Oleh: Salimah
TERMASUK: 1. 2. 3. 4. 5.
SUHU TUBUH NADI PERNAFASAN TEKANAN DARAH (NYERI : sering disebut tandatanda vital yang ke-5)
Status fisiologis fungsi tubuh seseorang dapat direfleksikan oleh indikator TTV perubahan TTV indikasikan perub. kesehatan
Vital sign Normalnya
tanda vital berubah dipengaruhi oleh : umur, sex, berat badan, Aktivitas, dan kondisi (sehat/sakit)
Pengukuran tanda vital: Sesuai permintaan, untuk melengkapi data dasar pengkajian Sesuai permintaan dokter Sekali sehari klien stabil Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal Setiap 5 – 15mnt klien tidak stabil atau resiko perubahan fisiologi secara cepat post op Ketika kondisi klien tampakberubah
Setiap menit atau lebih sering, bila ada perubahan signifikan dari hasil pengukuran sebelumnya Ketika klien merasa tidak seperti biasa Sebelum,selama dan setelah transfusi Sebelum pemberian obat efek perubahan TTV
SUHU TUBUH SUHU TUBUH MENUNJUKKAN KEHANGATANTUBUH MANUSIA Panas tubuh Diproduksi :
Hilang : melalui kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi,konveksi, evaporasi
exercise dan metabolisme makanan
Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas yang disebut derajat. Ada 2 macam suhu tubuh:
Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan 2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak SC naik dan turun merespon thd lingkungan 1.
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS 1. BMR : jumlah energi yang digunakan ubuh untuk melakukan aktivitas utama seperti bernafas 2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil, meingkatkan metabolisme rate 3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya output tyroxine akan meningkatkan metabolisme sel seluruh tubuh
4. Stimulasi/respon Epineprin, norephinephrine, simpatis. Hormon ini dengan seketika meningkatkan metbolisme sel dibeberapa jaringan tubuh 5. Fever, meningkatkan jumlah metabolisme tubuh
MEKANISME KEHILANGAN PANAS Radiasi adalah pemindahan panas dari permukaan objek tertentu ke permukaan onjek yang lain tanpa adanya kontak antara kedua objek, yang paling sering adalah dengan sinar inframerah. (atau penyebaran panas dengan gelombang elektromagnetik) Konduksi adalah perpindahan panas ke objek lain melalui kontak langsung
Evaporasi (penguapan) adalah perubahan dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh dalam bentuk keringat menguap dari kulit Konveksi adalah penyebaran panas oleh karena pergerakan udara dengan kepadatan yang tidak sama. orang yang menggunakan kipas angin
Mekanisme perpindahan panas
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH Circadian Rhythm perubahan fisiologis, seperti perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o – 1,1oC selama periode 24jam Usia suhu tubuh bayi dan anak-anak berubah lebih cepat dalam merespon perubahan panas dan dingin
Hormonal perempuan cenderung lebih fluktuatif dibandingkan dengan laki-laki, karena perubahan hormon Stress respon tubuh terhadap stress fisik dan emosi akan meningkatkan produksi epineprin dan nor epineprin sehingga mengakibatkan peningkatan metabolisme rate peningkatan suhu tubuh
SUHU TUBUH NORMAL Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o F) Suhu inti : 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)
Suhu diukur dengan termometer. Termometer yang paling dikenal Celsius (C), Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan perbandingan antara satu dan lainnya mengikuti: C:R:(F-32) = 5:4:9 Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32
PENGATURAN SUHU Suhu manusia dikendalikan oleh HIPOTHALAMUS Anterior hilangnya panas
Vasodilatasi dan bengkak
Posterior produksi dan menyimpan panas
1. Menyesuaikan dengan sirkulasi darah 2. Piloerectile (mengatur konstriksi atau dilatasi pori-pori kulit) 3. Respon menggigil
Hipotalamus meningatkan produksi panas dengan cara meningkatkan metabolisme melalui sekresi hormon thyroid, yaitu epinephrin dan norepinephrin medulla adrenalis Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal) sebesar 1˚C oleh perubahan suhu permukaan tubuh dan darah Suhu > 41°C, dan < 34°C indikasi kerusakan di pusat pengaturan hipotalamus
Pengaturan Suhu Tubuh oleh HIPOTALAMUS
PENGUKURAN SUHU 1.
ORAL Termometer diletakkan di dibawah lidah sublingual artery - biasanya hasil pengukuran 0,5 – 0,8 °C dibawah suhu inti
KONTRA INDIKASI PENGUKURAN SUHU DI ORAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Klien tidak kooperatif Bayi atau todler Tidak sadar Dalam keadaan menggigil Orang yang biasa bernafas dengan mulut Pembedahan pada mulut Pasien tidak bisa menutup mulut
Untuk menjamin keakuratan hasil pengukuran perlu dikaji: Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien : 1. Mengunyah permen/permen karet 2. Merokok 3. Makan dan minum panas atau dingin
2. Rektal
Berbeda 0,1°C dengan suhu inti
Kontraindikasi Diare Pembedahan rektal Clotting disorders Hemorrhoids
3. Aksila Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah dibandingkan suhu oral Paling sering dilakukan mudah, nyaman Kontra indikasi pengukuran suhu aksila: Pasien kurus Inflamasi Lokal daerah aksila Tidak sadar, shock Konstriksi pembuluh darah perifer
Ekuivalen Pengukuran suhu TEMPAT PENGUKURAN Oral
CELCIUS
Rektal (setara)
37,5°
Aksila (setara)
36,4 °
37°
4. Telinga (Aural) Riset menunjukkan suhu ditelinga pada membran timpani paling mendekati suhu inti tubuh Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta anatomi:
Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari hipotalamus 2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna, adalah pembuluh darah yang menyuplai hipotalamus dan membran tympani 1.
Termometer timpani
PENINGKATAN SUHU TUBUH Pyrexia : istilah yang digunakan untuk menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari set point normal 2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda dan gejala: 1.
-
Kulit kemerahan Gelisah, irratibilitas (lekas marah) Tidak nafsu makan Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya
Banyak Keringat Sakit kepala Nadi dan RR meningkat Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi) Kejang pada infant dan anak-anak
3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C sangat berisiko terjadi kerusakan otak bahkan kematian kerusakan pusat pernafasan
TAHAPAN DEMAM (FEVER) Prodromal phase : gejala tidak spesifik sebelum peningkatan suhu 2. Onset or invasion phase (fase serangan) peningkatan suhu tubuh, menggigil 3. Stationary phase : demam menetap 4. Resolution phase : suhu kembali normal 1.
PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU 1.
2. 3. 4. 5. 6.
Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan suhu sesuai dengan permintaan dokter atau rencana keperawatan (nursing care plan) Identifikasi pasien Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada pasien Pastikan termometer dalam keadaan siap pakai Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila ada indikasi Pilih letak pemasangan termometer
7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai pedoman secara berurutan menyesuaikan dengan jenis termometer 8. Cuci tangan 9. catat hasil pengukuran
PEMERIKSAAN NADI Nadi adalah sensasi
denyutan seperti gelombang yang dapat dirasakan/ dipalpasi di arteri perifer, terjadi karena gerakan atau aliran darah ketika kontraksi jantung
Nadi adalah gelombang darah yang dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri jantung Pada orang dewasa kontraksi jantung 60 – 100 x/mnt saat istirahat Cardiac output: adalah volume darah yang dipompakan ke dalam arteri oleh jantung = SVxHR Nadi Perifer: nadi yang berada jauh dari jantung, ex: kaki, radialis, leher Nadi apical: nadi sentral, lokasinya di apex jantung
KECEPATAN NADI (PULSE RATE) Pulse Rate: Jumlah denyutan perifer yang dirasakan selama 1 menit dihitung dengan menekan arteri perifer dengan menggunakan ujung jari Takikardi: Nadi >100 -150 x/mnt Kerja jantung berlebihan oksigenasi sel tidak adequat Palpitasi : Perasaan berdebar-debar, sering menyertai takikardi
Denyut nadi sangat fluktuatif dan meningkat dengan : 1. Latihan 2. Sakit 3. Trauma 4. Emosi Wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan laki-laki. Atlit, mis. pelari, bisa jadi denyut jantungnya 40 x/mnt dan tidak masalah.
Bradikardi: Denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih sedikit dibandingkan tachycardia
FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI 1. Usia: Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur menurun 2. Jenis Kelamin: Pria sedikit lebih rendah daripada wanita (P: 60-65 x/mnt ketika istirahat, W: 7-8 x/mnt lebih cepat) 3. Circadian rhythm: Rata-rata menurun pada pagi hari dan meningkat pada siamg dan sore hari
4. Bentuk tubuh: Tinggi, langsing, biasanya denyut jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit dibandingkan orang gemuk 5. Aktivitas dan latihan: Nadi akan meningkat dengan aktivitas dan latihan dan menurun dengan istirahat 6. Stress dan emosi: Rangsangan syaraf simpatis dan emosi seperti cemas, takut, gembira meningkatkan denyut jantung dan nadi. Nyeri adalah stressor yang dapat memacu nadi lebih cepat
7. Suhu Tubuh: Setiap peningkatan 1°F nadi meningkat 10x/mnt, peningkatan 1°C nadi meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun 8. Volume darah: Kehilanngan darah yang berlebihan akan menyebabkan peningkatan nadi 9. Obat-obatan: Beberapa obat dapat menurunkan atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan digitalis dan sedatif menurunkan HR. Kafein, nikotine,kokain, hormon tiroid, adrenalin meningkatkan HR
Penghitungan nadi normal USIA
RATA-RATA
BBL
RENTANG NORMAL 120 – 160
1 – 12 BL
80 – 140
120
1 – 2 TH
80 – 130
110
3 – 6 TH
75 – 120
100
7 – 12 TH
75 – 110
95
REMAJA
60 – 100
80
DEWASA
60 – 100
80
140
IRAMA NADI 1. REGULER: Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba sama/teratur Normal 2. IRREGULER: Arrhythmia/dysrhythmia Pola dan jarak waktu denyutan pada tiap denyutan teraba tidak sama / tidak teratur
ISI DENYUTAN Adalah kualitas denyutan yang teraba yang berhubungan dengan jumlah darah yang dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi
PENGUKURAN NADI 1. Temporal 2. Carotid 3. Apical 4. Brachial 5. Radial 6. Femoral 7. Poplitea
8. Posterior tibial 9. Dorsalis pedis
Adalah jumlah frekuensi pernafasan seseorang selama satu menit Frekuensi pernafasan dihitung setiap satu gerakan inhalasi dan ekshalasi
Pernapasan tidak normal
Pernapasan lebih dari 25 x / menit atau kurang dari 12 x / menit (pada saat istirahat)
kurang 12 x / menit
lebih 25 x / menit
Pernapasan normal
Pernapasan normal antara 15 – 20 x / menit.
15
20
Faktor yang dapat meningkatkan pernapasan: ○ Latihan ○ Peningkatan metabolisme ○ Stres ○ Suhu lingkungan yang meningkat ○ Konsentrasi oksigen menurun
Faktor yang dapat menurunkan
pernapasan:
Penurunan suhu lingkungan
Mendapatkan obat golongan narkotik
Peningkatan tekanan intra kranial
Irama pernapasan: 1. Pernapasan yang normal adalah antara inspirasi dan ekspirasi sama disebut pernapasan teratur/reguler. Bila tidak teratur disebut irregular. 2. Cheyne-stokes: Pernafasan dari cepat menjad lambat dan kemudian berhenti.
Suara napas: Stridor - Whezing - Rales - Crackhles -
Hasil pengukuran tekanan darah akan akurat
Anjurkan kepada pasien untuk tidak minum kopi, merokok atau minum obat simpatomimetik sebelum dilakukan pengukuran tekanan darah
Pertahankan agar kandung kemih tidak penuh
Hindari tindakan yang menyebabkan nyeri . Bila terpaksa dilakukan, tunggu sampai 1 jam setelah dilakukan tindakan yang menimbulkan rasa nyeri Pasien duduk, biarkan duduk 5 menit sebelum dilakukan pengukuran TD.
Melakukan pengukuran tekanan darah di ruang yang tenang dan nyaman
Posisi pasien Posisi duduk Posisi lengan supine Kaki rileks Kaki tidak boleh bergoyang-goyang.
Posisi lengan
Lengan agak fleksi. Lengan bawah disangga setinggi jantung Telapak tangan menghadap ke atas
Posisi lengan
Lengan agak fleksi. Lengan bawah disangga setinggi jantung Telapak tangan menghadap ke atas
Posisi lengan
Telapak
tangan menghadap ke atas Lengan rileks dan agak fleksi
Posisi lengan
Ukuran cuff Ukuran cuff anakanak Minimum Cuff
berukuran: 2/3 panjang lengan
Ukuran cuff dewasa: Ukuran Cuff : 40%
dari lingkar lengan
Lengan bawah pasien dalam posisi fleksi Lingkarkan manset pada lengan atas
Gulung ke atas lengan baju pasien Posisi cuff 2-3 cm di atas fossa cubiti Posisi slang pompa tepat di atas arteri brakhialis
Posisi manometer terletak pada setinggi titik pandangan mata. Pengamat lurus berada kurang dari 1 meter
Raba
arteri brakhialis
Pasang manset spygmomanometer di lengan atas setinggi letak jantung. Letakkan tepi bawah manset 2-3 cm di atas fossa cubiti. Tutup sekrup balon.
Gunakan tangan kanan untuk memompa balon sehingga tekanan dalam manset naik sambl meraba arteri radialis sampai denyutnya hilang.
Jika sudah tidak teraba nadi, tekanan dinaikkan kurang lebih 30 mmHg.
Dengan tangan kiri, letakkan stetoskop pada arteri brakhialis pada fossa cubiti dengan cermat dan tentukan tekanan sistoliknya.
Turunkan tekanan dalam manset dengan kecepatan 4 mmHg/detik sambil mendengar hilangnya bunyi pembuluh darah yang mengikuti 5 fase korotkof Dengarkan suara vibrasi dari arteri "bump, bump, bump" (Korotkof) Ulangi pengukuran satu kali dengan air raksa dalam spygmomanometer dikembalikan pada angka nol, tunggu sampai 30 detik. Lakukan kembali
Ulangi pengukuran satu kali dengan air raksa dalam spygmomanometer dikembalikan pada angka nol, tunggu sampai 30 detik. Lakukan kembali tindakan di atas
Tekanan sistolik adalah terdengarnya suara nadi yang pertama kali.
Tekanan diastolik adalah terdengarnya suara nadi yang terakhir kali.
TEHNIK NAFAS DALAM
Pengertian: suatu bentuk asuhan keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas secara perlahan,
Tujuan: Untuk meningkatkan ventilasi alveoli Memelihara pertukaran gas Mencegah atelektasi paru Meningkatkan efesiensi batuk Mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.
Faktor yang mempengaruhi tehnik relaksasi nafas dalam thd penurunan nyeri:
Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostaglandin sehingga terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan iskemic. Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod endogen yaitu endorphin dan enkefalin Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat
Prosedur:
Ciptakan lingkungan yang tenang Usahakan tetap rileks dan tenang Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3 Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah rileks Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan melalui mulut secara perlahanlahan Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil
Membiarkan telapak tangan dan kaki rilek Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa berkurang Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat singkat setiap 5 kali. Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas secara dangkal dan cepat.
Daftar Pustaka
Potter, Perry. 2000. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Edisi 3. Jakarta: EGC.
Suparmi. Yulius, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan, Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Citra Adi Pratama.
Ester, Monica, S.Kp. 2005. Pedoman Perawatan Pasien. Jakarta: EGC
http://www.scribd.com/doc/102662515/Kul-Tanda-TandaVital. diambil tanggal 12 September 2012 pukul 09.30 wib
