Validación de un cuestionario de frecuencia de consumo

Nutr Hosp. 2008;23(3):242-252 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318

Original

Validación de un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario corto: reproducibilidad y validez I. Trinidad Rodríguez, J. Fernández Ballart, G. Cucó Pastor, E. Biarnés Jordà y V. Arija Val Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Rovira i Virgili. Reus. Tarragona. España.

Resumen Antecedentes: El conocimiento de la ingesta dietética de los individuos es una herramienta fundamental para conocer patrones alimentarios y explorar su asociación con el riesgo de enfermedad. Actualmente, uno de los métodos más utilizados son los cuestionarios de consumo alimentario. El principal inconveniente de su uso es la necesidad de ser validado previamente. Nuestro objetivo es validar un cuestionario de frecuencia de consumo alimentario corto. Ámbito: Reus (Cataluña), España. Sujetos: 71 adolescentes y adultos de ambos sexos, con niveles socioculturales y categorías profesionales diferentes. Intervenciones: El cuestionario fue administrado 2 veces en un periodo aproximado de un año para valorar la reproducibilidad. A lo largo de este mismo periodo se administraron 9 recordatorios de 24 horas (método de referencia) para determinar su validez. Resultados: Los coeficientes de correlación de Spearman para el estudio de reproducibilidad oscilaban entre 0,49 y 0,75 para los alimentos y entre 0,44 y 0,78 para la energía y los nutrientes. La mayoría de coeficientes de correlación intraclase oscilaron entre 0,53 y 0,96 para los alimentos y entre 0,49 y 0,78 para la energía y los nutrientes. En el estudio de validez las correlaciones oscilaron entre 0,27 y 0,59 para los alimentos y entre 0,30 y 0,49 para la energía y los nutrientes. Los coeficientes de correlación intraclase en el estudio de validez oscilaron entre 0,41 y 0,67 para los alimentos y entre 0,29 y 0,47 para la energía y nutrientes. Conclusión: El cuestionario permite valorar en general el consumo de grupos de alimentos, energía y macronutrientes con adecuada reproducibilidad y validez.

(Nutr Hosp. 2008;23:242-252) Palabras clave: Cuestionario de frecuencia de consumo alimentario. Validez. Reproducibilidad.

VALIDATION OF A SHORT QUESTIONNAIRE ON FREQUENCY OF DIETARY INTAKE: REPRODUCIBILITY AND VALIDITY Abstract Background: Knowledge on dietary intake in individuals is an essential tool to know the dietary patterns and explore their association with the disease risk. One of the current methods most currently used are dietary intake questionnaires. The main drawback of their use is the need for previous validation. Our objective was to validate a short questionnaire on the frequency of dietary intake. Setting: Reus (Catalonia), Spain. Subjects: 71 adolescents and adults from both genders, with different socio-cultural levels and professional categories. Interventions: The questionnaire was administered two times within an approximated period of one year to assess the reproducibility. Through this time, 9 24-hour recalls (gold standard method) were administered to determine the validity. Results: Spearman’s correlation coefficients for the reproducibility analysis varied 0.49-0.75 for foods and 0.44-0.78 for energy and nutrients. Most of intra-class correlation coefficients varied 0.53-0.96 for foods and 0.49-0.78 for energy and nutrients. In the validity analysis, the correlations varied 0.270.59 for foods, and 0.30-0.49 for energy and nutrients. The correlation coefficients in the validity study varied 0.41-0.67 for foods, and 0.29-0.47 for energy and nutrients. Conclusion: The questionnaire allows assessing the consumption of groups of foods, energy and macronutrients with adequate reproducibility and validity.

(Nutr Hosp. 2008;23:242-252) Correspondencia: Victoria Arija Val. Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Rovira i Virgili. C/ San Llorenç, 21 43201 Reus (Tarragona) E-mail: [email protected] Recibido: 4-VI-2007. Aceptado: 5-XI-2007.

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Key words: Questionnaire on frequency of food consumption. Validity. Reproducibility.

Introducción Debido a la influencia que ejerce la alimentación sobre el desarrollo y evolución de las enfermedades1-3, así como para su prevención y tratamiento, resulta de vital importancia el poder disponer de un buen conocimiento de los hábitos alimentarios de la población. La medición de la ingesta en cualquier población es difícil de realizar y está considerada como uno de los mayores problemas metodológicos de la epidemiología nutricional4-7. Por este motivo es imprescindible el disponer de instrumentos capaces de valorar la ingesta alimentaria para poder explorar asociaciones entre dieta y enfermedad6, 8-10. Uno de los métodos más comúnmente utilizados es el Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos (CFCA)6, 11-16 debido a que permite obtener información del modelo de consumo habitual a largo plazo en poblaciones grandes. Además de tratarse de un método relativamente barato, rápido y fácil de aplicar6, 17-19. Exige un menor esfuerzo por parte del entrevistado que otros métodos, no altera el patrón de consumo habitual y permite extraer información sobre la influencia de la variabilidad estacional o incluso intersemanal6. Finalmente, los CFCA son capaces de clasificar a los individuos de una población según su consumo lo que permite realizar comparaciones e identificar conductas de alto riesgo. No obstante, es necesario validar cualquier CFCA antes de su uso en la población específica para la que ha sido diseñado5, 6, 18, 20. En la población española se han realizado pocos estudios de este tipo2, 21 y sería de gran utilidad disponer de instrumentos adaptados a regiones geográficas específicas22 o los hábitos alimentarios de subgrupos poblacionales con especial riesgo nutricional como son los niños y adolescentes14, 23-25, los ancianos o las mujeres embarazadas y en edad fértil20, 26, 27. Para validar un CFCA se debe verificar la reproducibilidad y la validez de sus mediciones. Para valorar la reproducibilidad de un cuestionario o la capacidad para medir lo mismo en diferentes momentos es necesario comprobar que existe similitud entre los resultados obtenidos en dos momentos diferentes. La validez del cuestionario o habilidad para estimar ingestas similares a otros métodos se estudia comparando sus resultados con los obtenidos por otros métodos considerados

CFCA 1

como referencia, como son los registros dietéticos y los recordatorios de 24 horas (R-24h)6, 16, 17, 28. Este estudio tiene como objetivo la validación de un CFCA con 45 ítems elaborado para evaluar los hábitos alimentarios en la población general. Material y métodos Sujetos Participaron 71 voluntarios adolescentes y adultos. Los adolescentes fueron reclutados de un instituto público de enseñanza secundaria y los adultos, de 3 centros distintos (hospital, facultad de medicina e instituto de educación secundaria). La muestra inicial fue de 48 adolescentes (41,7% varones y 58,3% mujeres) de edades comprendidas entre 13-16 años y de 35 adultos (48,6% varones y 51,4% mujeres). Un 65,7% de los adultos tenían entre 25-45 años y un 34,3% entre 46-65 años. La muestra de adultos representaba los 3 niveles socioculturales: bajo (37,1%), medio (28,6%) y alto (34,3%). Abandonaron el estudio 7 adolescentes y 4 adultos. Un adulto varón fue excluido del análisis por estar realizando dieta hipocalórica. Diseño del estudio El estudio comprendió el periodo de tiempo de un año. Al inicio y al final de este periodo los participantes cumplimentaron el mismo CFCA (CFCA1 y CFCA2 respectivamente). A lo largo de este año entrevistadores entrenados estimaron el consumo alimentario de 9 días mediante el método de R-24 h en 3 periodos distanciados equitativamente a lo largo del año. En cada periodo se estimaron 3 días de 2 semanas consecutivas que incluían un festivo23, 29, 30 (fig. 1). Confección del CFCA Se diseñó un CFCA corto, de 45 ítems, auto-administrado que preguntaba sobre el número de veces a la semana o al mes con que habitualmente se consumían determinados grupos de alimentos (anexo I). El listado

CFCA 2

1er mes

6.º mes

11.º mes

3 R-24 h

3 R-24 h

3 R-24 h Fig. 1.—Diseño del estudio.

Validación cuestionario frecuencia de consumo

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ANEXO I. Cuestionario de Frecuencia de Consumo Alimentario - CFCA LISTADO DE ALIMENTOS

¿CUÁNTAS VECES COME? A LA SEMANA

AL MES

A LA SEMANA

AL MES

A LA SEMANA

AL MES

A LA SEMANA

AL MES

A LA SEMANA

AL MES

A LA SEMANA

AL MES

Leche Yogur Chocolate: tableta, bombones, “Kit Kat”, “Mars”… Cereales inflados de desayuno (“Corn-Flakes”, “Kellog’s”) Galletas tipo “maría” Galletas con chocolate, crema… Magdalenas, bizcocho… Ensaimada, donut, croissant…

Ensalada: lechuga, tomate, escarola… Judías verdes, acelgas o espinacas Verduras de guarnición: berenjena, champiñones Patatas al horno, fritas o hervidas Legumbres: lentejas, garbanzos, judías… Arroz blanco, paella Pasta: fideos, macarrones, espaguetis… Sopas y cremas

Huevos Pollo o pavo Ternera, cerdo, cordero (bistec, empanada,…) Carne picada, longaliza, hamburguesa Pescado blanco: merluza, mero,… Pescado azul: sardinas, atún, salmón,… Marisco: mejillones, gambas, langostinos, calamares,… Croquetas, empanadillas, pizza Pan (en bocadillo, con las comidas,…)

Jamón salado, dulce, embutidos Queso blanco o fresco (Burgos,…) o bajo en calorías Otros quesos: curados o semicurado, cremosos

Frutas cítricas: naranja, mandarina,… Otras frutas: manzana, pera, melocotón, plátano… Frutas en conserva (en almíbar…) Zumos de fruta natural Zumos de fruta comercial Frutos secos: cacahuetes, avellanas, almendras,… Postres lácteos: natillas, flan, requesón Pasteles de crema o chocolate Bolsas de aperitivos («chips”, “chetos”, “fritos”…) Golosinas: gominolas, caramelos… Helados

Bebidas azucaradas (“coca-cola”, “Fanta”…) Bebidas bajas en calorías (coca-cola light…) Vino, sangría Cerveza Cerveza sin alcohol Bebidas destiladas: whisky, ginebra, coñac,…

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I. T. Rodríguez y cols.

Administración del CFCA

Obtención de resultados cualitativos (n.º de veces que es consumido cada ítem)

Obtención de resultados cualitativos (n.º de veces que es consumido cada ítem AL DÍA)

Aplicación tabla PRI

Obtención de resultados cuantitativos (gramos consumidos AL DÍA de cada ítem)

Aplicación tabla CAA

Aportes nutricionales diarios

Análisis estadísticos: Reproducibilidad: CFCA1 → CFCA2 Validez: CFCA2 → R-24 h Fig. 2.—Esquema del proceso de validación.

de alimentos incluidos en el CFCA fue creado partiendo de datos del mismo grupo de edad de un estudio de Estimación del Consumo Alimentario que se usó como referencia (ECA-REF)31, 32. En este estudio se identificaron los grupos de alimentos que más contribuían a la ingesta de energía y macronutrientes. Posteriormente, se agruparon todos los alimentos de consumo habitual en 45 ítems. El aceite no fue incluido en el listado a pesar de ser un alimento habitualmente consumido y con importante contribución a la ingesta de energía y lípidos. Esto fue debido a que su consumo en varios platos y varias veces al día dificultaba la estimación de su frecuencia. Por lo tanto se optó por aplicar a todos los sujetos 46 g/día, cantidad media obtenida del estudio ECA-REF. Para comprobar la comprensión del CFCA se administró a 3 adolescentes y 3 adultos previamente al inicio del estudio. Generación de tablas Se generaron tablas para obtener datos cuantitativos partiendo del CFCA.


Tabla del Peso de la Ración de los Ítems (PRI) El peso de la ración de consumo habitual de cada ítem se obtuvo a partir de los valores del estudio ECA-REF redondeados por expertos en nutrición (tabla I). Tabla de Composición de Alimentos Adaptada (CAA) ` Se utilizó la tabla de composición de alimentos francesa REGAL33 para crear la nueva tabla de CAA. A partir de los datos del estudio ECA-REF, primero se sumó el consumo en la población de todos los alimentos incluidos en cada ítem; posteriormente, se calculó la proporción de este total aportado por cada uno de estos alimentos. Por ejemplo, el consumo del ítem “leche” estaba constituido en un 45,2% de leche entera, un 36,3% de leche semidesnatada y un 38,5% de leche desnatada, en total 100%. Estos porcentajes se utilizaron como factores de ponderación. Finalmente, se calculó el contenido energético y nutricional de cada ítem (tabla CAA) aplicando los factores de ponderación a la tabla REGAL original.

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Tabla I Tabla del Peso de la Ración de los Ítems - PRI Ítems

Peso de la ración (g)

Leche Yogurt Chocolate, bombones Cereales “Kellog’s” Pastel Pastel de chocolate, crema Dulces: magdalenas, donuts, croissants,... Dulces: ensaimada, donuts, croissants,...

220 125 20 35 30 35 30 45

Ensalada Verduras en plato: judías verdes, acelgas, espinacas,... Verduras de acompañamiento: Berenjenas, champiñones,... Patatas al horno, fritas o hervidas Legumbres: lentejas, garbanzos, judías... Arroz blanco, paella Pasta: fideos, macarrones, espaguetis... Sopas y cremas

100 200 100 150 60 70 70 30

Huevos Pollo o pavo Ternera, cerdo, cordero (bistec, empanada,...) Carne picada: longaniza, hamburguesa Pescado blanco: merluza, mero,... Pescado azul: sardinas, atún, salmón,... Marisco: mejillones, gambas, langostinos, calamares,... Croquetas, empanadillas, pizza Pan (en bocadillo, con las comidas,...)

55 150 150 100 150 150 50 80 45

Jamón salado, dulce, embutidos Queso blanco o fresco (Burgos,...) o bajo en calorías Otros quesos: curados o semicurados, cremosos

25 25 25

Frutas cítricas: naranja, mandarina,... Otras frutas: manzana, pera, melocotón, plátano,... Frutas en conserva (en almíbar...) Zumos de fruta natural Zumos de fruta comercial Frutos secos: cacahuetes, avellanas, almendras,... Postres lácteos: natillas, flan, requesón Pasteles de crema o chocolate Bolsas de aperitivos (“chips”, “chetos”, “fritos”...) Golosinas: gominolas, caramelos... Helados

100 100 100 200 200 20 100 100 30 20 100

Bebidas azucaradas (“coca-cola”, “Fanta”...) Bebidas bajas en calorías (coca-cola light...) Vino, sangría Cerveza Cerveza sin alcohol Bebidas destiladas: Whisky, ginebra, coñac,...

250 250 100 200 200 50

Análisis de la información del CFCA Las respuestas obtenidas del CFCA sobre el de número de veces que era consumido cada ítem a la semana o al mes se transformaron en número de veces que eran consumidos al día. Posteriormente se calcularon los g/día multiplicando las frecuencias de consumo de cada ítem por el peso de la ración de consumo habitual de cada ítem (tabla de PRI).

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Por último, el valor energético y nutricional fue calculado aplicando la tabla de CAA. Los 45 ítems del CFCA se reagruparon en 16 grupos de alimentos: 1.- carne (carne picada, carne roja, pollo y pavo), 2.- embutidos, 3.- huevos, 4.- pescado (pescado y marisco), 5.- leche, 6.- derivados lácteos (yogur, queso, resto de productos lácteos), 7.- cereales (cereales de desayuno, galletas, bollería, pan, pasta y arroz), 8.- patatas (patata, legumbres y frutos secos, 9.- verdura (ensaladas y verduras), 10.- fruta (fruta, fruta en conserva), 11.- azúcares (azúcar y chocolates), 12.bebidas azucaradas, 13.- vino, 14.- bebidas destiladas, 15.- cerveza y 16.- bebidas light. Análisis de la información del método de referencia: R-24 h La ingesta de alimentos/día se calculó mediante la media de consumo de alimentos de los 9 días valorados de cada sujeto con el R-24 h30. Para realizar una mejor evaluación de la cantidad ingerida de los alimentos las entrevistas fueron realizadas por una dietista entrenada. Además, para valorar correctamente el tamaño de las raciones de los alimentos se utilizó un archivo fotográfico y se utilizó una tabla estandarizada para calcular la parte comestible de los alimentos, creada por la unidad de investigación31, 32. Los alimentos fueron agrupados en los mismos 16 grupos finales que el CFCA para comparar los resultados obtenidos por ambos métodos. Para el cálculo de la ingesta de energía y nutrientes se utilizó la tabla REGAL. Depuración de los datos Se consideraron valores extremos de consumo alimentario las ingestas de aquellos ítems que se alejaban más de 1,5 veces de la amplitud intercuartil de consumo de aquel alimento. En la aplicación de este último criterio se eliminó del análisis a un sujeto adulto que cumplimentó un CFCA con valores extremos.

Métodos estadísticos Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS (versión 13.0 para Windows). Para conocer la distribución de la ingesta se calcularon los percentiles 25, 50 y 75. Cuando no se cumplían las condiciones de aplicación de las pruebas paramétricas se utilizaron las correspondientes pruebas no paramétricas. Se calcularon los coeficientes de correlaciones de Spearman con los datos sin ajustar y ajustados por la energía mediante regresión lineal y los coeficientes de correlación intraclase (CCI). Se realizó un análisis para datos apareados mediante la prueba de Wilcoxon para valorar la significación de las medias de las diferencias de consumo ali-


Tabla II Reproducibilidad de la ingesta de grupos de alimentos entre los dos CFCA CFCA 1

Alimentos (g) P25 Carne Embutidos Huevos Pescado Leche Derivados lácteos Cereales Verduras Frutas Azúcar Otros alimentos Bebidas azucaradas Vino Bebidas alcohólicas Cerveza Bebidas light

75,4 6,9 7,9 32,4 220,0 60,7 97,6 105,0 81,4 9,0 37,5 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0

CFCA 2

Coeficientes de correlación de Spearman

P50

P75

P25

P50

P75

No ajustados

Ajustados

110,7 10,7 15,7 50,0 220,0 121,4 131,9 157,1 148,6 18,7 68,0 71,4 0,0 0,0 0,0 0,0

148,2 21,4 23,6 92,6 440,0 161,0 182,3 237,4 254,5 24,6 118,1 178,6 6,7 0,0 6,7 28,6

71,4 3,6 7,9 27,3 204,3 54,2 176,6 93,1 73,1 5,5 50,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

100,0 10,7 15,7 51,7 220,0 92,9 246,5 160,5 171,4 12,7 70,0 92,9 0,0 0,0 0,0 0,0

146,4 17,9 15,7 84,3 440,0 142,4 366,0 226,0 249,0 21,9 92,0 182,1 11,7 0,0 3,3 16,7

0,642** 0,527** 0,505** 0,490** 0,581** 0,552** 0,577** 0,686** 0,617** 0,562** 0,533** 0,722** 0,754** 0,675** 0,592** 0,586**

0,511** 0,484** 0,441** 0,526** 0,589** 0,540** 0,381** 0,706** 0,572** 0,372** 0,403** 0,696** 0,806** -0,162 -0,036 0,260*

CCI 0,664 0,618 0,701 0,825 0,755 0,529 0,550 0,826 0,625 0,602 0,601 0,798 0,788 0,964 0,677 0,708

CFCA: Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos; Otros alimentos: patatas, legumbres y frutos secos; CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Nivel de significación: * p < 0,5, ** p < 0,01.

mentario, energético y nutricional entre los cuestionarios. En todas las pruebas estadísticas se utilizó el nivel de significación p < 0,05 para contrastes bilaterales. Resultados Reproducibilidad Las tablas II y III muestran los percentiles 25, 50 y 75 de ingesta en las dos ocasiones evaluadas con el CFCA (CFCA1 y CFCA2). Con la finalidad de conocer la reproducibilidad del CFCA, se calculan los coeficientes de correlación de Spearman para los grupos de alimentos, que son > 0,50 para la carne, las verduras y frutas, las bebidas azucaradas, el vino y las bebidas destiladas; y en los nutrientes fueron > 0,60, siendo especialmente elevados (> 0,70) para la energía, el alcohol y los β-carotenos. Para el 81% de los grupos de alimentos y el 79% de los nutrientes, el coeficiente de correlación es ≥ 0,50, y para el 12,5% de alimentos y 15,8% de los nutrientes la correlación es ≥ 0,70. Cuando se calculan los coeficientes de correlación de Spearman con la ingesta ajustada por la energía se obtiene una disminución general de las correlaciones, respecto a los valores no ajustados. Esta disminución es más ostensible para las bebidas destiladas, cerveza, hierro, tiamina y piridoxina. Sin embargo, ocurre lo contrario con el pescado, la leche, las verduras y el


vino, así como con el alcohol, los β-carotenos y la vitamina D, cuyos valores se incrementan. Los coeficientes de correlación intraclase (CCI) que se obtienen con los grupos de alimentos son todos > 0,50. Huevos, pescado, leche, verduras y la mayoría de bebidas son > 0,70. Para la energía y nutrientes, la mayoría de los CCI mejoran respecto al coeficiente de correlación de Spearman con y sin ajustar por la energía, coincidiendo los valores más bajos para aquellos nutrientes que ya presentan un coeficiente de correlación de Spearman más bajos. Validez En las tablas IV y V se presentan los percentiles 25, 50 y 75 de la ingesta media de alimentos, energía y nutrientes de los nueve días recogidos por el R-24 h y los del CFCA-2 para analizar la validez del CFCA. Analizando los coeficientes de correlación de Spearman de los resultados de los R-24 h y el CFCA-2 hemos observado que las mayores correlaciones se aprecian para la energía y los macronutrientes en general, y valores similares se obtienen para las vitaminas C y piridoxina y los β-carotenos; y el mejor de todos corresponde al alcohol. Los coeficientes más bajos son los correspondientes a la vitamina E y el retinol. Entre los grupos de alimentos, el pescado, los cereales, las verduras, las frutas y el vino obtienen correlaciones > 0,50. La correlación no es significativa para el grupo que engloba patatas, frutos secos y legumbres.

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Tabla III Reproducibilidad de la ingesta de energía y nutrientes entre los dos CFCA CFCA 1

Energía y nutrientes P25 Energía (kcal) Proteína (g) Carbohidratos (g) Lípidos (g) Colesterol (mg) Fibra (g) Alcohol (g) Calcio (mg) Hierro (mg) Retinol (mcg) Betacarotenos (mg) Vitamina D (mcg) Vitamina E (mg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mg) Folatos (ng)

1.539,9 52,1 146,3 77,6 173,7 10,4 0,0 517,3 6,7 204,5 2.077,3 1,5 8,7 58,4 0,9 1,2 1,2 3,5 189,9

P50 1.778,4 62,8 179,8 88,0 231,0 14,3 0,0 710,6 8,1 278,5 2.920,8 2,2 9,6 79,0 1,1 1,5 1,6 4,5 249,3

CFCA 2 P75 2.093,7 79,6 227,2 98,7 305,9 17,4 1,3 859,8 10,8 358,9 4.108,5 3,3 10,6 113,4 1,4 2,0 2,0 5,7 331,5

P25 1.829,3 58,4 209,8 78,9 163,9 14,2 0,0 494,0 12,7 200,8 1.856,5 3,5 8,9 57,7 1,8 2,4 2,7 4,9 423,9

P50 2.129,0 69,5 255,8 88,2 208,5 17,7 0,0 678,9 16,0 258,4 2.901,6 4,7 10,2 82,5 2,2 3,0 3,4 6,4 554,6

Coeficientes de correlación de Spearman P75 2.761,4 86,9 370,3 102,0 277,8 22,7 1,6 925,8 21,4 347,7 3.970,7 5,9 11,3 116,2 3,0 3,7 4,5 8,0 692,8

No ajustados

Ajustados

0,700** 0,668** 0,690** 0,674** 0,652** 0,657** 0,764** 0,551** 0,641** 0,536** 0,780** 0,442** 0,673** 0,625** 0,622** 0,566** 0,572** 0,672** 0,540**

0,545** 0,529** 0,414** 0,402** 0,628** 0,813** 0,531** 0,091 0,378** 0,814** 0,526** 0,665** 0,627** 0,081 0,468** 0,098 0,588** 0,378**

CCI

0,778 0,680 0,588 0,601 0,772 0,826 0,685 0,041 0,558 0,867 0,831 0,822 0,742 0,001 0,560 0,055 0,724 0,493

CFCA: Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos; CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Nivel de significación: * p < 0,5, ** p < 0,01.

Cuando ajustamos por la energía, los coeficientes de correlación de Spearman se mantienen en valores similares para la mayoría de alimentos y nutrientes. En los alimentos, las mejores correlaciones (> 0,50) corresponden al pescado, las verduras y frutas, el vino y la cerveza. Entre los nutrientes aumentan las correlaciones ajustadas respecto a las no ajustadas para el alcohol, el calcio, los β-carotenos, la vitamina C, la riboflavina y los folatos; y disminuyen para los cereales, las patatas y las bebidas destiladas; así como para los lípidos, el hierro y algunas vitaminas. Los CCI para los grupos de alimentos son > 0,60 para el pescado, las frutas y verduras, el vino, las bebidas destiladas y la cerveza. Y en los nutrientes los CCI > 0,50 son para las proteínas, la fibra, el alcohol, y los β-carotenos, la vitamina C y los folatos. Las correlaciones más bajas corresponden al grupo de las patatas, el azúcar y lípidos, hierro, retinol y vitaminas E, piridoxina y vitamina B12. Discusión En el presente estudio se planteó la validación de un CFCA corto y auto-administrable para determinar el consumo habitual alimentario, energético y nutricional de la población general.

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La muestra de individuos que participó comprendía la mayoría de las edades de la población (13 a 65 años), ambos sexos y representaba los diferentes estratos sociales, culturales y laborales de la población. La participación de 71 individuos es suficiente para identificar como significativas diferencias relevantes en la estimación de la ingesta. Otros muchos estudios han validado cuestionarios con un número similar19, 34-40 o inferior de individuos18, 24, 41-44 obteniéndose resultados aceptables. El diseño aplicado es el propuesto por Willett WC y cols., 1985, aceptado y utilizado habitualmente4,14,21,23,27,29,45,46. El método de referencia de R-24 h utilizado en nuestro estudio difiere en el tipo de errores que se cometen en el CFCA y esto evita la obtención de índices de validez falsamente elevados27, 28, 47. Otros métodos como son el registro dietético11, 39, 42, 43, 48, 49 o el registro dietético por pesada26, 50 aportan una exactitud similar al R24 h, pero pueden modificar la ingesta del participante, además de requerir una mayor implicación por parte de los sujetos, con la consecuente pérdida de participación17. Las determinaciones bioquímicas4, 46, 51 o urinarias1, 4, 38, 40, 52, aunque aportan una mayor precisión que las encuestas alimentarias, tienen un mayor coste y sólo permiten valorar la ingesta de uno o pocos nutrientes6, 23, 53. Existen estudios que han utilizado una triple comparación (CFCA, método de referencia y determi-


Tabla IV Validez de la ingesta de grupos de alimentos entre el CFCA y el R-24 h R-24 h

Alimentos (g) P25 Carne Embutidos Huevos Pescado Leche Derivados lácteos Cereales Verduras Frutas Azúcar Otros alimentos Bebidas azucaradas Vino Bebidas alcohólicas Cerveza Bebidas light

102,7 19,2 12,2 26,6 130,6 67,3 149,8 85,7 55,6 14,3 48,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

CFCA 2

Coeficientes de correlación de Spearman

P50

P75

P25

P50

P75

No ajustados

Ajustados

147,3 31,6 19,7 48,9 216,7 112,5 176,1 153,0 127,2 29,7 79,4 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

193,8 43,7 33,7 74,0 310,4 157,8 237,4 212,8 240,1 48,4 103,8 46,7 7,5 1,7 0,0 17,6

71,4 3,6 7,9 27,3 204,3 54,2 176,6 93,1 73,1 5,5 50,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

100,0 10,7 15,7 51,7 220,0 92,9 246,5 160,5 171,4 12,7 70,0 92,9 0,0 0,0 0,0 0,0

146,4 17,9 15,7 84,3 440,0 142,4 366,0 226,0 249,0 21,9 92,0 182,1 11,7 0,0 3,3 16,7

0,287* 0,385* 0,371** 0,551** 0,437** 0,485** 0,576** 0,520** 0,588** 0,270* 0,170 0,302* 0,757** 0,320** 0,474** 0,428**

0,255* 0,431** 0,311** 0,573** 0,421** 0,491** 0,159 0,626** 0,585** 0,227 -0,022 0,313** 0,659** 0,031 0,572** 0,423**

CCI 0,479 0,442 0,461 0,672 0,499 0,491 0,384 0,754 0,613 0,218 0,280 0,405 0,874 0,607 0,763 0,476

CFCA: Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos; R-24 h: Recordatorio de 24 horas; Otros alimentos: patatas, legumbres y frutos secos; CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Nivel de significación: * p < 0,5, ** p < 0,01.

naciones bioquímicas) denominada método de tríadas, con el cual se aumenta la exactitud de los resultados pero se suman los inconvenientes de los 3 métodos1, 4, 6, 12, 37, 38, 40, 46, 51-53. Al igual que nosotros, gran número de estudios han utilizado el método de R-24 h1, 17, 40, 44, 52, 54, 55, ya que lo podemos considerar un método de referencia adecuado para validar un CFCA, sobre todo cuando se estiman varios días durante el periodo que evalúa el CFCA y se realiza con un entrevistador entrenado, obteniendo un elevado grado de exactitud en la estimación de la ingesta habitual6, 17, 19, 30, 55, 56. La administración del R-24 h en diferentes momentos del año y en distintos días de la semana permitió estimar las posibles influencias de las variabilidades estacionales y semanales. Respecto a la duración del estudio se conoce que estudios demasiado cortos no permiten incluir variaciones estacionales y facilitan el hecho de que los participantes respondan en función a las respuestas recordadas en la primera administración del cuestionario. Estudios demasiado largos conllevan a una mayor pérdida de participación y desinterés, a una pérdida de memoria en lo referente al consumo realizado y, por último, aumenta la posibilidad de haberse producido un verdadero cambio en el patrón alimentario. Muchos estudios han utilizado también un año entre el primero y el segundo CFCA1, 4, 6, 11, 21, 23, 28, 29, 40, 45-47, 49,52. Para la elaboración de un CFCA es necesario determinar previamente cuál es el tipo de información que se desea obtener, como por ejemplo si el interés recae en un nutriente concreto (calcio, hierro,...) o en la dieta


completa de una población o grupo de población específico y si el objetivo es la obtención de información cualitativa o cuantitativa. Para confeccionar un CFCA de fácil y rápida aplicación y suficientemente inteligible para ser auto-administrado, del mismo modo que han realizado la mayoría de estudios semejantes, se elaboró un CFCA con 45 ítems de forma de cada ítem incluía alimentos con una composición nutricional similar9, 14. Una reciente revisión de estudios de validación de CFCA estimó en 79 la media del número de ítems incluidos en los cuestionarios17. Existen estudios que demuestran la posibilidad de obtener buenas correlaciones con cuestionarios sencillos y cortos obteniendo buena reproducibilidad y validez para clasificar a los sujetos según el rango de consumo2, 8, 20, 24, 28, 29, 34, 35, 42, 49, 57-59. Un inconveniente de los CFCA es la valoración del consumo de aceite. Aunque el aceite contribuye de forma importante al aporte energético y lipídico no se incluyó como un ítem más del CFCA debido a la dificultad de indicar su frecuencia de consumo. Para solucionar este inconveniente se optó por adjudicar a todos los sujetos una cantidad constante de 46 g/día, según el estudio ECA-REF. Esta aproximación puede en parte explicar los bajos coeficientes de correlación de los lípidos y de la mayoría de micronutrientes relacionados. Otros CFCA validados han encontrado aún menores coeficientes de correlaciones en estos mismos nutrientes60, 61. Varios autores han descrito que el CFCA sobreestima las grasas como porcentajes de la energía59.

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Tabla V Validez de la ingesta de energía y nutrientes entre el CFCA y el R-24 h R-24 h

Energía y nutrientes P25 Energía (kcal) Proteína (g) Carbohidratos (g) Lípidos (g) Colesterol (mg) Fibra (g) Alcohol (g) Calcio (mg) Hierro (mg) Retinol (mcg) Betacarotenos (mg) Vitamina D (mcg) Vitamina E (mg) Vitamina C (mg) Tiamina (mg) Riboflavina (mg) Vitamina B6 (mg) Vitamina B12 (mcg) Folatos (ng)

1.665,9 70,8 163,1 76,0 238,9 12,6 0,0 674,0 8,3 192,4 1.369,3 0,5 7,6 46,6 1,1 1,3 1,3 3,4 200,1

P50 2.038,1 84,3 213,1 93,8 306,0 15,9 0,0 843,9 9,9 287,9 2.493,8 1,4 10,7 80,0 1,4 1,7 1,8 4,5 262,1

CFCA 2 P75 2.520,8 98,9 261,6 119,2 412,5 20,7 1,9 1031,1 13,0 357,8 4.043,4 3,1 15,0 114,2 1,7 2,0 2,2 5,7 365,6

P25 1.829,3 58,4 209,8 78,9 163,9 14,2 0,0 494,0 12,7 200,8 1.856,5 3,5 8,9 57,7 1,8 2,4 2,7 4,9 423,9

P50 2.129,0 69,5 255,8 88,2 208,5 17,7 0,0 678,9 16,0 258,4 2.901,6 4,7 10,2 82,5 2,2 3,0 3,4 6,4 554,6

Coeficientes de correlación de Spearman P75 2.761,4 86,9 370,3 102,0 277,8 22,7 1,6 925,8 21,4 347,7 3.970,7 5,9 11,3 116,2 3,0 3,7 4,5 8,0 692,8

No ajustados

Ajustados

0,489** 0,415** 0,525** 0,363** 0,434** 0,437** 0,721** 0,283* 0,426** 0,158 0,484** 0,271* 0,207 0,478** 0,302* 0,379** 0,464** 0,314** 0,295*

0,412** 0,288* 0,310 0,333** 0,419** 0,754** 0,321** 0,047 0,027 0,504** 0,292* 0,206 0,600** 0,158 0,435** 0,138 0,101 0,412**

CCI

0,555 0,420 0,086 0,438 0,642 0,874 0,444 -0,012 -0,012 0,616 0,390 0,087 0,553 0,293 0,469 0,092 0,083 0,518

CFCA: Cuestionario de frecuencia de consumo de alimentos; R-24 h: Recordatorio de 24 horas; CCI: Coeficiente de correlación intraclase. Nivel de significación: * p < 0,5, ** p < 0,01.

El diseño del CFCA solicitaba información cualitativa, lo cual facilitaba su cumplimentación, pero no se obtenían resultados cuantitativos. Para superar esta limitación se utilizó la tabla PRI (tabla I) y la tabla de CAA. Ambos instrumentos podrán ser de utilidad en futuros estudios en la misma población o en aquellas con características similares. La reproducibilidad de nuestro cuestionario ha obtenido correlaciones de Spearman entre 0,49 y 0,75 (0,60 de media) para alimentos y entre 0,44 y 0,78 (0,63 de media) para nutrientes, correspondiendo las más altas a carne, verduras y frutas, bebidas azucaradas, vino y bebidas destiladas y las peores para huevos y pescado. Estos valores de reproducibilidad son comparables con el de otros estudios que han examinado la reproducibilidad de los CFCA diseñados para poblaciones específicas, donde los coeficientes de correlación estaban comprendidos entre 0,40 y 0,701, 6, 17, 47, 51, 54, 62, o superiores (> 0,80)1, 21, 37, 46, 61, 63. Los buenos resultados en la reproducibilidad del CFCA eran de esperar, ya que con cuestionarios simples, corto y cuantitativos se obtiene mejor reproducibilidad. Los coeficientes de correlación fueron también calculados con datos ajustados por la energía con el objetivo de controlar el efecto de confusión de las calorías9. Este proceso de ajuste por la energía debería tender a incrementar las correlaciones por la reducción de las variaciones interpersonales27, 28, 64, sin embargo, no se

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observó este aumento en nuestro estudio ni tampoco en otros4, 5, 8, 21, 62. Aunque el ajuste por la energía se realiza para aumentar el grado de concordancia5, en nuestro estudio no lo observamos para todos los nutrientes. Con el CCI mejoran los valores para los grupos de alimentos de 0,53 a 0,96 (0,70 de media) y de energía y nutrientes de 0,49 a 0,78 (0,56 de media). Las correlaciones observadas, en el rango de 0,27 a 0,59 (0,43 de media) para grupos de alimentos y de 0,30 a 0,49 (0,39 de media) para nutrientes sugieren una razonable validez del cuestionario para determinar la exactitud de la ingesta alimentaria. Como sucedía con la reproducibilidad, cuando ajustábamos por la energía, los coeficientes de correlación de Spearman, en general, tendían a disminuir hasta rangos de 0,23 a 0,58 (0,38 de media) para la mayoría de grupos de alimentos y de 0,21 a 0,44 (0,30 de media) para la mayoría de nutrientes. Otros autores han observado un aumento de los coeficientes de correlación al ajustar la dieta por la energía ingerida52, pero no para todos los nutrientes; mientras que otros estudios no apreciaban prácticamente diferencia entre los valores ajustados y sin ajustar8, 65. La mayoría de los CCI oscilaban entre rangos comprendidos entre 0,41 y 0,67 (0,53 de media) para alimentos y entre 0,29 y 0,47 (0,34 de media) para nutrientes. En resumen, las mayores correlaciones obtenidas fueron para la reproducibilidad y buenas para la validez


del CFCA. En relación a la reproducibilidad, los mayores coeficientes de correlación de Spearman se obtuvieron para verduras, las bebidas azucaradas y especialmente el vino, cuyos coeficientes de correlación continuaron siendo mayores incluso tras el ajuste por la energía. Los mayores coeficientes de correlación fueron para los macronutrientes en general, el alcohol y los β-carotenos. Para la validez, los mayores coeficientes de correlación corresponden al pescado, las frutas, las verduras y el vino; y entre los nutrientes, continuaban teniendo los mayores coeficientes de correlación las proteínas, los hidratos de carbono, el alcohol, los β-carotenos y la vitamina C. En conclusión, el CFCA es más válido cuando lo que pretende valorar es la ingesta habitual de grupos de alimentos en general, la energía y los macronutrientes; y es menos válido para la valoración de la ingesta de micronutrientes, principalmente vitaminas y en especial si éstas son liposolubles (retinol y vitamina E). Referencias

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Validación de un cuestionario de frecuencia de consumo

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