Soins infirmiers et diabètes
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Objectifs • Au terme de cet enseignement l’étudiant doit être capable : • D’expliquer la physiologie du pancréas endocrine • De citer les facteurs de risque du diabète • De définir les différents types de diabète, de les classer et d’en expliquer la physiopathologie • De décrire les principes à respecter pour réduire l’apparition des complications
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Soins infirmiers et complications aiguës des diabètes • Anatomie, histologie et physiologie du pancréas • Classification et épidémiologie • Facteurs de risques et dépistage • Traitements • Rôle de l’IDE
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Introduction • Le glucose est le support énergétique essentiel du métabolisme humain. • Il existe deux sources de glucose • Exogène : glucides absorbées lors de l’alimentation • Les molécules de glucose sont amenées au foie par la veine porte pour y être stockées et libérées en cas de besoin • Endogène : glucides de réserve stockées sous forme de glycogène dans le foie et les triglycérides stockées dans le tissus adipeux 4
Introduction • Lorsque l’apport alimentaire dépasse les capacités de réserves de l’organisme (foie, muscles, squelette, autres cellules), les cellules hépatiques transforment le supplément de glucose en triglycérides et acides gras stockés dans les tissus adipeux • L’hyperglycémie apparaît lorsque le glucose s’accumule dans le sang • Au delà de 1.80 g/l, le glucose passe dans les urines : glycosurie • Selon l’OMS ET l’ANAES cette concentration trop élevée de glucose dans le sang caractérise le diabète. 5
Anatomie • • • •
Organe de 80g Situé en avant des 2 premières vertèbres lombaires En arrière de l’estomac Composé d’une tête emboîtée dans la concavité du duodénum • D’un corps et d’une queue • 2 canaux excréteurs • Canal de Wirsung : parcourt tout l’axe du pancréas se jette dans le canal du cholédoque par l’ampoule de Water • Canal de Santorini : conduit accessoire du canal de Wirsung, il se jette dans le duodénum 6
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Histologie • Formé de tissus glandulaires endocrines et exocrines • La fonction exocrine est assurée par • Les glandes acini du pancréas qui sécrètent les sucs pancréatiques • Drainés par des canaux vers le canal de Wirsung • Les enzymes pancréatiques agissent sur les glucides, lipides et les protides 1 2 3 4
= = = =
capillaire sanguin îlot de Langerhans canal excréteur acinus
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Histologie La fonction endocrine du pancréas est assurée par les îlots de Langherans. •Ils comprennent trois types de cellules •Les cellules alpha : glucagon (hormone hyperglycémiante) •Les cellules bêta : pré, pro-insuline qui comprend deux fractions; le peptide C et l’insuline (hormone hypoglycémiante) •Les cellules delta : somatostatine qui inhibe la sécrétion d’insuline et de glucagon 9
Action de l’insuline • Hormone hypoglycémiante • Fixation sur les récepteurs cellulaires spécifiques Favorise • La pénétration du sucre dans les cellules • La glycogenèse : stockage du glucose dans le foie et les muscles (aide à la fabrication d’ATP) • La lipogenèse : synthèse des tissus adipeux, formation des triglycérides et des acides gras • La synthèse protéique > captation d’acides aminés Inhibe • Glycogénolyse : la transformation du glycogène en glucose par le foie • La dégradation des protéines • La lipolyse et la néoglucogenèse : la formation de glucose à partir des réserve stockées sous forme de graisses (triglycérides et acides gras) et de protéines 10
Physiologie • Le pancréas adapte en permanence sa production d’hormones en fonction du taux de sucre dans le sang afin qu’il soit globalement constant • Normes de la glycémie • valeur moyenne : 1g/l ou 5.5 mmol/l • entre 1g et 1.4g/l, 2 heures après un repas • a jeun 0.8 à 1.20 g/l
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Régulation de la sécrétion d’insuline • Le principal facteur de stimulation de sécrétion d’insuline est l’hyperglycémie • Due en post prandial à > de la captation du glucose, +oufructose et galactose par le sang • 2 phases de sécrétion post prandial • Pic post prandial qui dure 3 minutes, qui peut être inhibé par l’adrénaline • Phase durable qui peut durer 2 à 3 heures • le pancréas secrète en continue une faible quantité d’insuline sécrétion basale • Le glucagon, l’hormone de croissance, le cortisol, la somatostatine inhibent la sécrétion d’insuline 12
Régulation de la glycémie • Action du glucagon • Demi vie de 5 minutes • inhibe la glycogenèse • favorise la glycogénolyse • favorise la néoglucogenèse
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Équilibre glycémique
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Diabète sucré
• En 1998 : 143 millions de diabétiques dans le monde • en 2025 : 300 millions dont 2.4 millions pour la France
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Diabète sucré • Affection caractérisée par une augmentation du taux de glycémie liée à un mauvais fonctionnement de l’insuline ou à une absence d’insuline
Selon l’OMS Glycémie à jeun : supérieure à 1,26g/l ou à 7 mmol /l à deux reprises
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Diabète de type I • Représente 10 à 15% des diabètes en France • Auto immunité qui provoque la destruction des îlots de Langherans • Absence de secrétion d’insuline par le pancréas • Facteurs de risques diabète de type I primitif • Pré dispositions génétiques • Sujet non obèse, avant 40 ans, ethnies (Caucase), saisons • Facteurs socio-économiques, stress, certains médicaments • Idiopathique • Facteurs de risque de diabète secondaire • Maladie endocriniennes, pancréatite chronique 18
Diabète de type I Formes cliniques chez enfant : brutale, avec pas ou peu de lune de miel, difficultés d’adaptation de traitement chez le sujet âgé : installation progressive, souvent suite à DNID diabète insulino requérant chez la femme enceinte : • gestationnel • pré existant La phase pré diabétique dure plusieurs années • avec altération progressive de secrétions d’insuline • diminution de la tolérance au glucose
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Diabète de type I
• Révélation subite avec facteur extérieur • lorsqu’il n’y a plus que 20% de cellules bêta fonctionnelles • • • •
Signes biologiques glycosurie hyperglycémie entre 2g/l et 4g/l hémoglobine glycosylée ou glyquée supérieure à 10%
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Diabète de type I • Signes cliniques • L’organisme manque d’insuline, les cellules n’ont plus accès au glucose qui reste dans le sang • hyperglycémie • polyurie • polydipsie • polyphagie • amaigrissement
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Diabète de type I • Autres modes de découvertes • Pas de signes cliniques • fortuite pré opératoire, • examen de la médecine du travail • bandelette urinaire • Complications aigues • Coma acido-cétosique • Complications évocatrices • infections urinaires, mycoses, rétinopathie, insuffisance rénale 22
Diabète de type I • Évolution • vers une acidocétose et une hyponatrémie • Lorsque certaines cellules peuvent encore produire de l’insuline • il y a une rémission d’insulino-thérapie = lune de miel • diététique appropriée • traitement oral • En l’absence de rémission les injections d’insuline sont définitivement nécessaires
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Insulines • Elles ont une action substitutive de l'insuline organique • Rapides ou ordinaires (Actrapid®) , action pendant 6 à 8 h, • Semi-lentes ou intermédiaires (Rapitard®), action 12 h • Lentes ou prolongées (Insulatard®), action pendant 12/24h • Perspectives pompes portables greffes de pancréas, d’îlots pancréatiques
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Diabète de type II • Mécanisme physiopathologique • Hypersécrétion insulinique pendant 10 à 20 ans • Immunodéficience responsable de l’hyperglycémie puis insulino-résistance • L’insuline normalement secrétée est mal utilisée par les récepteurs cellulaires de cette hormone • Représente 1.5 million +/- 300 000 personnes, en France
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Diabète de type II • Facteurs de risques de diabète de type II primitifs • présence d’une surcharge pondérale : 53% hommes, 69% femmes à partir de 40 ans • Environnement : consommation de graisses saturées, sucre rapide, sédentarité • Hypertension, anomalie des lipides sanguins • 60% d’ATCD chez les parents • Diabète gestationnel, femme ayant accouché de gros bébés
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Traitements • Chez le diabétique obèse • la diététique : globalement régime hypo calorique • L’activité physique • Le traitement per os • Chez le diabétique de poids normal • la diététique • L’activité physique • Le traitement per os 27
Traitements oraux •
Sulfamides (Diamicron®, Daonil®), stimulent la sécrétion d'insuline par le pancréas • Biguanides (Glucophage®), facilitent la fixation de l'insuline par les cellules et a un pouvoir anorexigène • Glitazones (Actos®,Avandia®)Diminuent l'insulinorésistance dans le muscle squelettique • Inhibiteur des α-glucosidases (Glucor®Diastabol®) ralentissent l'absorption des glucides alimentaires en se fixant à leu place au niveau des cellules intestinales
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Traitement • Les hypoglycémiants oraux doivent être arrêtés et remplacés par une insulinothérapie dans les situations suivantes : • la préparation d'une grossesse, • l'existence d'une insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min, • un traitement par corticoïdes à doses fortes, • une pathologie néoplasique avec dénutrition, • le grand âge avec perte d'autonomie. 29
Activité physique • Fait partie du traitement du diabète non insulino-dépendant • Pour être efficace, elle doit être • d'une durée minimale de 30 minutes, • réalisée au moins 1 jour sur 2. • Elle agit en augmentant la sensibilité du tissu musculaire à l'insuline. • Parallèlement, elle améliore le bilan lipidique et la pression artérielle.
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Activité physique Bouger au quotidien • Déplacements utilitaires à pied ou en vélo • Préférer l’escalier à l’ascenseur • Préférer la marche à la voiture pour de courts trajets, • Sortir plus souvent ou plus longtemps le chien, • Descendre de l’autobus un ou deux arrêts avant la destination, … • Jardiner, bricoler, danser (loisir), faire le ménage 31
Activités sportives • Risques • Hypoglycémie pendant ou après l’effort car le glucose ingéré est utilisé par les muscles • Consommer des glucides d’assimilation lente comme les pâtes 30’ avant l’effort • Ne pas débuter une activité sportive si avant l’effort, • Hyperglycémie supérieure à 2,50g /l • Présence de corps cétoniques dans les urines 32
Activités sportives • Examen médical avant toutes activités sportives • Perte de poids peut s’avérer nécessaire avant de débuter • Faire le bon choix du bon sport (en fonction de son âge, ses goûts, ses habitudes) • Adapter l’alimentation à son effort • Faire plusieurs glycémie pendant l’effort • Ne pas dépasser ses limites • Respecter la consultation annuelle
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Activités sportives • Sports conseillés • Randonnées, jogging, cyclisme, natation, golf, ski de fond, jardinage avec protection des mains et des pieds et vaccinations à jour • Sports déconseillés • Activités en résistance : haltérophilie, sprint, port de charges lourdes, activités bras en l’air car elles peuvent augmenter la glycémie et la tension artérielle ou avoir des effets cardiaques néfastes • Sports de combat : risque de traumatisme oculaire, alors que la bonne santé des yeux est cruciale dans le suivi du diabète • Sports en solitaire ou extrêmes (voile en solitaire, parapente, plongée…) : en cas d’hypoglycémie, le risque est de perdre connaissance sans secours possibles
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Principes du régime du diabétique • Le régime diabétique n'est pas un régime hypo glucidique. • Les glucides doivent représenter 40 à 50 % des apports caloriques. • Le régime diabétique = régime conseillé pour l'ensemble de la population générale • Diminution des graisses saturées, • Limitation des boissons alcoolisées, • Augmentation de la consommation des glucides complexes et de fibres alimentaires. • Le régime doit apporter au diabétique une ration calorique suffisante en rapport avec son poids et ses besoins énergétiques 35
Ration journalière calorique et glucidique • Le régime est prescrit par le médecin seul qui l'adapte à chaque malade selon son âge, son activité physique, son poids et la forme de son diabète • Deux cas : • Celui du diabétique adulte de poids normal = régime à 2200 calories, • Celui du diabétique adulte de poids supérieur à la normale = régime à 1600 calories par exemple.
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Régime diabétique Le régime comporte en règle générale : • 20 % de calories d'origine protidique, • 40 % de calories d'origine lipidique, • 40 % de calories d'origine glucidique. • 100 g de protides et de glucides apportent 400 calories chacun. • 100 g de lipides apportent 900 calories. • Des ressources financières quelquefois modestes, des habitudes alimentaires solidement incrustées, difficiles à modifier rendent souvent délicate la compliance au régime 37
Aliments pauvres en glucides (5%) pouvant être consommés librement • Poissons, mollusques, crustacés. • Toutes les viandes. • Oeufs, fromages et matières grasses (librement mais avec modération). • Certains légumes verts: aubergine, asperge, céleri en branche, choux blanc et rouge, chou-fleur, champignon, chicorée, concombre, cresson, courgette, endive, épinard, laitue, scarole frisée, poivron, tomate, mâche, côte de bette, radis. • Certains fruits: pamplemousse, orange, melon, pastèque, mandarine, fraise, framboise, mûre. 38
Aliments à teneur moyenne en glucides (10 à 20%) dont la consommation doit être contrôlée • Lait frais, yaourt nature • Légumes frais: betterave, carotte, radis rave, choux de Bruxelles, navet, salsifis, artichaut, petits pois, topinambour, légumes secs et pomme de terre. • Fruits: abricot, ananas, poire, pomme, cerise, mirabelle, prune. • Céréales: pains blanc et complet, pâte, riz, semoule, biscotte.
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Aliments interdits Fruits: banane, raisin, figue fraîche, marron ou châtaigne, datte et tous les fruits secs et séchés, fruits confits et en conserve. Desserts: sucre et sucreries, bonbons, chocolat, nougat, pâte de fruit, confiture, miel, pâtisserie, pain d'épice, lait concentré sucré. Boissons: apéritif, liqueur, vin sucré, cidre, bière, eaux-devie, limonade, soda, coca-cola, sirop, jus de fruits du commerce sucrés.
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Répartition des repas • Ce sont donc les modalités du traitement insulinique qui orientent la répartition des repas dans la journée du diabétique. • En règle générale, donc, elle se fera de la façon suivante : • 1 petit déjeuner, • 2 repas complet à midi, • 3 repas plus léger, le soir, avec éventuellement un goûter léger à 16 heures. • Boire à volonté entre les repas de l'eau ou des boissons tièdes: thé léger par exemple, et éviter de boire en mangeant 41
Surveillance des patients • La glycémie capillaire est effectuée grâce à des appareils spécifiques. • Les stylos auto piqueurs font apparaître une goutte de sang au bout du doigt, que l’on pose sur une bandelette. • Après avoir inséré la bandelette dans le lecteur de glycémie adapté, celui-ci donne la valeur de la glycémie actuelle. • Rôle propre infirmier • A jeun, post prandiale en fonction du traitement et de l’état clinique
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Glycémie capillaire • Lavage des mains avec savon et eau tiède. • Bien sécher • Ne jamais utiliser d’alcool pour désinfecter car elle fausse les résultats de la glycémie. • laver les mains à l’eau chaude et bien masser le doigt avant de se piquer
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Bandelette urinaire • Surveillance urinaire • la présence de sucre ou d’acétone dans les urines est mesurable à l’aide de bandelettes spécifiques • Indique un critère de gravité en cas d’hyperglycémie • Signale une hypoglycémie • Rôle propre infirmier • Le matin au réveil • Avec les glycémies capillaires
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Surveillance des patients • Hémoglobine glyquée (HbA1C ) Le dosage de l’HbA1c s’exprime en %, et permet d’évaluer la glycémie moyenne des 3 mois précédents Pour une personne diabétique le résultat attendu est une HbA1C inférieure à 7 %.
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L’injection d’insuline • Injection sous cutanée • La ceinture abdominale • Les cuisses • les fesses • Les bras • Rapidement absorbée lorsqu'elle est injectée dans le ventre • L'insuline à action rapide s'injecte généralement dans le ventre. • Varier les zones d'injection pour assurer une bonne absorption et éviter les lipodystrophies 46
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L’injection d’insuline • Longueur de l'aiguille en fonction de l'épaisseur du tissu sous-cutané • la plus utilisée chez le sujet adulte =8 mm • Faire un pli cutané, à pleine main pour séparer le maximum de peau et de tissus sous-cutanés du muscle. (sauf dans la fesse) • Injection en biais ou perpendiculaire à la base du pli • Injecter lentement • Attendre 10 à 15 secondes en maintenant, la pression sur le bouton injecteur et le pli avant de retirer le stylo du lieu d'injection 48
