Conduite à tenir devant des troubles digestifs au retour du voyage Laurent Beaugerie Hôpital Saint-Antoine, Paris
Troubles digestifs au retour de voyage
• Diarrhée (> 2 selles/j de consistance anormale) • Troubles fonctionnels intestinaux (TFI) Douleurs spasmodiques migratrices Excès de gaz rectaux - Ballonnement Transit intestinal instable Tendance à la diarrhée (selles matinales) Alternance diarrhée-constipation
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë • Diarrhée prolongée à chronique de début aigu • Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
Diarrhées aiguës • Diarrhée aiguë Au moins 3 selles molles à liquides depuis moins de 2 semaines
• Diarrhée de début aigu 6
Nombre de 4 selles 2 0 0
2
4
6
8
Temps (jours)
10
12
Diarrhées de début aigu
10 8
Nombre de 6 selles par jour 4 2
Temps (jours)
0 0
Diarrhée
7
14
aiguë
21
28
35
prolongée
42
49
chronique
Diarrhée du voyage • Diarrhée aiguë 20-50% pays développés → pays en développement Pics de fréquence: J3-J4 et J10
• Diarrhée prolongée: 3% • Diarrhée chronique: 1%
DuPont, Clin Infect Dis 1996; 22: 124
Diarrhées aiguës infectieuses Temps d ’incubation • Bactéries EPEC ETEC Campylobacter
1 j 1-2 j 3 j
• Protozoaires Cyclospora Giardia Cryptosporidium
5 j (3 - 18 j) 7 j (3 - 20 j) 7 j
Durée d'évolution moyenne des infections intestinales Cyclosporose Amibiase Lambliase Cryptosporidiose Yersinia Shigelles
Protozoaires
Salmonelloses mineures
Bactéries
Campylobacter
Virus
ETEC Adénovirus Rotavirus Astrovirus Norwalk
Jours
0
5
10
15
20
25
30
35
Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse d ’emblée Risque immédiat pour le malade Terrain: valulopathe Diarrhée sévère (Σme septicémique, déshydratation majeure)
Colite sous-jacente probable Diarrhée cliniquement hémorragique Douleurs abdominales circonscrites (FID) - Défense
Environ 1 % des patients
Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse d ’emblée Examens: Coproculture Parasito (diarrhée hémorragique, voyage) Coloscopie courte (diarrhée hémorragique) explorations
Schéma d ’exploration: Nombre de selles
antibiothérapie empirique d ’attente
5 4 3 2 1 0 0
2
4
6
8
Temps (jours)
10
12
Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse différée: J4 Une diarrhée franche (> 4 selles) persistant au delà du 3ème jour malgré le traitement symptomatique (environ 5% des patients) est de cause bactérienne ou parasitaire dans 80% des cas 1 Une antibiothérapie introduite au delà de J5 ne raccourcit pas le temps d ’évolution d ’une diarrhée bactérienne 2
1
Dryden, Clin Infect Dis 1996; 22: 1019 2 Anders, Lancet 1982, 1: 131
Diarrhée de début aigu Enquête infectieuse différée: J4 Examens : Coproculture Parasito (diarrhée hémorragique, voyage)
Schéma d ’exploration :
Nombre de selles
explorations antibiotiques si bactérie ou parasite
5 4 3 2 1 0 0
2
4
6
8
Temps (jours)
10
12
Examen direct des selles
• Etape préliminaire commune de la coproculture et de l ’examen parasitologique des selles • Présence de nombreux leucocytes et hématies = colite sous-jacente
Coproculture • Ensemencement Selles < 2h après collection (à défaut 4°C <12 h) • Milieux sélectifs par défaut (B180) Salmonella, Shigella, Campylobacter, (Yersinia) • Milieux optionnels sur demande (B60) E. coli O157:H7 (Mac Conkey-sorbitol) Diarrhée hémorragique, ingestion de viande de boeuf (surtout hachée) peu ou pas cuite Klebsiella oxytoca Diarrhée hémorragique sous βlactamines ou pristinamycine
Diarrhées aiguës de l’adulte en France Examen parasitologique des selles (1) • Comprend un examen direct et 2 techniques de concentration (B95) • Selles fraîches pour la recherche de formes végétatives mobiles d’amibes (B50) • Certains milieux et demandes spécifiques Cryptosporidiose (diarrhée prolongée, retour de voyage) (B60) Microsporidiose (infection par le VIH) - (B60)
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë • Diarrhée prolongée à chronique de début aigu • Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
Diarrhée prolongée (>14j) au retour de voyage Traitement adapté
+
Coproculture Parasito (2-3, dont crypto) Biologie (NFS CRP albumine) Pas d ’agent pathogène
Sang dans les selles (macro ou microscopique)
oui
Coloscopie avec biopsies
non
Perte pds et/ou fièvre oui et/ou anomalies biologiques non
Ciflox® 500mgx2/j 5j
• EOGD avec biopsies duodénales • Coloscopie avec biopsies
Pas d ’effet
Flagyl® 1,5 g/j 7j Zentel® 400 mg/j 3-5j Pas d ’effet
Sprue MICI Brainerd
Fibroscopie Coloscopie
normales
• TFI • Vraie diarrhée Tt symptomatique Guérison < 3 ans
Diarrhée prolongée-chronique au retour de voyages - Agents en cause Bactéries
Parasites
EPEC E.coli entéro-adhérents Aeromonas Plesiomonas Salmonella -Shigella Campylobacter Yersinia
Giardia Cryptosporidium Isospora belli Cyclospora
Diarrhées prolongées de début aigu Cryptosporidiose Ubiquitaire mais cause émergente de diarrhée du voyage (Russie, piscines d ’hôtel) Symptômes souvent invalidants et prolongés (Milwaukee, 400 000 cas, McKenzie, N Engl J Med 1994; 331: 161) Nombre moyen de selles 12 / j Fièvre 57 % Durée médiane de la diarrhée 9 j (jusqu ’à 3 mo) Recherche dans les selles par technique spécifique (B60) Traitement possible par paromomycine 2 g/j 2 semaines
Diarrhées prolongées de début aigu Cyclosporose Retour de zones tropicales en saison humide (Népal, Amérique latine, Caraïbes) Symptômes souvent invalidants et prolongés (Framboises vénézuéliennes, 760 cas1) Nombre moyen de selles 6/j Amaigrissement 91 % Durée médiane de la diarrhée 14 j (jusqu ’à 2 mo) Pas de technique de recherche spécifique dans les selles mais diagnostic difficile - Traitement curatif efficace par Bactrim® Forte, 1 à 4 cp/j pendant 5 à 10 jours 1
Herwaldt, N Engj J Med 1997; 336: 1548
Diarrhée prolongée de début aigu Giardiase Parasitose ubiquitaire mais certaines destinations (Russie) ou comportements (randonnée, piscines d ’hôtels) sont particulièrement à risque Après la phase aiguë, en l ’absence de traitement, le passage à la chronicité (douleurs épigastriques, diarrhée fluctuante) est fréquent 1 Les examens de selles répétés sont volontiers pris en défaut dans les giardiases chroniques, alors que la sensibilité et la spécificité de la recherche du parasite à partir des biopsies duodénales sont proches de 100% 1
Ortega, Clin Infect Dis 1997; 25: 545
Sprue tropicale Séjour > 1 mois en zones à risque (Haïti - Caraïbes - PortoRico - Sud-Est asiatique) Diarrhée modérée - TFI - Amaigrissement Biologie: malabsorption (carence folates, B12, calcium, facteurs de coagulation) Histologie duodénale: atrophie villositaire - inflammation Traitement 3 à 6 mois: Acide folique (Spéciafoldine®, 5 mg/j) Tétracyclines: 250 mg x 4/j Retour à la normale en < 1 an si ancienneté de la diarrhée < 3 mois
Premières poussées de MICI Les MICI: débutent dans 10 % des cas au cours ou au décours d ’un voyage à l ’étranger débutent dans 10 % des cas sur un mode aigu sont associées initialement dans 10 % des cas à une une infection intestinale
Schumacher, Scand J Gastroenterol 1994; 29: 265 Beaugerie, Gastroenterol Clin Biol 1998; 22: A15
Diarrhée de Brainerd Diarrhée chronique épidémique Brainerd (Minnesota)
122 cas
lait non pasteurisé
Henderson (illinois)
72 cas
eau de puits d’un restaurant routier
Galapagos
59 cas
réserves d’eau d’un bateau de croisière
Diarrhée de Brainerd • Tableau clinique stéréotypé Incontinence Nombre moyen de selles Amaigrissement Durée médiane d ’évolution
50% 10/j 70% 15-16 mois
• Lésions histologiques Hyperlymphocytose épithéliale isolée (20%) Parfois aspect celiac-like du grêle
Mintz, J Infect Dis 1998; 177: 1041 Bryant, Am J Surg Pathol 1996; 20: 1102
Diarrhée chronique post-voyage Histologies duodénale et colique normales La mesure du poids de selles sur au moins 2 jours, dans des conditions de vie normales, permet de distinguer: Les vraies diarrhées chroniques mystérieures 1 Poids fécal: 500 - 1500 g Habituellement pas de stéatorrhée Extinction spontanée de la diarrhée en moins de 3 ans Les TFI à forme diarrhéique post-voyage 300g) 1 2
2
(PF < 250-
Afzalpurkar, N Engl J Med 1992; 327:1849 Gwee, Gut 1999; 44: 400
Troubles digestifs au retour du voyage
• Diarrhée aiguë • Diarrhée prolongée à chronique de début aigu • Troubles fonctionnels intestinaux post-infectieux
TFI post-gastroentérite TFI chroniques parfois à forme diarrhéique au décours d ’une diarrhée aiguë Profil psychologique particulier Tendance anxio-dépressive Somatisation - Hypochondrie
Inflammation modérée mais persistante de la muqueuse rectale Gwee, Lancet 1996; 347: 150 Gwee, Gut 1999; 44: 400
TFI prolongés (>14 j) au retour de voyage: •D abdominales spasmodiques •Ballonnement - Excès de gaz •Diarrhée fluctuante - Alternance D-Constipation
Traitement adapté
+
Coproculture Parasito selles x 2-3 NFS CRP Albumine Pas d ’agent pathogène
Perte pds notable et/ou fièvre oui et/ou anomalies biologiques
•EOGD avec biopsies duodénales •Coloscopie
non
Flagyl® 1,5 g/j 7j Zentel® 400mg/j 3-5j Pas d ’effet
Sprue MICI
EOGD Coloscopie
normales
TFI post-voyage
