JPP003/C7(S3/2013)
BORANG PERMOHONAN HIBAH AMANAHRAYA APPLICATION FORM FOR HIBAH AMANAHRAYA Sila gunakan HURUF BESAR & DAKWAT HITAM / Please write in CAPITAL LETTERS & BLACK INK Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya perlu / Use a separate attachment if necessary. Sila tanda ( √ ) jika perlu / Please tick ( √ ) if relevant.
1. KETERANGAN MENGENAI PENGHIBAH / PARTICULARS OF SETTLOR Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC ) Jantina / Sex No.K.P. / NRIC No.
Perempuan / Female
Lelaki / Male
-
Baru / New
No.K.P. Polis/Tentera Police/Army NRIC No.
-
Lama / Old No. Pasport / Passport No.
Umur / Age
Tarikh Lahir / Date of birth
Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address Poskod / Postcode No. Tel Pejabat / E-mel / E-Mail
No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit / Handphone No. Alamat Tetap / Permanent Address
(Sekiranya berlainan daripada Alamat Surat – Menyurat)
Poskod / Postcode No Tel. Rumah / Home Tel No. Taraf Perkahwinan / Marital Status
Berkahwin / Married
Bujang / Single
Duda / Balu/ Janda /Widow/ Widower/ Divorcee
Warganegara / Citizenship
Malaysia / Malaysian
Lain-lain /Others
Agama / Religion
Islam/ Muslim
Buddha/Buddhist
Kristian/Christian
Hindu/Hindu
Bangsa / Race
Melayu /Malay
Cina /Chinese
India / Indian
Lain-lain / Others
(Sila nyatakan / Please indicate)
Lain-lain /Others
(Sila nyatakan / Please indicate)
(Sila nyatakan / Please indicate)
Maklumat Pekerjaan / Occupation Pendapatan Tahunan / Annual Income
Berniaga / Perkh. Awam/ Perkh. Swasta/ Business Public Sector Private Sector RM50,000 dan kurang / RM50,001-RM1 juta RM50,000 and below RM50,001 - RM 1 million
Lain-lain Bekerja Sendiri/ /Others (Sila nyatakan / Please indicate) Self Employed Lebih RM1 juta / Above RM1 million
2. ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KEMATIAN / CONTACT PERSON IN CASE OF DEATH Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC) No. K.P Baru / No. Kad Polis/ No. Tentera/No. Pasport/New NRIC No / Police NRIC No. /Army NRIC No. /Passport No.
-
-
Lama / Old
Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address Poskod / Postcode No Tel. Rumah /Home Tel No. No. Tel. Bimbit / Handphone No.
No. Tel. Pejabat / E-mel / E-Mail
Hubungan Pertalian dengan Penghibah / Relationship with Settlor 1/4
5
4
3
2
1
Bil / No
Nama & Hubungan / Name & Relationship
Penerima Hibah /
NRIC No./Army NRICNo./Passport No.
NRIC No /
No KP/No Sijil Lahir/ No.Kad Polis/No. Tentera/ No. Pasport Alamat, No. Tel. & Emel Address, Phone No. & Email
3. KETERANGAN MENGENAI PENERIMA HIBAH / PARTICULARS OF BENEFICIARIES
Bahagian / Share
*Sila gunakan lampiran jika perlu Please use attachment if necessary
Maklumat Harta / Asset Detail
2/4
Jumlah (RM) / Amount (RM)
JPP003/C7(S3/2013)
JPP003/C7(S3/2013)
4. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA / PARTICULARS OF GUARDIAN Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC ) No KP Baru / Kad Polis/ Tentera/ Pasport New NRIC No / Police NRIC No./ Army NRIC/ Passport No. Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address
-
-
Lama / Old
Poskod / Postcode No Tel. Rumah / Home Tel No.
-
No. Tel Pejabat/
-
No. Tel. Bimbit / Handphone No.
-
E-mel / E-Mail
Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak Relationship with minor (Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be
siari yang berlainan/ Please useattachement ifmore than one guardianfor
erent
ciaries )
erent
ciaries )
5. MAKLUMAT MENGENAI PENJAGA ALTERNATIF / PARTICULARS OF ALTERNATIVE GUARDIAN Nama Penuh / Full Name (Seperti Dalam Kad Pengenalan / As stated in NRIC ) No KP Baru / Kad Polis/ Tentera/ Pasport New NRIC No / Police NRIC No. / Army NRIC No. / Passport No. Alamat Surat Menyurat / Correspondence Address
-
-
Lama / Old
Poskod / Postcode No Tel. Rumah / Home Tel No. No. Tel. Bimbit / Handphone No.
No. Tel Pejabat/
-
-
E-mel / E-Mail
Hubungan Pertalian dengan Kanak-kanak Relationship with minor (Sila gunakan lampiran jika terdapat lebih dari satu penjaga bagi be
siari yang berlainan/ Please useattachement ifmore than one guardianfor
6. PENGESAHAN / AUTHENTICATION Saya dengan ini, 1. Bersetuju Amanah Raya Berhad bertindak sebagai Pemegang Amanah terhadap harta-harta di atas dan mengambil tindakan sepertimana yang dinyatakan dalam Suratikatan Hibah, Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (sekiranya ada) dan Surat Kuasa Wakil (sekiranya perlu). 2. Bersetuju cadangan pembahagian harta-harta tersebut adalah seperti di item no 3. 3. Mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan betul dan tidak menyembunyikan sebarang maklumat yang mungkin menjejaskan permohonan ini. 4. Mengaku bahawa, untuk tujuan perlindungan data secara undang-undang, pegawai Amanah Raya Berhad boleh dipertimbangkan untuk bertindak sebagai pengawal data. Saya dengan ini membenarkan data peribadi saya didedahkan kepada pegawai Amanah Raya Berhad yang lain atau kepada pihak ketiga, tetapi ia adalah hanya untuk kepentingan bagi menyediakan perkhidmatan yang diminta oleh saya atau untuk memenuhi keperluan peraturan dan undang-undang. 5. Sekiranya terdapat sebarang perubahan terhadap pengenalan dan pengesahan yang tertentu pada masa akan datang, saya akan menyerahkan dokumen- dokumen yang diperlukan. 6. Bersetuju untuk menanggung semua kos / caj yang dikenakan oleh Amanah Raya Berhad. I hereby agree , 1. Amanah Raya Berhad to act as trustee to my properties mentioned herein and direct the same to do whatever deemed necessary as stated in the Suratikatan Hibah, Suratikatan Amanah Hibah, Suratikatan Hibah Manfaat (if applicable) and Power of Attorney (if applicable) execute hereafter. 2. The proposed distribution of assets as per item no 3.
4. Acknowledge that, for the purposes of data protection laws, of Amanah Raya Berhad may be considered to be data controllers. I consent to the disclosure of my personal data to other of Amanah Raya Berhad or to third parties, but only if this is essential in order to provide the services I have requested or to comply with legal or Regulatory requirements.
6. Agree to bear all cost / charges imposed by Amanah Raya Berhad .
3/4
JPP003/C7(S3/2013)
7. AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010 / The Personal Data Protection Act 2010 Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 Dengan melengkapkan borang ini, anda bersetuju maklumat peribadi yang terkandung di dalam borang ini akan digunakan untuk tujuan menyediakan anda dengan perkhidmatan yang relevan di AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya. Maklumat peribadi yang disediakan oleh anda juga akan digunakan untuk mentadbir dan menguruskan perkhidmatan yang disediakan untuk anda. Maklumat peribadi boleh digunakan untuk menyediakan anda dengan maklumat lanjut mengenai AmanahRaya dan / atau anak-anak syarikatnya, produk dan perkhidmatan yang mungkin menarik minat anda. Maklumat tersebut akan disimpan sebagai sulit dan peribadi dan tidak akan didedahkan kepada pihak ketiga tanpa kebenaran anda. Semua maklumat peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini adalah tepat, lengkap dan terkini. Jika anda memerlukan maklumat anda dikemaskini atau diperbetulkan sila hubungi kami di 03-20729999. The Personal Data Protection Act 2010 In completing this form you consent for the personal information contained in this form to be used for the purposes of providing you with the relevant services of AmanahRaya and/or its subsidiaries. The personal information provided by you will also be used to administer and manage the service that is provided to you. The personal information may be used to provide you with further information about AmanahRaya and/or its subsidiaries, its parties without your consent. All personal information provided by you in this form is accurate, complete and up-to-date. If you require for your personal information to be updated or corrected please contact us at 03-20729999.
Tandatangan Penghibah / Signature of Settlor
Tarikh / Date
8. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA / FOR OFFICE USE ONLY Ejen / Agent :
No Ejen / Agent’s No :
Dokumen disertakan / Documents attached
Sila Tanda ( √ ) Please Tick ( √ )
Salinan Kad Pengenalan Penghibah /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No. Salinan Kad Pengenalan Wali Mal /No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Settlor’s NRIC/ Police NRIC No. / Army NRIC No./Passport No.
Salinan Kad Pengenalan Penjaga (jika ada) / No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Guardian’s NRIC (if any)/ Police NRIC No /Army NRIC No. / Passport No. Salinan Kad Pengenalan Penerima Hibah / Sijil Lahir Penerima Hibah/ No. K.P Polis /Tentera/No. Pasport / Copy of Recipient’s NRIC / Police NRIC No. / Army NRIC No / Passport No. Lain-lain Dokumen (rujuk senarai semakan) / Any other documents (refer checklist)
Tandatangan Pegawai Bertugas / Nama / Name
:
Tarikh / Date
:
Cawangan / Branch
:
Tingkat 11, Wisma AmanahRaya, No 2, Jalan Ampang, 50508 Kuala Lumpur. Tel : 03-2055 7388 Fax : 03-2031 6161 CARELine : 03-2072 9999 Laman Web : www.amanahraya.com.my Emel :
[email protected] 4/4
