ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DIABETES MELLITUS DENGAN ULKUS DIABETIK DI MAJAPAHIT WOUND CARE CENTER ERNI WULANDARI 1414401009 SUBJECT asuhan keperawatan, diabetes mellitus, ulkus DESCRIPTION Kejadian amputasi menjadi salah satu hal yang ditakuti para penderita diabetes mellitus dengan ulkus diabetik, tidak jarang persepsi mereka mengatakan bahwa ulkus diabetik berakhir amputasi sehingga upaya pemberian asuhan keperawatan merupakan hal terpenting. Tujuan penelitian ini adalah memberikan asuhan keperawatan pada pasien diabetes dengan ulkus diabetik. Penelitian ini menggunakan studi kasus yaitu asuhan keperawatan pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik yang dilaksanakan pada 2 responden dengan menggunakan format asuhan keperawatan ulkus diabetik untuk pengkajian yang meliputi keluhan utama, riwayat penyakit, dan pemeriksaan BWAT yang telah dimodifikasi kemudian dilakukan analisa data, penyusunan diangnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi. Hasil studi kasus keluhan utama kedua partisipan berbeda. Partisipan 1 mengalami nyeri bagian luka karena post kecelakaan sedangkan partisipan 2 mengalami luka yang masih keluar cairan dan berbau yang awalnya karena adanya callus, sehingga memunculkan diagnosa keperawataan yaitu kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan metabolik dan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sensasi, dengan intervensi perawatan luka modern pada kedua responden dengan evaluasi masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian. Asuhan keperawatan pada kedua partisipan sama yaitu perawatan luka modern dengan masalah sudah teratasi pada partisipan 1 dan masalah teratasi sebagian pada partisipan 2, hal ini dikarenakan perawatan luka modern merupakan cara efektif dalam proses penyembuhan luka. Perawatan luka secara modern hendaknya lebih ditingkatkan guna sebagai perawatan efektif klien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik. ABSTRACT The occurrence of amputation becomes one of the dreaded things people with diabetes mellitus with diabetic ulcers, not infrequently their perception said that diabetic ulcers ended wih amputation so that the efforts of providing nursing care is paramount. The purpose of this study was to provide nursing care in diabetic patients with diabetic ulcers This research use case study that was nursing care of diabetics mellitus patient with diabetic ulcers conducted on 2 respondents using nursing care format of diabetic ulcer for the study which included the main complaint, history of
disease, and examination of BWAT which have been modified then analyzed data, diagnose, Intervention , Implementation and evaluation. The results of the main complaints of the two participants were different. Participant 1 suffered wound pain due to post accident while 2 participan suffered wound that still secreting fluid and smelly, causing a nursing care diagnosis that was damage of skin integrity related to metabolic disorder and damage of skin integrity related to sensation disorder, with intervention of modern wound care at both respondents With problems evaluation were resolved and partially resolved. Nursing care in both participants was the same that was modern wound care with the problem was solved in participants 1 and the problem was partially resolved in participant 2, this is because modern wound care is an effective way in the process of wound healing Modern wound care should be further improved in order to effectively treat diabetes mellitus clients with diabetic ulcers Keywords: nursing care, diabetes mellitus, ulcers Contributor : 1. Dwiharini Puspitaningsih, S. Kep. Ns., M. Kep 2. Ns. Vonny Nurmalya Megawati, S. Kep., M. Kep Date : Type Material : Laporan Penelitian Edentifier :Right : Open Document Summary : Latar belakang, Meodologi, Hasil, Simpulan, dan Rekomendasi LATAR BELAKANG Diabetes mellitus adalah suatu sindrom klinis kelainan metabolik, ditandai oleh adanya hiperglikemia yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek kerja insulin atau keduanya (Waspadji dalam Setiati, 2014). Hiperglikemi kronik dikaitkan dengan komplikasi mikrovaskuler jangka panjang yang relatif spesifik yang mempengaruhi mata, ginjal, dan syaraf maupun peningkatan kardiovaskuler. Komplikasi mikrovaskuler yang sering terjadi pada penderita diabetes salah satunya adalah ulkus diabetik, tak jarang persepsi mereka mengatakan bahwa ulkus diabetik akan berakhir dengan amputasi (Cristia, 2015) Peringatan Hari Diabetes Sedunia yang dimulai oleh international diabetes federation (IDF) dan World Health Organitation (WHO) menyebutkan sekitar 15% pasien akan mengalami ulkus diabetik yang sering kali berakhir dengan amputasi dengan stadium lanjut (Maryunani, 2013). Pravelensi penderita DM dengan ulkus di dunia berkisar 4-10%, menyebabkan 40-70% kasus dengan amputasi non trauma. Penyebab amputasi pada penderita dengan ulkus diabetik ialahfaktor iskemik 50-70%, dan infeksi 30-50%. Pravelensi ulkus diabetik para penderita DM di Indonesia sebesar 15% dengan angka kematian 32,5% dan amputasi sebesar 23,5%, serta merupakan penyebab terbanyak perawatan penderita DM di rumah sakit yakni 80% (Wagiu, 2016). Hasil studi pendahuluan menyebutkan bahwa jumlah penderita yang mengalami ulkus mencapai 120 pasien pada Bulan januari - desember 2016 dengan 10 kasus ulkus yang berbeda, diantaranya yaitu ulkus diabetik, post kecelakaan lalu lintas, luka bakar, mix arterial & venous ulcer, Atypical wound, abses, ca tyroid, herpes, cellulitis, dan
post op+ stoma. Rata- rata tiap bulan jumlah pasien mencapai 10 orang di Majapahit Wound Care Center dengan kasus yang berbeda dan pada 3 bulan terakhir yaitu Januari, Februari, dan Maret 2017 jumlah pasien secara keseluruhan sebanyak 19 orang yang mengalami kondisi ulkus yang berbeda. Jumlah tersebut merupakan hasil dari berbagai macam kasus yang telah ditangani oleh Majapahit Wound Care Center, namun jumlah prevelensi ulkus yang tertinggi adalah para penderita DM yang telah mengalami ulkus diabetik, dimana ulkus pada ekstermitas bawah terutama kaki merupakan komplikasi umum bagi para penderita DM yang mencapai 73% pasien ulkus diabetik, sedangkan untuk kondisi ulkus yang lain yaitu post kecelakaan lalu lintas 7%, luka bakar 4%, Mix Aterial & Venous ulcer 2%, Atypical Wound 2%, Abses 2%, Ca tyroid 2%, herpes 2%, Cellulitis 2%, dan Post Op = stoma 2% di Majapahit Wound Care Center Mojokerto. Penyakit DM dibagi atas 2 tipe, yakni tipe dapat menyebabkan perubahan patofisiologi pada berbagai sistem organ seperti mata, ginjal, ekstermitas bawah. Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang penyakit DM adalah ulkus diabetik. Ulkus diabetik itu sendiri merupakan komplikasi kronik dari diabetes mellitus (Asep, 2012 dalam Arwani, 2014). Ada tiga faktor yang menunjang timbulnya ulkus diabetik yaitu gangguan persyarafan (neuropati), infeksi, dan gangguan aliran darah. Ulkus pada ekstremitas bawah, terutama kaki merupakan komplikasi umum pada pasien-pasien dengan diabetes mellitus. Kaki penderita / pasien dengan diabetes sangat rentan terhadap kelainan pembuluh darah dan syaraf. Tanda dan gejalanya biasanya berupa kombinasi kelainan dan/ atau pembuluh darah, kemudian diikuti dengan oleh infeksi. Keterlambatan penyembuhan luka bisa menimbulkan kerentanan terjadinya infeksi. Infeksi inilah yang dapat memperburuk keadaan dan menimbulkan ganggren, seringkali bisa mengakibatkan kematian ataupun resiko tinggi untuk dilakukan amputasi (Maryunani, 2013). Hal-hal tersebut inilah yang menyebabkan masalah keperawatan, antara lain kerusakan pada integritas kulit, resiko infeksi, dan gangguan konsep diri. Penatalaksanaan ulkus diabetik pada dasarnya meliputi 3 hal yaitu debridement, offloading, dan kontrol infeksi. Penatalaksanaan ulkus diabetik yang baik dan benar perlu dilakukan untuk mengurangi resiko infeksi dan amputasi, memperbaiki kualitas hidup dan meminimalkan biaya kesehatan(Kartika,2015). Selain ketiga hal tersebut, manajemen penatalksanaan ulkus yang mesti diperhatikan ialah mempersiapkan dasar ulkus dengan menghilangkan faktor penghambat ulkus itu sendiri, kemudian prinsip 3M ( mencuci ulkus, membuang jaringan mati, dan memilih topikal therapy ), dan perencanaan perawatan ulkus dengan TIME management.Pemilihan Dressing or topikal therapyyang tepat pada perawatan ulkus juga perlu digunakan untuk menunjang kesembuhan pada proses penyembuhan (Gitarja, 2015 ). Faktor penyembuhan ulkus juga dipengaruhi oleh adanya nutrisi yang menjadikan support bagi para penderita diabetes mellitus dengan ulkus diabetik ( Gitarja, 2008 ). Berdasarkan latar belakang diatas maka penulis sengaja melakukan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik di Majapahit Wound Care Center Mojokerto.
METODE PENELITIAN Penelitian ini menggunakan penelitian studi kasus. Kriteria yang diambil pada partisipan penelitian adalah tidak dibatasi oleh usia yang dirawat di Majapahit Wound Care Centre dengan jumlah partisipan 2 (dua) orang tapi terdapat pembatasan pasien diabetes mellitus yang telah mengalami ulkus diabetik dengan kondisi tertentu dengan kata lain, terdapat penyakit peyerta yang di alami pasien misalnya osteomyelitis. Lokasi studi kasus ini dilakukan di Majapahit Wound Care Centre Mojokerto pada bulan 8 juni 2017 sampai 15 juni 2017. Pengumpulan data ini dilakukan dengan teknik pengkajian yaitu menggunakan teknik wawancara dan observasi. Teknik wawancara ini meliputi pertanyaan tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit dan status medis sebagai media ukur, sedangkan untuk teknik observasi meliputi pemeriksaan keadaan umum pasien dan pemeriksaan adanya ulkus. Pemeriksaan adanya ulkus inilah dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan ulkus dengan menggunakan alat ukur BWAT (Bates Jensen Wound Assessment Tools) yang telah dimodifikasi, kemudian dilakukan intevensi keperawatan dengan melakukan perawatan luka modern dengan prinsip 3M dan TIME MANAGEMENT sedangkan untuk evaluasi dengan menggunakan teknik SOAP. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil pengkajian pada tanggal 12 juni 2017 Ny mengatakan nyeri pada bagian luka, terdapat dua luka yang berbeda pada kaki kanan klien, luka I dengan kondisi luka terdapatnya biofilm pada luka, dan pada luka II warna dasar luka slough / kuning dengan jumlah eksudat sedang. Klien juga mengatakan mengatakan nyeri kaki terasa cekot-cekot pada luka. Klien dilakukan pemeriksaan ulkus dengan BWAT yang telah dimodifikasi dengan hasil Pada partisipan 1 hasil pemeriksaan luka 2 mengalami perkembangan yaitu jumlah eksudat yang berkurang, dan jaringan granulasi yang meningkat dengan hasil pemeriksaan BWAT sebesar 28 menjadi 26 dengan 2x kunjungan dalam 2 minggu, sedangkan pada partisipan 2 hasil pemeriksaan luka menunjukkan tipe eksudat menjadi serous, jumlah eksudat berkurang, dan epitalisasi meningkat dengan hasil pemeriksaan BWAT sebesar 26 menjadi 23 kemudian menjadi 21 dengan 3x kunjungan dalam 2 minggu. Selain pemeriksaan tersebut, terdapat kondisi lain pada partisipan 1 dan 2. Partisipan 1 dengan kondisi adanya biofilm dan warna dasar luka kuning sedangkan pada partisipan 2 terdapat biofilm dan luka yang berbau. dengan kondisi adanya biofilm dan warna dasar luka kuning. Biofilm bakteri merupakan koloni-koloni organisme polimikrobial (batktei, fungus, dll) terkemas dalam matriks eksopolimerik yang diproduksi olehnya sendiri dan memiliki toleransi tinggi terhadap pejamu (host), antibiotic dan antispetik (Wangko, 2016) sedangkan slough merupakan kondisi luka yang terkontaminasi, terinfeksi (Gitarja, 2015). 1. Diagnosa keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada kedua responden sama kerusakan integritas kulit, tetapi faktor penyebabnya berbeda. Kerusakan integritas kulit adalah kerusakan pada membran mukosa, jaringan kornea, integument, atau subkutan dengan batasan karateristik, kerusakan atau
kehancuran jaringan (misalnya kornea, membran mukosa, integument, atau subkutan). Pada pasien pertama terjadi kelainan vaskuler dimana menyebabkan terjadinya penyumbatan pembuluh darah besar atau iskemia dimana berakibat kurangnya nutrisi pada aliran darah kapiler yang jika terjadi suatu luka atau ulkus pada kaki, maka hal tersebut akan menjadi kondisi ulkus diabetik ( Maryunani, 2013 ) Pada pasien kedua terjadi suatu kondisi neuropathy dimana terdapatnya hilang sensasi pada ekstremitas bawah yang menyebabkan tidak terasa bila terjadi trauma. Terbatasnya persepsi sensasi dapat menyebabkan trauma yang tanpa disadari. Pasien tidak apat merasakan rangsang nyeri dan kehilangan daya kewaspadaan proteksi kaki terhadap rangsang yang kuat, berbagai hal yang sederhana yang pada orang normal tidak mengalami luka, tetapi pada pasien DM dapat menyebabkan luka kaki ( Maryunani, 2013 ). Pendapat penulis tentang penegakan diagnosa diatas pada dasarnya ialah berbeda, dimana klien dengan ulkus diabetik penyebab etiologinya ialah multifaktor yaitu terdapat tiga faktor utama yang menyebabkan terjadinya ulkus pada klien dengan diabetes mellitus. 2. Intervensi Intervensi yang akan dilakukan pada kedua partisipan sama, yaitu melakukan perawatan luka modern dengan prinsip 3M dan TIME MANAGEMENT ( Gitarja, 2015). Klien pertama setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x kunjungan dalam dua minggu diharapkan pasien dapat mencapai kriteria hasil jumlah eksudat berkurang, warna dasar luka menjadi merah, awalnya slough /kuning jadi merah, jaringan granulasi meningkat 50%, dan biofilm tidak ada. Intervensi yang dilakukan adalah perawatan luka modern, pemeriksaan kondisi luka dengan BWAT ( Bates Jensen Wound Assessment Tools ) yang telah dimodifikasi, dan beri health education tentang support nutrisi penyembuhan luka. Klien kedua stelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x kunjungan dalam 2 minggu diharapkan pasien dapat mencapai kriteria hasil jumlah eksudat berkurang, bau berkurang, biofilm tidak ada, tipe eksudat menjadi serous, awalnya purulent menjadi serous. Intervensi yang dilakukan adalah sama dengan partisipan pertama, yaitu perawatan luka modern, pemeriksaan kondisi luka dengan BWAT ( Bates Jensen Wound Assessment Tools ) yang telah dimodifikasi. Pendapat penulis antara fakta dan teori sama, bahwa perawatan luka modern dengan prinsip 3M dan TIME MANAGEMENT ialah cara yang efektif dalam proses penyembuhan luka. 3. Implementasi Hasil pengkajian bahwa responden 1 dan 2 mengalami masalah yang sama. Kerusakan integritas kulit. Tindakan yang dilakukan untuk klien dengan kerusakan integritas kulit yaitu, melakukan perawatan luka modern yang menggunakan dressing or topikal therapy modern, diantaranya adalah menggunakan antimikroba,
tansparant ilm yang merupakan support autolysis debridement, hydrogel, hydrocolloid, calcium alginate, dan polyurethane foam (Gitarja, 2015) Rencana tindakan yang dilakukan pada kedua responden perawatan luka modern dengan prinsip 3M dan TIME MANAGEMENT, pemeriksaan kondisi luka dengan BWAT ( Bates Jensen Wound Assessment Tools ) ( Gitarja, 2015 ) yang telah dimodifikasi, dan beri health education tentang support nutrisi penyembuhan luka. Pendapat penulis tentang teori dan fakta sama bahwa dengan melakukan perawatan luka modern terdapat perubahan pada kondisi luka, dimana perawatan luka modern merupakan cara yang efektif dalam proses penyembuhan luka 4. Evaluasi Responden pertama pada tanggal 08 juni 2017 klien mengatakan nyeri pada bagian luka karena post kecelakaan lalu lintas dengan jumlah eksudat sedang, biofilm ada, warna dasar luka kuning, jaringan granulasi luka 2= 25%. Kondisi luka belum teratasi. menanjutkan intervensi nomor 1,2,3, & 4. Pada tanggal 12 juni 2017 klien mengatakan kaki masih terasa cekot-cekot pada daaerah luka dengan jumlah eksudat berkurang, biofilm tidak ada, dan jaringan granulasi meningkat 50%. Kondisi luka teratasi, dan terakhir yaitu memberikan intervensi no 5 (health education tentang nutrisi yang membantu penyembuhan luka seperti makanan yang mengandung tinggi protein dan vitamin c). Hasil yang didapatkan pada responden pertama dari evaluasi hari pertama sampai kedua kondisi luka telah membaik, dimana jumlah eksudat berkurang, dari semulanya pada hari pertama sedang ternyata pada hari kedua jumlah eksudat berkurang. Jaringan granulasi hari pertama luka 2=25% hail pada hari kedua meningkat 50% dan pemeriksaan luka yang pada hari pertama terdapat biofilm, ternyata pada hari kedua biofilm sudah tidak ada. Sehingga penulis memberikan intervensi mengenai health education tentang support nutrisi pada klien, karena kriteria hasil yang dicapai telah tercapai. Responden kedua pada tanggal 8 juni 2017 klien mengatakan Klien mengatakan lukanya masih keluar cairan yang berbau dengan tipe eksudat purulent, jumlah eksudat banyak, epitalisasi < 25 biolifm ada, dan bau pada luka. Kondisi luka belum teratasi sehingga melanjutkan Intervensi nomor 1,2,3,4, & 5 Pada tanggal 12 juni 2017 klien mengatakan kaki ada kalanya terasa cekotcekot dengan tipe eksudat serous, jumlah eksudat sedang, epitalisasi meningkat 25%, biofilm masih ada, dan bau masih ada. Kondisi luka teratasi sebagian. Melanjutkan Intervensi pertahankan 1,2,3,4 & 5 Pada tanggal 15 juni 2017 klien mengatakan bau berkurang dengan kondisi biofilm berkurang dan bau berkurang. Kondisi luka teratasi sebagian. Melanjutkan Intervensi dipertahankan, 1,2,3,4, & 5 Hasil yang didapatkan pada responden kedua dari evaluasi hari pertama sampai ketiga ialah pemeriksaan luka menunjukkan tipe eksudat pada hari pertama terdapat eksudat purulent, menjadi eksudat serous pada hari kedua dan ketiga dengan jumlah eksudat banyak pada hari pertama dan berkurang
pada hari kedua dengan kondisi yang masih sama pada hari ketiga, dan adanya perubahan pada epitalisasi yang semakin meningkat dari hari pertama dengan kondisi epitalisasi <25% menjadi 75% pada hari ketiga. Salah satu cara perawatan luka yang memberikan keefektifitas penyembuhan luka ialah dengan perawatan luka modern ( Bulechek,2016 ) dengan prinsip 3M dan TIME MANAGEMENT (Gitarja,2015).Dari penelitian yang sudah dilakukan dengan melakukan perawatan luka sesuai dengan 3M dan TIME MANAGEMENT yaitu pertama mempersiapkan warna dasar luka terlebih dahulu, manajemen perawatan 3M yaitu mencuci luka, membuang jaringan mati dengan teknik autolysis dan mechanical debridement, dan memilih topikal dressing. Kedua ialah perncanaan dengan TIME MANAGEMENT yaitu tissue management, inflammation control, moisture balance, dan epitel edge (Gitarja, 2015). Menurut penulis antara teori dan fakta sama bahwa dengan melakukan perawatan luka modern yang sesuai dengan teori 3M dan TIME MANAGEMENT yang dilihat dari pemeriksaan Bates Jensen Wound Assessment Tolls merupakan cara yang efektif dalam penyembuhan luka . SIMPULAN Dari hasil pengkajian tanda dan gejala ulkus diabetik yang dialami kedua klien sama yaitu kerusakan integritas kulit tetapi terdapat perbedaan manifestasi klinis antara kedua klien, klien pertama dengan kelainan vaskuler sedangkan pada klien kedua dengan neuropaty. Setelah dilakukan intervensi keperawatan pada pasien pertama mengalami perubahan kondisi luka, dimana luka dengan jumlah eksudat yang berkurang, dan jaringan granulasi yang meningkat serta sudah tidak adanya biofilm sedangkan pada klien kedua menunjukkan tipe eksudat menjadi serous, jumlah eksudat berkurang, dan epitalisasi meningkat dan bau luka berkurang. REKOMENDASI Diharapkan asuhan keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik selalu dilakukan pelayanan seoptimal mugkin dalam pemberian asuhan keperawatan guna memberikan proses penyembuhan luka. Institusi kesehatan akan lebih mampu mengoptimalkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan kesehatan dan akan lebih mampu memberikan bibit-bibit tenaga pendidik yang juga bisa memberikan sebuah konseling kesehatan secara optimal agar tecapai pelayanan kesehatan yangn baik. Hasil studi kasus ini dapat dijadikan dasar untuk studi kasus lebih lanjut lagi tentang klien diabetes mellitus dengan ulkus diabetik. Alamat rekomendasi: - Email :
[email protected] - No. Hp : 081556557198 - Alamat : Dsn.Kutorejo RT/RW 07/03 Ds.Kutorejo Kec.Kutorejo, Kab.Mojokert
DAFTAR PUSTAKA Cristia, S dkk. (2015, Februari). Kejadian Neuropati Dan vaskulopati Pada Pasien Ulkus Diabetik Di Poliklinik Kaki Diabetik . Berkala Kedokteran, II, 25-32. Retrieved Februari Kamis, 2017 Dalimartha, S., & Andrian, F. (2012). Makanan & Herbal Untuk Penderita Diabetes Mellitus. Jakarta: Penebar Swadaya. Darliana, D. (2017). Manajemen Asuhan Keperawatan Pada Pasien Diabetes Mellitus. Jurnal PSIK-FK Unsyiah, II, 132-136. Retrieved Maret Selasa, 2017 Gitarja , W. S. (2015). perawatan luka CertifiedWound Care Clinician Associate Student Handbook CWCCA. Yayasan Wocare Indonesia. Kartika, Ronald. W. (2015). Perawatan Luka Kronis Dengan Modern Dressing. CDK230, 42, 546-550. Retrieved Februari Rabu, 2017 Mahendra , Tobing, A dkk. (2008). Care Your Self Diabetes Mellitus. Jakarta: Penebar Plus. Maryunani, A. (2013). Perawatan luka modern (Modern Woundcare). IN MEDIA. Megawati, V.N. (2014). Efektivitas Modifikasi Modern Dressing dan Terapi Ozon Terhadap Penyembehun Luka Pada Pasien dengan Presure Ulcer Di Wocare Clinic Bogor. Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Dan Nanda NIC NOC. Jogjakarta: Percetakan Mediaction. Nursalam. (2008). "Proses dan dokummentasi keperawatan konsep dan praktik Edisi. II". Jakarta : Salemba Medika Puspitaningsih, Dwi Harini, 2016. Buku Panduan Studi Kasus Prodi D3 Keperawatan , LPPM Politeknik Kesehatan Majapahit Mojokerto. Roza, Rizky Loviana dkk. (2015). Faktor Terjadinya Ukus Diabetik Pada Pasien Diabetes Mellitus Yang Di Rawat Jalan dan Inap Di RSUP Dr. M. Djamail Dan RSI Ibnu Sina Padang. Jurnal Kesehatan Andalas , 4. Retrieved Februari Kamis, 2017 Sari, Y. (2015). Perawatan Luka Diabetes. Yogyakarta: Graha ilmu. Wagiu, A dkk. (2016, Maret). Perbandingan Efektivitas Asam Perasetik Dan Feracrylum Pada Pola Kuman Ulkus Diabetik . Jurnal Biomedik (JBM), 8, 51-57. Retrieved Februari Kamis, 2017 Wilkinson, J. M., & Ahern, N. R. (2015). Buku Saku Diagnosis Keperawatan . Jakarta: EGC MEDICAL PUBLISHER
