ASOSIASI FARMAKO LOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA Sekretariat: Exlab. Farmasi-Veteriner, Departemen Kedokteran Dasar Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan UNAIR, Jl. Mulyorejo Kampus C UNAIR Lt 3. Surabaya 60115, Telp : (031) 5 992785; 5993016, Fax : (031) 5993015. E-mail :
[email protected]
SURAT KEPUTUSAN KETUA UMUM ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA NOMOR: 05/FV1/HK1/2009 TENTANG PERBAIKAN SK NOMOR : 0 4/FV1/HK1/2009 24 Oktober 2009, MENGENAI TATA CARA PENDAFTARAN KEANGGOTAAN ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA (AFFAVETI) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KETUA UMUM AFFAVETI Menimbang : a. bahwa sesuai dengan saran dari staf bagian Farmakologi FKH UGM tanggal 29 Oktober 2009, serta hasil arahan informal dari Ketua Umum PB PDHI 2006-20010 pada lokakarya National Board Examination antara PB PDHI dan PTHKI tanggal 28 -29 Oktober 2009, di FKH UGM b. bahwa sesuai dengan terbitnya SK K etua Umum AFFAVETI No. 04/FV1/HK1/2009, mengenai Tata Cara Pendaftaran Keanggotaan Organisasi AFFAVETI 24 Oktober 2009 Mengingat :1. Persyaratan Keanggotaan Organisasi Kemasyarakatan di Indnesia sesuai UU No 8 tahun 1985 2. Persyaratan keanggotaan seperti ketentuan pada Anggaran Dasar PB PDHI MEMUTUSKAN Menetapkan : PERATURAN KETUA UMUM AFFAVETI TENTANG PERBAIKAN SK NOMOR : 02/FV1/HK2/2009
Pasal 1 Tata cara penerimaan keanggotaan AFFAVETI untuk warga negara Indonesia dengan kartu tanda identitas kependudukan sebagai warga negara Indonesia, sebagai berikut :
a. Memenuhi persyaratan administrasi : 1. Mengisi Formulir Identitas Diri dan melengkapinya sesuai persyaratan formulir 2. Menyertakan bukti-bukti sah secara hukum 3. Menyertakan dua pernyataan Referensi dari Pimpinan da n atau Yang dianggap sebagai Ilmuwan dalam bidang Farmakologi dan Farmasi Veteriner 4. Mengisi Pernyataan Kesediaan Mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta Etika Organisasi 5. Melengkapi persyaratan -persyaratan lain yang menjadi wewenang Komisariat Wilayah dan seandainya Komisariat Wilayah tidak menetapkan persyaratan lain maka cukup persyaratan keanggotaan mengikuti butir 1 hingga 3. 6. Biaya administrasi keanggotaan Rp. 50.000 ,- dan diserahkan kepada Bendahara Komisariat Wilayah untuk keperluan operasional administrasi Komisariat Wilayah b. Mengikuti wawancara oleh Ket ua Komisariat W ilayah atau yang ditugaskan oleh Ketua komisariat, dengan materi sebagai berikut : 1. Umum : Latar belakang motivasi sebagai calon anggota Pengalaman baik langsung maupun t ak langsung mengenai hal -hal yang termasuk dalam ranah kerja bidang Farmakologi dan Farmasi Veteriner 2. Khusus : Deskripsi umum tentang Farmakologi dan Farmasi Veteriner Mengenal ciri-ciri obat manusia dan obat hewan Deskripsi umum tentang alat-alat kesehatan hewan dan toksikologi Lain-lain yang mungkin ditetapkan oleh Ketua Komisariat Wilayah atau Pejabat lain yang ditunjuk Pasal 2 ayat 1 Seleksi administrasi dan pengambilan kesimpulan hasil wawancara calon anggota AFFAVETI ditetapkan oleh Ketua K omisariat Wilayah ayat 2 Keputusan lolos seleksi keanggotaan baru tingkat Komisariat Wilayah, diputuskan oleh Ketua Komisariat Wilayah dan nama -nama calon anggota baru dikirimkan pada Badan Pengurus Pusat (BPP) AFFAVETI untuk ditetapkan menjadi anggota definiiti f, dengan tembusan sebagai pertinggal.
2
Pasal 3 ayat 1 Pengumuman penerimaan keanggotaan akan dilakukan melalui Sekretaris BPP AFFAVETI setelah mendapatkan persetujuan penerimaan sebagai anggota AFFAVETI oleh Ketua Umum AFFAVETI ayat 2 Pengumuman dilakukan selambat-lambatnya 7 hari setelah mendapat data -data penerimaan dari Ketua Komisariat Wilayah, dengan wujud pengiriman blanko Kartu Tanda Anggota (KTA) mengandung tandatangan Ketua Umum oleh Sekretaris BPP AFFAVETI ke Para Ketua Komisariat Wilayah Pasal 4 ayat 1 Setidaknya 3 hari setelah blanko KTA diterima oleh Para Komisariat wilayah dari Badan Pengurus Pusat AFFAVETI, maka Para Komisariat Wilayah harus mengisi data-data anggota baru pada blanko KTA serta melengkapi dengan foto calon anggota dengan kriteria setengah badan 3x3 hitam putih dan diakhiri tandatangan. ayat 2 KTA yang telah diproses oleh Para Ketua Komisariat Wilayah harus diserahkan ke pada anggota baru selama-lamanya 14 hari setelah blanko KTA ditandatangani oleh Ketua Komisar iat Wilayah. ayat 3 Biaya pembuatan blanko KTA sebesar Rp. 5.000,- setiap KTA, harus segera disetorkan melaui No. Rekening Bendahara BPP.
Pasal 5 Anggota baru dengan latar belakang dokter hewan dan sarjana lain secara otomatis menjadi anggota biasa Pasal 6 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal 25 Oktober 2009, dan apabila dalam perjalanan waktu terdapat hal -hal yang perlu diperbaiki maka akan disusulkan peraturan perbaikan sesuai produk hukum yang telah ditetapkan oleh Ketua Umum AFFAVETI. Ditetapkan di Surabaya Pada tanggal 30 Oktober 2009
3
Lampiran 1. FORMULIR IDENTITAS DIRI
ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA Sekretariat: Exlab. Farmasi-Veteriner, Departemen Kedokteran Dasar Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan UNAIR, Jl. Mulyorejo Kampus C UNAIR Lt 3. Surabaya 60115, Telp : (031) 5992785; 5993016, Fax : (031) 5993015. E-mail :
[email protected]
PAS FOTO 4X6 HITAM PUTIH/ BERWARNA 2 LEMBAR
IDENTITAS DIRI
A. DATA PERSONAL Nama Lengkap No. KTP
:
Tempat/Tanggal Lahir & Gol darah
:
Jenis Kelamin
:
Status pekerjaan
:
Nama Tempat Bekerja Departemen Unit Situs
: : : :
P/W
Hobi :
PNS/ABRI
Swasta/BUMN
Alamat dan No. Telp/Fax/ E-mail Jabatan dalam berdinas
:
Masa kerja
:
Alamat Tempat Tinggal
:
Nomor Telepon Rumah
:
E-mail /Situs
:
4
Wiraswasta/lain-lain
B. RIWAYAT PENDIDIKAN Jenjang Pendidikan
Jurusan/Bidang Studi
1
Nama Institusi Pendidikan
2
Lulus Tahun
Kopi Ijazah
4
5
3
C. Kompetensi yang dimiliki No.
Bidang keahlian
1
2
Kopi bukti sertifikat 3
D. RIWAYAT KARIR DI PEKERJAAN (Bila Wirasawasta diisi trac recod) No Jabatan/Posisi/Tugas Unit Kerja Periode Tahun 1 2 3 4
Kopi bukti SK 5
E. PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI (YANG BERHUBUNGAN BIDANG FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER) No Nama Pelatihan Penyelenggara Pelatihan Tahun Kopi bukti sertifikat 1 2 3 4 5
F. PENGALAMAN SEBAGAI NARA SUMBER No Nama Kegiatan
1
Bidang Kegiatan
Penyelenggara Kegiatan
Tahun
3
4
5
2
G. PENGALAMAN PENELITIAN 5 TAHUN TERAKHIR (Sumber Dana Nasional) No. Judul Sumber dana & Jumlah Dana
5
Tahun
Kopi bukti dokumen 6
Kopi bukti dokumen
1
2
3
4
5
H. PENGALAMAN PENELITIAN 5 TAHUN TERAKHIR (Sumber dana Internasional) No. Judul Sumber dana & Tahun Jumlah dana 1 2 3 4
I. Pengalaman Pengabdian Masyarakat 5 Tahun Terakhir No. Judul 1
2
Sumber dana & Jumlah dana 3
J. BUKU YANG DITULIS/DITERBITKAN No Judul Buku 1 2
4
Tahun 3
K. PATENT YANG PERNAH DIPUNYAI No Temuan 1
Tahun
Tahun
2
3
Kopi bukti dokumen 5
Kopi bukti dokumen 5
Penerbit 4
Bidang kajian 4
Kopi bukti dokumen 5
L. Publikasi Jurnal ilmiah No 1
Judul 2
Tahun/vol 3
M. PENGHARGAAN/TANDA JASA No Jenis Penghargaan 1
Tingkat penghargaan
2
3
6
Nama jurnal 4
Tahun 4
Kopi bukti dokumen 5
N. KELEBIHAN YANG DIMILIKI DALAM MENUNJANG PEKERJAAN ATAU BIDANG YANG DITEKUNI a. b. c. dst O. KELEMAHAN YANG DISADARI DAN BISA MENGHAMBAT KEGIATAN a. b. c. d. dst
P. PENGALAMAN KEBERHASILAN DALAM MENJALANKAN KEGIATAN a. b. c. dst
Tanggal, Kota,
Tanda Tangan
Nama Terang
Catatan : Soft kopi diserahkan ke Komisariat Wilayah dan dikirimkan ke BPP AFFAVETI
7
Lampiran 2.CONTOH KETERANGAN REKOMENDASI DALAM BAHASA ASING (BOLEH DALAM BAHASA INDONESIA)
ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA Sekretariat: Exlab. Farmasi-Veteriner, Departemen Kedokteran Dasar Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan UNAIR, Jl. Mulyorejo Kampus C UNAIR Lt 3. Surabaya 60115, Telp : (031) 5992785; 5993 016, Fax : (031) 5993015. E-mail :
[email protected]
LETTER OF RECOMMENDATION
I herewith recommend that:
As
an
Name
:
Home address
:
Profession
:
employer
or
Dr/Mr/Miss……………………
special was
partner a
at
diligent
…….profession, and
that
…........................for
or…………… I hope this recommended c an be helped to following process his/her Dr/Mr/Miss………………
as
a
member
of
the
Indonesia
Association
Pharmacology and Veterinary Pharmacy (IAPVP).
Surabaya, 2 nd July 200…. Prof/Dr…..……. Senior researchers on …….
8
Lampiran 3.CONTOH PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI AD -ART & ETIK PROFESI AFFAVETI
ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESI A Sekretariat: Exlab. Farmasi-Veteriner, Departemen Kedokteran Dasar Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan UNAIR, Jl. Mulyorejo Kampus C UNAIR Lt 3. Surabaya 60115, Telp : (031) 5992785; 5993016, Fax : (031) 599301 5. E-mail :
[email protected]
Dalam
rangka
memenuhi
persy aratan
sebagai
keanggotaan
Asosiasi
Farmakologi dan Farmasi Veteriner Indonesia seperti ketentuan yang telah ditetapkan Pengurus Besar Asosiasi Farmakologi dan Farmasi Veteriner Indonesia, maka sebagai calon anggota:
Nama Alamat Pekerjaan
: : :
Bersedia mematuhi semua ketentuan dalam Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga dan Etik Profesi Asosiasi Farmakologi dan Farmasi Veteriner Indonesia termasuk kesediaan memenuhi sangsi organisasi bila terbukti secara sah melakukan pelanggaran sesuai pasal-pasal yang telah ditetapkan
Kota, Tanggal
Materai Rp. 6000 ,-
Tanda tangan dan Nama terang
9
Lampiran 4. KISI-KISI MATERI WAWANCARA
ASOSIASI FARMAKOLOGI DAN FARMASI VETERINER INDONESIA Sekretariat: Exlab. Farmasi-Veteriner, Departemen Kedokteran Dasar Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan UNAIR, Jl. Mulyorejo Kampus C UNAIR Lt 3. Surabaya 60115, Telp : (031) 5992785; 5993016, Fax : (031) 5993015. E-mail :
[email protected]
KISI-KISI MATERI WAWANCARA No. 1
2
Materi Komentar* UMUM Disetujui Tak Disetujui Cerita motivasi diri : - Mendengar dari siapa tentang AFFAVETI - Bagaimana pandangan anda tentang AFFAVETI - Prediksikan prospek mengikuti AFFAVETI - Apa yang melatarbelakangi anda mengikuti AFFAVETI - Apa yang mendorong anda masuk AFFAVETI - Kerugian apa yang bakal ditemui di saat masuk AFFAVETI Ceritakan p engalaman baik langsung maupun tak langsung mengenai hal -hal yang termasuk dalam ranah kerja bidang Farmakologi dan Farmasi Veteriner
-
3
Pengalaman membantu TS lain Pengalaman di saat sekolah Pengalaman sebagai pelaku sejarah Pengalaman di saat santai dengan TS
KHUSUS Deskripsi umum tentang Farmakologi dan Farmasi Veteriner - Deskripsi umum obat manusia dan obat hewan - Peranan dokter hewan apoteker dalam pengelolaan obat hewan - Organ-organ institusi obat hewan di Indonesia 10
Keterangan
4
5
Deskripsi umum tentang alat -alat kesehatan hewan dan toksikologi - Uraikan apa yang saudara ketahui tentang ALKES - Uraian apa yang saudara k etahui tentang toksikologi - Apakah air sebagai obat dapat mengakibatkan racun pada hewan Pertanyaan oleh Kom. Wilayah. -dst TOTAL *Skore 1 s/d 10 (1 = kurang dan 10 sudah sempurna)
11
