VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL: Dr. Xim Torrebella Seguí. Palabras clave: Nutrición. Desnutrición. Marcadores nutricionales. Parámetros antropométricos. INTRODUCCION La Desnutrición hospitalaria (DH) es un problema sanitario conocido desde hace más de 30 años. En 1974 Bistrian y cols, detectaron desnutrición en el 54% de los pacientes quirúrgicos. Desde entonces se han realizado muchos estudio en los que el porcentaje de desnutrición hospitalaria afecta al 30-50% de los pacientes ingresados y aumenta durante el ingreso. Como causas de esta DH tenemos: .- la propia enfermedad que en ocasiones provoca un estado de anorexia o dificultad para alimentarse junto con un aumento de los requerimientos energéticos, .- los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, muchos de ellos con independencia del estado nutricional del paciente al ingreso son causa más que suficiente para producir desnutriciones graves al dificultar o impedir la alimentación y provocar un aumento del consumo o pérdidas, .-el escaso interés por el estado nutricional por parte del personal sanitario. Lennard-Jones en 1997 evaluó a 450 enfermeras y 319 médicos de 70 hospitales y sólo el 34% de los médicos tenían registrado en su historia clínica el peso de sus pacientes, mientras que el 60% no lo consideraba importante. A pesar de este escaso interés, las consecuencias de la desnutrición hospitalaria son bien conocidas afectando al sistema inmunitario, tracto gastrointestinal, sistema endocrino-metabólico y función cardiorrespiratoria, enlenteciendo el proceso de cicatrización y curación de las heridas, disminuyendo la resistencia de las suturas quirúrgicas, prolongando la duración de la ventilación mecánica y favoreciendo el riesgo de trombosis venosa por el reposo, la aparición de úlceras por presión y la incidencia de infección nosocomial. Todo ello lleva a aumentar las complicaciones postoperatorias, la tasa de mortalidad, la estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso, con el consecuente aumento del gasto sanitario (Ulíbarri Pérez, 2002). La valoración del estado nutricional nos informa de: .- el estado nutricional del paciente, identificando los pacientes desnutridos y los que están en peligro de desarrollar desnutrición, .- el riesgo que el estado nutricional puede incidir en la evolución de su enfermedad, .- que pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento nutricional .- cuales son las necesidades nutricionales. En cualquier caso ninguna de las pruebas empleadas para valorar el estado nutricional tiene valor de forma aislad, especialmente en los pacientes críticos. MARCADORES NUTRICIONALES Los requisitos que debe cumplir un marcador ideal de valoración nutricional son: .- ser constantemente anormal en pacientes malnutridos: alta sensibilidad y escasos falsos negativos, .- ser constantemente normal en pacientes sin malnutrición: alta especificidad y escasos falsos positivos, .- no ser fácilmente afectable por factores no nutricionales .- ser fácilmente normalizable con un aporte nutricional adecuado. A día de hoy no se ha encontrado ningún marcador que cumpla estos requisitos. Además no hay uniformidad de criterios respecto a qué parámetros son los más adecuados para valorar el estado nutritivo de un paciente determinado, por ello es aconsejable utilizar más de un marcador y elegirlo en función de la situación de cada paciente en particular. Los métodos empleados en la clínica comprenden:
1.1. Valoración clínica: se entiende como tal desde la historia clínica completa y dirigida a la nutrición, incluyendo la valoración detallada de la dieta y si han existido cambios del estado funcional como resultado de la malnutrición. En la historia clínica tendrá gran importancia conocer la presencia de náuseas, diarreas o cambios en el ritmo de las deposiciones. También hay que preguntar sobre historia de enfermedad intestinal, renal, hepática o diabetes y la presencia de fiebre o agresión severa. Para la valoración de la dieta que está tomando o recibiendo, hay que conocer la frecuencia y cantidad de las comidas, la ingesta total en 24 horas y los componentes de la alimentación. Se consideran factores de riesgo para desarrollar malnutrición: ingesta inadecuada de alimentos, pobreza, aislamiento social, dependencia de otra persona, existencia de enfermedad aguda o crónica, uso crónico de medicamentos y edad avanzada. 1.2. Valoración de la composición corporal: existen pruebas sencillas y económicas capaces de detectar los estados de nutrición y cuya alteración se corresponde con mayor número de complicaciones postoperatorias y otras de mayor complejidad: Parámetros antropométricos: permite medir el tamaño y proporción del cuerpo A) La altura si el paciente deambula, se obtiene mediante tallímetro de escala vertical y, si debe permanecer encamado, se calcula multiplicando por dos la distancia entre el manubrio esternal y la punta de los dedos. También se puede calcular utilizando la distancia talón rodilla. B) El peso: es el mejor parámetro para valorar el estado nutricional de un individuo. Se mide con una báscula fija, si el paciente puede permanecer de pie, o mediante la báscula de cama, si debe estar encamado. Se considera que existe malnutrición si se han producido pérdidas (involuntarias) de peso del 5% en un mes, del 7,5% en 3 meses o del 10% en 6 meses. Hay que recordar que existen situaciones patológicas en las que la malnutrición cursa con incremento de peso (enfermos con edemas o ascitis). El peso deberá medirse de forma periódica en pacientes sometidos a terapia nutricional. Existen situaciones que distorsionan los resultados, tal como la presencia de obesidad previa o de edemas. También el peso obtenido después de maniobras de reanimación puede englobar grandes cantidades de líquidos. Así mismo, en situaciones patológicas, se crea un tercer espacio y el incremento de peso no refleja un aumento de masa celular corporal o en el contenido proteico. De todas formas y a pesar de los inconvenientes, el peso es un índice del estado nutricional importante y necesario. Las pérdidas de peso sin cambios funcionales no suelen tener consecuencias clínicas, pero la misma pérdida de peso si se asocia a alteraciones funcionales es demostrativa de malnutrición con posibilidad de repercutir en la evolución de la enfermedad. C) El porcentaje de peso ideal (%PI) es el cociente entre el peso real y el ideal multiplicado por 100 y se consideran valores normales los que oscilan entre el 90% y el 115%. Para la estimación del peso ideal se utilizan tablas en función del sexo, talla y complexión del individuo. La complexión (pequeña, mediano y grande) se obtiene a partir del cociente entre la altura y la circunferencia de la muñeca ( en cm) D) El porcentaje de pérdida de peso es el cociente entre peso actual y el habitual multiplicado por 100, en caso de no disponer del peso habitual se utilizará el ideal. El peso es función del tipo morfológico y del esqueleto del individuo, por ello siempre es preferible utilizar este parámetro. E) El índice de masa corporal o índice de Quetelet es el cociente entre el peso real (Kg) y el cuadrado de la talla (m). Valora la masa magra y la grasa corporal. Se consideran valores normales los comprendidos entre 20 y 24, en la población anciana o en los pacientes con EPOC, el IMC debe ser mayor de 20 para ser considerado normal. El IMC tiene un valor pronóstico y se acepta que un IMC igual o inferior a 16 se acompaña de un aumento de la morbilidad. Este índice se altera por exceso de líquidos corporales o por la existencia de edemas. F) El pliegue graso tricipital (PGT) se mide con un lipocalibrador en la mitad lateral del brazo no dominante caído y relajado, en el paciente de pie o sentado. Si el enfermo debe permanecer encamado, la medición se realiza en decúbito supino. Para efectuar la medición se pellizca, sobre la línea media, un segmento de piel de aproximadamente un centímetro, se tira del pliegue alejándolo del músculo subyacente y se mide con el lipocalibre. Se efectúan tres mediciones y se anota el valor medio, que se compara unas tablas para situar a cada paciente en el percentil correspondiente. Si
bien se ha visto que se correlaciona relativamente bien con el contenido adiposo determinado por densitometría, radiología y autopsia, es una estimación que puede ser errónea, con variaciones basadas en la técnica, lugar de medición, posición del sujeto y equipo empleado. Es suficientemente segura y acertada ( excepto en obesos) si se aplica a poblaciones sanas y similares a las de referencia, y también como seguimiento individual de pacientes con terapia nutricional a largo plazo. G) La medida circunferencia del brazo (CB) se realiza mediante la aplicación de una cinta métrica, en el punto medio del brazo, cuidando de no deprimir la piel. El valor obtenido se compara unas tablas, determinándose el percentil correspondiente. Esta técnica también esta sujeta a diversos errores por las variaciones encontradas para diversos observadores e incluso para un mismo observador, porque la ecuación que la calcula se basa en que el brazo es circular lo cual no es enteramente cierto y porque la masa muscular en la parte superior del brazo no proporciona una correcta indicación de los niveles de proteína visceral. H) El valor circunferencia muscular del brazo (CMB) se calcula mediante la fórmula; CMB= CB (*PGT). El valor obtenido se compara con unas tablas y se determina el percentil que le corresponde. Para los pliegues subcutáneos y las circunferencias musculares los percentiles se utilizan como medida estándar, se considera que valores entre el percentil 10 y 15 indican desnutrición leve, entre 10 y 5 desnutrición moderada, por debajo del percentil 5 desnutrición grave, de 15 a 85 normalidad y por encima de 85 sobrepeso. La presencia de edemas o flebitis falsean los resultados. Siempre es preferible que cada persona sea comparada con sus propios valores que no con valores estándar de referencia, no válidos para todas las poblaciones. La valoración en función de unos valores considerados normales estará en función del rango que se considera normal. Así, si una persona esta dentro del rango de la normalidad, se considera como normalmente nutrida sin tener en cuenta si sus medidas han cambiado. Los principales errores en la interpretación de estas medidas antropométricas son: .- la imprecisión, ya que los resultados dependen mucho de quien los mide, dónde y cómo se miden, .- la poca fiabilidad, porque factores como la hidratación, el tono muscular, la edad, influencian los resultado, .- la inexactitud, porque hay muchas variables, en el pliegue, la compresión, el tejido adiposo y la piel. Otra medidas antropométricas que se pueden obtener mediante técnicas más sofisticadas: A) Densitometría. B) Diluciónisotópica. C) Análisis de activación de electrones. D) Absorciometría. El principal inconveniente de estas técnicas es que no están alcance de la mayoría de los hospitales. De todas estas medidas antropométricas deberíamos registrar, en todo paciente que va a ser intervenido o ingresado: el peso, el % de peso perdido y el IMC. Con estos valores podemos tener una buena orientación del estado nutricional y empezar a pensar si debemos iniciar un tratamiento nutricional preoperatorio o postoperatorio inmediato. Parámetros analíticos: A) Proteínas plasmáticas: la determinación de proteínas séricas es un dato indirecto para valorar el estado de las proteínas viscerales. Por su rápido recambio y vida media corta pueden ser indicadores sensibles de cambios agudos en el estado nutricional y en la síntesis proteica visceral. Pero siempre hay que tener en cuenta que sus valores están influidos por factores no nutritivos como el aporte de sustratos, la masa real del hígado, el índice de utilización metabólica, la excreción de las mismas y el grado de hidratación. Además la administración de albúmina, plasma fresco y sangre también altera los valores de estas proteínas. La albúmina sérica: es un buen marcador epidemiológico pero mal monitor de cambios agudos. Se considera que existe hipoalbuminemia cuando los valores son inferiores a 3,5 g/dl, y se
relacionan con incremento de la morbilidad y mortalidad; valores entre 2,8 y 3,5 g/dl son sugestivos de desnutrición leve, entre 2,1 y 2,7 g/dl indican desnutrición moderada y por debajo de 2,1 g/dl reflejarían malnutrición grave. Es la proteína más abundante sintetizada por el hígado. Tiene un gran depósito corporal (500 mg/kg) y una vida media larga (20 días). Si bien es el marcador clásico de malnutrición, tiene serias limitaciones, ebtre las que destaca su inespecificidad, sin embargo tiene mayor capacidad que la edad para predecir la mortalidad, la estancia hospitalaria y la tasa de reingresos hospitalarios. Por su larga vida media presenta una respuesta lenta al soporte nutricional eficaz; la administración de líquidos puede producir cambios importantes en sus concentraciones plasmáticas independientemente de la velocidad de síntesis, distintas enfermedades (insuficiencia hepática, síndrome nefrótico, eclampsia, enteropatías perdedoras de proteínas, etc.) son causas no nutricionales de hipoalbuminemia, además la lesión o el estrés se acompañan de aumentos del catabolismo proteíco con descenso de las concentraciones plasmáticas de seroalbumina. Para evaluar la malnutrición precoz o cambios en el estado nutricional en un corto periodo de tiempo debería recurrirse a proteínas de pequeño depósito corporal, vida media más corta, rápida síntesis y distribución razonable en el espacio intravascular. El problema de estas proteínas es que están influidas por estímulos y cambios en su degradación y síntesis independientes de los factores nutricionales. Transferrina: por su vida media corta de 8-10 días y su pequeño depósito plasmático (5g) refleja mejor los cambios agudos en las proteínas viscerales.. Niveles inferiores de 150 mg/dl indican malnutrición moderada. Sin embargo sus valores están aumentados cuando hay déficit de hierro, en tratamientos con estrógenos y en el embarazo y disminuidos en la enfermedad hepática, el síndrome nefrótico y las infecciones. Prealbúmina: es una proteína que se fija a la tiroxina y tiene una vida media 2-3 días y un depósito corporal muy pequeño. Valores inferiores de 20 mg/dl indican malnutrición. A pesar de que ante pequeñas demandas como traumatismos o infecciones disminuye rápidamente es el mejor indicador nutricional y es útil para el seguimiento. Además es el único parámetro nutricional válido en el caso de enfermos en fracaso renal y con hemodiálisis. Proteína fijadora del retinol: es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón, se eleva en el fracaso renal. Tiene una vida media de 10-12 horas. Los valores normales son de 3-6 mg/dl. Puede estar interferida por los déficits de vitamina A y de Zinc. B) Colesterol totales utiliza como parámetro de evaluación del aspecto calórico de la desnutrición. Se considera que no es indicativo de desnutrición cuando esta por encima de 180 mg/dl, valores de 140-180 mg/dl indican desnutrición leve, de 100-139 mg/dl desnutrición moderada y por debajo de 100 mg/dl desnutrición grave. C) Creatinina: es un producto de la degradación de la creatina, componente de depósito energético fundamentalmente muscular. No puede ser reutilizada y su excreción en orina es proporcional al contenido de creatina muscular y a la masa muscular corporal. Un gramo de creatinina en orina representa de 18 a 20 Kg de músculo esquelético. El índice de creatinina-altura determina la relación entre la eliminación de creatinina observada y la esperada para un adulto de igual edad y altura. Ello permitiría estimar la masa muscular según un valor estándar en función de la talla. La excreción de creatinina puede verse afectada no solo por la dieta libre o no de creatinina, sino también por la edad. A partir de los 54 años, existe un 10% de descenso en la excreción urinaria de creatinina por cada decenio. La fiebre también puede afectar a la excreción de creatinina. La insuficiencia renal altera el valor de la misma en orina. Además, para obtener un valor fiable son necesarias 3 determinaciones seriadas de orina de 24 horas y el cálculo de su promedio. D) Balance nitrogenado: es la diferencia entre el nitrógeno aportado y el nitrógeno ureico eliminado ( ENUc = urea (g/l) x 0,56 x volumen de orina de 24 horas (l). Refleja de forma empírica si hay pérdida o ganancia de proteína tisular. Para estabilizar el balance nitrogenado después de cambios en la ingesta se precisa de un periodo de al menos 5 días. E) Parámetros inmunológicos: El número total de linfocitos se relaciona con el estado de la inmunidad celular y su valor disminuye por influencia de la malnutrición energético-proteíca. Se calcula como el producto del número total de leucocitos y del porcentaje de linfocitos, hallado en la fórmula leucocitaria, dividido por 100. Se consideran normales los valores iguales o superiores a 1600 celulas/ml.
Valores entre 1200 y 1600 celulas./ml son indicativos de desnutrición leve, entre 800 y 1200 celulas./ml desnutrición moderada y por debajo de 800 celulas/ml desnutrición grave. La reacción de hipersensibilidad cutánea retardada se realiza mediante la inyección de recuerdo de un antígeno al que el paciente ha sido sensibilizado previamente. El antígeno inyectado intradérmicamente es reconocido por los linfocitos T memoria, liberándose linfocinas y como respuesta a ellas se movilizan macrófagos y otras células fagocitarias dando lugar a la máxima respuesta fagocitaria. La falta de reacción o anergia sugiere incapacidad del huésped para utilizar la respuesta inmunitaria de mediación celular. Se considera positiva cuando existe una induración en el sitio de la inyección del antígeno de 5 mm de diámetro o más a las 24-72 horas y se considera anergia cuando no hay respuesta o ésta es prácticamente inexistente. A parte de la malnutrición, esta respuesta también esta disminuida por diversas enfermedades y fármacos e incluso por la edad. De todas estas medidas de laboratorio deberíamos registrar, en todo paciente que va a ser intervenido o ingresado: la albúmina, el colesterol total y los linfocitos totales. Con estos valores, añadidos al peso, el % de pérdida de peso y el IMC podemos tener una muy buena orientación del estado nutricional y pensar si debemos iniciar un tratamiento nutricional preoperatorio o postoperatorio inmediato. 1.3. Valoración funcional: la más utilizada es la fuerza de la mano en garra que se mide mediante dinamometría. Es un método sensible de valoración del estado nutricional que predice la posibilidad de presentación de complicaciones postoperatorias relacionadas con malnutrición. El mayor inconveniente es la necesidad de colaboración por parte del paciente. Otro método que no precisa la colaboración del paciente consiste en medir la contracción del músculo abductor ante la respuesta a un estímulo eléctrico en el nervio cubital a nivel de la muñeca. Se valora la curva de fuerza-frecuencia (aumento progresivo de la fuerza), la velocidad de relajación al retirar el estímulo y la fatiga (pérdida de poder ante un estímulo continuado). Medidas tan sencillas como la movilidad de una hoja de papel situada a 8 cm de la boca ante la acción de toser, orientará sobre la función de los músculos respiratorios. Esta última prueba se podría realizar a todo paciente con los valores antropométrico o bioquímicos alterados, para comprobar si estas alteraciones tienen repercusiones funcionales, indicando desnutrición moderada/grave. 1.4 Índices pronósticos nutricionales: como no hay un indicador nutricional aceptado universalmente, hay diversos indices para predecir complicaciones atribuidas a la desnutrición. A) Indice pronóstico nutricional (PNI): es el más utilizado. Se desarrollo en la Universidad de Pensilvania con el fin de obtener una estimación cuantitativa del riesgo quirúrgico y así seleccionar los pacientes que necesitan una terapia nutricional preoperatoria. Se calcula a partir de la siguiente ecuación: PNI% = 158 – (16,6) (albúmina sérica en g/dl) – 0,78 ( pliegue tricipital en mm) - 0,20 ( transferrina sérica en mg/dl) – 5,8 ( de reacción positiva a las pruebas cutaneas de hipersensibilidad retardada). A mayor PNI más incidencia de complicaciones postoperatorias. Valores inferiores del 40% representan un riesgo bajo de presentar complicaciones postoperatorias, entre 40 y 49% riesgo moderado y > 50% riesgo elevado. B) Indice de riesgo nutricional (IRN): fue desarrollado para valorar los pacientes desnutridos previamente a la laparotomía o toracotomía (no cardiaca) que se podía beneficiar de una nutrición preoperatoria. Se calcula mediante la siguiente fórmula: IRN = ( 1,519 x seroalbumina en g/l) + 41,7 x ( peso actual/peso habitual). Valores superiores a 100 indican normalidad, entre 97,5-100 sugieren riesgo de desnutrición leve, entre 83,5-97,5 desnutrición moderada y por debajo de 83,5 desnutrición grave. (N Engl J Med 1991) C) Indice de pronóstico nutricional e inflamatorio (PINI): se desarrollo para clasificar los pacientes críticos. Analiza dos reactantes de fase aguda (PCR y alfa-1-glicoproteína ácida) y dos proteínas viscerales (albúmina y prealbúmina) Ha mostrado sensibilidad para el diagnóstico y pronóstico de los pacientes críticos. D) Indice de Maastricht (MI): pacientes con MI> de 0 se consideran desnutridos.
MI = 20,68 – (0,24 x albúmina sérica en g/l) – (19,21 x prealbúmina sérica en g/l) – (1,86 x linfocitos totales ) – ( 0,04 x peso ideal). E) Iniciativa de investigación nutricional (IIN): fue desarrollada en los años 90 en Estados Unidos para identificar a la población anciana que se puede beneficiar de un tratamiento nutricional. F) Mini nutritional assessment (MNA): permite identificar la existencia de desnutrición en la población anciana. Consta de medidas antropométricas (peso, talla y pérdida de peso), un cuestionario dietético (8 preguntas relacionadas con el número de comidas realizadas al día y el grado de autonomía), una valoración global (5 preguntas sobre el estilo de vida, la medicación recibida y el grado de movilidad) y una valoración subjetiva (la autopercepción que el paciente tiene sobre su salud y alimentación). (Guigoz Y, 1996) 1.5 Valoración global subjetiva: analiza desde un punto de vista nutricional la historia clínica y el examen físico en cualquier población. Clasifica a los pacientes en A ( bien nutridos), B ( desnutrición moderada) y C ( desnutrición grave). CONCLUSIÓN En la actualidad no disponemos de ningún parámetro nutricional ideal y tampoco hay unanimidad a la hora de utilizarlos. En la decada los 90 los marcadores más utilizados para valorar el estado nutricional fueron los parámetros bioquímicos en el 52,4%, el segundo parámetro más utilizado fue la antropometría en el 30,7%, el IMC se empleo el 21% y los cambios de peso se empleó el 17,5%. En cambio a partir del año 2000 el marcador más utilizado es el IMC (53%), la antropometría (25%), la bioquímica (21,6%) y los cambios de peso (12,5%). También se han empleados, desde el años 2000, parámetros no usados en la década anterior como la valoración global subjetiva o mini nutritional assessment. ( M Planas, J.C. Montejo, 2004) Debido a la dificultad de realizar una valoración nutricional en todos los pacientes que ingresan en los hospitales la European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN) ha publicado unas guías que permiten con metodología sencilla, contestar sí a una de las siguientes preguntas: ¿IMC < a 20,5?, ¿ pérdida de peso en los últimos 3 meses?, ¿reducción de la ingesta el la última semana? y ¿ necesidad de ingreso en unidades de críticos?. Si alguna de las respuestas es afirmativa se procede a realizar una valoración nutricional más detallada. Para realizar una valoración nutricional más detallada se debería utilizar más de un parámetro y escogerlo en función del paciente y de los medios de que se dispone en el hospital. BIBLIOGRAFIA 1. Birtrian BR, Blackburn GL, Hallowell E y cols.: Protein status of general surgical patients. JAMA. 1974; Nov11;230(6):858-60. 2. Ulibarri JL, Picón MJ, García E, Mancha A.: Deteción precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp. 2002; XVII (3):139-146. 3. Lennard-Jones JE, Arrowsmith H, Davison C y Denham AF.: Micklewright. A screening by nurses and juniors doctors to detect malnutrition when patients are firs assessed in hospitals. Clin Nutr. 1995; 14:336-340. 4. Anderson CF, Moxness K, Meisler J, Burrit MF.: The sensitivy and specificity of nutritionrelated variables in relationship to the duration of hospital stay and rate of compliucations. Mayo Clin Proc. 1984; Jul; 59(7):477-83. 5. Heymsfield SB, Mathews D.:Body composition: research and clinical advances-1993 ASPEN research workshop. Jpen 1994; 18(2):91-103. 6. Nightingale JM, Walsh N, Bullock ME, Wicks AC. Three simple methods of detecting malnutrition an medicalk wards. JR Soc Med. 1996 Mar;89(3):144-8. 7. Edward W, Lipkin y Stacey Bell M: assessment of nutritional status. Clin Lab Med, 1993. 13(2):329-352.
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Irene Bretón Lesmes Unidad de Nutrición Clínica y Dietética Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Palabras clave: nutrición enteral, paciente crítico, inmunonutrición
La nutrición enteral es una modalidad de soporte nutricional que se asocia a importantes efectos beneficiosos en el paciente hospitalizado. Además de su función en la digestión y la absorción de los nutrientes, el tracto digestivo juega un importante papel en el metabolismo intermediario y en la respuesta inmunológica. La administración de nutrientes en el tracto digestivo permite preservar la función de un órgano, cuyo fracaso empeora gravemente la evolución de los pacientes hospitalizados. A pesar de que la mayor parte de las preguntas que aquí planteamos no tienen una respuesta fácil, ya que no disonemos de la evidencia científica suficiente para dar una recomendación. Sin embargo, resulta útil tenerlas en cuenta para intentar mejorar nuestra práctica clínica.
¿Cuándo comenzar la nutrición enteral? A finales de los años 80 del siglo XX se comenzaron a publicar trabajos que mostraban beneficios de administrar la nutrición enteral de manera precoz, comparándolos con la administración después de 48-72 horas del ingreso. Existen meta-análisis recientes que muestran que la administración de NE precoz se asocia a una disminución del riesgo de infecciones y disminución de la estancia hospitalaria, siendo este efecto más evidente en pacientes politraumatizados, quemados o con traumatismo craneoencefálico. Revisiones recientes no han observado un efecto beneficioso de la NE sobre la mortalidad. La mayor parte de los autores recomiendan comenzar a administrar NE “una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica”, lo cual suele alcanzarse antes de las 6-8 horas del ingreso. La administración de NE enteral puede preservar la mucosa intestinal del daño secundario a isquemia en los pacientes críticos. La necesidad, por tanto de utilizar fármacos vasoactivos para mantener la situación hemodinámica no contraindica la utilización de NE.
Otro aspecto a tener en cuenta en la posibilidad de administrar soporte nutricional en el preoperatorio, especialmente en los pacientes malnutridos. La respuesta del organismo ante el estrés que supone la cirugía es menor cuando el paciente no está en situación de ayuno. La utilización de fórmulas con agentes inmunomoduladores puede resultar beneficiosa . ¿Qué abordaje debemos utilizar? La sonda naso yeyunal y los abordajes postpilóricos son los abordajes de NE más frecuentes en el paciente hospitalizado. A ellos hay que añadir la yeyunostomía colocada en el acto quirúrgico. El abordaje postpilórico se puede conseguir con medidas farmacológicas (eritromicina, metroclopramida etc), control radiológico, endoscópico, ecográfico etc. y se recomienda especialmente en pacientes con riesgo de aspiración. La colocación de la sonda postpilórica requiere un aprendizaje. Se trata de un tema controvertido, ya que estudios recientes han observado que la administración de NE traspilórica no disminuye el riesgo de neumonía, si bien en general permite administrar una cantidad mayor de NE, debido a una menor incidencia de complicaciones gastrointestinales. ¿Cuáles son los requerimientos del paciente? ¿Se pueden alcanzar con NE exclusiva? Los requerimientos energéticos y proteicos del paciente dependen de la situación clínica. La calorimetría indirecta permite estimar estos requerimientos de manera más precisa, si bien requiere tiempo y no está en general incorporada a la practica clínica cotidiana. Se han desarrollado numerosas fórmulas que permiten estimar el gasto energético basal. Algunas de ellas tienen en cuenta si el paciente recibe ventilación mecánica o si es obeso. En general los requerimientos de energía oscilan entre 25-30 Kcal/kg (más en politraumatizados, grandes quemados; menos en sedorelajación o tetraplejia) y los proteicos entre 1,2-2 g/kg/día. El paciente obeso plantea con frecuencia el problema de qué peso utilizar en las fórmulas: ¿el peso real, el ideal, el ajustado con diferentes fórmulas?. Se ha recomendado la utilización de dietas hipocalóricas/hiperproteicas en el paciente obeso con estrés metabólico moderado A pesar de los beneficios de la NE, es frecuente que el paciente no reciba el total de los requerimientos calculados, debido a la presencia de complicaciones gastrointestinales o a la interrupción por exploraciones etc. Diversos estudios muestran que el porcentaje de pacientes que alcanzan los requerimientos nutricionales es menor en la NE que en la NPT. Los pacientes que reciben nutrición enteral por yeyunostomía portquirúrgica son una excepción. Sin embargo, no se recomienda la suplementación rutinaria con NPT hasta que sea posible alcanzar los requerimientos con NE, salvo que exista malnutrición grave o una dificultad en la progresión debido a mala tolerancia.
¿Qué tipo de dieta enteral debemos utilizar? Existen en el mercado numerosos productos de nutrición enteral que se diferencian en su composició en macronutrientes, desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo. Se han diseñado fórmulas para determinadas patologías, como son la diabetes, hepatopatía, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria etc. No existen suficientes estudios que nos permitan recomendar estas dietas de forma sistemática en los pacientes que presentan estas patologías, por lo que su prescripción se deberá hacer de manera individual. Las fórmulas comercializadas para insuficiencia renal aportan cantidades reducidas de sodio y potasio pero suelen aportar una cantidad de proteínas inferior a la que necesita el paciente crítico. Existen fórmulas para pacientes en diálisis.
En los últimos años se han desarrollado que incorporan determinados nutrientes a dosis suprafisiológicas, tales como arginina, glutamina, nucleótidos, ácidos grasos buscando un efecto beneficioso en el sistema inmune (tabla ). Es la llamada inmunonutrición. Numerosos estudios han observado que la utilización de estas dietas en pacientes postquirúrgicos disminuye el riesgo de infección y la estancia hospitalaria. Existe una mayor controversia en cuanto a cu utilización en pacientes críticos. La respuesta clínica a la administración de nutrientes con efecto “inmunoestimulante” dependerá de la situación clínica que se considere, de la individualidad en la respuesta inmunológica e incluso a las diferencias genéticas entre los pacientes. ¿Cómo podemos mejorar la tolerancia digestiva de la NE? La diarrea es una de las complicaciones digestivas más frecuentes, llegando a afectar al 60-80% de los pacientes que reciben NE. Resulta difícil de estandarizar, ya que no existe una definición aceptada de manera unánime. Es necesario considerar el efecto de determinados fármacos (procinéticos, antibióticos, formulaciones con elevada osmolaridad etc), causas infecciosas (Clostridium difficile y otros) y tener en cuenta la patología de base del paciente. Es interesante señalar el papel de la fibra en la NE. El concepto de fibra incluye a los polisacáridos y otras moléculas que no se digieren por los enzimas digestivos humanos, pero que pueden fermentar por la acción de las bacterias del colon, dando lugar a ácidos grasos de cadena corta. Estas moléculas son el sustrato energético fundamental del colonocito y ejercen un efecto trófico, aumentan la absorción de agua y sodio y poseen efectos metabólicos. Además, el retraso en la absorción de los macronutrientes enlentece el tránsito intestinal (es el denominado “freno ileal”) La fibra favorece el crecimiento de la flora bacteriana y ejerce efectos inmunológicos beneficiosos. La adición de fibra a los preparados de nutrición enteral disminuye la incidencia de diarrea. A modo de apéndice: administración de fármacos por sonda en los pacientes que reciben nutrición enteral La administración de fármacos a través de la sonda en los pacientes que reciben NE es un tema que merece una especial consideración. Existen dos problemas fundamentales: La necesidad de modificar la forma farmacéutica para que el fármaco pueda pasar por un tubo fino y la posibilidad de interacción con la nutrición enteral. Como consecuencia se pueden producir tanto alteraciones en la biodisponibilidad del fármaco o aumento de la toxicidad como alteraciones en la tolerancia a la NE. Existen numerosas publicaciones y guías hospitalarias sobre este problema. A modo de ejemplos, debemos recordar que la nutrición enteral puede disminuir la biodisponibilidad de algunos fármacos (fenitoína, ciprofloxacino, carbamacepina) o bien interaccionar de forma directa con el fármaco, como en el caso de los compuestos de aluminio, dando lugar a situacuines potencialmente graves (bezoar esofágico).
inmunonutriente arginina nucleósidos glutamina
función Precursor del ON, estimula la funcio´n de los linfocitos T, estimula la producción de GH Precursores de ADN y ARN, mejora la función de los lifocitos T Nutrientes de células de rápido crecimiento (Ej, cel inmunológicas, intestino), preserva la barrera intestinal, precursor de GHS
AG omega tres Aminoácidos sulfurados y sus precursores (metionina, cisterna N-acetil cisterna…)
Actividad anti-inflamatoria, disminuye la producción de citokinas proinflamatorias, revierte la inmunosupresión Actividad antioxidante
Tabla I: funciones de los nutrientes con acción inmunomoduladora. Modificada de Grimble
BILIOGRAFÍA: Gramlich L, Kichian K, Pinilla J, Rodych NJ, Dhaliwal R, Heyland DK Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients? A systematic review of the literature Nutrition 2004;20:843-8. Dhaliwal R, Jurewitsch B, Harrietha D, Heyland DK Combination enteral and parenteral nutrition in critically ill patients: harmful or beneficial? A systematic review of the evidence. Intensive Care Med. 2004;30:1666-71. Garcia Vila B, Grau T Nutrición enteral precoz en el paciente crítico. Nutr Hosp 2005;20:93-100. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care .Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients JPEN 2003;27:355-73. Grimble RF Immunonutrition. Curr Opin Gastroenterol. 2005r;21:216-22. Sanz ,A Celaya S, García P, García ML, Albero R. Inmunonutricion. Endocrinol Nutr 2004;51:20217 Heys SD, Schofield AC, Wahle KW. Immunonutrition in clinical practice: what is the current evidence? Nutr Hosp 2004;19:325-32. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, y col Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement Clin Nutr. 2003 Jun;22(3):221-33. Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Crit Care Med 1999;27:1447-53.
ASPECTOS PRACTICOS EN LA NUTRICION PARENTERAL DEL ADULTO Dr.Carlos Mora INTRODUCCION El mantenimiento del estado nutricional es esencial para conservar la salud y para su restablecimiento ante la enfermedad. La malnutrición es muy frecuente en el paciente hospitalizado, existiendo una relación entre malnutrición y recuperación, estancia hospitalaria y morbimortalidad. En los últimos años la nutrición artificial juega un papel esencial en el tratamiento de patologías médicas o quirúrgicas, se han creado y potenciado las unidades de nutrición hospitalaria y ha habido importantes avances respecto a los nutrientes y técnicas de administración. Aunque la nutrición parenteral debe ser considerada una alternativa a la nutrición enteral, ha permitido mejorar la supervivencia de muchos pacientes ( posoperatorio de cirugía digestiva, politraumatizados, quemados, pacientes sépticos, en el preoperatorio de pacientes desnutridos, ….). El paciente bien nutrido, ante un periodo de ayuno inferior a 7-10 días, soporta bien las variaciones metabólicas ala estrés y no habrá variaciones en el curso clínico de su enfermedad con soporte nutricional. En cambio, en el paciente malnutrido, en el paciente crítico o en aquellos en que el ayuno sea superior a dos semanas, el soporte nutricional mejorará el curso clínico. CONCEPTOS La nutición parenteral es un tipo de nutrición artificial que utiliza la vía venosa para proporcionar al paciente los elementos nutricionales necesarios para mantener un adecuado estado nutritivo. En función de la carga osmótica de los nutrientes que proporcionemos la administraremos por una vena central o por una vía periférica. Según la composición de los nutrientes podrá ser una nutrición parenteral total o parcial. En función de su presentación o elaboración hablaremos de preparados hospitalarios o comerciales. Los términos más comúnmente utilizados son: -
nutrición parenteral total o completa, administrada por una vía central, se aportan todos los principios inmediatos, minerales, vitaminas y oligoelemetos. -
Nutrición parenteral periférica, su osmolaridad permite su administración por una vía periférica, no cubre la totalidad de las necesidades, aporta los requerimientos de proteínas con un bajo aporte calórico (hipocalórica). Aunque si se asocian lípidos puede cubrir todas las necesidades del paciente.
PLANTEAMIENTO PRACTICO DE NUTRICION PARENTERAL 1. 2. 3. 4. 5.
Indicación Vía de administración Cálculo de requerimientos Elección de la solución o preparado que aporte los requerimientos Prescripción: órdenes médicas
6. Controles y seguimiento 7. Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones 8. Reevaluación de la indicación para inicio progresivo de la nutrición oral o enteral y retirada de la nutrición parenteral. INDICACIONES El aporte de nutrientes al organismo por vía venosa proporciona los siguientes beneficios: reposo del tubo digestivo y mantener un adecuado estado nutritivo. Por lo cual la nutrición parenteral estará indicada cuando deba iniciarse un soporte nutricional artificial y no se pueda utilizar la vía digestiva (cirugía digestiva, peritonitis, ileo paralítico, fístula intestinales de alto débito, pancreatitis grave, ….), o bien, cuando no se puede conseguir todo el aporte energético con la nutrición enteral, administrándose conjuntamente (grandes quemados, politraumatismos, TCE, sepsis,…). VIAS DE ADMINISTRACION Dependiendo del tipo de nutrición (osmolaridad), de la duración y de los accesos venosos disponibles: -
acceso venoso periférico
-
canalización vía central
SUSTRATOS 1) aporte proteico: aminoácidos (mezclas estándar, mezclas enriqucidas en AAR, suplementos con glutamina, arginina) 2) aporte calórico: - glucosa - emulsiones lipídicas (LCT, MCT, ac grasos 3/6) 3) requerimientos de agua, vitaminas, minerales y oligoelementos
CALCULO DE REQUERIMIENTOS 1. Valoración estado nutricional. 2. Calcular aporte energético-proteico en función de su estado nutricional y situación clínica (estrés metabólico). Ejemplos prácticos. Preparados comerciales y hospitalarios. 3. Requerimientos de agua, minerales, oligoelementos y vitaminas
COMPLICACIONES Las complicaciones relacionadas con la nutrición parenteral pueden ser de varios tipos: 1) Mecánicas, relacionadas con: - la colocación del catéter central: relacionadas con punción venosa - con la presencia del catéter - con el funcionamiento incorrecto de las bombas y líneas de perfusión 2) Infecciosas: infección del catéter 3) Metabólicas, relacionadas con el aporte de: a. glucosa b. aminoácidos c. emulsiones lipídicas d. electrolitos, vitaminas y oligoelementos: 4) Hepatobiliares 5) Osteopatía metabólica 6) Síndrome de realimentación
CONTROL Y SEGUIMIENTO Los controles clínicos y bioquímicos deben realizarse para valorar la efectividad del aporte de nutrientes y prevenir o detectar las posibles complicaciones derivadas de su utilización. Deben ser sistemáticos y cuidadosos. 1) controles diarios: - clínicos: cuidados catéter, peso -
analíticos: hemograma, glucemia, iones
2) controles semanales: - de tolerancia: mg, ca, fósforo, enzimas hepáticas, triglicéridos -
de eficacia: peso, balance nitrogenado, determinación niveles proteínas sintetizadas por hígado).
NUTRICION PARENTERAL SITUACIONES ESPECIALES 1) Insuficiencia respiratoria 2) Insuficiencia hepática 3) Insuficiencia renal 4) Situaciones de alto estrés metabólico: quemados, sepsis, TCE
NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA 1) Concepto 2) Indicaciones y cálculo requerimientos 3) Controles 4) Soluciones comerciales
VADEMECUM PREPARADOS COMERCIALES
