Zahnärztliche Praxis Dr. Kolling & Partner
Herzlich willkommen in unserer Praxis Sehr verehrte Patientin, sehr geehrter Patient, wir freuen uns, dass Sie uns Ihre Zahngesundheit anvertrauen wollen. Damit Ihre Behandlung nach Ihren Wünschen und auf Ihren Gesundheitszustand angepasst werden kann, benötigen wir die Beantwortung nachfolgender Fragen. Sämtliche Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht! Name: Geb. Datum: Strasse: PLZ, Ort: e-mail:
Vorname: Beruf: Tel. Privat: Arbeitgeber: Tel. dienstl.:
Krankenkasse / Versicherung: Mitglied Familienversichert Rentner
(zutreffendes bitte ankreuzen:) Privat versichert Basistarif freiwillig versichert Beihilfeberechtigt / Zusatzversicherung
Bei Familienversicherung abweichende Angaben des Versicherten / Zahlungspflichtigen: Name: Geb. Datum: Beruf:
Vorname: Beruf: Tel. Privat: Arbeitgeber: Tel. dienstl.:
Internet Bewertungsportal Auf wessen Empfehlung kommen Sie zu uns? persönliche Empfehlung Welche Behandlungsnotwendigkeit sehen Sie? Wann und was war Ihre letzte Zahnbehandlung? ja Haben Sie Angst vor Zahnbehandlungen? ja Haben Sie zur Zeit Zahnschmerzen / Zahnbeschwerden? ja Knackt Ihr Kiefergelenk beim Kauen oder Gähnen? ja Wünschen Sie eine Behandlung unter Narkose oder Dämmerschlaf?
Jameda
nein nein nein nein
Wünschen Sie eine ausführliche Beratung über: Individ. Prophylaxe / Speicheltest Parodontal-Behandlung Kiefergelenk-Behandlung Amalgam-Ausleitung Zahnärztliche Naturheilkunde
Ästhetische Zahnheilkunde Zahnfarbene Keramikinlays Hochwertigen Zahnersatz Implantate Bleaching / Bleichen von Zähnen
Medizinische Befunderhebung (zutreffendes bitte ankreuzen:) Haben Sie Allergien? nein ja nein ja Nehmen Sie Medikamente? nein Rauchen Sie? ja
Wenn ja, welche? Wenn ja, welche? Wenn ja, wieviel?
1–5 Zigaretten
mehr als 5 Zigaretten
Haben oder hatten Sie folgende Erkrankung : (zutreffendes bitte ankreuzen:) Herzerkrankung Kreislauferkrankung Herzschrittmacher Blutungsneigung / Marcumar Immunschwäche (HIV+) Lebererkrankung Asthma Rheuma Diabetes Epilepsie Blutdruck hoch / niedrig (zutreffendes bitte unterstreichen.) Bitte wenden!
Für unsere Patientinnen:
Schwangerschaft?
Wenn ja in welchem Monat?
Wann war die letzte Röntgenuntersuchung des Kopfbereiches: Sonstiges: Ihr Hausarzt: Bestellsystem Um Ihnen längere Wartezeiten zu ersparen, behandeln wir nach verbindlich vorgemerkten Terminen. Erscheinen Sie deshalb bitte pünktlich zu dem für Sie reservierten Zeitpunkt - auch wir werden bemüht sein, diesen einzuhalten. Wir sind bestrebt die Behandlungen ohne Zeitdruck durchzuführen. Sollten sich dennoch Verzögerungen ergeben, haben Sie bitte Verständnis dafür, daß sich der Zeitaufwand für zahnärztliche Behandlungen nur bedingt vorausplanen lässt. Terminversäumnisse Um Ihnen unnötige Wartezeiten zu ersparen und um Sie in Ruhe behandeln zu können, wird unsere Praxis nach dem Bestellsystem geführt. Wir bitten Sie, reservierte Termine, die aus gesundheitlichen oder beruflichen wie persönlichen Gründen nicht eingehalten werden können, rechtzeitig abzusagen. Bitte haben Sie Verständnis, wenn wir Ihnen für nicht eingehaltene Termine, die nicht 24 Stunden vorher abgesagt werden, eine Rechnung in Höhe der Ausfallzeit, je angefangene Stunde, stellen werden. Falls Sie uns nicht persönlich erreichen sollten, haben Sie die Möglichkeit, uns eine Nachricht auf unserem Anrufbeantworter zu hinterlassen oder eine E-Mail zu senden. Zur besonderen Beachtung Anästhesiemittel (Injektionen) können Ihre Fahrtüchtigkeit grundsätzlich beeinträchtigen. Bitte stellen Sie sich bei Ihren Behandlungsterminen darauf ein. Newsletteranmeldung Nutzen Sie fachliche Tipps & Infos in Sachen dentale Gesundheit und optimaler Zahnpflege. Mit unserem Newsletter bleiben Sie auf dem Laufenden! ja Prophylaxe - in aller Munde! Sie können in unserer Praxis ein individuelles Prophylaxeprogramm in Anspruch nehmen, abgestimmt auf Ihren Zahnzustand und der Kariesanfälligkeit. Diese Leistungen sind Privatleistungen und werden nur zum Teil von den gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Über die Kosten werden Sie entsprechend informiert. Wünschen Sie darüber ausführlichere Informationen? ja Recall - das automatisierte Bestellsystem Nach dem Recall - System wird der nächste Untersuchungstermin bereits bei Abschluss der laufenden Behandlung vereinbart. In Abhängigkeit Ihres individuellen Behandlungsbedarfs wie z.B. Parodontosebehandlung, umfangreicher Sanierung aber auch bei erhöhter Kariesanfälligkeit wird dabei ein Zeitraum von 2 bis 6 Monaten gewählt. Wenn Sie diesen Service in Anspruch nehmen wollen, so kreuzen Sie bitte „ja“ an. ja Information zur Rechnungserstellung Damit wir Ihnen und Ihrer Behandlung unsere vollste Aufmerksamkeit widmen können, treten wir Ihre Rechung an die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG, Düsseldorf ab. Dazu ist es notwendig, dass Ihre persönlichen Daten und die Behandlungsdaten von dem Zahnarzt und der ZAAG ggf. elektronisch – erhoben, gespeichert, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden zum Zweck der Erstellung der Honorarrechnung, sowie der Einziehung und ggf. gerichtlichen Durchsetzung der Forderung. Hiermit erklären Sie sich einverstanden, uns von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden und stimmen ausdrücklich zu, dass die sich ergebenden Forderungen aus der Behandlung an die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG, Düsseldorf und diese ggf. an das refinanzierende Institut die Deutsche Apotheker- und Ärztebank e. G. Düsseldorf abgetreten werden. Sie ermächtigen hiermit die Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft AG, Düsseldorf ggf. Bonitätsauskünfte bei einer Kreditschutzorganisation und Auskünfte zu Ihrer Person in Zusammenhang mit der sich aus Ihrer Behandlung ergebenden Forderung einzuholen. Für Sie entstehen hierdurch keinerlei Mehrkosten.
Wir bedanken uns für Ihre Mitarbeit und bitten Sie, uns Änderungen umgehend mitzuteilen. Datum: Unterschrift: Word-Organisa-Kopier Vorlagen-Anamnesebogen Anmeldung Pat.-8
( Patient / Erziehungsberechtigter )
