Contester une décision en matière d’accident du travail Plusieurs décisions peuvent être susceptibles de contestation et les voies de recours vont différer en fonction de la nature de ces contestations. ● La ● La ● Le
non-reconnaissance du caractère professionnel de l'accident par le salarié reconnaissance du caractère professionnel de l'accident par l'employeur taux d'IPP
Spécialité(s) :
Sommaire ● ● ●
La contestation de la non reconnaissance du caractère professionnel de l’accident par le salarié La contestation de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident par l’employeur La contestation du taux d’IPP
Auteur : Sophie BUDNIOK-TRICART, Juriste / MAJ : 05/04/2016
La contestation de la non reconnaissance du caractère professionnel de l’accident par le salarié Si le caractère professionnel de l'accident n'est pas reconnu, la caisse d'assurance maladie notifiera sa décision motivée au salarié ou ses ayants droit, par tout moyen permettant d'identifier sa date de réception. Les délais et voies de recours doivent être mentionnés sur la notification (art.R441-14 du Code de la sécurité sociale (CSS)). Depuis le 1er janvier 2014, la décision de refus de prise en charge par la caisse doit également être notifiée l'employeur, par lettre simple et avec mention des délais et voies de recours. a) Lorsque la contestation est de nature administrative alors la victime de l'accident doit saisir la commission de recours amiable (CRA). Le recours doit être formé dans le délai de deux mois, compter de la notification du refus. La saisine de la CRA n'est soumise aucun formalisme particulier, néanmoins ce recours est un préalable obligatoire avant toute saisine du Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS). La décision de la CRA doit être portée la connaissance de l'assuré dans un délai d'un mois compter de la réception de sa contestation. A cet effet, il est donc important d'adresser sa contestation par lettre recommandée avec accusé de réception. A l'expiration de ce délai d'un mois, si la décision ne lui a pas été notifiée, alors l'assuré victime peut considérer sa demande comme rejetée et saisir le TASS dans un délai de 2 mois. De même, en cas de décision défavorable, l'assuré disposera d'un délai de 2 mois compter de la notification pour saisir la juridiction contentieuse. b) Lorsque la contestation est d'ordre médical (non reconnaissance du caractère professionnel d'une lésion, non reconnaissance d'un lien de causalité entre la rechute et la lésion initiale), alors le salarié victime de l'accident doit demander une expertise médicale Tout d'abord, l'expertise peut être demandée par la victime de l'accident : En effet, elle peut solliciter la réalisation d'une expertise, même lorsque la matérialité de cet accident est contestée. Ce droit de la victime s'exerce même s'il y a un accord entre le médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse La demande doit être présentée dans le délai d'un mois compter de la date de la notification de la décision contestée. La demande écrite doit préciser l'objet de la contestation et indiquer le nom et l'adresse du médecin traitant. La demande est adressée par lettre recommandée ou déposée contre récépissé au guichet de la caisse. A défaut de réponse de la caisse, la victime peut saisir la commission de recours amiable Pour autant, l'expertise peut également être réalisée la demande de la Caisse : ● ●
en cas de désaccord entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur la date de guérison ou de consolidation, en cas de désaccord entre le médecin traitant et le médecin-conseil sur la reprise par la victime d'un travail léger avant sa guérison ou sur la date de consolidation de ses blessures.
En revanche, la Caisse a la possibilité de recourir l'expertise médicale, notamment en cas de désaccord entre son médecin-conseil et le médecin traitant sur l'état de santé de la victime ou sur le caractère professionnel d'un accident du travail, d'une maladie professionnelle ou d'une rechute. Dans ce cas d'espèce, ce recours est facultatif. Enfin, l'expertise peut être réalisée la demande d'une juridiction : Lorsqu'en cours d'instance, le différend fait apparaître une difficulté d'ordre médical relative l'état du malade ou de la victime d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, le TASS ne peut statuer qu'après mise en œuvre de la procédure d'expertise médicale (art. R.142-24 CSS). Les pouvoirs de la juridiction se limitent alors fixer l'étendue de la mission qui est confiée au médecin expert et les questions qui lui sont posées. Elle ne peut pas procéder la désignation d'expert, hors le cas d'une seconde expertise médicale. La désignation du médecin expert. Le médecin-expert est désigné, d'un commun accord, par le médecin traitant et le médecin-conseil. A défaut d'accord, dans le délai d'un mois compter de la contestation, l'expert est désigné par le directeur de l'ARS. Il est alors choisi parmi les médecins inscrits sur la liste des experts près les Cours d'appel. Les fonctions d'expert ne peuvent, en revanche, être remplies par : ● ● ●
le médecin-conseil de la CPAM ou de la CARSAT, le médecin qui soigne la victime (le médecin traitant ou médecin qui a été amené par le passé soigner le malade), un médecin attaché l'entreprise.
La mission de l'expert : Dès la désignation de l'expert, la caisse établit un protocole mentionnant obligatoirement : ● ● ●
l'avis du médecin traitant nommément désigné, l'avis du médecin-conseil, les motifs invoqués l'appui de la demande, lorsque l'expertise est demandée par la victime,
●
la mission confiée l'expert et les délais qui lui sont impartis pour remplir sa mission et faire connaître ses conclusions cette mission est définie d'un commun accord par le médecin-conseil et le médecin traitant ou par le tribunal.
Le déroulement de l'expertise : ● ● ●
Une convocation sera adressée la victime ainsi qu'au médecin traitant et au médecin conseil : l'absence de convocation dans l'un ou l'autre cas entraîne la nullité de l'expertise. L'examen de la victime doit être pratiqué dans les 5 jours suivant la réception du protocole au cabinet de l'expert ou la résidence de la victime si elle ne peut se déplacer. Néanmoins, ce délai n'a qu'une valeur indicative et son non respect n'entache pas d'irrégularité l'expertise.
Les conclusions et le rapport du médecin expert : Les conclusions motivées sont établies en double exemplaire et se présentent sous forme de réponses succinctes mais précises aux questions posées dans le protocole. Elles doivent être transmises dans les 48 heures la victime de l'accident du travail et au service du contrôle médical de la caisse d'assurance maladie. Outre ces conclusions, l'expert doit rédiger un rapport détaillé qui contient : ● ● ●
le rappel du protocole d'accord, l'exposé des constatations qu'il a faites au cours de l'examen de la victime, la discussion des points qui lui sont soumis et les conclusions motivées.
Ce rapport doit être déposé au service médical de la caisse dans le délai d'un mois compter de la date où il a reçu le protocole. La portée de l'avis du médecin expert : Selon l'article L141-2 du Code de la sécurité sociale, lorsque l'avis de l'expert a été pris dans les conditions fixées aux articles R141-1 et suivants du CSS, alors il s'impose la victime et la caisse. En revanche, si l'assuré constate des irrégularités dans la procédure ou s'il estime que les conclusions de l'expert ne répondent pas aux conditions de clarté, de netteté et de précisions exigées, il peut former un recours devant les instances du contentieux général de la Sécurité sociale en vue d'annuler cette expertise médicale. Il peut également demander au juge d'ordonner une nouvelle expertise (art. L.141-2 du CSS). En l'absence de demande de nouvelle expertise médicale, les conclusions de l'expert, claires, précises et dénuées de contradiction, s'imposent aux parties. Le tribunal, quant lui, ne peut écarter les conclusions de l'expert pour se prononcer de lui-même sur une question d'ordre médical dont dépend la solution du litige ; il doit ordonner un complément d'expertise. En revanche, il ne peut ordonner, en l'absence de demande d'une partie en ce sens, une nouvelle expertise. Suite l'avis de l'expert, la caisse doit prendre une décision qu'elle notifie l'intéressé dans les 15 jours compter de la réception des conclusions motivées. La victime peut alors contester la décision de la caisse prise suite l'avis de l'expert devant les juridictions du contentieux général de la sécurité sociale. Bien évidemment, lorsque l'expertise a été demandée par une juridiction, la caisse n'a alors aucune décision prendre.
La contestation de la reconnaissance du caractère professionnel de l’accident par l’employeur L'employeur a un intérêt direct et personnel agir, car dans certains cas, la prise en charge d'un accident titre professionnel peut avoir des répercussions sur le taux de cotisations patronales. Tout d'abord, l'employeur a la possibilité de formuler des réserves pendant l'instruction du dossier par la caisse. En revanche, l'absence de réserves par l'employeur sur la déclaration qu'il adresse la CPAM quant la reconnaissance du caractère professionnel de l'accident ne vaut pas reconnaissance tacite de sa part et ne le prive pas de la possibilité de contester par la suite. Pour rappel, la décision de refus de prise en charge par la caisse doit également être notifiée l'employeur. Dès lors, l'employeur disposera d'un délai de 2 mois suivant la notification de cette décision pour exercer un recours. Ce délai expiré, la décision sera définitive son égard. Il ne pourra donc plus la contester, même en cas de contestation de son taux de cotisation. En revanche, l'employeur conservera la possibilité de contester le caractère professionnel de l'accident lors d'une action en reconnaissance de sa faute inexcusable. L'employeur peut contester le caractère professionnel de l'accident, en saisissant en premier lieu la commission de recours amiable (CRA) dans les 2 mois suivant la notification de la CPAM. En cas de rejet implicite de la CRA (1 mois compter de la date de saisine) ou en cas de rejet explicite (dans les 2 mois qui suivent la notification de la décision de la CRA), il pourra saisir le TASS (tribunal des affaires de sécurité sociale).
La contestation du taux d’IPP Lorsque le salarié conserve une infirmité consécutive l'accident du travail et diminuant de façon permanente sa capacité de travail, alors un taux d'incapacité permanente partielle (IPP) va lui être attribué. En effet, une fois son état de santé consolidé, le salarié peut conserver des séquelles. Le médecin conseil de la caisse va alors les évaluer et attribuer un taux d'IPP la victime de l'accident du travail. La réparation de l'incapacité permanente va alors intervenir sous la forme d'une compensation financière, qui sera proportionnelle au taux d'IPP attribué. Si le taux d'IPP est compris entre 1 et 9 %, la victime percevra une indemnité en capital. Son versement s'effectuera en une seule fois. En revanche, partir d'un taux au minimum égal 10 % (et jusqu'100), le salarié peut prétendre une rente viagère, qui pourra être versée mensuellement ou trimestriellement, selon son montant. La décision de fixation du taux doit obligatoirement être adressée la victime de l'accident avec mention des voies et délais de recours. Elle est ainsi informée de la possibilité de déposer un recours devant le tribunal du contentieux de l'incapacité (TCI) dans les 2 mois qui suivent la notification du taux d'IPP. La saisine du TCI : Elle s'effectue par lettre recommandée avec AR dans les deux mois qui suivent la date de réception de la décision. Elle doit être adressée au secrétariat du tribunal et doit obligatoirement contenir : ● ● ● ● ● ●
les noms, prénoms, profession, domicile, nationalité, date et lieu de naissance du demandeur, la dénomination et l'adresse de l'organisme ayant pris la décision contestée, l'objet de la demande, si nécessaire, le nom et l'adresse du médecin que la victime souhaite désigner, un exposé sommaire des motifs de la demande, une copie de la décision contestée.
La représentation par avocat n'est pas obligatoire. En cas de rejet de la demande, la victime de l'accident du travail disposera alors d'un mois pour faire appel devant la Cour nationale de l'incapacité et de la tarification de l'assurance des accidents du travail (CNITAAT). A lire aussi : Accidents du travail et accidents de trajet : définitions Faire reconnaître un accident du travail : la procédure A découvrir sur notre site : Exercice coordonné : équipes, maisons et pôles de santé FAQ dossier médical Nos offres de formations L'engagement de servir dans la fonction publique hospitalière
Auteur : Sophie BUDNIOK-TRICART, Juriste / MAJ : 05/04/2016
