Soporte vital básico 25/01/2003 Guías Clínicas 2003; 3 (2) Elaborada con opinión de expertos sin revisión posterior por colegas Conflicto de intereses: Ninguno declarado
Autor: José Ignacio Cenoz Osinaga, Delfín García Caeiro, Carlos Beceiro Beceiro. Médicos de la Base Medicalizada de Urgencias Sanitarias 061. Santiago. España. Contenido: • • • • o o
Definiciones Secuencia del Soporte Vital Básico (SVB) Técnicas del SVB Actitud en SVB Algoritmo de SVB Desfibrilación rápida con desfibrilación semiautomática externa (DESA)
Definiciones Parada cardiorrespiratoria (PCR).- Interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulación y respiración espontáneas. Es diferente a la muerte natural por envejecimiento biológico o enfermedad terminal. Reanimación cardiopulmonar (RCP).- Conjunto de maniobras encaminadas a revertir una PCR, sustituyendo primero para intentar restaurar después la respiración y circulación espontáneas. Soporte vital.- Amplía el concepto de RCP integrando prevención de la PCR (reconocimiento de las situaciones de emergencia médica, alerta a los servicios de emergencias e intervención precoz) y el soporte respiratorio y circulatorio a las víctimas de PCR con maniobras de RCP. Puede ser: o o
Soporte vital básico (SVB): Se realiza sin ningún material excepto dispositivos de barrera. En caso de PCR debe iniciarse antes de 4 minutos. Soporte vital avanzado (SVA): Requiere personal entrenado y equipado con el material necesario. En caso de PCR debe iniciarse antes de 8 minutos.
Cadena de supervivencia.- Sucesión de circunstancias favorables que hacen más probable que una persona sobreviva a una situación de emergencia. Sus eslabones son: o o o o
Activación precoz del sistema de emergencias: Identificación de la PCR y conocimiento de cómo activar el sistema (061). RCP básica. Desfibrilación precoz (puede realizarse con un desfibrilador semiautomático). RCP avanzada.
El SVB engloba los tres primeros eslabones de la cadena de supervivencia. Secuencia del SVB 1. Garantizar la seguridad del reanimador y la víctima: Realizar las maniobras en una zona segura, evitando riesgos para el reanimador y para la víctima.
2. Valorar la conciencia: Preguntarle en voz alta si se encuentra bien. Si no responde sacudirla por los hombros a la vez que se insiste en preguntar si se encuentra bien. Si responde: o o o o
Dejarlo en la posición en que lo encontró. Valorar su estado. Pedir ayuda si es necesario.- Envíe a alguien por ayuda. Si está solo, deje a la víctima y vaya por ayuda usted mismo, volviendo después junto a la víctima. Valorar a la víctima regularmente. Hay dos situaciones que pueden poner en peligro la vida de una persona aunque esté consciente: la hemorragia profusa y la asfixia por atragantamiento.
Si no responde: o o
Gritar pidiendo ayuda. Volver a la víctima sobre su espalda y abrir la vía aérea.>
3. Valorar la respiración: Mirar el pecho de la víctima y acercar la cara a su boca para oír los sonidos respiratorios, ver los movimientos del tórax y sentir la salida de aire en la mejilla. Oír, ver y sentir un máximo de 10 segundos para determinar si respira normalmente. Si respira normalmente: o
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Colocarlo en posición lateral de seguridad (PLS). Si se sospecha lesión cervical la PLS está contraindicada y no se debe realizar movilización salvo que exista peligro para el reanimador y/o la víctima, en cuyo caso se movilizará en decúbito supino manteniendo la alineación e integridad de la columna vertebral. Enviar a alguien por ayuda. Si está solo, deje a la víctima y vaya por ayuda usted mismo, volviendo después junto a la víctima. Controlar que continúa respirando.
Si no respira, o sólo hace bocanadas ocasionales o débiles intentos de respirar: o o o o
Enviar a alguien por ayuda. Si está solo, deje a la víctima y vaya por ayuda usted mismo, volviendo después junto a la víctima. Mantener la vía aérea abierta. Dar dos ventilaciones de rescate lentas y efectivas (deben hacer subir el tórax). Si hay dificultad para conseguir una ventilación efectiva: o Revisar la boca de la víctima y retirar cualquier obstrucción visible. o Revisar la apertura de la vía aérea. o Hacer cinco intentos para conseguir dos ventilaciones efectivas. o Incluso si no se consiguen, continuar para valorar la circulación.
4. Valorar la circulación: o o o
Buscar signos de circulación: respiración normal, tos, degluciones o movimientos. Palpar el pulso carotídeo. Palpar y observar no más de 10 segundos.
Si hay signos de circulación: o o o
Continuar las ventilaciones a una frecuencia de 10 por minuto. Cada 10 ventilaciones reevaluar la circulación (no más de 10 segundos). Si la víctima empieza a respirar pero sigue inconsciente, colocarlo en posición lateral de seguridad. Estar preparado para volverlo sobre su espalda y recomenzar las ventilaciones si deja de respirar.
Si no hay signos de circulación o no está seguro: o o o o
Iniciar compresiones torácicas a una frecuencia de 100 por minuto. Combinar ventilaciones y compresiones.- Cada 15 compresiones abrir la vía aérea y hacer 2 ventilaciones efectivas (relación 15:2). Parar para reevaluar signos de circulación si la víctima hace algún movimiento o una ventilación espontánea; si no, la resucitación no debe ser interrumpida. Continuar la resucitación hasta que: o Llegue ayuda cualificada. o La víctima muestre signos de recuperación. o El reanimador esté exhausto.
Técnicas de RCP básica 1. Apertura de vía aérea •
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Maniobra frente-mentón. - Es la maniobra de elección. Debemos retirar objetos visibles de la boca de la víctima (incluye dentaduras postizas sueltas). Luego colocar una mano en la frente de la víctima y los dedos de la otra en la punta del mentón, inclinar la cabeza hacia atrás y elevar la mandíbula, dejando libres el pulgar e índice de la primera mano para cerrar su nariz si requiere ventilación. Tracción de mandíbula. - Si hay sospecha de lesión cervical la maniobra frente-mentón está contraindicada. En estos casos se recomienda la tracción de mandíbula: se introduce el pulgar en la boca del herido por detrás de la arcada dentaria inferior y con los dedos pulgar e índice haciendo gancho se tracciona de la mandíbula hacia arriba, mientras con la otra mano se fija la cabeza evitando que se desplace en cualquier dirección.
Maniobra frente-mentón
Tracción de mandíbula
2. Liberación de cuerpos extraños en cavidad bucal Se realiza tracción de mandíbula y se introduce lateralmente el índice de la otra mano hasta la base de la lengua; con ese dedo en forma de gancho se desenclava el cuerpo extraño y se extrae con cuidado, evitando cualquier maniobra brusca que pueda introducirlo más. 3. Desobstrucción de la vía aérea Si está tosiendo, animarle a que siga haciéndolo, sin hacer nada más. Si muestra signos de agotamiento o deja de respirar o toser, dar 5 palmadas en la espalda: • • • •
Retirar cualquier cuerpo extraño o dentadura postiza suelta de la boca. Colocarse al lado y ligeramente por detrás de la víctima. Sujetar su pecho con una mano e inclinarlo hacia delante para que cuando el objeto sea desalojado salga fuera de la boca. Dar 5 palmadas fuertes interescapulares con el talón de la otra mano.
Si las palmadas no son efectivas, hacer 5 compresiones abdominales (maniobra de Heimlich): • • • •
Colocarse por detrás de la víctima con los brazos rodeando la parte superior de su abdomen. Inclinarlo hacia delante para que cuando el objeto sea desalojado salga fuera de la boca. Cerrar el puño y colocarlo entre el ombligo y la parte inferior del esternón. Agarrarlo con la otra mano. Tirar fuerte hacia adentro y arriba.
Si la obstrucción no se ha resuelto revisar la boca buscando cuerpos extraños y continuar alternando 5 palmadas en la espalda y 5 compresiones abdominales. Si la víctima cae inconsciente: • • • • • • • • • • • • • •
Retirar cualquier obstrucción visible de la boca. Abrir la vía aérea. Valorar ventilación. Intentar dos ventilaciones efectivas. Si se consiguen dos ventilaciones efectivas en cinco intentos: Valorar circulación. Comenzar compresiones torácicas y/o ventilaciones según corresponda. Si no se consiguen dos ventilaciones efectivas en cinco intentos: Iniciar compresiones torácicas. No buscar signos de circulación. Tras 15 compresiones revisar la boca buscando cualquier obstrucción y volver a intentar las ventilaciones. Continuar con ciclos de 15 compresiones seguidos de intentos de ventilación. Si en cualquier momento se consiguen dos ventilaciones efectivas: Valorar signos de circulación. Continuar compresiones torácicas y/o ventilaciones según corresponda.
4. Control de hemorragias Comprimir con ayuda de pañuelos, ropa, etc., sobre el lugar del sangrado. Si se produce en brazos o piernas elevar la extremidad a la vez que se realiza la compresión. Los torniquetes pueden ser perjudiciales, por lo que sólo deben aplicarse en caso de amputación traumática de extremidades en que no se pueda cohibir la hemorragia por otros medios. 5. Posición lateral de seguridad Es una posición estable, mantiene la permeabilidad de la vía aérea y disminuye el riesgo de broncoaspiración en caso de vómitos. Hay que controlar la circulación del brazo que queda debajo y asegurarse que la duración de la presión sobre él se reduzca al mínimo. Si ha de permanecer en esta posición más de 30 minutos, debería ser girado hacia el lado opuesto. o o o o o o o o o o
Retirar a la víctima gafas (si las tuviera) y objetos de los bolsillos. Arrodillarse a su lado. Asegurar que ambas piernas están extendidas. Colocar el brazo más próximo en ángulo recto con el cuerpo, con el codo doblado y la palma de la mano hacia arriba. Traer el brazo más alejado a través del pecho y sujetar el dorso de la mano contra la mejilla más próxima. Con la otra mano agarrar la pierna más alejada por la rodilla y tirar hacia arriba hasta apoyar el pie sobre el suelo. Tirar de esa pierna para hacer rodar a la víctima sobre sí misma hacia nosotros. Colocar la pierna de modo que cadera y rodilla queden en ángulo recto. Inclinar la cabeza hacia atrás para asegurar que la vía aérea permanece abierta. Ajustar la mano bajo la mejilla, si es necesario, para mantener la cabeza inclinada. Vigilar la respiración periódicamente.
6. Ventilación o o o o
Abrir la vía aérea. Pinzar la nariz de la víctima con el índice y pulgar de la mano que tiene en su frente. Hacer una inspiración profunda para llenar los pulmones con oxígeno. Colocar los labios alrededor de la boca de la víctima, asegurando un buen sellado.
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Soplar uniformemente mientras miramos el tórax de la víctima hasta que el tórax se eleve como en una respiración normal. El volumen de insuflación debe ser 10 ml/kg (unos 700-1000 ml en un varón adulto medio) y ha de ser lenta (alrededor de 2 sg). Separar la boca de la víctima y mirar como desciende el tórax cuando sale el aire. Se debe evitar insuflar una cantidad excesiva de aire, hacerlo con demasiada rapidez o a un ritmo más elevado, pues provoca desviación de aire hacia esófago y estómago favoreciendo la posibilidad de regurgitación de contenido gástrico con broncoaspiración.
Ventilación 7. Masaje cardiaco externo o o
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Colocar a la víctima en decúbito supino sobre una superficie dura, con el cuerpo alineado y el reanimador situado en un lateral. Localizar la mitad inferior del esternón: con los dedos índice y medio de la mano más próxima a los pies de la víctima seguir el reborde de las costillas más cercanas hasta el punto donde se unen con el esternón. Con el dedo medio en ese punto colocar a continuación el índice. Colocar el talón de la otra mano sobre el esternón a continuación del dedo índice y el de la primera mano sobre ésta. Entrelazar los dedos y elevarlos para asegurar que la presión no se aplica sobre las costillas de la víctima. No aplicar presión sobre la parte superior del abdomen ni la punta del esternón. Colocarse verticalmente sobre el tórax de la víctima y, con los brazos extendidos, hacer presión sobre el esternón. Realizar la compresión con el peso del cuerpo y no con la fuerza de los brazos para deprimirlo 4-5 cm. Liberar la presión sin perder contacto entre la mano y el esternón, y continuar a una frecuencia de 100 compresiones por minuto (un poco menos de dos por segundo). Compresión y liberación deben durar el mismo tiempo.
Actitud en SVB •
Se debe pedir ayuda lo antes posible.
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Si hay un solo reanimador y la víctima es un adulto normalmente se deberá asumir que tiene un problema cardíaco e ir por ayuda en cuanto compruebe que la víctima no respira.
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Si la causa probable de inconsciencia es un problema respiratorio como en traumatismos, ahogamiento, asfixia, intoxicación por alcohol y drogas, o si la víctima es un niño, se debe realizar RCP durante 1 minuto antes de ir a pedir ayuda.
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Cuando hay más de un reanimador, uno debe comenzar la RCP mientras el otro va a pedir ayuda en cuanto se compruebe que la víctima no respira. Cuando estén presentes dos o más reanimadores deben turnarse en la RCP. La RCP con dos reanimadores se recomienda sólo para personal entrenado. Deberá tenerse en cuenta: La primera prioridad es pedir ayuda. Mientras uno inicia la RCP, el otro irá a pedir ayuda. Al incorporarse el segundo reanimador, mientras el primero realiza 2 ventilaciones, el que acaba de llegar localizará la posición correcta sobre el esternón para iniciar compresiones en cuanto el primero termine las insuflaciones. Es preferible que trabajen desde lados opuestos de la víctima. Debe usarse una relación 15:2. Tras cada serie de 15 compresiones el responsable de la ventilación hará 2 ventilaciones con el menor retraso posible. Puede servir de ayuda que el encargado de las compresiones las cuente en alto. La vía aérea debe mantenerse abierta en todo momento. Las ventilaciones deben durar 2 segundos cada una, cesando las compresiones que deben reiniciarse tras la segunda insuflación, en cuanto el reanimador separe los labios de la boca de la víctima. Si los reanimadores desean intercambiar de lugar, el cambio debe ser realizado de forma tan rápida y suave como sea posible.
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Algoritmo de SVB
Desfibrilación rápida con DESA El acceso rápido a la desfibrilación es un eslabón tan importante como el resto dentro de la cadena de supervivencia. La desfibrilación semiautomática externa (DESA) es una técnica que puede ser resolutiva, si se aplica correctamente. Dado que la mayor parte de las PCR en adultos son de origen cardíaco y debutan generalmente con Fibrilación Ventricular (FV), el éxito de la reanimación depende en gran medida de la aplicación precoz de la desfibrilación. Para poder influir en el resultado final de las muertes por dolencias coronarias agudas en el ámbito prehospitalario, se necesitan estrategias que permitan acercar la posibilidad de desfibrilación precoz a toda la población. Se define como “primer respondedor” a cualquier persona entrenada para el uso de un DESA, que actúa independientemente pero dentro de un sistema médico de control. Existe información suficiente que garantiza la seguridad de la aplicación de este tratamiento por personal no sanitario adecuadamente entrenado. Unicamente se requiere una mínima formación y entrenamiento para su aplicación (de ahí que se considere una técnica de soporte vital básico). Esto incluye conocimiento del aparato y habilidad para su manejo. El DESA es un aparato que no permite visualizar el ritmo cardíaco. Su función es analizar el ritmo cardíaco; solamente en el caso de detectar FV permitirá realizar la descarga y lo aconsejará. Dispone de botones de encendido, análisis y descarga. Lleva incorporado un altavoz, a través del cual transmite las ordenes que se deben cumplir en cada momento para que pueda realizar un análisis del rítmo cardíaco correcto. Técnica de desfibrilación con DESA • • •
Colocar los dos parches, uno en la parte anterior del hemitórax derecho y el otro en la parte lateral del hemitórax izquierdo. Encender el aparato y seguir sus instrucciones. En caso de que aconseje desfibrilación, asegurarse de que nadie esta en contacto con el paciente y pulsar en el botón de descarga. Continuar la reanimación básica con el DESA hasta que se disponga de monitor desfibrilador manual, se recupere el paciente o se dé por finalizado el intento de resucitación.
Posteriormente se podrá analizar todo lo que sucedió durante el tiempo de reanimación, gracias a un sistema de registro del rítmo cardíaco y de sonido que lleva incorporado el aparato. El personal médico que controla la actividad de los “primeros respondedores” deberá estudiar caso a caso los eventos que sucedieron durante las maniobras con DESA. Bibliografía Alvarez Fernández JA, Perales Rodríguez de Viguri N. Guía de resucitación cardiopulmonar básica. Comité español de RCP. Barcelona: Masson; 1996 Desfibrilación Semiautomática Externa. Manual del Profesor. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002. p. 5-15; 57-59 European Resuscitation Council Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support. A. J. Handley AJ, Monsieurs KG, Bossaert LL. Recomendaciones 2000 del European Resuscitation Council para el soporte vital básico en adultos. [Internet]. Medicina Intensiva 2002; 25(9). [Fecha de consulta 23-12-02]. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13024992 Manual de Primeros auxilios del 061 de Galicia. Santiago de Compostela: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061; 2002 Ruano M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Consejo Español de RCP. 2ª ed. Barcelona: Masson; 2000.
