84.- TERAPIA FAMILIAR ¿Qué es la TERAPIA FAMILIAR? ¿A quién y cómo va dirigida? El termino “Terapia Familiar” parte de la interacción entre los miembros de una familia, entendida como una unidad y se observa el funcionamiento entre cada uno de ellos. La intención de la terapia familiar es llegar a un consenso entre todos los miembros de la familia, con el objetivo de interrumpir las interacciones que provocan malestar, e incidir al mismo tiempo en cada individuo que la forman. Así, aunque es más fácil centrarse en los síntomas clínicos del niño, la terapia familiar va dirigida a toda la familia, disminuyendo el malestar o preocupación. La terapia familiar entiende la familia como un sistema, donde la psicopatología reside en el funcionamiento, interacciones o relaciones entre los miembros que forman el sistema. Desde este punto de vista, cualquier problema no es individual, sino relacional. Es importante entender que cuando una familia presenta dificultades de relación, a veces los síntomas del niño son una forma necesaria para subsistir en este sistema. Las conductas disfuncionales del niño son una muestra del mal funcionamiento del sistema. Los síntomas mantienen las interacciones problemáticas, y a la vez generan problemas a los niños. La terapia familiar que llega a cambiar los estilos de relación, en último término está favoreciendo la vida interna individual de cada uno de ellos, facilitando el mejor desarrollo de estos niños. ¿En qué consiste el Tratamiento familiar?: Una modalidad de intervención en terapia familiar se centra en el tratamiento de la familia. Aquella intervención que objetivamente se dirige a mejorar el funcionamiento de una familia, es lo que llamamos tratamiento familiar. De esta manera se diferencian las vías clínicas para trabajar con la familia. En determinados casos el tratamiento familiar podrá ser en el sistema entero, con subgrupos y/o con miembros individuales de la familia. En el caso de disfunción parental, se focalizan las intervenciones en el soporte a la pareja. Elevando la estabilidad parental tendrá efectos saludables en todo el funcionamiento de la familia. El tratamiento familiar cubre tres vertientes: las conductas, la educación y las intervenciones psicológicas específicas. La terapia familiar utiliza elementos claves de otras terapias psicosociales, como: - Da énfasis en el comportamiento: en la observación clínica de las conductas y planea un diseño de intervención en la interacción asociada a la conducta problemática. Utiliza directrices en la sesión terapéutica y asignación de trabajos en casa. - Utiliza conceptos de la terapia individual: el desarrollo de la alianza en la familia, la resistencia familiar a la valoración y los efectos de la contratransferencia sobre el comportamiento de la familia. - La terapia familiar comparte características de una terapia de grupo. 1
Hay unos roles asignados, desde la relación biológica de los padres con los hijos y entre los hermanos. Hay experiencias en las familias contemporáneas que requieren una creciente atención, esto incluye entre otros, la familia con padrastros, hermanastros, con un solo miembro parental, y una serie de cohabitaciones. Así que, llegar a un consenso en la definición de terapia familiar es actualmente complicado. Interacciones familiares en psicopatología: Las experiencias familiares tienen una fuerte influencia en el desarrollo emocional de los niños, y a menudo es la causa de los desordenes psicológicos y psiquiátricos. Es necesaria la evaluación sistemática de la familia con niños o adolescentes que tienen trastornos psiquiátricos/psicológicos. Encontraremos que las familias con desacuerdos, con disrupciones y desorganizaciones están fuertemente asociadas por un desorden psiquiátrico/psicológico que permite mantener la homeostasis del sistema. Siempre hay que tener presente la bidireccionalidad natural de las influencias dentro de la familia. Si la familia educa, cría y atiende a los niños, o están convencidos de hacerlo, ellos también pueden estar dificultando el desarrollo mental y el estatus clínico del niño. Será muy importante la empatía en el diálogo. Los padres y familia condicionan a los hijos, pero los hijos también condicionan a los padres y familia. Se trata de enfatizar el diálogo para facilitar el entendimiento de dichas dificultades familiares, pero al mismo tiempo dar indicaciones para el cambio en las interacciones. HISTÓRICAMENTE… ¿Como empezó la terapia familiar? En un principio la terapia familiar dio énfasis a principios sistémicos que no tenían en cuenta aspectos como la edad de los niños de una familia y la psicopatología del desarrollo. El inicio de tratar a un niño en su contexto familiar fue al 1900, influenciado por el psicoanálisis, aunque el psiquiatra trataba al niño y el asistente social a los padres. Algunos médicos empezaron a trabajar las relaciones entre los trastornos paternales y los desordenes de la conducta. ¿Qué hicieron los pioneros de terapia familiar? Muchos se involucraron en la terapia familiar debido a su desencanto con psicoanálisis o su oposición al modelo médico, o ambos. Creyendo sus tratamientos menos eficaces al tratar a un solo individuo que pertenece a una familia con dificultades, así que la dinámica individual parecía levantarse de la dinámica similar en los padres. Empezó el compromiso de pensar sobre las familias, y en 1960 se fundó el primer Instituto Familiar en Nueva York. La teoría psicoanalítica empezó a dar énfasis a las fuerzas sociales. La actividad paralela entre la psicología social y los terapeutas de la familia continuaron en los años cincuenta. ¿En qué se basa La Teoría del Sistema Familiar? 2
- Cuando: Entre los años cincuenta y setenta, la familia se definió como un sistema, y la manera de intervenir era con una terapia de sistemas. Esta terapia familiar estaba dominada por conceptos psicoanalíticos. El concepto del sistema pronto fue desarrollado por numerosos médicos de diferentes tendencias. - Qué: Carl Whittaker, hizo la escuela experimental de terapia familiar, utilizando el aquí-yahora para aproximarse con la expresión emocional, a la actualización de datos para la historia clínica. La estrategia es favorecer la comunicación entre los miembros de la familia y usar técnicas paradójicas. - Cómo: El terapeuta sistémico empezó a creer que no se puede tratar el sistema entero con miembros ausentes. En sistemas atrancados se podrían producir resultados dentro de una sesión dando énfasis a las técnicas y a la dramatización del proceso de cambio. Por ejemplo: dentro de las técnicas de la terapia familiar hay las intervenciones paradójicas. Frente una discordancia paternal, la intervención es prescribiendo la función oculta de tales problemas, al proceso terapéutico explícito y voluntario, prescribir lo inconsciente para hacerlo consciente. Si la familia es resistente a hacer lo preescrito, la estructura disfuncional cambia y el problema queda resuelto. - Actitudes de terapeuta: En un principio: eran el modelo médico, el paciente designado, el diagnóstico diferencial, la terapia individual,… y sobre todo el anti-psicoanálisis. El terapeuta de sistemas evitaba la historia y etiología específica. Las necesidades de desarrollo y perspectivas de niños no entraban en el enfoque de terapia de los sistemas.
Puntos de vista de la Terapia Familiar: -
Psicodinámico Existencial – experimental Intergeneración Bowenian Estructural Estratégico – sistémico Cognitivo – conductual
CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE familia Y terapia: Psicodinámico - Familia: Las relaciones están influenciadas por las relaciones padre-niño anteriores de cada padre. Las dificultades aumentan con el desarrollo, con las interacciones y proyecciones, y los estresores actuales. - Terapia: consiste en la exploración de las relaciones del pasado, las distorsiones actuales y confusiones del rol. Y se anima al desarrollo de apreciación mutua de las necesidades y límites de los egos de miembros familiares. Al resolver las relaciones problemáticas del pasado mejora la relación entre los miembros familiares. 3
Existencial - Experimental - Familia: es un organismo en vías de desarrollo. -Terapia: imprescindible animar el crecimiento de la familia y sus miembros a través del proceso de terapia. La mejor manera es dando recursos para la expresión, franqueza, y comunicación en la familia a lo largo del encuentro terapéutico. La familia es responsable para sus propias soluciones; el terapeuta es un facilitador que anima el crecimiento y confronta el estancamiento. Intergeneración de Bowenian - Familia: es un sistema de relación emocional, con compromiso, diferenciación, y evita la fusión. En las situaciones de conflicto, comprometiendo una tercera persona (la triangulación), se estabiliza el sistema familiar. - Terapia: clarificar las relaciones actuales, promoviendo la individuación, resolviéndose las interacciones del conflicto actuales, y trabajando a través de intergeneración y las dificultades de la introspección y modelos de comportamiento. Estructural - Familia: organización actual de los miembros de la familia, con modelos repetidos de interacción. La organización promueve o inhibe actuaciones. El análisis de interacciones le permite al terapeuta determinar la naturaleza y la flexibilidad de las relaciones familiares respecto a la actuación de la tarea. - Terapia: el terapeuta promueve las interacciones en las sesiones de familiares y entonces interviene para introducir flexibilidad, modelos alternativos, estructuras, y una actuación de la tarea más eficaz. Esta forma de terapia familiar fue desarrollada para responder a los problemas emocionales y de comportamiento del niño y adolescente de manera más eficaz. Estratégico - Sistémico - Familia: son modelos de comunicación y relación entre miembros de una familia, donde quedan incluidos los comportamientos sintomáticos. - Terapia: el terapeuta tiene que desarrollar y prescribir las tareas y conductas que rompen modelos usuales de interacción problemática mientras que fortalece otros modelos más productivos. El terapeuta mantiene una posición de neutralidad y distancia en conjunto con respecto a la familia y los miembros individuales. Los métodos específicos de preguntar para sacar la información sobre las relaciones familiares es “el interrogatorio redondo”, proponiendo hipótesis, externalizando culpas, y usando connotaciones positivas son técnicas comunes. Cognitivo - conductual - Familia: Los conceptos de contingencia condicional, el refuerzo, la extinción,… son teorías que explican el comportamiento problemático e identifican las intervenciones terapéuticas. - Terapia: Las sesiones son sobre el problema y el enfoque de soluciones. El entreno de habilidades es importante a lo largo del tratamiento. Se usan tareas y registros regularmente, incluso entre sesiones. En la terapia se apuntan las cogniciones y conductas cambiantes, y el uso de nuevas cogniciones entre los miembros familiares al 4
dirigir y evaluar los comportamientos. Útil para moderar el comportamiento disociador en niños y adolescentes, enfocando el tratamiento en el entrenamiento de habilidades de padre.
¿HAY INTEGRACIÓN TERAPÉUTICA PARA EL TRATAMIENTO FAMILIAR? Para la terapia familiar fue importante empezar un acercamiento que integra sistemas, terapias psicodinámicas individuales y conceptos de la terapia conductual, hacia los años 80-90. El tratamiento familiar tiene presente las vulnerabilidades biológicas y es flexible a enseñar al padre a entrenarse a educar, así como tiene en cuenta las redes sociales que envuelta a los niños perturbados. INTERVENCIONES en el área de la integración de tratamientos familiares: 1.- El desarrollo del niño da énfasis a que el contexto familiar correlativo genera el mundo mental interno de un niño, y el funcionamiento interior en las relaciones. 2.- La psiquiatría clínica del niño usa la vulnerabilidad biológica que determina un resultado clínico. La psiquiatría biopsicosocial habla de las características biológicas y psicológicas del individuo en el evento. En este modelo, la familia puede ser un factor de riesgo o un factor proteccionista. 3.- Los investigadores familiares dan énfasis a factores que residen en el individuo así como factores que residen en el sistema. 4.- La psiquiatría Psicodinámica tiene la teoría de que las relaciones están derivadas de la experiencia de vida. Los padres ayudan a mantener las funciones del niño saludable. 5.- Los resultados de desórdenes médicos específicos se ven cada vez más como influenciado por los procesos de la familia, apareciendo la Medicina de los Sistemas Familiares.
¿CUÁL ES LA TENDENCIA ACTUAL DE LA INTEGRACIÓN? La terapia familiar se ve influenciada por una integración de tratamientos, pero fuertemente por el construccionismo social y el “post-moderno” idea que no hay verdades esenciales. El terapeuta dirige la terapia familiar y une a la familia a través de interpretar su experiencia. ¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR FRENTE A PROBLEMAS PSICOPATOLÓGICOS ESPECÍFICOS? La psicosis Distinga entre síntomas psicópata que pueden apuntar otro diagnóstico y un desorden psicópata específico. Proporcione educación con aspectos biológicos, etiológicos y de tratamiento psicofarmacológico. Mantenga la homeostasis de la familia. Disminuya la intensidad de expresión afectiva en la familia. Mantenga las referencias apropiadas, educativa, profesional, y los grupos de apoyo familiares. 5
La depresión Busque antecedentes familiares. Evalúe las necesidades de desarrollo del niño que predispone a la inestabilidad afectiva. Evalúe a la familia para el desarrollo de la empatía con el niño. Use la farmacoterapia apropiadamente y eduque a la familia que considera sus efectos. Evalúe el nivel de desesperación y potencial para el suicidio. El Abuso de substancias Establezca el acuerdo de que no se usarán las substancias durante la terapia. Evalúe la expresión restringida de afecto en la familia. Interrumpa interacciones que habilitan la continuación de un problema de abuso de substancias. Espere la responsabilidad llena para problemas legales y académicos relacionados al abuso de las substancias. Dirija a la familia hacia grupos de apoyo pertinentes en la conducta adictiva. Los Desórdenes de ansiedad Como describen el temperamento del niño. Use los acercamientos cognoscitivos y enseña a la familia el uso de técnicas a través de las asignaciones de tarea. Evalúe el estilo familiar de independencia e individuación. Empáticamente dirige al niño a enfrentar su o sus miedos, sin permitir el retiro de las expectativas de desarrollo. Identifique los factores estresores medioambientales que están agobiando al niño. Los Desórdenes comiendo Enfoque en la individuación e independencia, específicamente la responsabilidad del adolescente para su propio bienestar físico. Identifique los factores que animan a los miembros familiares a volcarse encima del adolescente cuando está comiendo. Anime la terapia individual, con elementos cognoscitivo-conductuales. Evalúe las expectativas culturales con respecto a la imagen del cuerpo. Evite la terapia familiar cuando el peso este debajo de un nivel seguro. Con los pacientes impulsivos con los síntomas de bulimia, evalúe la tiranía de la familia por el adolescente. Desorden de Hiperactividad por Déficit de Atención Asegure una valoración biopsicosocial completa de vulnerabilidades. Eduque a la familia con respecto al papel relativo de intervenciones del comportamiento, intervención de la psicofarmacología, e intervenciones de la psicoterapia. Enfatice la actitud de paciencia tratando con el niño disociador. Recomiende la estructura del horario diario y la rutina diaria para frenar la impulsividad. Anime a la familia a enfocar la responsabilidad del niño por el control de su conducta, así como desarrollando la autorregulación apropiada. Dirija a la familia a aumentar al máximo las fuerzas del niño y minimizar su o sus debilidades. Eduque a los miembros familiares en qué medicación puede y no puede tomar. El Desorden de la conducta Espere la responsabilidad de la conducta, incluso la conformidad a los requisitos legales. Anime la disponibilidad del padre como modelo del papel y cuando los comportamientos se oponen a la impulsividad. Dé énfasis a la consistencia paternal y estructure, equilibrado con nutrir y apoyar. Use la medicación para los síntomas designados, como la impulsividad, y acompañando esto con la educación de la medicación que pueden y no 6
pueden tomar. Apoye a la familia supervisando el potencial para el abuso de las substancias, incluso de los amigos. El premio de la conducta competente con los niveles crecientes de responsabilidad. El Desorden aprendiendo Con precisión evalúe, a través de los medios psicométricos, la naturaleza de las fuerzas del niño y debilidades. Evalúe las metas y responsabilidades de padres, profesionales, escolares, y de salud mental. Apoye a la familia en los esfuerzos por recibir los servicios educativos apropiados para sus niños. Reconozca cuando la familia está proyectando el reproche hacia el sistema escolar. Determine cuando las necesidades familiares requieren la presencia de un abogado en sus relaciones con un sistema escolar aparentemente frío. Los Desórdenes orgánicos: Médico (Diabetes) y Psiquiátricos (El Síndrome de Tourette) La colaboración del trabajo con otros médicos en el cuidado del niño. Reconozca qué síntomas son debidos al desorden médico primario y explican esto a la familia. Reconozca qué síntomas son un resultado secundario de una enfermedad crónica. Ayude a la familia en una apreciación realista de lo que las fuerzas de su niño y debilidades son, específicamente qué restricciones que él o ella deben tener como resultado de su impedimento. Los Problemas especiales: el Abuso Físico y Sexual Asegure la seguridad del niño. Proporcione al padre entrenamiento, educación, y dirección de déficit de habilidades de padre. Trate con las contestaciones de transferencia de contador inherente el abusando manejando las familias. Reconozca la incidencia alta de problemas del comorbidad de abuso de substancias y problemas legales. Determine el nivel de patología de personalidad individual en los padres, así como la patología de la interacción matrimonial.
Actualmente es bien sabido que la psiquiatra contemporánea da énfasis a mecanismos biológicos, siendo la familia un concepto secundario a la sicopatología de carácter biológico. Aunque las familias no siempre pueden causar la sicopatología en concreto, si pueden aumentar el riesgo para el desorden. Así pues, los factores familiares no difieren d los factores psicológicos, sociales y biológicos. Por tanto, los factores de riesgo, como la vulnerabilidad genética a la depresión (biológico), la incapacidad para confiar en otros (psicológico), y el desempleo (social), predisponen a los individuos a tener patología, pero no los determina. Por tanto, la tendencia de la psiquiatría contemporánea a traducir el riesgo biológico en la causa biológica es un desafío importante para la terapia familiar. LA INTEGRACIÓN, ¿UN RETO O UNA REALIDAD? El acercamiento contemporáneo a la terapia familiar da énfasis a la integración. Este acercamiento da importancia al ya estudiado concepto de sistema familiar, al nivel 7
evolutivo y vivencial de cada una de las personas que forman el sistema, sin olvidar el carácter comportamental que impregna el sistema. Finalmente, este acercamiento integrador a la terapia familiar debe incluir una comprensión de elementos conductuales basados en la teoría del aprendizaje social. Un acercamiento integrado a la terapia familiar no disminuye la singularidad de cada escuela. La definición de las diferentes escuelas de terapia familiar ha sido útil en el avance del campo terapéutico y por tanto, un esfuerzo en la integración de las mismas es más coherente que la practica de un eclecticismo puro. El acercamiento integrado de la terapia familiar requiere el apoyo en tres áreas: 1. La Práctica clínica Varios individuos han estado intentando la integración terapéutica, el significado psicodinámico, y la perspectiva de los sistemas en la práctica clínica durante varios años. Caso: Una familia con una adolescente con anorexia nerviosa, se caracteriza por la atención excesiva hacia la problemática de la hija. Esto no se podría entender como la máscara que disfraza los posibles problemas parentales. Cuando esta joven empieza a relacionarse socialmente se da cuenta que los padres de sus amigos no están tan encima de sus hijos. Así pues la experiencia de la anorexia se convierte en la necesidad de tomar el mando de su propia identidad y por tanto la enfermedad se erige como necesidad individual de la adolescente y como parte importante en la homeostasis familiar. 2. Investigación de la integración de apoyo La familia representa no sólo las relaciones entre los modelos de funcionamiento interno de las personas que la forman, sino también la coherencia y estabilidad que crea en el tiempo una estructura interior. Generalmente en la práctica familiar, la coherencia y estabilidad de relaciones familiares no reside en los individuos sino en las prácticas coordinadas de la familia en conjunto. Varios estudios han demostrado que la transmisión de modelos generacionales donde ha habido abuso y maltrato se centra en los modelos de funcionamiento interno de los padres. En la familia coercitiva las sucesiones comportamentales mantienen el desorden de la conducta de los hijos. Diferentes estudios han confirmado una fuerte asociación entre la presencia de una alta emocionalidad expresada y el desarrollo de desórdenes de carácter esquizofrénico. 3. La terapia familiar: neurociencias e integración El modelo biopsicosocial se plantea los desórdenes psiquiátricos como el resultado de un grupo de factores de riesgo biológico, psicológico y social. No todas las familias con dificultades de interacción son asociadas con el niño, pero frecuentemente es el paciente designado. Este mosaico de factores de riesgo sugiere al psiquiatra un posible diagnóstico con respecto al niño individual, apreciando la importancia de la interacción familiar.
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¿EN QUÉ CONSISTE UNA CORRECTA VALORACIÓN?: En la terapia familiar una valoración completa es a partir de la recogida de datos de la formulación clínica. La valoración de la familia en general y las técnicas de la terapia familiar marcan los procesos clínicos involucrados. Esto determina una evaluación y un tratamiento para la familia con el niño y adolescente con desorden psiquiátrico. En la terapia familiar es importante identificar las metas y objetivos de la valoración, los datos clínicos y las sucesiones de tratamiento del núcleo familiar.
La entrevista familiar. Recogida de datos. La entrevista a la familia debe valorar: - El problema clínico inmediato, la queja que presentan, la preocupación, y la historia del funcionamiento general. - Las interacciones entre los miembros familiares. - Los pensamientos y emociones de miembros individuales en la familia. - Los datos necesarios para desarrollar una formulación de problemas familiares, determinando los factores familiares relacionados con el desorden clínico. Una meta esencial de la entrevista familiar es desarrollar una alianza con cada miembro familiar que facilita el contacto futuro. Una entrevista familiar bien dirigida: - Indica las áreas de interacción familiar que requiere la intervención conductual. - Identifica la dificultad matrimonial e individual a las intervenciones sistémicas y conductuales. - Revela qué áreas de un niño o del desarrollo del adolescente han sido afectadas por la interacción familiar. - Identifica los problemas y áreas de preocupación de otros miembros familiares. - Sugiere qué áreas de desarrollo paternal tardado han predispuesto a los problemas del interaccional familiares. - La familia puede estar compensando el desorden de un niño.
¿CÓMO SE PREPARA UNA ENTREVISTA FAMILIAR? Antes de la entrevista, es importante repasar los datos clínicos, e identificar quién ha reconocido la necesidad del cambio. Una familia puede presentar un problema familiar identificado y pedir una intervención familiar. Hay dos acercamientos básicos a la entrevista inicial. a) Se hace la demanda clínica de que la familia entera esté presente a la primera sesión. Enfocar esta sesión en las interacciones familiares y ver el significado de los síntomas para el sistema familiar. b) Un acercamiento más ecléctico y flexible, no piden que la familia entera está inicialmente presente. Separan las entrevistas con el niño y padres antes de observar a la 9
familia como una unidad. Las entrevistas paternales individuales dan énfasis a elementos tradicionales de la evaluación psiquiátrica como la transferencia, contratransferencia, y resistencia. Una apreciación del diagnóstico adecuada requiere la recolección de la información verdadera sobre el niño y sobre la familia.
¿CUANTAS FASES TIENE UNA CORRECTA ENTREVISTA? Hay cuatro fases específicas en la entrevista familiar: social, del problema, de la observación, y de la suma. La fase social: es el principio de la terapia familiar. Requiere un saludo y la introducción de cada persona. Momento importante para observar las interacciones y la presencia del niño en el sistema. La fase del problema: la mayoría de los participantes tienen alguna idea de los problemas que han llevado a la presentación, pero el clínico explora el problema con cada miembro familiar. Frecuentemente presentan el paciente identificado, niño o adolescente, aunque no siempre será el problema de base. Es importante recoger en la historia los eventos agudos. El proceso de terapia realmente empieza con este aspecto de valoración. Hay diferentes técnicas de hacer la entrevista: dejar que cada miembro exprese su perspectiva sobre las conductas e interacciones de los otros. Otra manera es con el interrogatorio circular que explora modelos de comunicación dentro de la familia. La fase de la observación: ocurre a lo largo de la entrevista. Las relaciones son entendidas por la observación y el informe. La observación es durante cualquier punto en la entrevista familiar, cuando un miembro familiar está compartiendo su perspectiva, cuando se muestran quejas o presentan otros problemas. Cuando una interacción familiar es fija en el movimiento, la valoración de esta interacción toma importancia. El terapeuta debe seguir con el problema más urgente para la familia, pero estando atento a los aspectos generales de la vida familiar. Los miembros del sistema pueden volverse defensivos a esta intrusión del entrevistador. Por esto, una de las metas importantes es desarrollar una alianza con la familia e involucrarlos con mucha sensibilidad en el tratamiento de su niño. La fase de la suma: los cambios son necesarios, empezando con la eliminación del problema presentado. El médico debe clarificar con la familia si su presencia es por la necesidad de apoyar a su niño o si hay evidencia de interacciones familiares problemáticas que necesitan ser dirigidas para beneficiar al niño. Las intervenciones se harán en base a los datos de la valoración, que se dividen en cuatro categorías: 1.- La historia familiar. a.- La historia de la interacción. 10
b.- La historia de los padres. c.- La historia matrimonial. d.- La historia de la familia como unidad. 2.- La estructura familiar. a.- Adaptabilidad. b.- Cohesión. c.- Límites. 3.- La comunicación familiar. a.- Claridad. b.- Expresión emocional. c.- Resolviendo el problema 4.- Las funciones reguladoras homeostáticas familiares.
¿Qué datos se valoraran? 1.- LA HISTORIA FAMILIAR: Hay cuatro categorizaciones: a.- La historia de la interacción. b.- La historia de los padres. c.- La historia matrimonial. d.- La historia de la familia como unidad. a.- La historia de la interacción Distinguir entre los problemas de ajuste personales de las interacciones crónicas que tienen un impacto más paciente en el desarrollo del niño. Así, la interacción familiar puede estar directamente relacionada con los problemas que presentan. b.- La historia de los padres La comprensión de las historias de desarrollo de cada uno de los padres es importante para entender la historia familiar. Las fuerzas, las debilidades y la personalidad de los padres, dan un funcionamiento relacional más o menos adaptable. c.- La historia matrimonial La opción de compañero revela los aspectos del funcionamiento individual, consciente e inconsciente. Eso predispone a salud familiar o dificultad de la familia. La negociación de 11
las tareas de ciclo de vida es la unidad matrimonial, es significativo para la unidad ejecutiva de la familia. d.- La historia de la familia como unidad La intervención familiar eficaz requiere conocimiento de las fases del ciclo de vida familiar. Las preocupaciones e intervenciones dependerán en gran medida de la edad de los hijos. El ciclo de la vida y unidad familiar estará soportado por el sistema de creencias familiares. La historia de la unidad familiar se resume a menudo esquemáticamente con el genograma
Ejemplo de un GENOGRAMA:
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Leyenda Hembra
Varón
= Divorcio = Conflicto = Nunca casados =Vínculo intenso = Gemelos
2.- LA ESTRUCTURA FAMILIAR, ¿QUÉ COMPONENTES ENCONTRAMOS EN ESTA ESTRUCTURA? Son los modelos orgánicos y transaccionales típicos. Las jerarquías que existen entre los individuos en la familia. Los componentes importantes de la estructura familiar son: a.- Adaptabilidad. b.- Cohesión. c.- Límites.
a.- La adaptabilidad - La familia saludable tiene una estructura flexible con modelos transaccionales estables que cambian cuando las circunstancias dictan la necesidad por el cambio. - La familia con patología puede ser demasiado caótica, con modelos de interacción que constantemente cambian, o puede ser demasiado rígida, incapaz de cambiar las maneras de actuar. b.- La cohesión - La familia saludable demuestra un equilibrio entre las conexiones y separaciones. - La familia con patología puede estar emocionalmente demasiado íntimos o alejados. c.- Los límites 13
- La familia saludable tiene los límites emocionales entre los subsistemas que son permeables pero claros. - La familia con patología tiene a menudo límites que están rígidos, difusos, o son inexistentes. 3.- LA COMUNICACIÓN, COMUNICACIÓN?
¿QUÉ
COMPONENTES
ENCONTRAMOS
EN
LA
Son las interacciones verbales y conductuales. Los componentes de la comunicación familiar son: a.- Claridad. b.- Expresión emocional. c.- Resolviendo el problema a.- La claridad - La familia saludable comunica claramente y de forma consistente con afecto, el mensaje es congruente. - La familia con patología tiende a comunicar ambiguamente. b.- La expresión emocional - La familia saludable comunica con una expresión abierta de afecto congruente con el mensaje llevado. - La familia con patología puede bloquear la expresión de sentimientos, el expreso afecto incongruente con la experiencia de vida, o ambos. c.- Resolviendo el Problema - La familia saludable está de acuerdo que los problemas existen, negocian las diferencias en los conflictos, y pueden usar la nueva información. - La familia con patología tiende a tener percepciones individuales múltiples del problema, es incapaz de llegar a una meta familiar común, y es incapaz o involuntaria de llegar a un acuerdo necesario. 4.- LA FUNCIÓN REGULADORA HOMEOSTÁTICA FAMILIAR El desarrollo físico, social, y emocional de los niños evoluciona en un contexto de interacciones que facilita el desarrollo. La familia es quizás el regulador más poderoso del desarrollo del proceso mental. Estas necesidades varían según la fase de desarrollo de un niño y su temperamento, así como la situación de vida de particular de una familia. Los niños necesitan según el contexto, límites, restricciones o estímulos. También pueden necesitar ser protegidos o aprender a defenderse..
¿EN QUÉ CONSISTE EL TRATAMIENTO?
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Una vez se completan las entrevistas familiares, con los datos recaudados en la historia, estructura, comunicación, y función reguladora, se detectan los factores familiares relacionados con los problemas clínicos. La interacción familiar puede evolucionar hacia un desorden del niño, o por el contrario, la interacción puede ser una respuesta al desorden del niño. Esto marca dos tipologías de familia muy diferentes. ¿Cuándo se hace la terapia familiar? La familia siempre debe ser involucrada en el tratamiento de un niño o adolescente con desorden psiquiátrico. Involucraremos a la familia directamente y daremos los elementos específicos de tratamiento. ¿Qué hacer frente una situación clínica concreta? Repasar tres fases: Fase 1: Resolver el problema inmediato. Detectar la gravedad de la situación y actuar, si es necesario inmediatamente. Es imprescindible estabilizar y dar soluciones para el problema inmediato. Fase 2: La educación parental. Será de gran importancia ofrecer directrices explícitas sobre la dirección de niño y conducta del adolescente para que sean fácilmente entendidas, y rápidamente llevadas a cabo. El padre puede entrenar y aprender a interrumpir los problemas conductuales, particularmente cuando los problemas son apacibles o los padres son meramente inexpertos. Poner límites, criar la independencia del niño, y permitir el desarrollo del niño no es fácil. Cuando hay conflicto matrimonial estos no pueden responder a los esfuerzos educativos. Observar qué es lo que impide la interacción familiar, para planear la intervención. Fase 3: La intervención en el proceso familiar Se sostienen las sesiones de la terapia familiares regularmente, con las variaciones en la frecuencia, y pueden durar unas 2 horas. Hay diferentes tipos de intervención familiar: - La terapia familiar conjunta se refiere a sesiones en que todos los miembros familiares se tratan con el terapeuta y/o coterapeuta. - La terapia familiar coexistente se refiere a la terapia familiar y terapia individual dirigidas al mismo tiempo - El grupo familiar múltiple se refiere a las reuniones de varias familias. Todas tienen un miembro familiar con problemas similares. Principios terapéuticos familiares compartidos con otras psicoterapias: - Psicoterapia individual: éstos incluyen el desarrollo una alianza con la familia, trabajando a través de la resistencia familiar, y reconociendo un tipo de transferencia familiar al terapeuta. - Psicoterapia psicosocial: el contexto familiar i social, una explicación causal creíble, la provisión de optimista y la provisión de experiencias de éxito. - Psicoterapia cognitiva-conductual: el terapeuta puede determinar racionalmente cómo hacer los acercamientos estructurales y estratégicos, como el “aquí y ahora”. 15
- En los modelos intergeneracionales se dirigen los problemas de la familia más crónicos, penetrantes. Las formulaciones específicas de los desórdenes pueden ser muy útiles en las sucesiones de la intervención en vías de desarrollo.
¿QUÉ TÉCNICAS SE UTILIZAN?: - ¿qué se incluye en las intervenciones estructurales?: a.- Estructura de desarrollo b.- Promulgación familiar c.- Límites reales a.- La estructura del desarrollo es una intervención donde el terapeuta intenta ser positivo y da una connotación adaptable a las conductas problemáticas. El terapeuta proporciona una manera alternativa de percibir una conducta, al mismo tiempo que clarifica e interpreta. b.- En la promulgación familiar, el terapeuta familiar promueve la repetición de un problema familiar para entender sus interacciones y los aspectos estructurados. c.- En los límites reales, el terapeuta remarca los límites que son difusos y permeables, o por el contrario, intenta disminuir los límites rígidos. - ¿qué se incluye en las intervenciones estratégicas?: a.- Intervenciones paradójicas. b.- Interrogatorio circular. a.- Una intervención paradójica es cuando se hace una demanda contraria a la expectativa. La demanda es exagerar un modelo familiar sintomático. b.- En el interrogatorio circular, el terapeuta no confronta al individuo sintomático directamente pero explora modelos de comunicación familiar. El terapeuta familiar elabora los problemas a través de la interacción con los distintos miembros de la familia. - ¿En qué consisten las intervenciones intergeneracionales? La estructura familiar tiene presente un parentesco más ancho que el núcleo familiar inmediato. Aunque no es muy práctico, se puede utilizar cuando interesa obtener información de las interacciones familiares del pasado. - ¿En qué consiste la identificación descriptiva? Es cuando un miembro familiar proyecta partes del ego en otra persona, seguido por la identificación con estos atributos percibidos. Este proceso provoca conflictos matrimoniales, pero es sumamente negativo para los niños, cuyos egos se están desarrollando y dependen de la aprobación externa. 16
A veces, el terapeuta familiar interviene a través de la clarificación e interpretación de la interacción familiar y facilita el reconocimiento de los miembros familiares por sus experiencias de vida y relaciones. - ¿En qué consiste la terapia narrativa? Esta intervención involucra dos juegos de preguntas. El primero pide a los miembros familiares que describan la influencia del problema en sus vidas y relaciones. En el segundo el terapeuta les pide a los mismos individuos que describan su propia influencia sobre el problema. A través de este "interrogatorio de influencia" el problema aparece separado de la persona, ni la relación entre los miembros familiares se culpa. Esta externalización del problema, permite a la familia distanciarse del problema. - Alterando las interacciones familiares se puede eliminar el problema y mantener una mejor adaptación familiar. En estas intervenciones se puede observar que los miembros familiares individuales tienen, a menudo, sus propias razones por resistirse el cambio. ¿Cuando utilizar una perspectiva individual?: Las intervenciones en los modelos de interacción familiar pueden resultar infructuosas debido a las motivaciones individuales de los miembros familiares. El terapeuta familiar puede intervenir eficazmente contra la resistencia del mundo interno de cada miembro familiar específico, incluso usando entrevistas individuales. El tratamiento familiar puede llevar así a las intervenciones individuales con padre o el niño sintomático y puede preparar intervenciones matrimoniales. El trabajo con un miembro individual de la familia puede sugerir que el individuo es el problema primario y podría mantener la patología familiar en lugar de interrumpirla.
¿Cuando utilizar una perspectiva de pareja?: Los padres reflejan su contribución al problema clínico cuando el desorden de su niño es estable. Excepto en los casos de ruptura matrimonial inminente que esta fase normalmente ocurre después, en el tratamiento familiar, cuando se va madurando el proceso terapéutico. Encontramos de nuevo la opción de un compañero, y problemas específicos del ciclo de vida familiar, como ejes esenciales que pueden conllevan dificultades. ¿Cuando utilizar una perspectiva fraternal?: Las interacciones problemáticas pueden afectar a más de un niño. La expresión sintomática puede modificarse por la inteligencia de un niño, temperamento, u orden del nacimiento, entre otros factores. Es importante evaluar si los síntomas en un hermano es un mecanismo defensivo de la familia para desviar otros problemas, como el alcoholismo de padre, o una declaración de la vulnerabilidad individual del hermano, como la autoestima baja. 17
¿Cuánto dura la terapia? Algunos problemas específicos responden bien a dirección del padre que entrena e informa sobre las intervenciones de la terapia familiares. Pero con las familias que presentan muchos problemas, las interacciones familiares necesitan una supervisión periódica. La duración del tratamiento familiar varía desde las intervenciones breves para los problemas específicos, a los largos tratamientos con los contactos clínicos intermitentes para los diferentes problemas. Los apoyos educativos son a menudo necesarios para niños que tienen dificultades emocionales. ¿Qué características familiares son un buen pronóstico para una buena salud familiar?: a. Los padres entienden las normas del desarrollo de sus hijos en el ciclo de la vida familiar. b. Los padres no presentan desordenes psiquiátricos. c. Los padres se comprometen a dar bien estar a sus niños. d. Los padres tienen su vida a parte de la cría del niño. e. Todos los miembros de la familia participan en las tareas del desarrollo. f. La familia tiene un niño con un déficit orgánico. g. Los padres se dan soporte mutuo. h. La conducta del niño no es sensible al cambio medioambiental. i. Los padres han demostrado efectividad con otros niños. Los hermanos son asintomáticos. Cuando encontramos lo contrario de alguna de las características anteriores, a menudo estamos delante de una familia enferma. LOS PROBLEMAS CLÍNICOS ¿Cuándo es conveniente decidirse por la terapia familiar? El tratamiento familiar, se indica siempre que se trata a niños y adolescentes. La familia es el contexto de desarrollo de la vida de cada niño y puede impedir el desarrollo de un niño. La empatía del médico es importante para que la familia no se vea como la portadora del problema, aunque es necesario explorar el conflicto familiar y educar a la familia sobre su papel en el desorden del niño. Se indica en el tratamiento en desórdenes médicos como la diabetes, desórdenes psiquiátricos con un componente biológico fuerte, como la esquizofrenia, y desórdenes neurológicos como el retraso mental y autismo. Ya que son trastornos largos que implican dificultades en la interacción familiar. ¿Cuándo no es recomendable utilizar una terapia familiar?
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Las áreas principales involucran los problemas legales y éticos. El tratamiento familiar se contraindica a: 1. Cuando regularmente se involucre a individuos que no forman parte de la vida de un niño. 2. Cuando se este creando confusión al niño. Por ejemplo, trabajando con padres que están en proceso de separación y los citamos juntos en la sesión. 3. La conducta que aumenta el potencial para el daño a los miembros de la familia. ¿Con qué complicaciones nos podemos encontrar? La terapia familiar puede tener efectos dramáticos relativamente rápidos. Si no hay progreso, el terapeuta debe estar alerta a algunos impedimentos comunes: 1. El padre se implica el mínimo. A veces hay padres que se resisten el proceso de intervención o no están físicamente disponibles. 2. Falta de objetividad del terapeuta. Los problemas familiares movilizan sentimientos en el terapeuta que le pueden impiden separarse de ellos por experiencias propias similares. La contratransferencia puede ser negativa para el tratamiento, es necesario observar las actitudes clínicas. 3. La falta de atención a las relaciones entorno del núcleo familiar. Algunas relaciones pueden ser un recurso para el niño. 4. Falta de apreciación del contexto cultural de la familia. Las normas familiares varían según la cultura y el nivel socio-económico. 5. Una formulación inexacta del rol de la familia en el desorden del niño, conlleva el progreso frustrado. Por otro lado, el progreso se tarda cuando una familia recibe apoyo sin acabar de explorar sus conflictos. ¿En que consisten los dilemas éticos en la práctica familiar? La mayoría de los problemas éticos en la terapia familiar son por la confidencialidad de datos y por la relación entre terapeuta y paciente. En la terapia familiar, el terapeuta se relaciona simultáneamente con otros miembros de la familia, además del paciente identificado. Puede haber dilemas cuando hay información que un miembro de la familia comparte con el terapeuta, en la ausencia de ciertos miembros familiares. El terapeuta debe animar que el individuo traiga esta información en las sesiones de la familia futuras. La terapia familiar puede empezar inicialmente con el paciente identificado, pero con el progreso de la terapia, las preocupaciones, y quizás los desórdenes, de otros miembros familiares salen en el tratamiento. El terapeuta está en el riesgo de entrar en el conflicto familiar. Cuando el terapeuta familiar desarrolla una alianza terapéutica con la familia entera, entonces aumenta el beneficio ¿Qué aspectos evolutivos se han de tener en cuenta? 19
- Hay que tener presente: las edades de los miembros de la familia en el tratamiento. La naturaleza de las relaciones entre los padres e hijos. La presencia de enfermedad orgánica y la disponibilidad paternal y capacidad para nutrir a toda la familia. - Según la edad de los hijos, las consideraciones más frecuentes son: Con un niño pequeño o de edad pre-escolar, los padres deben ser consistentes y deben tener energía para responder a sus demandas, proporcionando la estructura que ellos requieren. Los niños juveniles presentan numerosos dilemas. Ellos piden independencia sin demostrar la competencia para ocuparse de tal independencia. Emocionalmente quieren moverse física y geográficamente fuera de la familia. El adolescente presenta conductas de alto riesgo que involucran las drogas, los vehículos de motor, y la sexualidad. Esto puede traer consecuencias negativas que para la familia puede ser motivo urgente para una terapia.
¿Qué aspectos culturales se han de tener en cuenta? Algunos de los problemas de la terapia familiar pueden estar relacionados con los prejuicios y las discriminaciones. El terapeuta debe conocer la cultura y la clase social de la familia, aceptando los estilos familiares e interacciones que forman parte de su propia tradición cultural. La cultura de la familia influye en las creencias sobre la estructura normativa de la familia, el estilo de comunicación, y el desarrollo del niño. El fondo cultural marca una tendencia a la expresión de las emociones en la familia. Sin embargo, la claridad en la comunicación y la voluntad para resolver los problemas son elementos necesarios en todas las culturas. Las creencias familiares y valores sobre la cría del niño son influenciados directamente por la religión y filosofía de vida de una familia. Es importante que la familia explique estos aspectos de su cultura al médico, y éste debe responder de manera abierta así aumenta la alianza de tratamiento ¿CON QUÉ ALTERACIONES ESTRUCTURALES NOS PODEMOS ENCONTRAR? En la cultura contemporánea, hay un aumento de formas alteradas de estructura familiar: - Las familias mezcladas se refieren a una reconstitución familiar, normalmente después de un divorcio o la muerte de un padre. Estas situaciones comparten las similitudes del padre biológico que está alejado del contacto diario con el niño. La diferencia con el padre divorciado es que generalmente intenta involucrarse con el desarrollo de su niño, mientras que la ausencia de un padre a través de la muerte es una pérdida inalterable. - El padre biológico que forma una nueva unión de pareja, conlleva considerar los numerosos desafíos con los que el hijo se ha de enfrentar
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- La terapia familiar de los niños de divorcio debe considerar que consciente o inconscientemente, estos esperan la reunificación de sus padres biológicos. Este deseo explica a menudo la hostilidad hacía las respectivas parejas de los padres biológicos. - Si mezclamos las situaciones familiares anteriores con la existencia de nuevos hermanos no biológicos, se pueden generar movimientos de favoritismo, de competición, etc., que aumentan la complejidad de las interacciones familiares. - Cuando hablamos de familias uniparentales, incluyen aquellas en las que previamente se han casado, aquellas que perdieron al conjugue, así como aquellas que nunca se casaron. En estos casos es importante para el terapeuta considerar, en este tipo de situaciones, los recursos de tiempo, financieros, el número de niños en la casa, y el sexo de los mismos. ¿Hacia donde vamos? La próxima generación psicopedagógica centrada en la terapia familiar, probablemente será más ecléctica y pragmática, y seguramente más asimilable para el niño. El desafío continuado permanecerá intentando entender el tratamiento familiar como una parte vital del niño, sin olvidar la terapéutica psiquiátrica que conlleva este tipo de conflictos. Esto incluye la nueva incorporación de situaciones especiales como padres del mismo sexo, adopciones multirraciales, familias multiparentales y uniparentales.
LA INVESTIGACIÓN Y LA TERAPIA FAMILIAR Actualmente, la terapia familiar ya no necesita justificarse empíricamente. En general, los estudios son difíciles de evaluar porque usan muestras de pacientes heterogéneas, con diagnósticos diferentes y niveles de desarrollo diferentes. Además, los estudios de terapia familiar continúan siendo más frecuentes en la población de pacientes psiquiátricos adultos que en niños y adolescentes. La poca valoración inicial de terapia familiar en el campo de la psiquiatría afectó a la cantidad de investigación relacionada. Los acercamientos conductuales y educativos en la terapia familiar, han abierto vías de investigación. Resultando que en abuso de sustancias y los trastornos de conducta, son tratados eficazmente con la terapia familiar. La investigación del proceso terapéutico familiar, da importancia a los factores de riesgo de la familia, implicando una intervención terapéutica. En patologías concretas,… ¿qué dicen las investigaciones?: La esquizofrenia Los modelos de interacción, con atribuciones negativas para el paciente y los altos niveles de paternalismo sobre el entorno, la hostilidad y la crítica hacen aumentar las proporciones de recaída de pacientes con esquizofrenia en adultos y ayuda a predecir-la del ataque juvenil. La reducción de la emoción expresada durante el tratamiento reduce la probabilidad de recaída en los pacientes juveniles. El trastorno de la conducta 21
El trastorno de la conducta en el niño y la condición psiquiátrica juvenil se relacionan claramente con factores de riesgo familiares, como la disciplina áspera e incoherente, la discordia matrimonial, la frialdad emocional del padre, y la psicopatología paternal. Esto es un ciclo de procesos recíprocos y coercitivos, en familias que refuerzan la conducta agresiva del niño y las contestaciones parentales incoherentes. Cuando la terapia familiar funciona, se ven los síntomas del trastorno de conducta como una mala adaptación al entorno. Numerosas investigaciones describen la eficacia de estas terapias, tanto individuales como los tratamientos en grupo. La intervención basa de la premisa que, el entorno del adolescente con trastorno de conducta no es solo la familia, sino una red compleja de sistemas interconectados que incluyen los padres, hermanos, escuela y barrio. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad A menudo se relaciona con los problemas de la conducta y los trastornos de oposición, desafiantes. Cuando un niño TDAH tiene síntomas de oposicionista y desafiante, las familias tienen un mayor conflicto, enojo, y rebeldía, se enfrentan a más aversiones y comunicaciones negativas. La mayoría de los estudios dan buenos resultados al tratamiento del TDAH con farmacoterapia y a los tratamientos conductuales.
El abuso de sustancia El abuso de sustancias en la juventud se asocia a familias con conflictos crónicos. Generalmente son padres coercitivos e incoherentes. Estos factores de riesgo son similares a los del TDAH. Numerosos estudios han demostrado que la terapia familiar es eficaz en los tratamientos breves individuales y en los tratamientos de grupo por reducir el uso de droga. La depresión Cuatro factores familiares han sido asociados con la depresión en niños y adolescentes: - El abandono y la pobre relación entre padres e hijo. - La hostilidad entre el padre y niño. - Psicopatología paternal. - Las prácticas del paternalismo ineficaces. La terapia familiar para el tratamiento de adolescentes deprimidos está evolucionando desde los últimos años. Así que la intervención en las relaciones es un foco de tratamiento primario. Los trastornos de ansiedad Los factores de riesgo de los trastornos de ansiedad no están claramente definidos. Un padre con trastorno de ansiedad hace aumentar la probabilidad de que su descendencia también lo tenga. Las ansiedades paternales se comunican al niño de manera explícita o implícita. La investigación remarca la eficacia del tratamiento familiar para los miedos y la ansiedad general, reforzándose con intervenciones cognoscitivas. Los acercamientos a los 22
tratamientos cognitivo-conductuales han aumentado, pero, con la intervención familiar se gana efectividad. Los trastornos alimentarios: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa Las familias de niños con anorexia nerviosa muestran más rigidez en las relaciones, dependencia, y la restricción emocional. Mientras que las familias con un niño con bulimia muestran síntomas de hostilidad, caos, aislamiento, e impulsividad. La terapia familiar estructural está demostrado que es un buen tratamiento para los trastornos alimentarios. La valoración y tratamiento familiar ayudan a todo el sistema a entender que la acción terapéutica es muy importante en todas las comidas, y particularmente para los pacientes más jóvenes. Revisión metaanalítica Metaanálisis es un método estadístico por el que se regularizan los resultados de varios estudios diferentes. Entonces se combinan para buscar el efecto resultante medio. La conclusión es que la terapia familiar ha resultado ser tan eficaz como otros modelos de intervención. Esta revisión sugirió que las estimaciones más válidas de la eficacia sólo se deriven de los estudios que tienen muestras muy grandes y que están bien diseñados. Existen varios problemas en ésta metodología, y más en determinados trastornos, de difícil objetividad. La investigación del proceso de tratamiento familiar Desde 1990, la investigación del proceso familiar ha hecho adelantos modestos, pero firmes. Una preocupación importante en la investigación del proceso es el estudio de modelos de interacción paciente-terapeuta en la intrasesión. Esta metodología da operatividad y validez en las técnicas básicas de la terapia familiar. Incluso de la evaluación de las intervenciones paradójicas resultan efectos positivos. En el resumen, la terapia familiar es altamente efectiva en trastornos de la conducta, en esquizofrenia, en abuso de sustancias y en trastornos alimentarios.
¿QUÉ FUTURO ESTAMOS CONSTRUYENDO? El futuro de terapia familiar se aparece muy esperanzador, pero al mismo tiempo, este campo se enfrenta a numerosos desafíos. Los terapeutas sistémicos todavía son reticentes a aceptar la nomenclatura de diagnóstico psiquiátrico actual. Aunque la cuarta edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales incluye en el Eje IV, los problemas psicosociales, esto no ha satisfecho a la mayoría de los terapeutas sistémicos. En la ausencia de una clasificación de desórdenes correlativa, la nomenclatura existente describe todavía los desórdenes en un individuo. Contrariamente a los sistemas básicos, postula que los síntomas no residen en los individuos pero son el resultado del contexto familiar. Hay que esperar que esta controversia se adapte al momento actual, de la misma forma que se ha llegado a la integración de tratamientos dinámicos, evolutivos y sistémicos. El desarrollo explosivo de las neurociencias ha ensanchado el diagnóstico y la capacidad de tratamiento del niño y adolescente con dificultades. Contrariamente, su énfasis ha 23
enmascarado la realidad clínica que en la mayoría de los desórdenes es el resultado de una combinación bio-psico-social. Una dificultad con la que se encuentran los estudios centrados en terapia de familia, ha sido la dificultad de conseguir apoyo económico. Al tratarse de una visión psicosocial y no biológica y específica, muchos se resisten a confiar en este tipo de estudios. Todavía hoy se valora más un tratamiento médico que un tratamiento psicosocial como sería el caso de la terapia familiar. En la actualidad se está empezando un debate sobre la familia y su contexto, surgiendo preguntas del tipo; ¿Hay maneras mejores para criar a nuestros hijos? ¿Algunas formas de estructura familiar son más saludables que otras? Este tipo de preguntas pueden desencadenar conflictos ideológicos y profesionales, pero lo que parece claro es que las necesidades de desarrollo de los niños no han cambiado.
LA CONCLUSIÓN Cualquier revisión de este informe sobre la terapia familiar centrada en el niño sólo rasca la superficie. Este capítulo ha repasado los antecedentes históricos, estado actual del campo, una revisión de procesos y problemas clínicos básicos y, una discusión sobre el porqué la terapia familiar puede dar una respuesta efectiva a este tipo de trastornos. La familia sigue siendo el centro de la evolución, y esta perspectiva bio-psico-social sigue siendo el centro de nuestro campo terapéutico.
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