1. ERITROPOYESIS 1.1 ETAPAS DE LA ERITROPOYESIS. 1.2

TEMA 3

EL HEMATIE

1. ERITROPOYESIS 1.1 ETAPAS DE LA ERITROPOYESIS. 1.2 REGULACIÓN DE LA ERITROPOYESIS. 2. MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA. 2.1 MORFOLOGÍA. 2.2 ESTRUCTURA. A. MEMBRANA CITOPLASMÁTICA B. CITOPLASMA. 3. METABOLISMO DEL HEMATÍE. 4. VALORACIÓN DE LA SERIE ROJA. 4.1 VALORACIÓN DE LA CANTIDAD DE HEMATÍES. 4.2 VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS HEMATÍES 4.3 RECUENTO DE RETICULOCITOS.

1

1.-ERITROPOYESIS La Eritropoyesis es el conjunto de procesos de proliferación, maduración y diferenciación que conducen a la formación de eritrocitos o hematíes. Es un proceso permanente y adaptativo. Se trata de un proceso permanente, pues diariamente se ponen en circulación los hematíes contenidos en 25 a 40 cm3, que son los mismos que en condiciones fisiológicas se retiran de la circulación por haber cumplido ya los 120 días de vida media. Es un proceso adaptativo porque en situaciones patológicas se pueden perder (hemorragias) o destruir (hemólisis) más hematíes de los habituales; es entonces cuando la MO puede aumentar la producción temporalmente acelerando el ritmo de la eritropoyesis para volver a restablecer el equilibrio. 1.1- ETAPAS DE LA ERITROPOYESIS La Eritropoyesis comprende todas las etapas de maduración de las Células Precursoras de los eritrocitos. Estas células se encuentran en la M.O. y como hemos comentado, son morfológicamente reconocibles al examen microscópico.
La SERIE ROJA constituye aproximadamente 1/3 de las células nucleadas de M.O.
En sentido más preciso, al conjunto de células nucleadas que forman la serie roja en sus distintas etapas de diferenciación y maduración se lo denomina ERITROPOYESIS Las células se denominan genéricamente ERITROBLASTOS. Considerar que Normoblasto y Eritroblasto son sinónimos.
La serie roja tiene su origen en una CÉLULA MADRE PLURIPOTENCIAL, que también dará lugar a los granulocitos, monocitos y linfocitos
De esa primera célula madre surge una segunda CÉLULA MADRE COMPROMETIDA EN LA LINEA ERITROIDE.
Esta a su vez dará lugar a la proliferación de UNIDADES FORMADORAS DE COLONIAS ERITROIDES (UFC o CFU) de las que saldrán los eritroblastos.

2

Esquemáticamente:

3

- Proeritroblasto E1: es la 1ª célula de la línea. Es la célula más inmadura reconocible morfológicamente de la serie roja. Es grande (20-25 µ ). Tiene un núcleo voluminoso redondeado; la cromatina es muy laxa y homogénea, de color violáceo, se puede apreciar a veces su trama fina y reticulada, con presencia de nucléolos, 1-2 nucléolos mal delimitados Su citoplasma es escaso, de color azul intenso y carácter basófilo, con 1-2 protusiones Relación núcleo-citoplasma (N/C) 1:1,5 - Eritroblasto Basófilo E2 y E3: Procede por división y maduración del proeritroblasto. Es más pequeño (15-20 µ ); El núcleo se empieza a condensar tiene la Cromatina más densa, un poco más azulado y no suelen verse los nucléolos; es menos voluminoso, menor relación núcleo/citoplasma El citoplasma es basófilo, pues la síntesis de hemoglobina apenas ha comenzado. En esta célula por tanto comienza la síntesis de hemoglobina (Hb) aunque se encuentra en pequeñas cantidades: Hb:<1% de proteínas. Experimenta dos mitosis, es decir se divide dos veces sucesivas. - Eritroblasto policromatófilo E4: Se denomina así porque presenta una variación en la coloración citoplasmática, por un lado basófila y, por otro, acidófila. Su tamaño es mediano, de 8-12 µ. El núcleo es redondo y más condensado, Ausencia de nucléolos, Cromatina + densa; núcleo central, la disposición de la cromatina se aprecia a veces en bloques con aspecto de mora ó en “rueda de carro”. Menor tamaño nuclear (N/C 1:2) El citoplasma es más abundante, azulado con matices rojizos, lo que confiere un color gris plomizo. Es más evidente la eosinofilia (acidofilia) citoplásmica debido a la presencia de Hb. Es el último estadio de esta serie con capacidad mitótica. 4

- Eritroblasto ortocromático E5: Se denomina así (orto) porque se aproxima a la normal tinción citoplasmática. Se origina por maduración del eritroblasto policromatófilo. Su tamaño es pequeño de 7-10 µ . El núcleo es pequeño, redondo y la Cromatina muy condensada por lo que su color es azul oscuro, casi negro (picnosis nuclear ó picnótico); tiene tendencia a ser excéntrico. El citoplasma es abundante en relación al núcleo y resulta acidófilo/rosado, por su alto contenido en hemoglobina. Citoplasma acidófilo (Hb) Relación N/C 1:2-3 Una vez finalizada su maduración, el núcleo es expulsado de la célula y fagocitado por las células (macrófagos) del sistema mononuclear fagocítico de la MO. No tiene capacidad mitótica, es decir que ésta célula ya no se divide, sólo madura. Con la pérdida del núcleo, el eritroblasto ortocromático se transforma en reticulocito. - Reticulocito: Se origina por maduración del eritroblasto ortocromático. Célula anucleada, con cierta actividad sintética: Ribosomas, mitocondrias y capacidad de síntesis de hemoglobina, proteínas y ARN. Su tamaño es algo superior al hematíe maduro, Diámetro: 8-9 µm / VCM 95-110 femtolitros (fL) Membrana más deformable. El citoplasma conserva un cierto grado de basofilia: Ligera basofilia citoplásmica (daría policromatofilia ó policromasia en la extensión) debida al resto de orgánulos que posee, especialmente ribosomas y ARN que constituyen un material basófilo. Con la tinción vital de azul cresil brillante, puede observarse la sustancia ribosómica que hay en su interior y que se conoce como red granulofilamentosa con una forma reticulada que le da nombre a la célula. El reticulocito permanece 48 horas en la MO antes de pasar a la Sangre Periférica, donde continúa como tal 24 horas más hasta finalizar su maduración saturándose de hemoglobina y convirtiéndose en Eritrocito maduro. TINCIÓN CON AZUL DE CRESIL BRILLANTE PARA IDENTIFICAR RETICULOCITOS

5

- Eritrocito o hematíe: Es el elemento forme más maduro y más pequeño de la serie roja. Tiene unos 120 días de vida media. Finalmente, las funciones del hematíe se deterioran y el bazo, principalmente, hace de filtro retirándolo de la circulación sanguínea. Características de esta serie: - Constituye entre el 20 y 30 por 100 de las células de la MO. - La unidad anatómica de la eritropoyesis es el ISLOTE ERITROBLÁSTICO. - A partir de la célula BFU-e se produce el efecto de amplificación, por lo tanto a partir de ésta se obtienen de 8 a 38 eritrocitos - A medida que las células proliferan y maduran desde Proeritroblasto hasta Eritrocito va disminuyendo el tamaño celular y nuclear. - El citoplasma va aumentando de tamaño y la coloración azul basófila ó basofilia del proeritroblasto va convirtiéndose en rojiza acidófila ó acidofilia a medida que la célula va cargándose de hemoglobina y disminuyendo el ARN. - Este proceso de transformación de Proeritroblasto a Eritrocito lleva 6 a 7 días, 3-4 días de PEB a Reticulocito, 48 h de permanencia del Reticulocito en MO y en SP en 24 horas maduración a Eritrocito. - En ese proceso tienen lugar 4 mitosis.

6

Los ERITROBLASTOS no circulan normalmente, excepto en las primeras horas de vida del recién nacido
En condiciones normales en ningún sujeto adulto sano deben hallarse ERITROBLASTOS EN LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA. Su presencia apunta un trastorno profundo e importante de la eritropoyesis: = Sepsis grave = Hipoxia severa aguda = Hemopatías primarias = Infiltración neoplásica de la médula ósea
En cambio en un RECIÉN NACIDO NORMAL se puede observar un 1-2 % durante las primeras 48 horas de vida, e incluso hasta un 20% en la sangre de cordón.
La ERITROBLASTOSIS aumenta en circunstancias de anemia o sepsis

1.2.- Regulación de la eritropoyesis Existen 3 factores para la eritropoyesis normal: - Eritropoyetina ó EPO (principal factor) - Otras hormonas e Interleucinas - Factores exógenos. - EPO: La EPO es una hormona glucoproteica renal que estimula la eritropoyesis en la MO. Es secretada por el riñón en respuesta a la hipoxia (disminución de O2 tisular), por lo tanto el grado de oxigenación de los tejidos es el factor que controla la síntesis de Epo y éste mecanismo de regulación. La Presión de oxígeno a nivel de los tejidos y en la sangre no actúa directamente sobre las células eritropoyéticas en la MO, sino que lo hace a través de la EPO de la siguiente forma: Cuando se produce una HIPOXIA tisular, insuficiente oxigenación de los tejidos, ésta es detectada en el tejido renal y se estimula la producción de EPO a nivel del Aparato Yuxtaglomerular que es la estructura anatómica encargada de su síntesis; se localiza junto a (yuxta) cada glomérulo de las nefronas donde se establece un contacto con el sistema tubular (TCD) de la propia nefrona creándose esa zona ó estructura secretora; la EPO que se produce a su vez actúa sobre la MO estimulando la producción de hematíes que salen a sangre para mejorar el transporte de oxígeno a los tejidos y corregir la hipoxia.

7

Acciones más importantes de la EPO: - Estimula la proliferación y diferenciación de las células progenitoras CFU-E. - Induce la diferenciación de las células madre ó progenitoras a Proeritroblastos. - Reduce el tiempo de maduración celular. - Estimula la síntesis de hemoglobina en los eritroblastos. - Facilita la liberación de reticulocitos desde la MO a la sangre. - Produce Hipercelularidad (aumento de células) eritroblástica en MO. La MO normal puede incrementar la eritropoyesis hasta 7- 10 veces su ritmo normal en respuesta a la Epo si se dispone de Fe suficiente.
La RESPUESTA A LA EPO endógena se comienza a detectar aproximadamente a las 72 horas cuando la hipoxia anémica es aguda La EPO se utiliza actualmente como fármaco con fines terapéuticos como es el caso de algunas anemias por quimioterapia, anemias de enfermedades renales crónicas etc. También es muy conocido su uso con fines de dopaje.

8

- Otras hormonas e Interleucinas: * Respecto a hormonas: Los andrógenos estimulan la eritropoyesis, en parte porque aumentan la síntesis de EPO y en parte porque estimulan directamente a las células madre de MO. Esta acción es la que explica la diferencia en la concentración de hemoglobina y valores de la serie roja según el sexo. Las Hormonas Hipofisarias, Tiroideas, y Suprarrenales también afectan a la eritropoyesis; patologías con aumento ó disminución de éstas hormonas podrían afectar los valores de la serie roja. Ej. En el Hipotiroidismo es frecuente la aparición de Anemia. * Interleucinas: Las Interleucinas 3 y 6 (IL-3 e IL-6) estimulan el crecimiento y la diferenciación de los precursores hematopoyéticos. Son producidas por los linfocitos T. - Factores exógenos: - Para la síntesis de DNA y la proliferación de eritroblastos se necesita un aporte de vitamina B12 y ácido fólico. - Para la síntesis de Hemoglobina y la diferenciación de eritroblastos se necesita Fe y vitamina B6.

9

2.- MORFOLOGÍA Y ESTRUCTURA DE LOS HTIES 2.1.- Morfología

El hematíe normal presenta una forma de disco bicóncavo, es decir, su morfología es redondeada con una parte central de menor espesor y una periférica más gruesa. Las dimensiones son de diámetro 6-8 µ, promedio 7 µ; De espesor en la periferia 2-2,5 µ y de espesor central 1-1,5 µ

Debido a esta forma, presentan a la tinción una zona central más pálida, rosada y unos bordes de color más intenso.

ERITROCITOS NORMALES

HIPOCROMÍA HEMATÍES CON UN BAJO CONTENIDO DE Hb, la zona central pálida es más amplia.

2.2.- Estructura El hematíe es una célula anucleada, que en su estructura consta de dos partes: - Membrana citoplasmática - Citoplasma 1.- Membrana citoplasmática Básicamente está formada por una unidad de membrana similar a la de otras células con estructura en “mosaico fluído”. Pero interesa destacar tanto los componentes como las zonas estructurales y funcionales que caracterizan al hematíe. 10

A- Componentes: La membrana está formada por Glúcidos, Lípidos y Proteínas.

11

- Glúcidos: representan un 7%. En la membrana se hallan 7 monosacáridos distintos(glucosa, galactosa, manosa, fucosa, N-acetilglucosamina, Nacetilgalactosamina y ácido N-acetilneuramínico) . Estos se encuentran unidos formando cadenas polisacáridos, que se localizan en la zona más externa de la membrana. La unión entre los monosacáridos se realiza gracias a la acción de unas enzimas específicas llamadas glucosiltransferasas, que están determinadas genéticamente. Función: El significado funcional principal es constituir antígenos de grupos sanguíneos. En algunos grupos, los antígenos son exclusivamente polisacáridos y, en otros, son moléculas de glucoproteína. El principal sistema de grupos sanguíneos (A,B,O) tiene antígenos polisacáridos.

- Lípidos: representan un 43%. Se encuentran en diversas formas, entre las que cabe destacar: los fosfolípidos (fosfoglicéridos) y el colesterol. Los lípidos se disponen formando la doble capa lipídica que constituye la parte central de la membrana. Se colocan de forma que los polos hidrófilos están orientados hacia las soluciones acuosas del exterior y del interior de la célula. Los polos hidrófobos se orientan hacia el interior, enfrentados entre sí. En la doble capa se encuentran integradas las moléculas de colesterol. Función: El significado funcional de estos componentes es aislante, en el sentido de separar el contenido celular del medio externo. Esto es importante para mantener protegida y en estado funcional a la hemoglobina. También tiene función estructural. - Proteínas: representan un 50% de la membrana. Algunas se disponen en forma de proteínas periféricas y otras están en forma de proteínas integrales o intrínsecas, es decir, integradas en la bicapa lipídica. · Un ejemplo de proteína periférica: banda 4, de la que hay diferentes fracciones(4.1; 4.2....) · Proteínas integrales: - Banda 3, es la proteína integral principal de la membrana del eritrocito, es multifuncional. Además de intervenir, según ahora veremos, en la unión con las proteínas del esqueleto de la membrana, tiene otras funciones: mantiene el contacto con el medio extra e intracelular, 12

proporcionando los canales responsables del transporte de iones bicarbonato (HCO3-) y cloruros (CL-). Además interviene activamente en la eliminación de eritrocitos envejecidos, etc. - Las glicoforinas: son un grupo de proteínas integrales caracterizadas por su elevado contenido en ácido siálico. Las glicoforinas A, B, C y D son las más importantes y constituyen los sustratos antigénicos de diferentes grupos sanguíneos. La glicoforina C contribuye a la estabilidad de la membrana gracias a su interacción con proteínas periféricas, además de participar en el intercambio iónico transmembranoso. Las proteínas de esta membrana realizan las mismas funciones generales que en otras células, por ej; la estructural, la de transporte de sustancias, …, pero concretamente en el hematíe hay una serie de funciones que interesa destacar: - Tienen función antigénica, porque las proteínas solas o en forma de glucoproteínas funcionan como antígenos de ciertos grupos sanguíneos. Por ej; los antígenos del sistema Rh son proteínas. - Las proteínas son responsables de la carga negativa del exterior de la membrana, lo que impide a los hematíes agregarse o formar agrupamientos o apilamientos (Rouleaux ó pilas de monedas). - Función estructural y dinámica: en el hematíe existe una proteína especial llamada espectrina, que es fundamental en ésta función: Espectrina: El componente de mayor masa molecular en el citoesqueleto de la membrana del eritrocito es la espectrina. Es la proteína más abundante y además la principal responsable del mantenimiento del enrejado proteico. Es una proteína filamentosa formada por dos cadenas proteicas (alfa y beta) que se disponen en la superficie interna de la membrana utilizando a otras proteínas para su fijación, de la siguiente forma: - Mediante una proteína llamada ankirina, se va a fijar a una proteína integral de la membrana, la banda 3. - Mediante otra proteína, actina,, se fija a una proteína periférica, la banda 4.1; La banda 4.1, así como otra proteína llamada aducina, estabilizan la asociación de la espectrina con la actina. De esta manera, con esas fijaciones, queda constituido una especie de esqueleto en la zona interna de la membrana. El mantenimiento de la forma y estabilidad de la membrana es también responsabilidad de otras proteínas. Entre ellas está la proteína 4.2, que actúa como modulador para estabilizar la interacción ankirina-banda 3. La banda 4.9, la aducina y la tropomiosina, protegen la estabilidad de la actina. 13

Los estudios moleculares han permitido conocer la localización cromosómica de estas proteínas, así como la secuencia nucleotídica de cada uno de los genes.

Fig. Organización de la membrana eritrocitaria. Red de proteínas de membrana asociadas con el citoesqueleto .

La función de la espectrina es doble: - Forma el esqueleto de la membrana dándole solidez. Es responsable de dar y mantener en el hematíe su morfología bicóncava característica. Si esta proteína se desnaturaliza, el hematíe perdería su forma y se haría esférico. - Además, esta proteína tiene propiedades contráctiles y aporta una función dinámica al hematíe, dándole flexibilidad y elasticidad que le permite circular adaptándose a condiciones diversas. Por ejemplo, puede adaptarse a bifurcaciones u otras zonas difíciles del sistema circulatorio. Puede circular por capilares de diámetro inferior al suyo (capilares de 3 micras) deformándose gracias a su flexibilidad sin lisarse. Cuando se altera su forma normal ó envejece y pierde la flexibilidad, queda atrapado en capilares sinusoides y es destruido por macrófagos.

14

B.Zonas estructurales En base a la disposición de los componentes que hemos comentado, se pueden distinguir en la membrana 3 zonas estructurales con diferente significación funcional: - Zona externa; en la que predominan los carbohidratos y las proteínas, cuya significación funcional más importante en el hematíe es la de poseer una acción antigénica. Los antígenos de grupo sanguíneo están formados por carbohidratos ó proteínas - Zona intermedia; en la que los componentes que destacan son los lípidos, fosfolípidos y colesterol, cuya función más importante es la aislante; mantener el exterior y el interior como medios separados, protegiendo la hemoglobina funcionante en el interior celular. - Zona interna; el componente más destacado son las proteínas y el significado funcional es estructural, en base, sobre todo, a la espectrina. 2.- Citoplasma No posee orgánulos celulares y su contenido es esencialmente una suspensión coloidal de HEMOGLOBINA De forma más precisa, respecto a los compuestos presentes en el citoplasma, está formado por: - Agua - Hemoglobina: es el componente esencial. Representa el 90% de las sustancias contenidas (sin tener en cuenta el agua). Es la base de la función celular. - Otras sustancias: están representadas por: - Enzimas: muy importantes para el metabolismo celular. El hematíe nace con una dotación enzimática y, como no puede sintetizar proteínas, cuando esa reserva se agota se produce la lisis (destrucción). - Glucosa: constituye el sustrato energético de la célula. - Iones: el potasio (K+) es el cuantitativamente más importante. También hay otros como sodio, cloro, y bicarbonato.

15

2.- METABOLISMO DEL HTIE Para que el hematíe pueda mantener a la hemoglobina con todas sus funciones, se deben cumplir dos condiciones: 1.- El hematíe debe luchar contra la oxidación. Esto significa que debe mantenerse en su interior un ambiente reductor adecuado para la hemoglobina. Se consigue aportando en las vías metabólicas unos compuestos que actúan como sistemas reductores (NADH y NADPH). Esto es fundamental porque la oxidación de la hemoglobina (Fe de la misma, fundamentalmente) la convierte en una molécula no funcional. 2.- El hematíe debe luchar contra la hiperhidratación. Es necesario producir energía en forma de ATP para que funcione en la membrana el mecanismo de bomba de Na+ y K+. Ya que esto permite sacar el Na+ que penetra en la célula hacia el exterior en contra del gradiente de concentración con un consumo de energía. Si el Na+ se acumulara en el interior celular difundiría agua y habría una hiperhidratación que llevaría a la lisis de la célula. Tanto los sistemas reductores como la energía en forma de ATP se generan en el metabolismo del htie que está basado en la Glucólisis intraeritrocitaria. La Glucolisis puede desarrollarse por 2 vías: - Vía principal ó de Embden-Meyerhof: Por ésta vía se metaboliza el 90% de la Glucosa. Consiste en degradar la molécula de Glucosa en dos moléculas de Ácido pirúvico a lo largo de una cadena de reacciones en las que intervienen una serie de enzimas. Destacamos una enzima que resulta de interés porque puede ser deficitaria en una anemia de carácter congénito y que es la enzima Piruvato

Kinasa (PK). Lo importante de esta vía es que aporta una serie de compuestos fundamentales para el hematíe que son: a) ATP: es utilizado para producir energía necesaria para el funcionamiento de la bomba de Na+ que mantiene el equilibrio hidroelectrolítico del eritrocito. También es necesaria la energía del ATP para la renovación de los lípidos de la membrana y para el mantenimiento de la forma bicóncava. b) Un sistema reductor: que es NADH2. Es fundamental para mantener el Fe de la Hb en forma reducida o ferrosa (Fe++), teniendo en cuenta que cuando se oxida a la forma férrica (Fe+++), la Hb pierde su funcionalidad. Esta función de reducción la realiza actuando como coenzima de una enzima 16

reductora llamada Metahemoglobina reductasa (también se llama Diaforasa). HGB con Fe+++ ó Férrico Es MetaHemoglobina __ no funcional HGB con Fe++ ó Ferroso Hemoglobina ____ funcional Reducida

MetaHbreductasa

Se llama así esta enzima porque la molécula de Hemoglobina cuando tiene el Fe en forma férrica se denomina Metahemoglobina. c) 2,3 Difosfoglicerato(2,3-DPG) ó 2,3 Bifosfoglicerato (2,3 BPG): éste compuesto es muy importante para la función de la Hb porque regula la fijación del O2 en ella, controlando lo que se denomina Afinidad de la Hb por el O2.

- Vía alternativa o Vía de las Pentosas ó Pentosas fosfato: La utiliza sólo el 10% de la glucosa. Consiste en transformar la Glucosa en dos moléculas de una triosa (gliceraldehído 3 fosfato) mediante una serie de reacciones que hacen intervenir azúcares de 5 carbonos ó Pentosas. 17

En ésta vía participan distintas enzimas de las cuales hay una que puede ser deficitaria también en una anemia congénita, la enzima es la Glucosa 6-

fosfato deshidrogenasa (G6PD). La importancia de esta vía se basa en que representa la única fuente de producción de un sistema reductor, que es el NADPH2, cuya función es mantener en forma reducida y funcionante a la Globina y a las proteínas estructurales del hematíe. Esta acción la realiza porque interviene como coenzima de la enzima Glutatión reductasa, que asegura la formación de Glutatión reducido, que es el que se encarga de proteger de la oxidación a las proteínas. Es importante esta función porque la oxidación de las proteínas las desnaturalizaría y habría una precipitación proteica en el citoplasma. También forma parte de un sistema accesorio para mantener el Fe en forma reducida, actuando como coenzima de una Metahemoglobina reductasa accesoria que no interviene en estado fisiológico sino en casos patológicos.

La vida del hematíe depende del buen funcionamiento de estas dos vías.

18

4.- VALORACIÓN DE LA SERIE ROJA Vamos a estudiar la valoración de la Serie Roja mediante los parámetros cuantitativos del hemograma que nos informan sobre la cantidad de hematíes y sobre las características que presentan como el volumen, que equivale al tamaño, y el contenido de Hemoglobina, que se corresponde con la coloración. 4.1.- VALORACIÓN DE LA CANTIDAD DE HEMATÍES Se realiza mediante 3 parámetros, de los que sus valores normales serían: - RECUENTO DE HEMATÍES, es el nº de hematíes/mm3 de sangre. Hombre: 4,7 – 6 x 106 /mm3 Mujer: 4,2 – 5,4 x 106 /mm3 La cifra del recuento se puede expresar: x 106 /mm3 ó µL x 1012 / L (en el SI de unidades) - TASA DE HEMOGLOBINA (HGB, Hb), es la concentración de hemoglobina en sangre expresada en g/100ml ó g/dl. Se prefiere la expresión g / dl del SI de unidades. Hombre: 16+- 2 g/dl = 14-18 g/dl Mujer: 14+- 2 g/dl = 12-16 g/dl - VALOR HEMATOCRITO (HCT; HCTO, HTO), es el volumen de hematíes en porcentaje respecto al volumen total de la muestra. Hombre: 47%+-5% = 42-52 % Mujer: 42%+-5% = 37-47 % La valoración de estos datos tiene la utilidad clínica de establecer el diagnóstico de: - ANEMIA: habrá una disminución de RECUENTO DE HEMATÍES, HGB, HTO.

Estos tres datos nos informan de si existe Anemia. - POLIGLOBULIA: se produce un aumento RECUENTO DE HEMATÍES, HGB y HTO. Siempre hay que valorar los 3 datos conjuntamente porque sus variaciones no siempre son paralelas, es decir, no siempre varían en igual proporción y así se interpretará mejor la situación. Por ejemplo, puede que en una Anemia, el Recuento de Hematíes no se encuentre muy disminuido y cuando observamos la HGB y el HTO vemos una importante disminución que nos dice que realmente la intensidad de la Anemia es importante. Esto puede suceder en una Anemia 19

Microcítica con hematíes pequeños con poca Hemoglobina. Veamos el esquema:

A éstos tres parámetros anteriores también se les puede denominar Indices eritrocitarios primarios, pero ésta denominación de Indices eritrocitarios se usa más para los parámetros del siguiente apartado que serán secundarios porque se pueden calcular a partir de éstos.

4.2.- VALORACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS HEMATÍES Se valora su Volumen que equivale a tamaño y su Contenido en Hemoglobina que equivale a su coloración. Esta valoración se realiza mediante los parámetros conocidos como INDICES ERITROCITARIOS Ó INDICES CORPUSCULARES tradicionales, son 3: - VCM: Volumen Corpuscular Medio - HCM: Hemoglobina Corpuscular Media -CHCM: Concentración de Hemoglobina Corpuscular Media Estos datos se obtienen directamente mediante los contadores hematológicos ó se pueden calcular a partir de los tres datos cuantitativos de los Hematíes, RECUENTO, HGB, HTO, que comentamos podían denominarse Indices primarios. A estos Indices tradicionales también se les puede denominar Indices eritrocitarios secundarios porque se calculan de los primarios. Pero lo usual es hablar de indices eritrocitarios ó indices corpusculares sin más. El valor de estos índices es que nos permiten clasificar y diagnosticar

morfológicamente a las anemias lo cual nos orienta a su etiología. Por lo tanto: Estos tres datos nos informan de cuál es el tipo de Anemia que existe.

20

- VCM: es el volumen medio de los hematíes individuales, expresado en fL (femtolitros (10-15 L). Se calcula dividiendo el HTO (recordar que expresa volumen de hematíes) por el recuento de hematíes, mediante la siguiente expresión: VCM=

HTO(%) x 10____________ Recuento de Hematíes (expresando el nº mill/mm3)

Los valores normales VN se encuentran entre 80-100 fl Cuando tenemos: < 80 fl hay una MICROCITOSIS (eritrocitos tamaño pequeño) 80-100 hay una NORMOCITOSIS ( “ tamaño normal) > 100 fl: hay una MACROCITOSIS ( “ tamaño grande) Ej: HTO= 20% RECUENTO HEMATÍES= 1.500.000/mm3 (1.5 x 106 /mm3) 20 x 10 VCM= ______= 133 fl 1,5

Hematíes macrocíticos Anemia macrocítica

Ej: HTO= 20% RECUENTO DE HEMATÍES = 3x 106 /mm3 20 x 10 VCM= ______ = 67 fl 3

Hematíes microcíticos Anemia microcítica

- HCM: es el contenido o peso de Hemoglobina en un hematíe individual medio, expresado en pg por célula (pg:picogramos= 10-12g). Se calcula dividiendo la Tasa de Hemoglobina por el Recuento de Hematíes mediante la siguiente expresión. HGB (g/dl) x 10 HCM = ____________ _______ Recuento de Hematíes (nº mill/mm3) VN= 27-33 pg (30 +- 3) <27 pg: HIPOCROMÍA 27-33 pg: NORMOCROMÍA >33 pg: se dice que hay HIPERCROMÍA relativa.

21

En la mayoría de las Anemias la variación del tamaño medio de los Hematíes va paralela a la variación del peso de la Hemoglobina que contienen, por tanto, VCM y HCM suele dar variaciones similares: Hipocromía se suele asociar a Microcitosis e Hipercromía a Macrocitosis, en éste último caso hay más Hemoglobina y coloración de los Hematíes en relación a que tienen más tamaño, es una Hipercromía relativa al volumen de la célula. Ejm: HGB=5 g/dl RECUENTO HEMATÍES= 2.400.000/mm3 5 X 10 HCM= _____ = 21 pg Anemia con hipocromía 2,4 Ejm: HGB=6g/dl RECUENTO HEMATÍES= 1.2 x 106 / mm3 6 g/dl X 10 HCM= _________ = 50 p g Anemia con hipercromía 1,2 - CHCM: representa la concentración media de Hemoglobina x 100 ml de hematíes concentrados y expresada en forma de porcentaje ó en g/100ml que equivale a g/dl. Este parámetro valora la cantidad de Hemoglobina por unidad de Volumen de hematíes, es decir que relaciona la Hemoglobina con el volumen ó Tamaño de los hematíes. Se calcula dividiendo la Tasa de HGB por el valor HTO mediante la siguiente expresión. HGB (g/dl) X 100 CHCM = _____________ Hto (%) V.N: 32-36% ó g/dl. La forma de expresar la CHCM en g/dl en el SI unidades se usa más. <32% ó 32 g/dl: HIPOCROMÍA 32-36% ó g/dl: NORMOCROMÍA >36% ó 36 g/dl: Esta situación de “HIPERCROMÍA absoluta” no se suele dar porque existe una limitación en la concentración de HGB en relación al tamaño de célula que no debe sobrepasar el 36%, si la HGB se concentra más precipitaría. El caso más típico de excepción de aumento de CHCM puede darse en la esferocitosis donde los hematíes se han hecho esféricos y pueden tener +36% CHCM, se observan en las extensiones muy hipercrómicos, ( pero no suele ser superior al 38%.) 22

Ej: HGB= 7 g/dl HTO= 21% 7 X 100 CHCM= _______ = 35% 20% Ej: HGB= 6 g/dl HTO(%)= 21% 6 X 100 CHCM= _______ = 29 % 21

Anemia normocrómica

Anemia hipocrómica

En base a estos índices eritrocitarios, la clasificación morfológica de las ANEMIAS incluye 3 TIPOS: 1.- Anemia Normocítica Normocrómica VCM= normal HCM= normal CHCM= normal Ej: Anemia por hemorragia aguda Anemia hemolítica 2.- Anemia Microcítica Hipocrómica Ej:

Anemia ferropénica Talasemias

3.- Anemia Macrocítica Normocrómica Ej: Anemia por déficit de Ácido fólico ó de vitamina B12

VCM= bajo HCM= bajo CHCM= bajo o normal

VCM= alto HCM= alto CHCM= normal

No obstante, en la práctica clínica los datos no siempre se adaptan perfectamente a la clasificación y pueden encontrarse variaciones diversas de los Indices Eritrocitarios.

Además de los Indices Eritrocitarios tradicionales, los Autoanalizadores Hematológicos son capaces de proporcionar también otros que denominamos:

Nuevos Indices Eritrocitarios :
Indice de Distribución ó Dispersión de los Hematíes(IDH) ó Ancho de Distribución de los Hematíes(RDW)
Anchura de la Distribución de Hemoglobina(ADH)ó (HDW) 23


Índice de Distribución ó de Dispersión de los Hematíes(IDH) ó (RDW) También se denomina Anchura de la Distribución Eritrocitaria ADE ó en ingles RDW( Red cells Distribution Wide) . Es el coeficiente de variación (CV) de los volúmenes de los glóbulos rojos. Éste coeficiente es un parámetro estadístico que expresa el grado de dispersión existente entre los valores obtenidos de los volúmenes de los GR. Su valor normal debe ser igual ó inferior a 15% Indica la variación existente entre los tamaños de los hematíes. Cuando ésta variación en tamaños es muy grande, el IDH es superior al 15% y se dice que hay una ANISOCITOSIS = presencia de hematíes con distinto tamaño, con gran variación en tamaño. P.ej, hay Anisocitosis intensa en las fases iniciales del tratamiento de Anemia ferropénica y en las fases inmediatas a una transfusión. Puede ayudar al Diagnóstico de una Anemia. Por ejemplo: Tanto la Anemia ferropénica como la Talasemia son Anemias Microcíticas; Pero en la primera se produce una gran variación de tamaño de los hematíes mientras en la segunda los hematíes son más uniformemente pequeños. Así en la Anemia Ferropénica hay más Anisocitosis con > RDW que en la Talasemia.
Anchura de Distribución de la Hemoglobina(ADH) ó (HDW) También Indice de Dispersión de la Hemoglobina En inglés se conoce como HDW Es la Desviación estándar de las Concentraciones de Hemoglobina de los hematíes. La Desviación estándar es otro parámetro estadístico que también estima el grado de dispersión de los valores obtenidos en las concentraciones de Hemoglobina de los hematíes evaluados. Su valor normal está comprendido entre 2,2 y 3,2 g/dl La disminución del ADH indica la presencia de hematíes hipocrómicos. El aumento del ADH “ “ hipercrómicos. La separación del ADH de sus valores normales es por tanto, un signo de ANISOCROMÍA. 4.3.- RECUENTO DE RETICULOCITOS Son Hematíes jóvenes que circulan aproximadamente durante 24h en S.P. y luego maduran a Hematíes maduros (fundamentalmente en el bazo donde se extrae el ARN y restos de orgánulos). Normalmente representan aprox. 1% de los hematíes. Para evidenciarlos se les estudia en extensiones con colorantes como el Azul Cresil brillante que pone de manifiesto el ARN y los orgánulos citoplasmáticos en forma de una red filamentosa que da nombre a la célula.

24


En un individuo adulto sano, aproximadamente aparece 1 reticulocito por cada 100 eritrocitos= 1%: VN= 45.000/mm3 = 45x109/L (entre 35.000 y 75.000 reticulocitos por mm3 de sangre)
En cambio en un recién nacido la cifra puede alcanzar 1/3 del total
Cualquier circunstancia que provoque una pérdida de eritrocitos (hemorragia, hemólisis, hemodonación) incrementa la generación de eritroblastos en la médula ósea, y la aparición de reticulocitos en la sangre periférica Se acompañará de:
Un acortamiento del tiempo de maduración de los eritroblastos
Y de un incremento del número de reticulocitos circulantes, demostrable a los 2-4 días de comienzo del trastorno. Por lo tanto El valor de los reticulocitos es que nos informan de aspectos importantes y nos permite:
Conocer la eficacia de la eritropoyesis Valorando el Ritmo de la eritropoyesis: cuando el recuento de reticulocitos está elevado, el ritmo de la eritropoyesis está acelerado, está funcionando y viceversa.
Clasificar las anemias en Regenerativas, con reticulocitos altos ó Arregenerativas con reticulocitos bajos, lo que ayuda al Diagnóstico de el Tipo de anemia que presenta un paciente: · Si los reticulocitos están elevados decimos que es una Anemia Regenerativa, el origen de la anemia es una etiología periférica y esto ocurre por dos causas: por Hemorragia aguda (pérdida) o por Hemólisis(destrucción) · Si los reticulocitos están bajos es una Anemia Arregenerativa, la etiología es central, es decir que la causa está en la Médula ósea.
Valorar la Respuesta al tratamiento de ciertas anemias. Es interesante porque la elevación del recuento de reticulocitos precede al aumento de la HGB indicando la evolución favorable de recuperación antes de que responda la Tasa de Hemoglobina. Si los reticulocitos se elevan hay buena repuesta al tratamiento y si ocurre lo contrario hay mala respuesta al tratamiento ó éste no es adecuado. Por ejemplo, en el caso de anemias carenciales que se tratan con aporte del factor deficitario: vitamina B12, ácido fólico ó hierro ferroso, se puede conocer si la respuesta a ese tratamiento es adecuada. 25