir do decúbito lateral. Deve ficar a beira da mesa com os joelhos dobrados e os pés inteiramente apoiados na mesa. A medida que os joelhos caem para o lado o tronco deve rodar também. Quando o paciente alcançar o decúbito lateral sozinho, ele pode progredir deixando cair suas pernas para fora da mesa e empurrando com os braços para a posição sentada. Outro método que pode ser utilizado para levantar é usar os músculos abdominais, que precisam estar fortalecidos, o paciente pode deixar a perna cair para fora da mesa, colocando o pé no chão se possível, o paciente então usa os músculos abdominais e o iliopsoas para levantar-se e sentarse. 3.3.4. Preparo para a deambulação A primeira etapa para a deambulação é trabalhar a estabilidade no quadril, que será necessária para ficar de pé, vamos trabalhar a posição quadrúpede ou ajoelhado sobre um tablado. Isso permite que o paciente pratique a transferência de peso através dos quadris. Podemos utilizar também barras fixas, o paciente assume a posição ajoelhada, senta sobre os calcanhares e depois retifica o tronco e as pernas. Pacientes com idade mais avançadas podem não conseguir ficar na posição de quadrúpede, então pularemos essa etapa, e também preparar o
39 sistema cardiovascular para que ele fique em pé ou em uma prancha ortostática. Podemos utilizar barras paralelas e o paciente se levanta da cadeira deslizando para frente e flete o tronco consideravelmente, colocando o centro de gravidade sobre os pés, o tronco e pernas só devem ser estendidos após ter sido obtido equilíbrio sobre os pés. Depois de ter conseguido ficar de pé devemos trabalhar o equilíbrio, pacientes entre as barras paralelas de frente para um espelho utilizamos uma prancha para trabalhar melhor o equilíbrio e podemos utilizar também a bola suíça, o tremor pode ser reduzido colocando pesos no tornozelo. O que se espera é que o paciente possa aprender a ficar em pé e se manter na posição sem tracionar as barras. Essas atividades podem ser praticadas com ritmo e música para promover melhor habilidade e o espelho é indispensável. 3.3.5. Deambulação Quando o paciente começa a andar em barras, ele precisa de feedback verbal para que realize a atividade passo a passo, vamos trabalhar a rotação de tronco, dissociação de cintura e movimentos acessórios. Quando estiver pronto para andar fora das barras, poderá utilizar um andador, bengalas ou muletas. Com a evolução do paciente vamos trabalhar a cadência da marcha, ritmo, subir e descer escadas, vamos aumentando as dificuldades de acordo com o paciente. Podemos trabalhar a marcha e a dismetria pedindo o paciente que ande sobre linhas feitas pelo terapeuta no chão. 3.3.6. Atividades que ajudarão a reduzir a dismetria O método de Frenkel, que logo após iremos descrever, são exercícios que reforçam o engrama sensoriomotor para a aquisição da coordenação. Tendo como principal objetivo reforçar o desempnho de cada atividade motora, visando retreinar a coordenação nas disfunções cerebelares.
40 Os pontos essenciais do método são: concentração da atenção; precisão; repetição; evitar fadiga; iniciar toda a atividade lentamente. A técnica do método de Frenkel será descrito a seguir : o paciente deverá se posicionar de tal maneira que permita ser autovisualizar, instruir o paciente verbalmente, o início deve ser lento com movimentos simples sem a ação da gravidade e com intervalos de repouso, o ritmo marcado pelo terapeuta segundo a velocidade desejada, a freqüência deve ser de três em três horas, ou quando possível o atendimento para conseguir automatismo, realizar exercícios com os olhos abertos e depois fechados, sempre iniciar nas grandes articulações e aumentar o grau de dificuldade dos exercícios de acordo com a evolução do paciente. Jamais passar para um grau mais evoluído se o paciente ainda não dominou o anterior. Paciente em decúbito dorsal, flexão de coxa e perna deslizando a planta do pé sobre o leito, flexão de coxa e perna, porém realizando parada na metade do percurso, flexão de coxa e perna e abdução de coxa, flexão de coxa e perna, porém parando na metade do percurso, realizar o exercício de flexão de coxa e perna deslizando a planta do pé sobre o leito, porém com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna, parando na metade do percurso com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna e abdução da coxa com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna parando na metade do percurso com os dois membros inferiores, flexão de coxa e perna sem encostar os pés no leito (elevado em cinco centímetros), levar o calcanhar a patela do membro inferior contralateral, deslizar o calcanhar pela tíbia, flexão de coxa, perna e pé, flexão de coxa , perna e pé parando na metade do percurso, flexão de coxa, perna e pé com o membro inferior elevado cinco centímentros, colocar o calcanhar na marcação, seguir com o artelho o dedo do terapeuta, realizar os exercícios anteriores só que alternadamente. Com o paciente sentado devemos ficar dois minutos sobre cadeiras com braços e encosto (pés apoiados), dois minutos sobre cadeiras sem braços (pés apoiados), dois minutos em um banco (pés apoiados), elevar
41 calvanhares alternadamente, levantar todo o pé, levantar todo o pé colocando-o na marcação, seguir a linha com o pé, levantar e sentar no ritmo, fletir pernas com os pés apoiados, fletir tronco, estender membros inferiores e endireitar o tronco, fletir membros inferiores e endireitar o tronco, sentar. Com o paciente em pé caminhar de lado para a direita, colocar peso em membro inferior esquerdo, retirar o membro inferior direito do solo e transpotá-lo para a direita, transferir peso para o membro inferior direito e aproximar o membro inferior esquerdo para o membro inferior direito. Para trabalhar a dismetria nos membros superiores a facilitação neuro-muscular proprioceptiva, pode ajudar; é um recurso terapêutico cinético que por meio de técnicas desenvolvidas busca melhorar a qualidade e aumentar a velocidade das respostas do aparelho neuromuscular através de estímulos da sensibilidade proprioceptiva. Procura-se um equilíbrio através do complexo mecanismo músculo-sistema nervoso receptores proprioceptivos. O método Kabat tem como objetivos: aumentar a potência muscular, aumentar a velocidade da execução do movimento, aumentar a precisão do movimento, recuperar a função dos músculos estabilizadores. A combinação de movimentos, resistência máxima, estiramento diagonal e espiral, o mais forte ajudando o mais fraco. De acordo com a evolução motora do paciente, quando ele já possuir a marcha de maneira independente podemos entrar com as atividades psicomotoras em grupo, que além de auxiliar a parte motora, vai trabalha o aspecto psicosocial através do lúdico. Um grupo de pessoas na mesma faixa etária e com alterações motoras em comum, podem se ajudar mutuamente quando trabalham juntos, porque ocorre a troca entre eles. No caso de pacientes com lesão cerebelar o grupo não deve ultrapassar
o número de oito pessoas, para que o terapeuta dê a real
atenção que eles precisam.
42 Vamos trabalhar de início esquema corporal, numa sala com espelhos, coloca-se uma música e pede-se aos pacientes que se olhem; e vejam também o outro, e se toquem. Essa atividade é muito difícil de ser realizada quando se trabalha com pacientes do sexo masculino, porque não gostam de se tocar. Ainda trabalhando esquema corporal pedimos para que sentados no chão formem um círculo e com massinhas de modelar, cada um faça um boneco que o represente; Além de esquema corporal também trabalharemos coordenação motora fina com essa atividade. Para trabalhar coordenação motora global e também dismetria, pedimos para que façam duas filas, e com uma bola, passem por cima da cabeça até o último que corre até a frente para passar novamente a bola; também podemos pedir que a bola volte sendo passada por debaixo das pernas. Ainda trabalhando a dismetria colaremos fitas adesivas no chão de várias cores para ajudar na orientação do paciente quando receber o comando; colocamos a fila em linha reta e em círculos e pedimos ao grupo que ande em fila reta, para frente, para trás, em círculos, depois de ter dominado esses passos andando em zig zag e isso num tempo ritimado por palmas ou música, o grupo se divide em dois, e troca de lugar do círculo ou da reta de acordo com o comando do terapeuta. Utilizar a brincadeira de batata quente também trabalha o ritmo e o tempo, com uma música de fundo. Ainda utilizando que estamos em círculo o terapeuta vai para o centro e joga a bola para qualquer um deles, que tem de pegar com apenas uma das mãos. Essa atividade é muito importante para trabalhar o equilíbrio. A dança das cadeiras também é muito interessante pois trabalha, a lateralidade, ritmo e dismetria. Ainda trabalhando dismetria e coordenação motora fina podemos pedir para catar feijões, jogar resta um, colocar uma linha no fundo de uma agulha; na atividade da agulha é importante que o paciente já esteja com a dismetria controlada e tomar muito cuidado para que ele não se fure, podemos isolar a ponta com um pedacinho de papelão ou esponjas. Existem várias atividades que poderiam ser descritas, porém destacamos algumas, e o principal é ter em mente atividades que vão
43 desenvolver as habilidades que o paciente precisa utilizar nas suas atividades de vida diária, para que dentro de suas limitações tenha maior independência possível. O paciente com lesão cerebelar não gosta de se ver como um inválido, principalmente quando a lesão atinge pacientes idosos e do sexo masculino.
3.4.
Relação da fisioterapia com a psicomotricidade nas lesões cerebelares. A fisioterapia a pricípio se preocupa em auxiliar o paciente com lesão
cerebelar a retornar a sua independência nas atividades de vida diária, realizando a mesma atividade várias vezes, para que reforçando o engrama sensoriomotor esse paciente possa realizar suas tarefas cada vez mais rápido e com menos erros, como por exemplo, apertar parafusos. Se analisarmos o paciente somente no ângulo motor essa recuperação será mais lente e limitada. Devemos nos preocupar com o sentimento que forma o movimento, como foi descrito anteriormente o movimento é o pensamento em ato. É muito importante trabalharmos o movimento com o sentimento, pois além da lesão neurológica existente, esses pacientes estão passando por uma decadência biológica natural, envolvendo declínio de funções psíquicas e vitais que vem acompanhados de sentimentos de perda, irritabilidade, levando ao idoso a ter mais problemas de baixa auto-estima e depressão; ou seja as atividades psicomotoras trabalhadas de forma lúdica, só vem completar o trabalho da fisioterapia para uma recuperação mais rápida do paciente. A visão psicomotora de atividades trabalhadas em grupo só vem complementar a fisioterapia que tem um olhar mais individual para o paciente. Ou seja, a fisioterapia apesar de uma clínica cheia, trabalhamos com vários pacientes com patologias deferentes, ou seja, um olhar voltado para cada um invidualmente. Já a psicomotricidade reúne pacientes com as mesmas debilidades para um trabalho em conjunto, assim sendo, há uma troca maior entre esses pacientes, além da terapia, que vai auxiliar numa recuperação muito mais rápida; e esses pacientes terão uma motivação a mais para continuar. O aspecto social que o faz se sentir aceito pelo grupo é
44 indispensável para o sucesso de qualquer terapia, e esse aspecto a psicomotricidade trabalha muito bem.
45
CONCLUSÃO Para compreender a proposta descrita neste trabalho de síndrome cerebelar, não podemos simplesmente analisar a síndrome no momento da lesão, precisamos conhecer toda a anatomia do cerebelo, divisões e conexões, para melhor entendermos que se certa estrutura anatômica for lesionada ou conexão interrompida quais alterações surgiriam. Como foi visto no capítulo um as fibras aferentes de origem vestibular trazem informações sobre a posição da cabeça, importante para a manutenção da postura e do equilíbrio, já as fibras aferentes de origem pontina estão relacionadas com as áreas sensitivas, visão, audição e linguagem. As conexões eferentes da zona intermédia estão relacionadas com os músculos distais dos membros responsáveis por movimentos delicados. E não poderíamos deixar de citar que o cerebelo funciona ao contrário do cérebro, influenciando os neurônios motores do seu próprio lado. Isso é um fato importante pois a lesão de um hemisfério cerebelar dá sintomatologia do mesmo lado, enquanto no hemisfério cerebral a sintomatologia é do lado oposto. Do ponto de vista fisiológico o cerebelo se difere fundamentalmente do cérebro porque funciona sempre no nível involuntário e inconsciente, sendo sua função exclusivamente motora. A função primária do cerebelo diz respeito à coordenação da atividade motora, equilíbrio, tônus muscular e controle dos movimentos voluntários; o controle do tônus muscular está ligado a ação dos núcleos denteado e interpósito, agindo sobre os neurônios motores via tractos corticos-espinhal e rubro-espinhal, já a manutenção da postura e do equilíbrio o arquiocerebelo é responsável. Conhecendo a estrutura anatômica do cerebelo e quais as principais possibilidades de lesão, temos como problema, quais as alterações do controle motor são apresentadas por pacientes com lesão cerebelar. As lesões cerebelares se dividem em: lesão do arquiocerebelo, paleocerebelo e neocerebelo, o segundo capítulo mostrou essas alterações sendo as principais: ataxia,e todos os seus transtornos de movimentos, hipotonia e nistagmo.
46 O terceiro capítulo se preocupou em apresentar os tratamentos fisioterápicos e atividades psicomotoras utilizados para uma melhor recuperação desses pacientes, utilizando técnicas direcionadas para pessoas com distúrbios cerebelares. A melhora da função motora desses pacientes é clara, apesar de nas atividades psicomotoras os pacientes do sexo masculino demonstrarem uma certa resistência, para as atividades em grupo, mas quando se trabalha a conscientização das atividades para melhor restauração das sua funções motoras, eles acabam concordando com a terapia juntamente com a fisioterapia, mas eles preferem atividades individuais. É claro que a melhora da função motora é mais lenta devido a idade mais avançada, pois ocorre uma decadência biológica natural, tornando a reaprendizagem do movimento mais difícil. Concluímos que: com base nos dados apresentados sustentamos a seguinte hipótese, pacientes a partir dos 55 anos de idade, apesar de precisar de um período maior de tratamento, e de mais atenção, eles conseguem se recuperar dos trantornos motores e tornar-se independentes nas suas atividades de vida diária. Principalmente no caso desses pacientes que apresentam lesão cerebelar degenerativa, e não uma lesão aguda em que a recuperação seria muito mais difícil. Mas não podemos deixar de citar que essa melhora decorre de um tratamento contínuo. Poderíamos ainda sugerir novas pesquisas a partir do assunto apresentado, por exemplo: Degeneração cerebelar
paraneoplásica, essa degeneração pode
ocorrer com efeito remoto de câncer sistêmico, dos brônquios, seios e ovários são as neoplasia mais comumentes associadas. A degeneração paraneoplásica afeta o verme cerebelar e hemisférios de forma difusa, o mecanismo patogênico não foi definido, as doenças cerebelares podem aparecer antes ou logo após o diagnóstico de câncer, que tipicamente se desenvolve ao longo dos meses. Também apresentará ataxia da marcha e outros sintomas relacionados com síndrome cerebelar.
47 Degeneração cerebelar alcoólica,se desenvolve nos alcoólicos crônicos
e
apresentam
uma
deficiência
nutricional.
As
alterações
degenerativa no cerebelo, são restritas, em sua maioria ao verme uma vez que esse também é o local cerebelar na encefalopatia Wernic, distúrbios podem ser parte do espectro clínico. A degeneração cerebelar alcoólica em geral é incidiosa em seu aparecimento e é gradual, alcançando as vezes um nível estável de déficit. A ataxia, disartria e hipotonia de tronco também se encontram presente. Esclerose múltipla, caracteriza-se pela presença de desmielinização do sistema nervoso central. Sua causa é desconhecida e atinge indivíduos na terceira década de vida. A doença evolui em surtos de desmielinização gerando, na fase aguda sintomas que variam conforme o local acometido, deixando sempre um grau de seqüela. A esclerose múltipla pode produzir distúrbios de origem cerebelar. Os sinais cerebelares estão associados a desmielinização da substãncia branca do cerebelo, pedúnculos cerebelares ou tronco. A ataxia na marcha está presente em um terço dos pacientes examinados, o nistagmo também é um sinal importante. É importante ressaltar que tanto a síndrome cerebelar, a degeneração cerebelar paraneoplásica, degeneração cerebelar alcoólica e a esclerose múltipla,
apesar
de
mecanismos
lesionais
diferentes,
apresentam
características sintomáticas em comum, pois tem como base de uma forma ou de outra alterações na estrutura do cerebelo. Pacientes com essas alterações, podem apresentar pertubações cognitivas e comportamentais como: depressão, ansiedade, negação, raiva, agressão ou dependência em resposta ao estresse de uma doença crônica, daí vem a importância de se trabalhar os sentimentos envolvidos nessas alterações, e o aspecto social é muito bem trabalhado quando em grupo ocorre a troca entre eles sobre suas dificuldades e vitórias durante o tratamento. Um motivando o outro.
48
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS - BEVILACQUA, Fernanda; BENSOUSSAN, Eddy; JANSEN, José Manoel; CASTRO, Fernando Espíndola. Fisioterapia Clínica. São Paulo: Atheneu, 1998. - COTRAN, Robbins. Patologia Estrutural e
Funcional. Rio de Janeiro:
Interamericana, 1983. - FONSECA, Vítor. Manual de Observação Psicomotora. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. - LEVIN, Esteban. A Clínica Psicomotora, o Corpo na Linguagem.2ª ed. Petrópolis: Vozes, 1999. - MACHADO, Ângelo.Neuroanatomia Funcional. 2ª ed. São Paulo: Atheneu, 1993. - MARIE, Agnes Michele; LORENZON, Delobel. Psicomotricidade Teoria e Prática. Porto Alegre: edição EST, 1995. - OLIVEIRA, Gislene de Campos; Psicomotricidade. 7ª ed. Petrópolis : Vozes, 2002. - STOKES, Maria. Neurologia para fisioterapeutas. São Paulo: Premier, 2000. - UMPHRED, Darcy Na. Fisioterapia Neurológica. 2ª ed. São Paulo: Manole, 1994.
49
ANEXOS
1.1 (MACHADO, 1993, p.49).
1.2 (MACHADO, 1993, p. 50)
50
1.3(MACHADO,1993, p.52).
1.4 (MACHADO, 1993, p. 219).
51
1.5 (MACHADO, 1993, p. 221).
52
1.6 (MACHADO, 1993, p. 223).
53
1.7 (MACHADO, 1993, p. 224).
54
55
ÍNDICE INTRODUÇÃO
08
1. ANATOMIA E DIVISÕES DO CEREBELO
11
1.1 Divisão ontogenética e filogenética
12
1.2 Núcleos centrais do corpo medular do cerebelo
14
1.3 Conexões intrínsecas do cerebelo
15
1.4 Conexões extrínsecas
16
1.5 Conexões aferentes
16
1.5.1 Fibras aferentes de origem vestibular
16
1.5.2 Fibras aferentes de origem medular
16
1.5.3 Fibras aferentes de origem pontina
17
1.6 Conexões eferentes
17
1.6.1 Conexões eferentes da zona medial
18
1.6.2 Conexões eferentes da zona intermédia
18
1.6.3 Conexões eferentes da zona lateral
18
1.7 Aspectos funcionais do cerebelo
18
1.7.1 Manutenção do equilíbrio e da postura
20
1.7.2 Controle do tônus muscular
21
1.7.3 Controle dos movimentos voluntários
21
2. DISFUNÇÃO CEREBELAR
22
2.1 Ataxia
23
2.1.1 Dismetria
23
2.1.2 Assinergia
24
2.1.3 Disdiadococinesia
24
2.1.4 Decomposição do movimento
24
2.1.5 Tremor
25
2.1.6 Distúrbios da marcha
25
2.1.7 Distúrbios da fala
26
2.2 Hipotonia
26
2.2.1 Astenia
27
2.2.2 Reflexos profundos do tipo pendular
28
2.2.3 Fenômeno de rebote
28
2.3 Nistagmo
28
56 3. RECUPERAÇÃO DAS LESÕES CEREBELARES
31
3.1 Fisioterapia – avaliação e metas
31
3.2 Psicomotricidade – avaliação e metas
34
3.3 Tratamento
36
3.3.1 Controle da cabeça e tronco
37
3.3.2 Equilíbrio sentado
37
3.3.3 Levantar de decúbito dorsal ou ventral para sentado
38
3.3.4 Preparo para deambulação
38
3.3.5 Deambulação
39
3.3.6 Atividades que ajudarão a reduzir a dismetria
39
3.4 Relaçao da fisioterapia com a psicomotricidade
43
CONCLUSÃO
45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
48
ANEXOS
49
ÍNDICE
55
FOLHA DE AVALIAÇÃO
57
57
FOLHA DE AVALIAÇÃO
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES PROJETO VEZ DO MESTRE Pós-Graduação “Lato Sensu”
Título da monografia: Síndrome
cerebelar: alterações no controle motor
decorrentes de lesões cerebelares. Data da entrega: 20 de Julho de 2004 Avaliação: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________. Avaliado por: ___________________________________Grau___________.
_________________________, ______de_______________de_______
