BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.Konsep Teori Involusi Uteri 1. Pengertian Involusi adalah
perubahan retrogresif
pada
uterus yang
menyebabkan berkurangnya ukuran uterus, involusi puerperium dibatasi pada uterus dan apa yang terjadi pada organ dan struktur lain
hanya
dianggap sebagai perubahan puerperium (Varney’s, 2004 ). Involusi atau pengerutan uterus merupakan suatu proses dimana uterus kembali ke kondisi
sebelum hamil dengan
berat sekitar 60 gram.
Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus ( Ambarwati dan Wulandari, 2008 ). 2. Proses involusi uteri Pada akhir kala III persalinan, uterus
berada di garis tengah,
kira-kira 2 cm dibawah umbilikus dengan fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada saat ini besar uterus kira-kira sama dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat 1000 gram. Peningkatan kadar estrogen dan progesteron bertanggung jawab untuk pertumbuhan masif uterus selama masa hamil. Pertumbuhan uterus pada masa prenatal tergantung pada hyperplasia, peningkatan jumlah selsel otot dan hipertropi, yaitu pembesaran sel-sel yang sudah ada. Pada masa post partum penurunan kadar hormon-hormon ini menyebabkan
7
autolisis. Proses involusi uterus adalah sebagai berikut : a. Autolysis Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot uterine. Enzim proteolitik akan memendekkan jaringan otot yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan lima kali lebar dari semula selama kehamilan. Sitoplasma sel yang berlebihan akan tercerna sendiri sehingga tertinggal jaringan fibro elastic dalam jumlah renik sebagai bukti kehamilan. b. Atofi jaringan Jaringan yang berpoliferasi dengan adanya estogen dalam jumlah besar, kemudian mengalami atrofi sebagai reaksi terhadap
penghentian
produksi estrogen yang menyertai pelepasan plasenta. Selain perubahan atrofi pada otot-otot uterus, lapisan desidua akan mengalami atrofi dan terlepas dengan meninggalkan lapisan basal yang akan beregenerasi menjadi endomaterium yang baru. c. Efek Oksitoksin ( Kontraksi ) Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, diduga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar. Hormon oksitoksin yang dilepas dari kelenjar
hipofisis
memperkuat
dan
mengatur
mengompresi pembuluh darah dan membantu
kontraksi
uterus,
proses hemostasis.
Kontraksi dan retraksi otot uterin akan mengurangi suplai darah ke uterus. Proses ini akan membantu mengurangi bekas luka implantasi
8
plasenta serta mengurangi perdarahan. Luka bekas perlekatan plasenta memerlukan waktu 8 minggu untuk sembuh total. Selama 1 sampai 2 jam pertama post partum intensitas kontraksi uterus bisa berkurang dan menjadi teratur. Karena itu penting sekali menjaga dan mempertahankan kontraksi uterus pada masa ini.Suntikan oksitoksin biasanya diberikan secara intravena atau intramuskuler segera setelah kepala bayi lahir. Pemberian ASI segera setelah bayi lahir akan merangsang pelepasan oksitoksin karena isapan bayi pada payudara ( Bobak dkk,2004 ) dan ( Wiknjosastro dan Rachimhadhi,2007). 3.Faktor-faktor yang mempengaruhi involusi uterus diantaranya : a. Senam nifas merupakan senam yang dilakukan pada ibu yang sedang menjalani masa nifas. Tujuan senam : mempercepat pemulihan kondisi tubuh ibu setelah melahirkan, mencegah komplikasi yang mungkin terjadi selama masa nifas, memperkuat otot perut, otot dasar panggul, dan mem memperlancar sirkulasi pembuluh darah , membantu memperlancar terjadinya proses involusi uteri. b.. Mobilisasi dini ibu post partum Merupakan suatu gerakan yang dilakukan bertujuan untuk merubah posisi semula ibu dari berbaring , miring-miring, duduk sampai berdiri sendiri setelah beberapa jam melahirkan. Tujuan perlancar pengeluaran lochea ( sisa darah nifas ),
mem
mempercepat
9
involusi, melancarkan fungsi organ gastrointestinal dan perkemihan,
organ
memperlancar peredaran sirkulasi darah .
c. Menyusui dini Menyusui dini merupakan salah satu faktor pendukung terjadinya Proses involusi uteri karena dengan memberikan Air Susu Ibu kepada bayi segera setelah melahirkan sampai satu jam pertama, memberikan efek kontraksi pada otot polos uterus . d. Gizi Merupakan proses organisme dengan menggunakan makanan yang dikonsumsi, secara penyimpanan
normal
melalui proses digesti, transportasi,
metabolisme dan pengeluaran zat
yang
tidak
digunakan untuk mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi normal dari organ - organ, serta menghasilkan
energi
( Arisman,2004). e. Psikologis Terjadi pada pasien post partum blues merupakan perubahan perasaan yang dialami ibu kehadiran
bayinya.
estrogen,
progesteron,
saat hamil sehingga sulit menerima
Ditinjau
dari faktor
prolactin,
hormonal , kadar
estriol yang terlalu tinggi
maupun terlalu rendah. Kadar estrogen yang rendah pada ibu post partum memberikan efek supresi
pada aktifitas enzim mono
amineoksidase yaitu enzim otak yang bekerja menginaktifkan baik nor adrenalin maupun serotinin yang memberikan efek pada
10
suasana hati dan
kejadian depresi pada ibu post partum .
f. Faktor usia Elastisitas otot uterus pada usia lebih 35 tahun keatas berkurang. g. Faktor paritas Ukuran uterus primipara dan multipara juga mempengaruhi proses berlangsungnya involusi uterus ( Hanifa,2002) dan ( Ambarwati & Wulandari,2008 ). 4. Bagian bekas implantasi plasenta a. Bekas implantasi plasenta segera setelah plasenta lahir seluas 12x5cm, permukaan kasar, dimana b. Pada
pembuluh
disamping
pembuluh darah
darah
pembuluh
terjadi
darah
besar bermuara.
pembentukan
tertutup
karena
trombosis kontraksi
otot rahim. c . Bekas luka implantasi dengan cepat mengecil, pada minggu kedua sebesar 6 - 8 cm dan pada akhir masa nifas
sebesar 2 cm.
d. Lapisan endometrium dilepaskan dalam bentuk jaringan nekrosis bersama dengan lokhea. e. Luka bekas implantasi plasenta akan sembuh karena pertumbuhan endometrium yang berasa l dari tepi luka dan
lapisan basalis
endometrium. f. Luka sembuh sempurna pada 6 - 8 minggu post partum.
11
5. Perubahan normal pada uterus selama post partum. Involusi
Tinggi Fundus
Berat
Diameter
Palpasi cervik
Uteri
Uterus
Uterus
setinggi pusat
1000gr
12,5cm
lembut/lunak
pertengahan antara
500gr
7,5cm
2cm
Uteri Plasenta lahir 7 hari
pusat dan simphisis 14 hari
tidak teraba
350gr
5cm
1cm
6 minggu
normal
60gr
2,5cm
menyempit
Tabel 1.1 Perubahan normal pada uterus selama post partum ( Sumber : Pusdiknakes ,2003)
Gambar 2.1. Tinggi fundus uteri masa nifas ( Sumber : Pusdiknakes,2003 ). Involusi dapat diamati dari luar dengan memeriksa fundus uteri sebagai berikut : Segera setelah melahirkan, tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat, 12 jam
kemudian kembali 1cm diatas pusat dan menurun kira-kira 1cm setiap
12
hari. Pada hari ke dua setelah persalinan tinggi fundus uteri 1cm dibawah pusat. Pada hari ke 3 - 4 tinggi fundus uteri 2 cm dibawah pusat. Pada hari 5 - 7 tinggi fundus uteri setengah pusat sampai simpisis. Pada hari ke 10 tinggi fundus uteri tidak teraba. Pemeriksaan uterus meliputi mencatat lokasi, ukuran, dan konsistensi. a. Penentuan lokasi uterus Dilakukan dengan mencatat
apakah fundus berada diatas atau dibawah
umbilikus dan apakah fundus berada pada garis tengah abdomen atau bergeser kesalah satu sisi. b. Penentuan ukuran uterus Dilakukan melalui palpasi dan mengukur TFU pada puncak fundus dengan jumlah lebar jari dari umbilikus atas atau bawah . c. Penentuan konsistensi uterus Ada dua ciri konsistensi uterus yaitu uterus keras teraba sekeras batu dan uterus lunak dapat dilekukkan , terasa mengeras
dibawah jari-jari ketika
tangan melakukan masase pada uterus ( Varney’s,2004). Bila uterus mengalami atau terjadi kegagalan dalam involusi disebut subinvolusi. Subinvolusi sering disebabkan oleh infeksi dan tertinggalnya sisa plasenta dalam uterus sehingga proses involusi uterus tidak berjalan dengan normal atau terhambat , bila subinvolusi uterus tidak ditangani dengan baik , akan mengakibatkan perdarahan yang berlanjut atau postpartum haemorrhage. Ciri-ciri subinvolusi atau proses
involusi yang abnormal diantaranya : tidak
secara progresif dalam pengembalian ukuran uterus , uterus teraba lunak dan
13
kontraksinya buruk , sakit pada punggung persisten , perdarahan pervagina
atau nyeri
pada
pelvik yang
abnormal seperti perdarahan segar, lochea
rubra banyak, persisten, dan berbau busuk ( Barbara, 2004 ).
B. Ibu Post Partum Merupakan waktu empatpuluh
perempuan yang mengalami masa pulih kembali dalam hari, mulai
dari persalinan
selesai
sampai alat-alat
kandungan kembali seperti sebelum hamil ( Bobak dkk,2004). Masa nifas ( puerperium ) dimulai setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil.
Masa nifas
berlangsung selama kira-kira 6 minggu. Perempuan yang melalui periode puerperium disebut puerpera. Puerperium berlangung selama 6 minggu atau 42 hari ( Ambarwati dan Wulandari, 2008 ). 1.Lochea Merupakan eksresi cairan rahim selama masa nifas. Lochea mengandung darah dan sisa jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus. Lochea mempunyai reaksi basa/alkhalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada vagina normal.
Lochea
mempunyai bau amis/ anyir seperti darah menstruasi, meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda - beda pada setiap wanita. Lochea yang berbau tidak sedap menandakan adanya infeksi. Lochea mempunyai perubahan karena proses involusi.
14
2 Proses keluarnya darah nifas atau lochea terdiri atas 4 tahapan : a. Lochea Rubra / Merah ( Kruenta ). Lochea ini muncul pada hari 1 sampai hari ke 4 masa post partum. Cairan yang
keluar berwarna merah karena berisi darah segar, jaringan sisa-sisa
plasenta, dinding rahim, lemak bayi, lanugo, dan mekonium. b. Lochea Sanguilenta Cairan yang keluar berwarna merah kecoklatan dan berlendir. Berlangsung dari
hari ke 4 sampai hari ke 7 postpartum.
c. Lochea serosa Lochea ini berwarna kuning kecoklatan karena mengandung serum, leukosit dan laserasi plasenta. Muncul pada hari kr 7 sampai hari ke 14 post partum. d. Lochea alba Mengandung leukosit, sel desidua, sel epitel, selaput lendir servik dan serabut jaringan yang mati. Lochea alba bisa berlangsung selama 2 sampai 6 minggu postpartum ( Doengoes,2001).
C. Menyusui Dini Menyusui merupakan suatu cara yang optimal dalam memberikan nutrisi dan mengasuh bayi, dan dengan penambahan makanan pelengkap pada paruh kedua tahun pertama, kebutuhan nutrisi, imunologi, dan psikososial dapat terpenuhi hingga tahun
kedua
dan tahun -tahun berikutnya ( Roesli,2000 ).
Laktasi merupakan keseluruhan proses menyusui mulai dari ASI di produksi sampai
proses
bayi
menghisap dan
menelan
ASI ( Purwanti,2004 ).
15
Menyusui
Dini merupakan suatu aktivitas menyusui bayi segera setelah
melahirkan
sampai
satu
jam
pertama
post partum ( Rosita, 2008 ).
1. Anatomi dan Fisiologi Payudara. Secara
vertikal
mamae
terletak diantara kosta II dan IV, secara
horisontal mulai dari
pinggir sternum sampai linea aksilaris medialis.
Kelenjar
di jaringan sub cutan
susu
berada
superfisial
dan
profundus,
menutupi muskulus pectoralis mayor. Ukuran normal 10-12cm dengan berat pada perempuan 200gram, pada wanita hamil aterm 400-600gram dan masa laktasi sekitar 600-800gram. Ada 3 bagian payudara, corpus, areola, papilla. areola mamae letaknya mengelilingi puting susu dan berwarna kegelapan yang disebabkan
oleh
penipisan
dan penimbunan pigmen pada kulitnya. Papila
mamae terdapat lubang - lubang kecil yang merupakan muara dari duktus laktiferus,
ujung - ujung
sehingga bila ada menyebabkan
Ada
kontraksi
puting
longitudinal akan empat
serat
susu
otot polos yang
tersusun secara
sirkuler
maka duktus laktiferus akan memadat dan ereksi,
sedangkan
serat - serat otot yang
menarik kembali puting susu tersebut ( Farrer, 1999 ). macam bentuk puting yaitu : bentuk normal / umum,
pendek/ datar, panjang dan terbenam ( inverted ). Struktur payudara terdiri 3 bagian yaitu kulit, jaringan sub cutan, dan corpus mamae. Corpus mamae terdiri struktur parenkim dan stoma.
Parenkim
merupakan
suatu
struktur terdiri
duktus laktiferus, duktulus, lobus dan alveoli. Ada 15-20 duktus laktiferus, tiap-tiap duktus bercabang menjadi 20-40 duktuli. Duktuli bercabang menjadi
16
10-100
alveoli
dan masing-masing dihubungkan dengan
saluran
air susu
sehingga merupakan suatu pohon .Bila diikuti pohon tersebut dari akarnya pada
puting
susu, akan didapatkan saluran air susu yang disebut duktus
laktiferus, dan melebar membentuk sinus laktiferus tempat penampungan air susu, selanjutnya duktus laktiferus terus bercabang
menjadi
duktus
dan
duktulus pada ekelompok alveoli Didalam alveoli terdiri dari duktulus yang terbuka, sel-sel kelenjar yang menghasilkan air susu dan mioepitelium yang berfungsi
memeras
air
susu
keluar dari alveoli ( Van esterik,1977).
2. Fisiologi Meyusui Selama kehamilan, hormon prolaktin dari plasenta meningkat tetapi ASI biasanya belum keluar karena masih dihambat oleh kadar estrogen yang tinggi.
Pada
hari
kedua atau ketiga pasca partum, kadar estrogen dan
progesteron turun drastis, sehingga pengaruh
prolaktin lebih dominan dan
pada saat inilah mulai terjadi sekresi ASI. Dengan menyusukan labih dini terjadi
perangsangan
puting
susu,
terbentuklah
prolactin oleh hipofise,
sehingga sekresi ASI semakin lancar. Dua refleks pada ibu yang sangat penting dalam proses menyusui yaitu refleks prolaktin dan refleks aliran timbul akibat perangsangan puting susu oleh hisapan bayi. a. Refleks Prolaktin Sewaktu bayi menyusu, ujung saraf peraba yang terdapat pada puting susu terangsang. Rangsangan tersebut oleh serabut afferent dibawa ke hipotalamus di dasar otak, lalu memacu hipofise anterior untuk mengeluarkan hormon prolaktin kedalam darah. Melalui sirkulasi prolaktin memacu sel kelenjar
17
( alveoli ) untuk memproduksi air susu. Jumlah prolaktin yang disekresi dan jumlah susu yang
diproduksi
berkaitan
dengan
stimulus
isapan,
yaitu
frekuensi, intensitas dan lamanya bayi menghisap. b. Refleks Aliran ( Let Down Reflek ) Rangsangan yang ditimbulkan oleh bayi saat menyusu mempengaruhi
hipofise
anterior
mengeluarkan
hormon
prolaktin
selain juga
mempengaruhi hipofise posterior mengeluarkan hormon oksitoksin. Dimana setelah oksitoksin dilepas kedalam darah akan
mengacu otot - otot polos
yang mengelilingi alveoli dan duktulus berkontraksi sehingga memeras air susu dari alveoli, duktulus dan sinus menuju puting susu . Refleks let-down dapat dirasakan sebagai sensasi kesemutan atau dapat juga ibu rasakan dalam sensasi apapun. Tanda-tanda lain dari let-down adalah tetesan pada payudara lain yang sedang dihisap oleh bayi. Refleks ini dipengaruhi oleh kejiwaan ibu ( Roesli,2000).
3. Faktor-faktor yang mempengaruhi menyusui dini diantaranya : Menurut ( Doengoes, 2001 ). Kondisi ibu baik fisik setelah melahirkan oleh karena
faktor
kelelahan , dapat mempengaruhi penilaian psikologis
suplai ASI dan penurunan refleks secara psikologis. Ketenangan jiwa dan pikiran akan meningkatkan produksi ASI yang baik Faktor makanan karena kelenjar pembuat ASI tidak dapat bekerja dengan sempurna tanpa makanan. Faktor anatomis buah dada , bila jumlah lobus dalam buah dada berkurang lobuluspun berkurang. Dengan demikian produksi ASI juga berkurang karena
18
sel-sel
acini yang memghisap zat-zat makan dari pembuluh darah akan
berkurang. Faktor fisiologi dipengaruhi hormon terutama
prolaktin yang
merupakan hormone laktogenik yang menentukan dalam hal pengadaan dan mempertahankan sekresi ASI. Faktor isapan bayi yang pertama diabaikan atau hisapan bayi keputing berkurang dengan demikian pengeluaran ASI berkurang. Respon orang tua terhadap Bounding Attachment
merupakan ikatan
orang tua terhadap anaknya dimulai dari sejak periode kehamilan dan semakin bertambah intensitasnya pada saat melahirkan , respon kontak awal dengan bayinya melalui sentuhan / Touch , kontak mata / Eye to eye contact , bau badan / odor , kehangatan tubuh / Body Warm , suara / Voice . Menurut ( Hubertin, 2004 ) faktor – faktor yang mempengaruhi aktifitas ibu selama menyusui dini diantaranya masalah-masalah yang berkaitan dengan payudara yaitu bentuk puting yang abnormal misal puting kedalam atau retracted nipple menyebabkan ibu kesulitan untuk menyusui bayinya, puting susu lecet akibat tehnik menyusu yang salah, bayi tidak mengisap sampai areola mamae tapi hanya dibagian putting saja , putting susu nyeri pada waktu awal menyusui payudara bengkak terjadi pada hari- hari pertama sekitar 2 – 4 jam disebabkan bertambahnya
aliran
darah ke payudara bersamaan dengan ASI mulai
diproduksi dalam jumlah banyak , mastitis atau abses payudara merupakan peradangan pada payudara dengan gejala merah , bengkak kadangkala diikuti rasa nyeri dan panas, suhu tubuh meningkat , didalam payudara terasa masa
19
padat kejadian ini terjadi pada
masa nifas 1 - 3 minggu setelah persalinan
yang diakibatkan oleh sumbatan saluran ASI yang berlanjut.
D. Kerangka Teori
Faktor-faktor : Senam nifas Mobilisasi dini Menyusui dini Gizi
INVOLUSI UTERI
Psikologis Umur Paritas Tabel 1.2.Kerangka teori Sumber : ( Hanifa,2002) (Ambarwati& Wulandari 2008 ) ( Arisman,2004).
E. Kerangka konsep
Variabel Independent ( Bebas ) Menyusui Dini
Variabel Dependent ( Terikat ) Involusi uteri
Tabel 1.3. Kerangka konsep
20
F. Variabel Penelitian Variabel merupakan sesuatu yang digunakan sebagai ciri , sifat atau ukuran yang dimiliki atau didapat oleh satuan penelitian tentang sesuatu konsep pengertian tertentu ( Notoatmodjo , 2005 ) . Dalam penelitian ini variabelnya adalah : 1. Variabel Independent Disebut juga variabel bebas yaitu variabel yang menjadi sebab timbulnya atau Berubahnya variabel dependent ( Sugiyono, 2005 ). Penelitian ini yang menjadi variabel independent adalah menyusui dini. 2. Variabel Dependent Merupakan variabel yang menjadi akibat karena adanya variabel bebas ( Sugiyono, 2005 ). Penelitian ini yang variabel dependent adalah
involusi
uterus pada ibu post partum.
G. Hipotesa Penelitian Hipotesa alternatif : Ada hubungan antara menyusui dini dengan involusi uteri pada ibu post partum di ruang Bougenville Rumah Sakit Bakti Wira Tamtama Semarang.
21
