VALIDITAS SKOR STROKE SIRIRAJ DIBANDINGKAN CT SCAN KEPALA PADA DIAGNOSIS JENIS PATOLOGI STROKE DI RSUD Dr. MOEWARDI
NASKAH PUBLIKASI Untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Sarjana Kedokteran
Diajukan Oleh :
Dian Putri Permatasari J 500 090 116
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012
ABSTRAK Dian Putri Permatasari, J500090116, 2012. Validitas Skor Stroke Siriraj Dibandingkan CT Scan Kepala Pada Diagnosis Jenis Patologi Stroke Di RSUD Dr. Moewardi. Latar belakang. Stroke merupakan salah satu penyakit penyebab kematian dan kecacatan yang utama di Indonesia. Setiap 7 orang yang meninggal di Indonesia, satu diantaranya karena stroke. Stroke dapat didiagnosis dengan CT scan, MRI dan skor klinis. Ketika CT scan dan MRI tidak tersedia, skor klinis dapat digunakan untuk memprediksi jenis stroke. Adalah skor stroke Siriraj salah satu skor untuk mendiagnosis jenis patologi stroke. Metode. Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain penelitian berupa cross sectional, dimana penentuan sampelnya dengan menggunakan teknik consecutive sampling. Penelitian dilakukan di rekam medis RSUD Dr. Moewardi pada tanggal 27 Agustus-Oktober 2012. Hasil. Hasil penelitian didapatkan sampel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi sebanyak 145 orang, terdiri dari 75 sampel stroke perdarahan intraserebral dan 70 sampel stroke infark serebri. Dalam mendiagnosis stroke perdarahan intraserebral, skor Stroke Siriraj mempunyai validitas, sensitivitas: 53,33%, spesifitas: 87,14%, nilai duga positif: 81,63%, nilai duga negatif: 63,54%, rasio kemungkinan positif: 4,15, rasio kemungkinan negatif: 0,54. Sedangkan dalam mendiagnosis stroke hemoragik, skor ini mempunyai validitas, sensitivitas: 78,57%, spesifitas: 64,00%, nilai duga positif: 67,07%, nilai duga negatif: 76,19%, rasio kemungkinan positif: 2,18, rasio kemungkinan negatif: 0,33. Akurasi keseluruhan dari skor stroke Siriraj dalam mendiagnosis jenis patologi stroke adalah 73,08%. Kesimpulan. Penelitian ini menyimpulkan bahwa skor stroke Siriraj dibandingkan CT scan kepala mempunyai validitas cukup baik dalam mendiagnosis stroke infark serebri, sedangkan dalam mendiagnosis stroke perdarahan intraserebral validitas skor ini kurang baik.
Kata kunci: Stroke, CT scan, Skor Stroke Siriraj
ABSTRACT Dian Putri Permatasari, J500090116, 2012. The validity of Siriraj Stroke Score Compared Head CT Scan In The Diagnosing Pathological Type of Stroke at the Dr. Moewardi District Hospital. Background. Stroke is one of the main cause of death and disabilities in Indonesia. Every 7 death , one of them caused by stroke. Stroke can be diagnosed with head CT scan, MRI and clinical score. If head CT scan and MRI unavailable, clinical score can be used to predict stroke. Is Siriraj stroke score one of the score to diagnose pathological types of stroke. Methods. This study is a diagnostic test with a cross-sectional study design, in which the determination of the sample is by using consecutive sampling. The research was conducted at the Dr. Moewardi District Hospital medical record on the 27th of August to October 2012. Results. The result showed that the study sample fullfill the inclusion criteria as much as 145 people, consist of 75 samples intracerebral haemorrhagic stroke and cerebral infarction stroke 70 samples. In the diagnosis of intracerebral haemorrhagic stroke, Siriraj stroke score has validity, sensitivity: 53,33%, specificity: 87,14%, positive predictive value: 81,63%, negative predictive value: 63,54%, positive likelihood ratio: 4,15, negative likelihood ratio: 0,54. While the diagnosis of haemorrhagic stroke cerebral infarction, this score had validity, sensitivity: 78,57%, specificity: 64,00%, positive predictive value: 67,07%, negative predictive value: 76,19%, positive likelihood ratio: 2,18, negative likelihood ratio: 0,33. Overall accuracy of the Siriraj stroke score in diagnosing pathological types of stroke is 73,08%. Conclusions. This study concluded that the Siriraj stroke scores than head CT scan has a pretty good validity in diagnosing stroke cerebral infarction, whereas in the diagnosis of intracerebral haemorrhagic stroke has a validity score poorly. Key words: Stroke, CT scan, Siriraj Stroke Score
BAB I
PENDAHULUAN Stroke merupakan penyebab kematian ketiga di negara maju, setelah penyakit jantung dan kanker (Ginsberg, 2008). Computerized Tomography scanning (CT scan) tanpa kontras pada kepala merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi, dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskular (Lumbantobing, 2004). Ketika CT scan tidak tersedia, skor klinis dapat digunakan untuk memprediksi jenis stroke, meskipun tidak sempurna (Nouira et al., 2009). Skor stroke Siriraj merupakan salah satu skor untuk mendiagnosis jenis patologi stroke (Gofir, 2009). Maka dapat dirumuskan masalah: “Bagaimana validitas skor stroke Siriraj dibandingkan CT scan kepala pada diagnosis jenis patologi stroke di RSUD Dr. Moewardi?” Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui validitas skor stroke Siriraj dibandingkan CT scan kepala pada diagnosis jenis patologi stroke di RSUD Dr. Moewardi yang mencakup sensitivitas, spesifitas dan akurasi. Manfaat dalam penelitian ini diantaranya: 1. Merupakan sarana pendidikan mahasiswa dalam melatih cara berpikir dan meneliti sebagai upaya untuk mendapatkan ilmu pengetahuan serta mengasah daya analisa peneliti. 2. Masyarakat mendapatkan layanan diagnostik penunjang yang sederhana, tepat, cepat dan murah, khususnya dalam mendiagnosis patologi stroke. BAB II TINJAUAN PUSTAKA Stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak fokal maupun global akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang sebelumnya tanpa peringatan; dan yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat atau kematian; akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan atau non perdarahan (Junaidi, 2003). Menurut WHO (2005), penyakit serebrovaskular termasuk stroke adalah pembunuh nomor 2 di dunia. WHO memperkirakan 5,7 juta kematian terjadi akibat stroke pada tahun 2005 dan itu sama dengan 9,9 % dari seluruh kematian. Lebih dari 85% kematian ini terjadi pada orang yang hidup di negara yang berpenghasilan rendah dan menengah dan sepertiga diantaranya terjadi pada usia <70 tahun. Insiden stroke meningkat secara eksponensial dengan bertambahnya usia (Lumbantobing, 2004). Menurut Misbach (1999) dan Junaidi (2003) ), klasifikasi stroke antara lain: a. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: stroke iskemik dan hemoragik. b. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu: serangan iskemik sepintas/TIA, Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND), Progressive stroke atau stroke in evolution, dan Complete stroke. c. Berdasarkan sistem pembuluh darah: sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
Diagnosis dapat ditegakkan dengan: temuan klinis, CT scan, pungsi lumbal, MRI, neurosonografi dan pencitraan metabolik (Lumbantobing, 2004). Computerized Tomography scanning (CT scan) tanpa kontras pada kepala merupakan pemeriksaan baku emas untuk menentukan jenis patologi stroke, lokasi, dan ekstensi lesi serta menyingkirkan lesi non vaskular (Lumbantobing, 2004). Pada stroke iskemik, tampak gambaran daerah hipodens, batas tegas, karena terjadi edema vasogenik yang sesuai dengan daerah yang divaskularisasi (Rasad, 2006). Pada stroke hemoragik, tampak daerah hiperdens karena terjadi konsolidasi di ruang interstisial, yang kadang disertai tekanan ke daerah sekitarnya ke arah kontralateral (Malueka, 2007). Pemeriksaan CT scan ini mempunyai keterbatasan, yaitu tidak dapat memberikan gambaran yang jelas pada onset kurang dari enam jam pada stroke iskemik, tidak semua rumah sakit memiliki, mahal, ketergantungan pada operator dan ahli radiologi, memiliki efek radiasi dan tidak untuk pemeriksaan rutin skrining stroke iskemik (Eastwood, 2003 & Wijman, 2000). BAB III METODOLOGI PENELITIAN Penelitian ini merupakan uji diagnostik dengan desain penelitian berupa cross sectional. Penelitian ini telah dilakukan di bagian rekam medik RSUD Dr. Moewardi pada bulan 27 Agustus - Oktober tahun 2012. Sampel dalam penelitian ini ialah pasien stroke yang memenuhi kriteria inklusi pada bulan Januari sampai Desember tahun 2011 di poliklinik dan bangsal saraf RSUD Dr. Moewardi sebanyak 145 sampel, dimana pengambilan sampel tersebut dengan cara teknik consecutive sampling. Kriteria inklusinya: semua pasien stroke sesuai dengan kriteria WHO, melakukan pemeriksaan CT scan kepala dalam waktu <14 hari setelah timbulnya serangan (onset), dan usia >45 tahun, baik laki-laki maupun perempuan. Analisis data pada penelitian ini dilakukan secara analisis deskriptif dan analisis statistik untuk menilai sensitivitas dan spesifitas skor stroke Siriraj dalam penegakan diagnosis stroke pada pasien stroke dibanding dengan baku emas (CT Scan), ditampilkan dengan tabel 2 x 2, dan kemudian dianalisa dengan bantuan software SPSS 19 for Windows yakni dengan uji chi square. BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 1. Deskripsi data Tabel 4.1 Distribusi Sampel Menurut Jenis Kelamin Stroke perdarahan Stroke infark serebri intraserebral serebri Jenis Kelamin Frekuensi % Frekuensi % Laki-laki 39 52,63 37 52,17 Perempuan 36 47, 37 33 47,82 Jumlah 75 100 70 100
Tabel 4.1 dan grafik 4.1 di atas menunjukkan bahwa menurut jenis kelamin didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral pada laki-laki sebanyak 39 sampel (52,63%) dan pada perempuan sebanyak 36 sampel (47,37%). Pada kejadian stroke infark serebri pada laki-laki di dapatkan 37 sampel (52,17%) dan pada perempuan sebanyak 33 sampel (47,82%). Tabel 4.2 Distribusi Sampel Menurut Usia Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri intraserebral Usia % Frekuensi % Frekuensi 45-54
20
26,67
16
22,86
55-64
24
32
18
25,71
65-74
20
26,67
25
35,71
≥75
11
14,67
11
15,71
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.2 dan grafik 4.2 di atas menunjukkan bahwa menurut usia didapatkan bahwa kejadian stroke perdarahan intraserebral terbanyak pada kelompok usia 55-64 tahun dengan persentase 32% dan paling sedikit pada kelompok usia ≥75 tahun dengan persentase 14,67%. Pada kejadian stroke infark serebri, persentase terbanyak pada kelompok usia 65-74 tahun dengan persentase 35,71% dan persentase paling kecil pada kelompok usia ≥75 tahun dengan persentase 15,71%. Tabel 4.3 Distribusi Sampel Stroke Menurut Kesadaran Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri intraserebral Kesadaran % Frekuensi % Frekuensi Composmentis
25
33,33
52
74,29
Somnolen
15
20
11
15,71
Sopor/koma
35
46,67
7
10
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.3 dan grafik 4.3 di atas menunjukkan bahwa menurut kesadarannya didapatkan bahwa pada kejadian stroke perdarahan intraserebral terbanyak pada kelompok sopor/koma yaitu 35 sampel dengan persentase 46,67% dan paling sedikit pada kelompok somnolen yaitu 15 sampel dengan persentase 20%. Pada kejadian stroke infark serebri, persentase terbanyak pada kelompok composmentis yaitu 52 sampel
dengan persentase 74,29% dan paling sedikit pada kelompok sopor/koma yaitu 7 sampel dengan persentase 10%. Tabel 4.4 Distribusi Sampel Stroke Menurut Gejala Sakit Kepala Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri intraserebral Sakit kepala % Frekuensi % Frekuensi Ya
42
53
27
38,57
Tidak
35
46,67
43
61,43
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.4 dan grafik 4.4 di atas menunjukkan bahwa menurut gejala sakit kepala didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan sakit kepala sebanyak 42 sampel (56%) dan yang tidak sakit kepala sebanyak 35 sampel (46,67%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan sakit kepala sebanyak 27 sampel (38,57%) dan yang tidak sakit kepala sebanyak 43 sampel (61,43%). Tabel 4.5 Distribusi Sampel Stroke Menurut Gejala Vomitus Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri intraserebral Vomitus % Frekuensi % Frekuensi Ya
33
44
14
20
Tidak
42
56
56
80
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.5 dan grafik 4.5 di atas menunjukkan bahwa menurut gejala vomitus didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan vomitus sebanyak 33 sampel (44%) dan yang tidak vomitus sebanyak 42 sampel (56%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan vomitus sebanyak 14 sampel (20%) dan yang tidak vomitus sebanyak 56 sampel (80%). Tabel 4.6 Distribusi Sampel Stroke Menurut Tekanan Darah Diastolik Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri Tekanan Darah intraserebral Diastolik % Frekuensi % Frekuensi ≤100
53
70,67
52
74,29
>100
22
29,33
18
25,71
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.6 dan grafik 4.6 di atas menunjukkan bahwa menurut tekanan darah diastolik didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan tekanan darah diastolik ≤100 sebanyak 53 sampel (70,67%) dan tekanan darah diastolik >100 sebanyak 22 sampel (29,33%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan tekanan darah diastolik ≤100 sebanyak 52 sampel (74,29%) dan tekanan darah diastolik >100 sebanyak 18 sampel (25,71%). Tabel 4.7 Distribusi Sampel Stroke Menurut Riwayat Diabetes Melitus Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri Diabetes intraserebral Melitus % Frekuensi % Frekuensi Ya
7
9,33
13
18,57
Tidak
68
90,67
57
81,43
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.7 dan grafik 4.7 di atas didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan riwayat diabetes melitus sebanyak 7 sampel (9,33%) dan yang tidak mempunyai riwayat diabetes melitus sebanyak 68 sampel (90,67%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan riwayat diabetes melitus sebanyak 13 sampel (18,57%) dan yang tidak mempunyai riwayat diabetes melitus sebanyak 57 sampel (81,43%). Tabel 4.8 Distribusi Sampel Stroke Menurut Riwayat Hipertensi Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri intraserebral Hipertensi % Frekuensi % Frekuensi Ya
44
58,67
46
65,71
Tidak
31
41,33
24
34,29
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.8 dan grafik 4.8 di atas didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan riwayat hipertensi sebanyak 44 sampel (58,67%) dan yang tidak mempunyai riwayat hipertensi sebanyak 31 sampel (41,33%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan riwayat hipertensi sebanyak 46 sampel (65,71%) dan yang tidak mempunyai riwayat hipertensi sebanyak 24 sampel (34,29%).
Tabel 4.9 Distribusi Sampel Stroke Menurut Riwayat Angina/Penyakit Jantung Stroke infark serebri Stroke perdarahan serebri Angina/penyakit intraserebral jantung % Frekuensi % Frekuensi Ya
5
6,67
15
21,43
Tidak
70
93,33
55
78,57
Jumlah
75
100
70
100
Tabel 4.9 dan grafik 4.9 di atas didapatkan kejadian stroke perdarahan intraserebral dengan riwayat /penyakit jantung sebanyak 5 sampel (6,67%) dan yang tidak mempunyai riwayat /penyakit jantung sebanyak 70 sampel (93,33%). Pada kejadian stroke infark serebri dengan riwayat angina/penyakit jantung sebanyak 15 sampel (21,43%) dan yang tidak mempunyai riwayat angina/penyakit jantung sebanyak 55 sampel (78,57%). Tabel 4.10 Hasil Penelitian CT scan Skor Stroke Siriraj
ICH
Infark
Total
ICH
40
9
49
Infark Uncertain
26 9
55 6
81 15
75
70
145
Total
2. Analisis Data Tabel 4.11 Tabel 2x2 Skor Stroke Siriraj terhadap Stroke Perdarahan Intraserebral (ICH) CT scan Skor Stroke Siriraj Total
ICH
Non ICH
Total
ICH
40
9
49
Non ICH
35
61
96
75 70 145 Validitas stroke perdarahan intraserebral (ICH)= Sensitivitas: 53,33%, spesifitas: 87,14%, nilai duga positif: 81,63%, nilai duga negatif: 63,54%, rasio kemungkinan positif: 4,15, rasio kemungkinan negatif: 0,54.
Tabel 4.12 Tabel 2x2 Skor Stroke Siriraj terhadap Stroke Infark Serebri CT scan Skor Stroke Siriraj
Infark
Non Infark
Total
Infark
55
27
82
Non Infark
15
48
63
Total
70 75 145 Validitas stroke infark serebri = Sensitivitas: 78,57%, spesifitas: 64,00%, nilai duga positif: 67,07%, nilai duga negatif: 76,19%, rasio kemungkinan positif: 2,18, rasio kemungkinan negatif: 0,33. Tabel 4.13 Tabel Penghitungan Akurasi Keseluruhan Skor Stroke Siriraj ICH (n=75) Infark (n=70) <-1
26
55
-1,1
9
6
>1
40
9
Akurasi keseluruhan dari skor stroke Siriraj: 95/130 = 73,08%. Tabel 4.14 Tabel Uji Chi Square Skor Stroke Siriraj terhadap Jenis Patologi Stroke CT scan Skor Stroke ICH Siriraj Infark Uncertain Total
p
ICH
Infark
Total
40
9
49
26 9
55 6
81 15
75
70
145
0,000
Didapatkan hasil p = 0,000, yakni p<0,05 yang berarti terdapat hubungan yang bermakna antara skor stroke Siriraj dengan diagnosis jenis patologi stroke. Pembahasan Menurut Caplan (2000), perbandingan antara penderita stroke pria dan wanita di Amerika Serikat adalah 1,2 : 1. Menurut National Stroke Association (2009), setiap tahun sekitar 55.000 lebih wanita dibanding pria memiliki stroke, namun kejadian stroke lebih tinggi pada pria daripada wanita di usia muda. Menurut National Stroke Association (2009), stroke dapat terjadi pada siapa saja, namun risiko stroke meningkat dengan usia. Setelah usia 55, risiko stroke dua kali lipat untuk setiap dekade seseorang. Menurut Aliah et al., (2007) & Dewanto et al. (2009): kesadaran pada stroke perdarahan intraserebral biasa hilang
(sopor/koma), sedangkan pada stroke infark serebri kesadaran dapat hilang, gejala sakit kepala pada stroke perdarahan intraserebral bersifat hebat, sedangkan pada stroke infark serebri gejala sakit kepala bersifat ringan, gejala vomitus pada stroke perdarahan intraserebral lebih sering, sedangkan pada stroke infark serebri gejala vomitus tidak ada kecuali lesi di batang otak, Diabetes Melitus dapat menyebabkan stroke iskemik karena terbentuknya plak aterosklerosis pada dinding pembuluh darah yang disebabkan gangguan metabolisme glukosa sistemik (Junaidi 2003). Tekanan darah tinggi menyebabkan stres pada dinding pembuluh darah. Hal tersebut dapat merusak dinding pembuluh darah, sehingga bila kolesterol atau substansi fat-like lain terperangkap di arteri otak akan menghambat aliran darah otak, yang akhirnya dapat menyebabkan stroke (National Stroke Association, 2009). Beberapa keuntungan yang dimiliki skor stroke Siriraj dalam mendiagnosis stroke yakni lebih mudah, murah, dan lebih sederhana karena hanya mempunyai 5 variabel dibanding dengan skor Guy Hospital (Junaidi, 2003). Kelebihan penelitian ini dibanding penelitian sebelumnya antara lain penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional, rumus sampel uji diagnostik yang lebih terstruktur dan menggunakan teknik pengambilan sampel non-probability sampling yang terbaik yaitu consecutive sampling. Sedangkan kelemahan penelitian ini antara lain dikarenakan dalam pengukuran penelitian diagnostik ini tidak dilakukan dengan sistem double blinded, tidak menggunakan data primer dari pasien baru yang diduga stroke, sampel yang diambil baru mewakili 1 rumah sakit atau diperlukan sampel yang lebih besar. BAB V SIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan dari penelitian ini adalah 1. Validitas skor stroke Siriraj dalam mendiagnosis stroke perdarahan intraserebral (ICH) yakni mempunyai sensitivitas: 53,33%, spesifitas: 87,14%, nilai duga positif: 81,63%, nilai duga negatif: 63,54%, rasio kemungkinan positif: 4,15, rasio kemungkinan negatif: 0,54. Validitas skor stroke Siriraj dalam mendiagnosis stroke infark serebri yakni mempunyai sensitivitas: 78,57%, spesifitas: 64,00%, nilai duga positif: 67,07%, nilai duga negatif: 76,19%, rasio kemungkinan positif: 2,18, rasio kemungkinan negatif: 0,33. Akurasi keseluruhan dari skor stroke Siriraj dalam mendiagnosis jenis patologi stroke adalah 73,08%. 2. Skor stroke Siriraj mempunyai validitas yang cukup baik dalam mendiagnosis stroke infark serebri jika dibandingkan CT scan kepala. Skor stroke Siriraj mempunyai validitas yang kurang baik dalam mendiagnosis stroke perdarahan intraserebral jika dibandingkan CT scan kepala. 3. Terdapat hubungan yang signifikan antara skor stroke Siriraj dengan diagnosis jenis patologi stroke.
Saran dari penelitian ini adalah 1. Skor stroke Siriraj dapat digunakan sebagai alternatif alat diagnostik dalam mendiagnosis patologi stroke terutama stroke infark serebri, karena mempunyai sensitivitas yang cukup baik, lebih cepat, lebih mudah, lebih murah dan lebih sederhana daripada skor stroke lainnya dalam mendiagnosis patologi stroke. 2. Perlu adanya penelitian lebih lanjut tentang validitas skor stroke Siriraj dibandingkan CT scan kepala pada diagnosis jenis patologi stroke, dengan menggunakan pengukuran penelitian secara blinded, menggunakan data primer, dan dalam jumlah sampel yang lebih besar. DAFTAR PUSTAKA Adams R.D., Victor M., Rapper A.H., 2004. Cerebrovascular Disease. Principles of Neurology. 6th ed. New York: Mc Graw-Hill Book pp: 423-57. Aliah, A., Kuswara, F.F., Limoa, R.A., Wuysang, G., 2007. Gangguan Peredaran Darah Otak. Kapita Selekta Neurologi. Yogyakarta: Gadjah Mada University Press pp: 81-102. Allen, C. M. C., 1983. Clinical Diagnosis of The Acute Stroke Syndrome. Quartely J Med. 208: 515-23. Badam, P., Solao, V., Pai, M., Kalantri, S.P., 2003. Poor Accuracy of The Siriraj and Guy’s Hospital Stroke Scores In Distinguishing Haemorrhagic From Ischaemic Stroke In A Rural, Tertiary Care Hospital. The National Medical Journal of India. 16: 8–12. Bick R.L., Baker W.F., 2002. Clinical Approach to The Patient with Thrombosis, Thromboembolus and Pulmonary Embolus. Bick RL, editor. Disorders of Thrombosis and Hemostasis. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins pp: 251-64. Bongard, F., 2008. Current Diagnosis and Treatment Critical Care. 3thed. New York: Mc Graw-Hill pp: 684. Caplan, L.R., 2000. Caplan’s Stroke: A Clinical Approach, Heinemann: Boston Butterwoth. Connor, M.D. et al, 2007. Accuracy of the Siriraj and Guy's Hospital Stroke Scores in Urban South Africans. Journal of American Heart Assosiation. 38: 62-68. Dahlan, M.S., 2009. Penelitian Diagnostik. Jakarta: Salemba Medika. Departemen Kesehatan R.I., 2007. Indonesia Bangun Rumah Sakit OtakNasional. http://depkes.go.id/index.php/berita/press-release/1705-indonesia-bangunrumah-sakit-pusat-otak-nasional-national-brain-centre-hospital-.html. Jakarta (April, 2012) Dewanto, G., Suwono, W.J., Riyanto, B., Turana, Y., 2009. Stroke/Gangguan Peredaran darah Otak. Panduan Praktis Diagnosis dan Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta: EGC pp: 24-36. Dinas Kesehatan Jawa Tengah, 2010. Profil Kesehatan Provinsi Jawa Tengah Tahun 2009. Available from: http://www.dinkesjatengprov.go.id/dokumen/profil/2009/Profil_2009.pdf. (Juni 2012).
Dorland, W.A., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. 29th ed. Jakarta: EGC. Eastwood J.D., 2003. Stroke: CT and MR Imaging of The Whole Body. 4thed. Philadelphia, USA: Mosby Inc pp: 246-80. Feigin, V., 2006. Stroke. Panduan Bergambar Tentang Pencegahan dan Pemulihan Stroke. Jakarta : Bhuana Ilmu Populer pp: 1,15-7,72,85-6. Gilroy, J., 2000. Intracerebral Pontine And Intracerebellar Hemorrhage. Basic Neurology. 3rded. New York: McGraw-Hill pp: 169-74. Ginsberg, L., 2008. Stroke. Lecture Notes Neurologi. 8th ed. Jakarta: Erlangga pp: 89-99. Gustaviani, R., 2006. Diabetes Melitus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4thed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Guyton & Hall , 2007. Jantung. Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC pp: 107-19. Hawkins G.C., Bonita R., Broad J.P., Anderson N.E., 1995. Inadecuacy of Clinical Scoring System to Differentiate Stroke Subtypes in Population Based Studies. Stroke. 26: 1338-42. Junaidi, I., 2003. Panduan Praktis Pencegahan Dan Pengobatan Stroke. Jakarta: Bhuana Ilmu Populer, Kelompok Gramedia. Kolapo, K. O., Ogun, S.A., Danesi, M.A., Osalusi, B.S., Odusote, K.A., 2006. Validation Study of the Siriraj Stroke Score in African Nigerians and Evaluation of the Discriminant Values of Its Parameters. Journal of American Heart Assosiation. 37: 1997-2000 Lamsudin, R., 1997. Algoritma stroke Gadjah Mada – Penerapan Klinis Untuk Membedakan Stroke Perdarahan Intraserbral dengan Stroke Iskemik Akut dan Infark. Berkala Ilmu Kedokteran. 29: 11-6. Lumbantobing, S.M., 2004. Stroke. Neurogeriatri. 1sted. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pp: 93-127. Lumbantobing, S.M., 2003. Stroke, Bencana Peredaran Darah Di Otak. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Malueka, R.G., 2007. Kasus cito. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press pp: 134. Mardjono, M. & Sidharta, P., 2006. Gambaran Hematom Pada Trauma Kepala. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat pp: 144-5. Misbach, J., 1999. Stroke. Aspek Diagnostik, Patofisiologi, Manajemen, Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. National Stroke Association, 2009. Public Stroke Prevention Guidelines. http://www.stroke.org/site/PageServer?pagename=RISK. (Maret 2012) Nouira, S., Boukef, R., Bouida, W. et al., 2009. Accuracy of Two Scores in the Diagnosis of Stroke Subtype in a Multicenter Cohort Study. Ann Emerg Med. 53: 373-78. Nyandaiti, Y.W. & Bwala, S.A., 2008. Validation Study of the Siriraj Stroke Score in North-east Nigeria. Nigerian Journal of Clinical Practice. 11(3): pp: 176-80. Pierce, A.G., & Neil, R.B., 2007. Klaudikasio. At a Glance Ilmu Bedah. 3thed. Jakarta: Erlangga pp: 50-1. Poungvarin, N., Viriyavejakul, A., Komontri, C., 1991. Siriraj Stroke Score and
Validation Study to Distinguish Supratentorial Hemorrhage from Infarction. BMJ. 302:1565-7. Rahman, A.M., 2006. Angina. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. 4thed. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Rasad, S., 2006. Tomografi Komputer Kepala. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pp: 368,382. Riset Kesehatan Dasar, 2007. Laporan Nasional 2007. Diunduh dari: http://id.scribd.com/doc/25886294/Riskesda-laporanNasional. (Juni, 2012) Rowland, L.P., 2000. Vascular Disease. Merritt’s Neurology. 10thed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins pp: 250-261. Sastroasmoro, S., 2002. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. 2thed. Jakarta: CV Sagung Seto. Sherin, A., Khan, A., Rehman, S., Shah, N.H., Shabbier, G., Zarif, M., 2011. Comparibility and Validity of Siriraj Stroke Score and Allen Stroke Score in Differentiation of Acute Ischemic and Haemmorhagic Stroke. JPMI. 25:206-16. Sidharta, P., 2009. Stroke. Neurologi Klinis dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat pp: 260. Sjahrir, H., 2008. Nyeri Kepala dan Vertigo Spesifikasi, Terapi dan Pengobatannya. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Strong K., Mathers C., Bonita R., 2007. Preventing Stroke: Saving Lives Around The World. Lancet Neurol. 6: 182-7. United Stated. Department of Health and Human Services, 2004. The Seventh Report Of Joint National Committee (JNC) On Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment Of High Blood Pressure. NIH publication. No. 04-5230. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., Forgie M., Kearon C., Dreyer J., et al., 2003. Evaluation of D-Dimer in The Diagnosis of Suspected Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 349: 1227-35. Wijman C.A., Babikian V.L., Winter M.R., Pochay V.E., 2000. Distribution of Cerebral Microembolism in The Anterior and Middle Cerebral Arteries. Acta Neurol Scand. 101: 122-27. World Health Organization, 2005. The WHO STEPwise Approach to Stroke Surveillance. Available from: http://www.whoint/chp/steps/Stroke/en/ (Juni 2012) World Health Organization, 2004. Estimated Proportional Mortality WHO South East Asia Region. Available from: https://apps.who.int/infobase/Mortality.aspx?l=&Group1=RBTCntyByRg &DDLCntyByRg=SEAR&DDLCntyName=1005&DDLYear=2004&Text BoxImgName=go. (Juni 2012) World Health Organization, 2002. Global Burden of Stroke. Available from: www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pd f. (Maret 2012)
