UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN DENGAN BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM MENDIAGNOSIS KARSINOMA TIROID
JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
Diajukan untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana Strata-1 Kedokteran Umum
YENNY KARTIKA GOZALI G2A008198
PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPOEGORO 2012
LEMBAR PENGESAHAN JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA
UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN DENGAN BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM MENDIAGNOSIS KARSINOMA TIROID
Disusun oleh
YENNY KARTIKA G2A008198
Telah disetujui
Semarang, 4 Agustus 2012 Pembimbing I
dr. K. Heri Nugroho, Sp.PD-KEMD, FINASIM 196906032005011001
Ketua Penguji
Pembimbing II
dr. Rebriarina Hapsari 198310012008122005
Penguji
dr. Ika Pawitra, M.Kes , Sp.PA
dr. Nur Farhanah, Sp.PD
196206171990012001
197204072008122001
DIAGNOSTIC TEST OF ULTRASONOGRAPHY COMPARED WITH HISTOPATHOLOGIY TO DIAGNOSE THYROID CARCINOMA Yenny Kartika*, Heri Hugroho**, Rebriarina Hapsari***
ABSTRACT
Background : Thyroid nodule is a common seen clinical problem. The frequency of malignancy in thyroid nodul is 5-10 %. It’s very important to diagnose it earlier because the thyroid cancer progression is slow and survival rate can be longer if therapy is given early. Ultrasonography (USG) becomes first line tool to evaluate nodule thyroid and has benefit such as a better comfort for patients and lower cost. Objective : To describe diagnostic value of USG compared with histopathology to diagnose thyroid carcinoma in patients of RSUP Dr. Kariadi. Method : Subject of this study was patient of RSUP Dr. Kariadi who had thyroid nodule and had been examined by USG and histopathology on January 2008Desember 2011. Result data of USG and histopathology from each sampel were collected to be analized according to formula to get sensitivity value, specifity value, positif predictive value, and negative predictive value. Result : Total subject of this research was 58. In this study, result of USG sensitivity value was 51,72 %, specifity value was 86,7 %, positive predictive value was 78,94 %, and negative predictive value was 64,1 %. Conslusion : USG doesn’t have very high sensitivity to diagnose thyroid carcinoma, but USG has high specifity. Keyword : Disagnostic test, ultrasonography, thyroid carcinoma
* Student of Medical Faculty of Diponegoro University Semarang ** Lecturer staff of Interne Department of Medical Faculty in Diponegoro University Semarang *** Lecturer staff of Microbiology Department of Medical Faculty in Diponegoro University Semarang
UJI DIAGNOSTIK ULTRASONOGRAFI DIBANDINGKAN DENGAN BIOPSI PATOLOGI ANATOMI DALAM MENDIAGNSOSIS KARSINOMA TIROID
Yenny Kartika*, Heri Hugroho**, Rebriarina Hapsari***
ABSTRAK
Latar Belakang: Nodul tiroid adalah masalah klinik yang umum dijumpai. Frekuensi keganasan pada nodul tiroid telah dilaporkan yaitu sebesar 5-10%. Sangat penting untuk mendiagnosis seawal mungkin karena progresifitas kanker tiroid adalah lambat dan kelangsungan hidup bisa panjang jika diberikan terapi sedini mungkin. Ultrasonografi (USG) menjadi lini pertama untuk mengevaluasi adanya nodul tiroid dan mempunyai kelebihan yaitu kenyamanan yang lebih baik dan biaya yang lebih rendah. Tujuan : Menjelaskan nilai diagnostik USG dibandingkan dengan biopsi patologi anatomi dalam mendiagnosis karsinoma tiroid pada pasien di RSUP Dr. Kariadi Semarang Metode: Subyek penelitian adalah pasien RSUP Dr. Kariadi Semarang yang memiliki nodul tiroid yang telah di periksa menggunakan USG dan Biopsi Patologi Anatomi (PA) selama bulan Januari 2008-Desember 2011. Data hasil pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi dari setiap sampel kemudian dikumpulkan untuk dianalisis sesuai rumus untuk mencari sensitivitas, spesivitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatif. Hasil : Total sampel yang didapatkan adalah 58 sampel. Pada penelitian ini didapatkan nilai sensitifitas USG sebesar 51,72 % , nilai spesifitas sebesar 86,7 %, nilai ramal positif sebesar 78,94 % dan nilai ramal negatif sebesar 64,1 %. Kesimpulan : USG mempunyai sensitivitas yang tidak begitu tinggi dalam mendiagnosis karsinoma tiroid, namun memiliki spesifitas yang tinggi. Kata kunci : Uji diagnostik, ultraosografi, karsinoma tiroid
* Mahasiswa Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang ** Staf pengajar bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang *** Staf pengakar bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNDIP Semarang
PENDAHULUAN
Kanker tiroid termasuk dalam kesembilan dari urutan insiden kanker di Indonesia,tetapi kanker kelenjar tiroid termasuk banyak ditemukan. Kanker tiroid merupakan keganasan pada kelenjar endokrin yang paling sering dijumpai. Insidennya meliputi 90% dari keseluruhan kelenjar endokrin. Dari seluruh keganasan yang terjadi pada pria, hanya 0,85% adalah keganasan pada kelenjar tiroid, sedangkan pada wanita, keganasan tiroid sebesar 2,5% dari seluruh keganasan. 1-3 Studi epidemiologi menunjukkan bahwa prevalensi nodul tiroid ditemukan kurang lebih 5% pada wanita dan 1% pada pria.4,5 Frekuensi keganasan pada nodul tiroid telah dilaporkan yaitu sebesar 5-10%. Sangat penting untuk mendiagnosis seawal mungkin karena progresifitas kanker tiroid adalah lambat dan kelangsungan hidup bisa panjang jika diberikan terapi sedini mungkin.6-8 Sebagai pembantu dalam menunjang diagnosis karsinoma tiroid, dapat dilakukan melalui pemeriksaan laboratorium, melalui
pencitraan misalnya
dengan
ultrasonografi (USG), biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH), dan pemeriksaan biopsi patologi anatomi. Sebagai baku emas untuk penegakkan diagnosis adalah dengan pemeriksaan biopsi patologi anatomi. Pemeriksaan pencitraan yang sering digunakan sebagai evaluasi awal adalah USG. USG sebagai pemeriksaan penunjang pada awal evaluasi nodul tiroid dilakukan untuk menentukan ukuran dan jumlah nodul. USG memiliki kemampuan untuk menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi.
1
USG juga dapat menemukan nodul dengan ukuran kurang dari 1 cm. USG menjadi lini pertama untuk mengevaluasi adanya nodul tiroid.9 Beberapa keuntungan USG yaitu tidak memerlukan persiapan yang rumit, tidak invasif, dan dari segi biaya lebih murah Pemeriksaan biopsi patologi anatomi menjadi baku emas karena mampu membedakan secara signifikan antara tumor jinak dan ganas, serta dapat mengetahui asal sel tumor dan jenisnya.10 Kekurangan pemeriksaan biopsi patologi anatomi , yaitu prosesnya yang invasif dan harganya yang relatif lebih mahal. Peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang nilai diagnostik USG dalam mendiagnosis karsinoma tiroid di RSUP Dr. Kariadi Semarang karena dengan pemeriksaan USG
pasien mendapatkan keuntungan dalam hal biaya dan
kenyamanan yang lebih baik, serta untuk mengetahui seberapa besar kemampuan USG dalam membantu diagnosis karsinoma tiroid di RSUP Dr. Kariadi. METODE Penelitian ini merupakanuji diagnostik untuk dengan menggunakan data catatan medik pasien RSUP Dr. Kariadi Semarang periode Januari 2008-Desember 201. Penelitian ini dilakukan selama bulan Maret-Juli 2012 di RSUP Dr. Kariasi Semarnag. Sampel yang digunakan adalah pasien RSUP Dr. Kariadi yang memiliki gangguan berupa nodul tiroid selama periode bulan Januari 2008 Desember 2011 dan telah dilakukan pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi. Cara sampling yang digunakan adalah consecutive sampling.
2
Data hasil pemeriksaan ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi dari setiap sampel kemudian dikumpulkan untuk dilakukan pengolahan data ke dalam komputer. Setelah dilakukan pengolahan data, data kemudian dianalisis sesuai rumus untuk mencari sensitivitas, spesivitas, nilai ramal positif, dan nilai ramal negatif. HASIL Setelah melakukan penelusuran terhadap 400 catatan medik pasien dengan gangguan berupa nodul tiroid selama periode Januari 2008-Desember 2011, didapatkan 72 sampel yang memiliki data hasil biopsi Patologi Anatomi (PA) dan 80 sampel yang memiliki data hasil USG, namun hanya 64 sampel yang mencantumkan hasil diagnosa USG berupa nodul maligna atau benigna. Dari 64 sampel tersebut, hanya 58 sampel yang memiliki data hasil biopsi PA, sehingga total responden yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi adalah sebanyak 58 sampel. Nilai diagnostik USG diperoleh dengan mentabulasi data dan dimasukkan ke dalam tabel 2x2. Dari tabel 2x2 kemudian dilakukan penghitungan data untuk mencari sensitivitas, spesifitas, nilai ramal positif dan nilai ramal negatif. Tabel 1. Tabel 2x2 hasil ultrasonografi dan biopsi patologi anatomi Baku emas pemeriksaan biopsi PA (+) Karsinoma
(-) karsinoma
Hasil pemeriksaan
(+) Karsinoma
15
4
USG
(-) Karsinoma
14
25
3
Setelah dilakukan penghitungan rumus didapatkan bahwa nilai sensitivitas adalah USG adalah 51,72 %, spesifitas sebesar 86,2 %, nilai ramal positif sebesar 78,94%, dan nilai ramal negatif sebesar 64,1 %. Tiap komponen USG dianalisis untuk mencari nilai diagnostik dalam mendiagnosis karsinoma tiroid (Tabel 2). Masing-masing dari gambaran USG juga dianalisis menggunakan uji chi-square untuk mengetahui nilai p dan besarnya rasio prevalensi (tabel 3). Tabel 2. Nilai diagostik masing-masing gambaran ultrasonografi Gambaran USG
Sensifitas
Spesifitas
Kapsul Parenkim tiroid Komponen nodul Ekogenisitas nodul Kasifikasi Peningkatan vaskularisasi
10,3 % 63,6 % 31 % 62,5 % 55,8 % 81,8 %
100 % 11,7 % 73,33 % 20 % 62,5 % 28,1 %
Nilai ramal positif 100 % 48,2 % 50 % 55,55 % 61,2 % 54 %
Nilai ramal negatif 50 % 20 % 0,55 % 25 % 57,1 % 50 %
Tabel 3. Hasil uji chi-square dan rasio prevalensi Gambaran USG Kapsul Tidak Utuh Utuh Parenkim tiroid Inhomogen Homogen Komponen nodul Padat Kistik Ekogenisitas nodul Hipoekoik Hiperekoik
Diagnosis PA Bukan Karsinoma karsinoma
Nilai p
RP
95 % CI
3 26
0 26
0,238
2
1,52 -2,62
14 8
15 2
0,14
0,603
0,37-0.98
4 9
4 11
1
1,11
0,47-2,58
10 6
8 2
0,42
0,741
0,41-1,31
4
Tabel 3. Hasil uji chi-square dan rasio prevalensi (lanjutan)
Gambaran USG
Diagnosis PA Bukan Karsinoma karsinoma
Kalsifikasi Ada Tidak Peningkatan vaskularisasi Ada Tidak ada
Nilai p
RP
95 % CI
19 15
12 20
0,135
1,43
0,89-2,29
27 6
23 9
0,341
1,35
0,69-2,64
Penghitungan nilai diagnsotik juga dilakukan pada kombinasi dari gambarangambaran USG yang memiliki nilai rasio prevalensi tertinggi, yaitu kapsul, komponen nodul, kalsifikasi, dan peningkatan vaskularisasi (tabel 4). Tabel 4. Nilai diagnostik kombinasi gambaran ultrasonografi N o. 1
2
3
4
5
6
7
Kombinasi Kapsul + komponen nodul 1 Karsinoma Bukan karsinoma Kapsul + kalsifikasi Karsinoma Bukan karsinoma Kapsul + peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Komponen nodul+kalsifikasi Karsinoma Bukan karsinoma Komponen nodul + peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Kapsul + komponen nodul+kalsifikasi Karsinoma Bukan karsinoma
Diagnosis PA Bukan Karsinoma karsinoma
Sensitivitas
Spesifitas
Nilai ramal positif
Nilai ramal negatif
1 8
0 11
11,1 %
100 %
100 %
57,89%
3 24
0 24
11, 1 %
100 %
100%
50 %
3 22
0 26
12 %
100 %
100%
54,16%
1 8
0 11
11,1 %
100 %
100 %
57,89%
4 7
3 10
36,36 %
76,92 %
57,14%
58,82%
12 17
8 23
41,37 %
74,19 %
60 %
57,5 %
1 8
0 11
11,1 %
100 %
100 %
57,89%
5
Tabel 4. Nilai diagnostik kombinasi gambaran ultrasonografi (lanujutan)
N o.
Kombinasi
8
Kapsul + komponen nodul+ peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Kapsul + Kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Komponen nodul + kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi Karsinoma Bukan karsinoma Kapsul + komponen nodul + kalsifikasi + peningkatan vaskularisasi Karsinoma
9
10
11
Diagnosis PA Bukan Karsinoma karsinoma
Sensitivitas
Spesifitas
Nilai ramal positif
Nilai ramal negatif
1 7
0 11
12,5 %
100 %
100 %
61,1 %
3 20
0 25
13,04 %
100 %
100%
55,55%
2 8
2 11
20 %
84,61 %
50 %
57,89%
1
0
12,5 %
100 %
100%
63,15%
PEMBAHASAN Menurut perhitungan sampel minimal, dibutuhkan 62 sampel yang didiagnosis menderita karsinoma tiroid dan minimal 62 sampel yang bukan karsinoma, namun pada penelitian ini total responden yang didapatkan pada penelitian ini adalah 58 sampel, yaitu 29 dengan karsinoma tiroid dan 29 sampel bukan karsinoma tiroid. Hal tersebut dikarenakan tidak terdapatnya hasil laporan USG dan biopsi PA secara lengkap pada masing-masing data pasien. Jadi meskipun ditemukan banyak pasien yang memiliki gangguan berupa nodul tiroid dan dilakukan tindakan USG maupun biopsi PA, hanya 58 pasien yang memiliki hasil laporan USG dan biopsi PA pada catatan mediknya.
6
Setelah dilakukan analisis deskriptif distribusi sampel menurut gambaran USG, didapatkan hasil bahwa gambaran kapsul yang tidak utuh memiliki sensitivitas sebesar 10,3%, parenkim tiroid yang inhomogen sebesar 63,6 %, dan adanya kalsifikasi sebesar 55,8 %, dan peningkatan vaskularisasi sebesar 81,8 %. Perluasan ektrakapsuler dapat ditemukan pada 36 % keganasan. Hal ini dapat dilihat pada gambaran USG yang menunjukkan tidak utuhnya kapsul. 11 Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa tidak utuhnya kapsul pada gambaran USG hanya memiliki sensitivitas sebesar 10,3 %, namun memiliki nilai spesifitas dan nilai ramal positif sebesar 100 %. Hal ini berarti tidak utuhnya kapsul memiliki kecenderungan besar sebagai suatu keganasan dan apabila menemukan gambaran kapsul yang utuh, kemungkinan keganasan belum bisa disingkirkan. Gambaran USG berupa parenkim yang inhomogen memiliki nilai sensitivitas yang cukup tinggi yaitu 63,6 %, namun spesifitas, nilai ramal psitif dan negatifnya sangat rendah. Hal ini menunjukkan bahwa walaupun hasil USG menunjukkan gambaran parenkim yang inhomogen, nodul tersebut belum tentu merupakan keganasan. Penelitian yang dilakukan oleh Mahira Yunus et al. mendapatkan hasil adanya mikrokalsifikasi memiliki sensitivitas sebesar 56%, tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian ini.12 Menurut studi lain, gambaran mikrokalsifikasi pada USG memiliki sensitivitas sebesar 86-95 %.
11,13-16
Perbedaan hasil ini disebabkan
karena pada data penelitian ini, gambaran yang didapatkan hanyalah berupa ada tidaknya kalsifikasi, tidak disebutkan secara spesifik kalsifikasi yang ada adalah mikroklasifikasi, kalsifikasi bentuk coarse, atau makrokalsifikasi. Menurut studi-
7
studi yang dilakukan, mikrokalsifikasi yang memiliki kecenderungan tinggi berupa keganasan tiroid. 11,13-16 Peningkatan vaskularisasi memiliki sensitifitas yang tinggi dalam mendiagnosis karsinoma tiroid yaitu sebesar 81,8 %, namun spesifitasnya rendah yaitu hanya sebesar 28,1 %. Peningkatan vaskularisasi yang mengarah pada keganasan adalah peningkatan vaskularisasi intranoduler. Peningkaatan vakularisasi intranoduler dapat ditemukan pada pasien 69 - 74% dengan keganasan.17 Pada data laporan USG yang didapatkan, tidak ditulis secara spesifik jenis peningkatan vaskularisasinya. Hal tersebut yang mungkin menyebabkan rendahnya nilai spesifitas dari gambaran peningkatan vaskularisasi. Sensitivitas tertinggi pada kombinasi gambaran USG didapatkan pada kombinasi berupa kalsifikasi dan peningkatan vaskularisasi, yaitu sebesar 41,37%. Kalsifikasi dan peningkatan vasklularisasi juga memiliki nilai sensitifitas tersendiri yang tinggi dibandingkan dengan gambaran USG yang lain. Berdasarkan uji diagnostik yang telah dilakukan, didapatkan bahwa sensitivitas pemeriksaan ultrasonografi bernilai 51,72 % yang berarti kemampuan USG dalam menentukan ganas atau tidaknya suatu nodul masih kurang baik. Hasil yang lebih tinggi didapatkan pada studi yang dilakukan oleh Mahira Yunus, yaitu sebesar 92 %. Pada penelitian ini spesifitas USG bernilai cukup baik, yaitu sebesar 86,2 %. Nilai ramal positif untuk pemeriksaan USG mempunyai hasil yang cukup tinggi, yaitu sebesar 78,94%. Hal ini berarti kemungkinan seseorang didiagnosa
8
keganasan tiroid positif bila hasil pemeriksaan USG menunjukkan keganasan adalah cukup besar. USG pada nodul tiroid dipakai sebagai tes saring untuk menentukan keadaan tiroid dan untuk mengetahui nodul berukuran kecil yang tidak dapat ditemukan pada palpasi pemeriksaan klinis. Apabila USG digunakan sebagai tes saring untuk menentukan nodul tersebut ganas atau tidak, maka ultrasonografi harus memiliki sensitivitas yang tinggi. Pada penelitian ini didapatkan hasil sensitivitas yang tidak begitu tinggi, hal ini mungkin dikarenakan kurangnya sampel dan tidak spesifiknya data yang didapatkan, seperti jenis kalsifikasi dan jenis peningkatan vaskularisasi. SIMPULAN Pada penelitian ini didapatkan sensitifitas USG sebesar 51,72 % , spesifitas sebesar 86,2 %, nilai ramal positif sebesar 78,94 % dan nilai ramal negatif sebesar 64,1 %. Berdasarkan analisis yang didapatkan dari tiap komponen USG berupa keadaan kapsul, parenkim tiroid, komponen nodul, ekogenisitas, kalsifikasi, dan peningkatan vaskularisasi, tidak didapatkan hasil yang bermakna. Setelah dilakukan kombinasi terhadap komponen-komponen nodul tiroid, hasil yang paling sensitif untuk mendiagnosis adanya keganasan adalah kombinasi antara kalsifikasi dan peningkatan vaskularisasi yaitu sebesar 41,37 %.
9
SARAN Kelengkapan lampiran hasil USG dan hasil biopsi PA pada catatan medik perlu ditingkatkan karena sering tidak ditemukan walaupun pada catatan medik tertulis bahwa tindakan tersebut telah dilakukan.
Perlu dibuat format temuan baku
laporan hasil USG untuk menilai kelainan pada kelenjar tiroid yang dapat mengarah kepada keganasan. DAFTAR PUSTAKA 1.
RI LD. Data Kanker diIndonesia Berdasar Pathologic Based. Jakarta2003.
2.
SI S. Thyroid Carcinoma. Lancet2003. p 501-11.
3.
Lewinski F, Jarzab. Thyroid Carcinoma: Diagnostic and Therapeutic Approach; genetic background, endocrine regulation. 2000; 34 : 99-113.
4.
Vander JB GE, Cawber TR. The Significance of Nontoxic Thyroid Nodule. Ann Intern Med. 1988;69:537-40.
5.
Tumbridge WMG ED, Hall R, et. al. The spectrum of Thyroid Disease in a Community: the Whickham Survey. 1997;7:481-93.
6.
Gharib H PE, Valcaci R, Baskin HJ, Crescenzi A, Dottorini ME, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2006;12:63-102.
7.
Fukunari N NM, Sugino K, Mimura T, Ito K. Clinical evaluation of color Doppler imaging for the differential diagnosis of thyroid follicular lessions. World J Surg. 2004;28:1261-5.
8.
Chammas MC GR, de Olieviria IR, WidmanA, de Barros N, Durazzo M, et al. Thyroid Nodules: evaluation with power Doppler and dupplex Doppler Ultrasound. Otolaryngol Head Neck Surgery. 2005;132:874-82.
9. Parkin D. M. Whelan S. l. FJ. Cancer Incidence en five Continents. International Agency for Research on Cancer. 1997;7.
10
10. Subekti I. Karsinoma Tiroid. In: Aru W. Sudoyo BS, Idrus Alwi, Marcellinus Simadibrata, Siti Setiati, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5 ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010. p. 2031-37. 11. Papini E GR, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, Nardi F, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound and color-Doppler features. 2002;87:1941-6. 12. Yunus M, Ahmed Z. Significance of ultrasound features in predicting malignant solid thyroid nodules: Need for fine-needle aspiration. Journal of Pakistan Medical Assocation. 2010; 60(10): 848-53. 13. Moon WJ JS, Lee JH, Na DG, Baek JH, Lee YH, et al. Benign and malignant thyroid nodules: US differentiation--multicenter retrospective study. 2008;247:762-70. 14. Kim EK PC, Chung WY, Oh KK, Kim DI, Lee JT, et al. New sonographic criteria for recommending fine-needle aspiration biopsy of nonpalpable solid nodules of the thyroid. AJR Am J Roentgenol. 2002;178:687-91 15. Khoo ML AS, Witterick IJ, Freeman JL. Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma. 2002;24:651-5. 16. Peccin S dCJ, Furlanetto TW, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA. Ultrasonography: is it useful in the diagnosis of cancer in thyroid nodules? 2002;25:39-43. 17. Chan BK DT, McDougall IR, Weigel RJ, Jeffrey RB Common and uncommon sonographic features of papillary thyroid carcinoma. J Ultrasound Med. 2003;22:1083–90.
11
