TINJAUAN PUSTAKA
Asam Urat dan Hiperuresemia Maimun Syukri Depatemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Unsyiah/BPK RSU dr. Zainoel Abidin Banda Aceh
baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam deoksiribonukleat DNA). Sebagian besar asam urat dieksresi melalui ginjal dan hanya sebagian kecil dieksresi melalui saluran cerna. Asam urat akan mengalami supernaturasi atau kristalisasi dalam urine yang akan membentuk batu saluran kencing sehingga menghambat sistim dari fungsi ginjal. Hiperuresemia terjadi karena produksi berlebihan atau eksresi yang menurun. Serangan arthritis akut terjadi bila kristal asam urat dibebaskan di cairan sinovia yang diprovokasi oleh perubahan asam urat dalam serum. Kata kunci: asam urat, hiperuresemia, arthritis akut, sinovia Abstract: Uric acid is nitrogen compounds, produced catabolisme purine. Purine compounds produced diet and endogen nucleat (DNA). Most of uric acid excreted by kidney and a little by gut. Uric acid will supersaturation and cristalization process in urine and will formatted stone of urinary tract. Hyperurecemia due to over production or decreased excretion of uric acid. Acute arthritis due to the mobilization of uric acid in synovial liquid and that is provocated by fluctuated of uric acid serum. Keywords: uric acid, hyperurecemia, acute arthritis, synovial
PENDAHULUAN Telah menjadi perdebatan dalam beberapa tahun terakhir ini akan peran asam urat dalam penyakit ginjal dan kardio-vaskuler. Beberapa penelitian besar telah melaporkan pengaruh asam urat tinggi risiko penyakit kardio-vaskuler dan infark miokard. Hiperuresemia yang disebabkan oleh penyakit ginjal, sering dianggap sebagai pertanda dari gangguan fungsi ginjal daripada sebagian faktor risiko progresivitas 1-3 penyakit ginjal. Pada tikus percobaan dilaporkan bahwa, hiperuresemia dapat menyebabkan penyakit vaskuler yaitu dengan cara terjadinya penebalan arteri preglomerulus akibat proliferasi dari sel otot polosnya. Dari penelitian tersebut dilaporkan juga bahwa allopurinol dapat menurunkan kadar asam urat dan memperbaiki fungsi ginjal dan perubahan histologik yang 4 sangat bermakna.
52
ARTI PEMERIKSAAN DAN HUBUNGAN FISIOLOGIS Asam urat adalah senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam deoksiribonukleat DNA ). Asam urat sebagian besar dieksresi melalui ginjal dan hanya sebagian kecil melalui saluran cerna. Ketika kadar asam urat meningkat, disebut hiperuresemia, penderita akan mengalami pirai (gout). Penyebab hiperuresemia karena produksi yang berlebihan atau ekresi yang menurun (seperti pada gagal ginjal). Produksi yang berlebihan didapatkan pada penderita dengan keganasan, terjadi turnover purin dan DNA sangat tinggi. Penyebab lain hiperuresemia adalah alkohol, leukemia, karsinoma metastatik, multiple myeloma, hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, stress, keracunan timbal, 5 dan dehidrasi akibat pemakaian diuretik.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007 Universitas Sumatera Utara
Maimun Syukri
Asam Urat dan Hiperuresemia
Peningkatan kadar asam urat dalam urine disebut urikosuria. Asam urat akan mengalami supersaturasi dan kristalisasi dalam urine yang akan menjadi batu saluran kencing (BSK) sehingga menghambat sistem dari fungsi ginjal. Eksresi asam urat dalam urine tergantung pada kadar asam urat dalam darah, filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus asam urat ke dalam urine. Asam urat kurang mengalami saturasi pada suasana urine yang asam. Ketika pH urine naik maka asam urat tidak mengalami kristalisasi dan tidak akan membentuk batu. 1,2,4-6 Jenis pemeriksaan: darah dan urine Nilai normal Darah ¾ Dewasa: laki-laki: 4,0 – 8,5 mg/dl atau 0,24 - 0,52 mmol/L wanita: 2,7 – 7,3 mg/dl atau 0,16 – 0,43 mmol/L ¾ Manula: sedikit lebih tinggi ¾ Anak-anak: 2,5 – 5,5 mg/dl atau 0,12 – 0,32 mmol/L ¾ Bayi: 2,62 mg/L Urine 250–750 mg/24 jam mmol/hari (SI units)
atau
1,48–4,43
¾ Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam urine: asam askorbit, calcitonin, citrate, dicumarol, estrogen, steroid, iodine, gliceril guaiacolat, fenolsulfonftalin, probenecid, salisilat, dan tetrasiklin kadaluarsa.5,7 Nilai abnormal 1. Kadar dalam serum meningkat (hiperuresemia) ¾ Pirai (gout) ¾ Intake purin yang berlebihan ¾ Gangguan metabolisme purin pada bayi (genetik) ¾ Karsinoma metastase ¾ Multiple myeloma ¾ Leukemia ¾ Khemoterapi karsinoma ¾ Rhabdomiolisis (olahraga/latihan yang berat), luka baka, trauma, penurunan kesadaran pada epilepsy, infark miokard) ¾ Penyakit ginjal kronik ¾ Asidosis (ketotik atau laktak) ¾ Hipotiroid ¾ Kehamilan dengan keracunan (eklampsia) ¾ Hiperlipoproteinemia ¾ Alkohol ¾ Idiophatik
Nilai kritis dalam darah: >12 mg/dl.5 7
Faktor-faktor yang mempengaruhi: ¾ Stress, menyebabkan kadar asam urat dalam serum meningkat. ¾ Kontras radiologi menyebabkan kadar asam urat dalam serum menurun dan kadar dalam urine meningkat. ¾ Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam serum: alkhol, asam askorbit, aspirin dosis rendah, kafein, cisplatin, diazoxide, diuretik, epinefrin, ethambutol, levodopa, metal-dopa, asam nikotinat, fenotiazin, dan theofilin. ¾ Obat-obatan yang menurunkan kadar asam urat dalam serum: alopurinol, aspirin dosis tinggi, azathioprin, clofibrat, kortikosteroid, estrogen, infuse glucose, guafenisin, manitol, probenecid, dan warfarin.
2. Kadar dalam darah menurun ¾ Penyakit Wilson ¾ Sindroma Fnconi ¾ Keracunan Pb (timah) ¾ Ikterus karena atrofi hati 3. Kadar dalam urine meningkat (urikosuria) ¾ Pirai (gout) ¾ Karsinoma metastase ¾ Multiple myeloma ¾ Leukemia ¾ Khemoterapai karsinoma ¾ Diet purin yang tinggi ¾ Intoksikasi timah 4. Kadar dalam urine menurun ¾ Penyakit ginjal ¾ Eklampsia ¾ Alcoholism kronik ¾ Asidosis5
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara53
Tinjauan Pustaka
Rasionalisasi Pemeriksaan Asam Urat Jenis Penyakit Gagal ginjal kronik Batu saluran kemih
Diabetes mellitus Pirai
Keganasan Infrak miokard akut Stroke Iskemik
Kategori 1 + +
+
Kategori 2
Stadium I
Kategori 3
+ (analisa batu) + + (kristal dari sendi)
+ + +
Kategori 1: untuk diagnosis awal, dikerjakan rutin pada setiap penderita Kategori 2: untuk konfirmasi, hanya atas indikasi Kategori 3: untuk tes definitif, perlu 8 permintaan khusus. HIPERURESEMIA Kadar asam urat serum yang tinggi disebut hiperuresemia. Manifestasi pada sendi disebut artritis pirai. Pirai merupakan suatu penyakit metabolik yang pada keadaan lengkap, disertai gejalagejala sebagai berikut: 1. Kadar asam urat serum yang meningkat 2. Serangan-serangan yang berkali-kali dari arthritis akut yang khas, disertai dengan adanya kristal urat (monosodium) di dalam lekosit dari cairan sinovia. 3. Tophi (endapan asam urat), terutama di dalam dan disekitar sendi dari ekstremitas. 4. Kelainan ginjal mengenai jaringan interstitial dan di sekitar sendi dari ekstremitas. 5. Nefrolithiasis terdiri dari asam urat Gejala-gejala tersebut dapat dijumpai tersendiri atau bersama. Angka kejadian pada wanita hanya setelah menopause, jarang sekali sebelumnya (Pria: wanita: 20 : 1). Serangan akut pirai terjadi bila kristal asam urat dibebaskan di cairan sinovia. Perubahan asam urat dalam serum (naik atau turun) dapat menjadi pencetus serangan akut. Maka dari itu serangan akut sering terjadi setelah pesta (minum alkohol, makanan yang berlebihan), operasi, minum obat-obatan yang menurunkan asam urat serum. 7 Gejala-gejala klinik hiperuresemia dibagi dalam 4 stadium: 54
: Tidak ada gejala yang jelas Keluhan umum, sukar berkonsentrasi Pada pemeriksaan darah ternyata asam urat tinggi. Stadium II : Serangan-serangan arthritis pirai yang khas, arthritis yang akut dan hebat, 90% lokalisasi di jari empu (podagra), tetapi semua persendian dapat diserang, kadang-kadang lebih dari satu sendi yang diserang (migratory polyarthritis). Sendi tersebut menjadi bengkak dalam beberapa jam, menjadi panas, merah, sangat nyeri. Kemudian pembengkakan ini biasanya menjalar ke sekitar sendi dan lebih menyolok daripada artritis yang lain. Kadang-kadang terjadi efusi di sendi-sendi besar. Tanpa terapi keluhan dapat berkurang sendiri setelah 4 sampai 10 hari. Pembengkakan dan nyeri berkurang, dan kulit mengupas sampai normal kembali. Stadium III : Pada stadium ini di antara serangan-serangan artritis akut, hanya terdapat waktu yang pendek, yang disebut fase interkritis. Stadium IV : Pada stadium ini penderita terus menderita artritis yang kronis dan tophi sekitar sendi, juga pada tulang rawan dari telinga. Akhirnya sendi-sendi dapat rusak, mengalami destruksi yang dapat menyebabkan cacat sendi. Radiologis : - Pembengkakan jaringan lunak dapat terjadi pada semua stadium. - Pada stadium III – IV, didapatkan gambaran “punched out area”, dan gambaran destruksi meskipun tidak pathognomonis.7
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007 Universitas Sumatera Utara
Maimun Syukri
DIAGNOSIS Diagnosis pasti dari artritis pirai ditentukan hanya dengan membuktikan adanya kristal asam urat dalam cairan sinovia/ bursa atau tophus. Diagnosis pasti tidak dapat dibuat atas dasar kriteria klinik tanpa membuktikan adanya kristal urat. Bila tak ada cairan, sinovia/bursa atau tophus sebagai bahan untuk diperiksa, maka diagnosis yang dibuat, adalah sementara dan dasar-dasar kriteria klinik ialah: 1. Serangan-serangan yang khas dari arthritis yang hebat dan periodik dengan kesembuhan yang nyata diantara serangan. 2. Podagra 3. Tophi 4. Hiperurekemia 5. Hasil yang baik dengan pengobatan colchicin.11 DIAGNOSA BANDING Serangan akut sering sukar dibedakan dengan serangan akut pada: demam rematik, artritis rematoid, artritis karena sepsis, artritis traumatika. Arthritis kronis pada penyakit pirai dapat menyerupai arthritis rematoid, maka pada penderita pria usia di atas 50 tahun dengan arthritis rematoid, asam urat serum perlu diperiksa.7 PROGNOSIS Kelainan pada ginjal menentukan prognosis, biasanya penderita meninggal karena faal ginjal yang jelek. Bila tidak ada 9,10 kelainan ginjal, prognosis baik. TERAPI Pengobatan bukan semata-mata ditujukan untuk menurunkan asam urat serum, tetapi juga untuk keluhan dan gejala-gejala. Untuk artritis yang akut dan sangat nyeri: - Istirahat - Colchicin Dosis : - 0,5 mg/jam sampai serangan hilang atau sampai ada gejalagejala intoksikasi colchicin, yaitu: diare, muntah-muntah dan lain-lain gejala traktus digestivus - Dosis maksimal: 7 mg - Dosis pemeliharaan: 0,5-1 mg/hari
Asam Urat dan Hiperuresemia
-
-
-
Phenilbutason/Oxyphenbutason: √ Antiinflamasi/analgetik. √ Urikosurik. √ Khasiat cepat. √ Komplikasi: pemakaian jangka waktu pendek tidak banyak. √ Dosis: 3-4 x 100 mg/hari, dosis pemeliharaan: 2 x 100 mg. Indometasin √ Juga efektif, khasiat cepat. √ Dosis: 3-4 x 50 mg/hari untuk 4-5 hari. Prednison √ Indikasi: bila obat-obatan non steroid antiinflamasi gagal. √ Dosis: permulaan 60 mg/hari, diturunkan berangsur-angsur sampai dengan dosis pemeliharaan 5-10 mg/ hari.
Pada fase interkritis (bebas serangan artritis) harus dihindari faktor-faktor pencetus provokasi: a. Diit: rendah purin, rendah lemak, rendah protein, tinggi karbohidrat, pantang alkohol, hindari infeksi, trauma dan operasi. Banyak minum; diuresis 2 liter/hari memperbesar eksresi asam urat b. Mengurangi serangan Bila serangan 2-3 kali/tahun, dapat diberi profilaksin colchicin 1/2 – 1 mg/hari c. Bila penderita termasuk kelompok produksi asam urat berlebihan (lebih dari 9 mg%) diberikan – allopurinol 1-3 x 100 mg/hari untuk mengurangi produksi. Bila pengeluaran asam urat kurang, diberikan obat-obat urikosurik: - Probenecid: 2-3 x 250 mg/hari - Phenylbutason: 3 x 100 mg/hari - Salisilate: 5 gr/hari.7 DAFTAR PUSTAKA 1. Kang DH, Nakagawa T, Feng L et al., A Role for Uric Acid In The Progression Of Renal Disease, J. Am Soc Nephro, 2002; 13: 2888-2897. 2. Verdecchia P, Schillaci G, Reboldi GP et al. Relation Between Significance Of Serum Uric Acid And Risk of Cardiovascular Disease In Essential Hypertension. Hypertension. 2000; 36: 1072.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007
Universitas Sumatera Utara55
Tinjauan Pustaka
3. Waring WS, Jebb DJ and Maxwell SRJ. Uric Acid as A Risk Factor Cardiovascular Disease. Q J Med. 2000: 93:707-713.
8. Buku Pedoman Pemeriksaan Laboratorium Secara Rasional (1993), RSUD Dr. Sutomo, Surabaya.
4. Mazzali M, Huges J, Kim YG et al. Elevated Uric Acid Increases Blood Pressur in the Rat by a Novel Crystal-Independent Mechanism. Hypertension 2001; 38: 1101.
9.
5. Pagana KD. Mosby’s Diagnostic and th Laboratory Test Reference 5 Ed. Mosby, Inc. St. Louis, 2001; 876-879.
10. Walbel RG. Tubulointerstitial Disease. In: Clinical Comprehensive Nephrology 2nd Ed. Editors: Johnson RJ and Feehally JF. Mosby, London. 2003. pp. 183 – 246.
6. Koka RM, Huang E and Lieske JC, Adhesion of Uric Acid Crystals to the Surface of Renal Epithelial Cells. Am J Physiol Renal Physiol. 2000; 278:F989F998. 7. Wortmann RL.Gout and Other Disorders of Purine Metabolism. In: Harrison’s th Principles of Internal Medicine 16 Ed. Editors: Isselbacher KJ, Braunwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS and Kasper DL. McGraw Hill, New York. 2005, pp. 2079-2088.
56
Coe FL, Favus MJ and Asplin JR. th Nephrolithiasis. In: The Kidney. Vol 1,7 Ed. Editor; Brenner BM. WB Saunders, Philadelphia. 2004; pp 1215 – 1292.
11. Wang J.G., Staessen J.A., Fagard RH et al. Prognostic Significance of Serum Creatinin and Uric Acid in Older Chinese Patients with Isolated Hypertension. Hypertension. 2001; 37:1069.
Majalah Kedokteran Nusantara Volume 40 y No. 1 y Maret 2007 Universitas Sumatera Utara
