¿CUÁL ES SU DIAGNÓSTICO?. Gonalgia y fallos de rodilla en una adolescente. Santonja Medina F, Villarreal Sanz JL. J.C.C., adolescente de 17 años que consulta por gonalgia e inseguridad en su rodilla que imposibilita correr, saltar y ponerse en cuclillas. También refiere notable crepitación con la flexo-extensión de la rodilla. A.P.: Refiere que realizando Educación Física en 1988, fue desequilibrada y al apoyar su pie derecho notó chasquido, dolor con impotencia funcional inmediata y caída al suelo, con rápida tumefacción de la rodilla. La trasladaron al Hospital donde diagnosticaron “contusión de rodilla” y pusieron un vendaje compresivo durante 15 días. Al retirar la inmovilización, continuó con dolor y tumefacción residual, tras lo que consultó a su trauma de zona que propuso artroscopia. No aceptó y realizó fisioterapia (termoterapia y laserterapia) que alivió su sintomatología. Al intentar correr a los tres meses, notó dolor, sensación de presencia y debilidad en la rodilla derecha, por lo que realizó nuevamente fisioterapia, pero con poca mejoría. Su traumatólogo de zona diagnosticó meniscopatía medial y esguince del LLI (Fig.1), por lo que recomendó cirugía artroscópica. En abril-90, realizaron la artroscopia y encontraron lesión condral de la rótula, por lo que rasparon el cartílago lesionado hasta tejido sano, practicaron perforaciones en la rótula y seccionaron el alerón rotuliano externo por artrotomía pararotuliana externa (para evitar su desplazamiento externo). Estuvo en descarga durante dos semanas. Realizó fisioterapia con potenciación del cuádriceps, electroterapia y laserterapia, con poca mejoría persistiendo la ocupación articular y la gonalgia durante unos cinco meses. La gonalgia la atribuyeron a una entesitis del pico de la rótula por lo que fue infiltrada en dos ocasiones. Es vista por nosotros en octubre-90. En la exploración destacó (Fig. 2): o Inspección: Cicatriz pararrotuliana externa de unos 6 cm. Ángulo “Q” incrementado (25º). Genu valgo de 6 cm. No morfotipo torsional. En sendentación con las piernas colgando: típicos “ojos de saltamontes” de Hughston. o Palpación: choque rotuliano (-); dolor a la dígito-presión (D.P.) en inserción del tendón rotuliano (++), alerón rotuliano interno y faceta rotuliana externa (+++). o Deslizamiento de rótula: Cepillo: +++; Zöhler: ++ con crepitación (Izquierda: negativos). o Estabilidad de rótula: hipermovilidad de rótula en extensión y en flexión de 45º y 60º (Fig. 2). Signo de Fairbank: +. En la izqda: Hipermovilidad de rótula sin aprensión. o Extensibilidad de cuádriceps, isquiosurales, cintilla iliotibial (Ober) y tríceps sural: normales. En las exploraciones complementarias que tenía realizadas, se apreciaba (Fig. 1): o Rx. Lateral de rodilla en extensión: aparente patela alta. o Rx. A-P de rodilla: Aparente patela alta y subluxada externamente. o Rx. Axiales de rodilla: Existe un cierto estrechamiento externo de la interlínea fémoro-patelar (F-P). Se establece nueva pauta de rehabilitación con: termoterapia + electroterapia analgésica + laserterapia puntual en pico de rótula + masoterapia transversa tipo Cyriax en pico de rótula y programa de potenciación de vasto interno con electroestimulación, isométricos e isotónicos excéntricos en cadena cinética cerrada según McConnell (1). Se indica el uso de rodillera con patela libre 1
Se produce una mejoría de la sintomatología, desapareciendo el dolor para deambular y realizar extensiones de la rodilla, aunque persiste dolor en pico rótula con la D.P. y cuando realiza actividad física medianamente intensa. ¿Cuál es su sospecha diagnóstica? ¿Qué pruebas solicitaría para confirmar el diagnóstico?. ¿Qué tratamiento recomendaría? SOSPECHA DIAGNÓSTICA. El mecanismo de producción y la sintomatología inicial hace sospechar que JCC sufrió una luxación externa de la rótula. La exploración clínica de ambas rodillas indica que presentaba una inestabilidad rotuliana (laxitud de los alerones o retináculos rotulianos), junto a una patela alta, lo que justifica que un mínimo traumatismo haya desencadenado el desplazamiento de la rótula fuera del surco femoral al flexionar la rodilla, provocando la rotura del alerón interno, que produjo un importante y rápido hemartros. La reducción de la luxación se produjo espontáneamente al estirar la rodilla, lo que facilitó que en el hospital donde la atendieron no diagnosticaran su proceso ni indicaran un tratamiento más adecuado, como la colocación de un yeso en el miembro inferior con flexión de 15-20º. La sintomatología no mejoró con rehabilitación, porque se había producido una desestabilización de la inestabilidad rotuliana por la rotura del alerón interno, que además cicatrizó en mayor elongación por la ausencia de inmovilización. La luxación de la rótula probablemente produjo una lesión en el cartílago patelar. El empeoramiento de la sintomatología con la artroscopia se debió a la sección del alerón externo, al confundirse el cirujano con una subluxación externa de rótula y seccionarlo (la rótula hipermóvil es una absoluta contraindicación para la liberación del alerón 2 ), con lo que se incrementó la inestabilidad. ¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA PARA CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICO?. A.- Rx. Lateral de rodillas a 30º de flexión para cuantificar la altura de la rótula. Puede medirse mediante diferentes métodos, como el de Insall-Salvati (3), Blackburne y Peel (4) o Caton-Deschamps (5). Si la proyección no tiene oblicuidad, puede determinarse la existencia de displasia femoral (6). Ella tenía una patela alta (Fig. 3a), con una índice de Insall-Salvati de 1,3 (Normalidad de 1 + 0,2). B.- Correctas Rxs axiales de rótula a 20º de flexión (7) y 45º (8). Permite estudiar la morfología de la rótula y el fémur, así como las relaciones entre ambos huesos al inicio de la flexión (Fig. 3b). Pueden medirse diversos índices (7,8). Las Rxs axiales a mucha flexión suelen ser normales en pacientes con subluxación externa, porque la rótula suele estar bien centrada cuando la flexión es > 90º, lo que suele conducir a error diagnóstico. C.- Rxs axiales en estrés medial y lateral (9,10). Permiten diferenciar entre una subluxación externa por cortedad del alerón externo, de la inestabilidad rotuliana (Fig. 3c), en la que se producirá un excesivo desplazamiento medial de la rótula (laxitud alerón externo) y/o lateral (laxitud del interno). Cuando el desplazamiento de la rótula es superior al 50%(>1/2) con una flexión de 45º, ratifica la incompetencia de los alerones. D.- Rx A-P de rodilla para cuantificar el ángulo “Q”. Esta proyección diseñada por Santonja (10), permite la medición directa del ángulo “Q” al colocar un dispositivo radio opaco sobre la TTA (Fig. 3d).
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E.- TAC de F-P a 0 y 15º de flexión, con cuádriceps relajado y en contracción (6,9,11,12) (Fig. 4). Permite identificar la relación entre ambos huesos y su morfología, con lo que se puede identificar la existencia de displasia F-P que suele asociarse con la laxitud de esta articulación. JCC presentaba una ausencia de surco intercondíleo y la clásica “cresta” en el centro de la tróclea, indicativos de displasia. F.- RM de rodilla, para estudio del cartílago articular, aunque su sensibilidad está en el 51% y la fiabilidad en el 64% (13). ¿QUÉ TRATAMIENTO RECOMENDARÍA? La no respuesta a las diferentes medidas terapéuticas incruentas y la limitación funcional que impide incluso la carrera y los saltos, ocasionando dolor con la simple deambulación, obliga a realizar un tratamiento quirúrgico para recentrar la rótula y corregir la inestabilidad. La cirugía de la articulación F-P sigue siendo controvertida, por su difícil abordaje etiológico (2). Tras el estudio de la sintomatología, semiología y las exploraciones complementarias, llegamos a la conclusión que presentaba una Displasia F-P, con una patela alta, un eje en bayoneta y una inestabilidad rotuliana agravada por la rotura del alerón interno y posteriormente por la sección del alerón externo y el afeitado del cartílago patelar. La intervención la realizamos en Abril-91, encontrando una gran ulceración de casi toda la cara articular de la rótula. Practicamos un recentraje proximal (14,15,16) y distal de la rótula, normalizando el ángulo “Q” y la altura de la patela al descender casi un centímetro la TTA, reconstruimos los alerones rotulianos y limpiamos los trozos de cartílago casi desprendidos, remodelando la pateloplastia que realizaron, dejando cartílago articular de forma elíptica y realizamos perforaciones en el hueso subcondral denso (17). Estuvo inmovilizada durante 4 semanas, tras lo que se instauró un programa de rehabilitación. A los dos meses consiguió flexión casi completa, mejoraron las maniobras del cepillo y el Zöhler, así como desapareció el dolor a la D.P. en las facetas. La rótula presentaba una buena estabilidad tanto en extensión como en diferentes grados de flexión. Sólo quedó una marcada crepitación con el movimiento de flexo-extensión que mejoró con el transcurso del tiempo, manifestándose durante los movimientos activos. En los estudios Rxs se aprecia la normalización del ángulo “Q” y la altura de la patela (Fig.5), con un índice de Blackburne y Pell de 0,9. Se realizan revisiones periódicas. Ha consultado por gonalgia izquierda, refiriendo que realiza vida normal con la rodilla derecha, evitando actividades físicas que sobrecarguen su articulación. La última revisión se efectuó en enero-04. La exploración clínica reveló: D.P.: No dolor en aparato extensor, aunque se palpa la cabeza de los tornillos en la TTA; Cepillo: +; Zhöler: molestias; Kolovich: desplazamiento interno de ½ y externo de ¼; Flexo-extensión de rodilla: ligera crepitación que se incrementa al realizarlo en activo. Maniobras ligamentosas y meniscales: negativas. Se realiza una TAC de la F-P a 15º de flexión con cuádriceps relajado y contraído, evidenciándose un mejor centraje de la rótula intervenida (derecha), no presentando basculación (tilt). Estudiamos la estabilidad de ambas rótulas, reproduciendo la maniobra de Kolovich en un TAC a 30º de flexión, evidenciándose una normal extensibilidad de los alerones en la derecha (desplazamiento de ¼) y una laxitud en la izquierda (Fig. 5c y d).
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COMENTARIOS. En la práctica de actividades deportivas se produce con cierta frecuencia luxaciones de la rótula. Debemos sospechar su existencia ante un traumatismo banal seguido de una caída por impotencia funcional al flexionar la rodilla, que produce un hinchado rápido de la rodilla. Con frecuencia se produce una reducción espontánea o por un compañero que toca la rodilla al interesarse por su lesión. Cuando la luxación se produzca con un mínimo traumatismo debemos sospechar una inestabilidad F-P de base, por lo que es frecuente la recidiva (18) de esta lesión (2043%). Aproximadamente un 20% de la población presenta cierta displasia F-P (8). La adecuada exploración clínica permite sospechar este cuadro clínico (11,12,19-21). La existencia de hipermovilidad de rótula en extensión y la maniobra de Kolovich (22) con desplazamiento de la rótula >3/4, indica la incompetencia de los alerones. La aprensión al desplazamiento externo o maniobra de Fairbank: + (23,24) indica que anteriormente sufrió una luxación externa de la rótula. Al incremento del ángulo Q se le atribuyó una notable importancia en la génesis de la condropatía F-P, considerándose que es patológico cuando es > 20º (14), aunque diversos estudios le han restado importancia. Presenta una notable dificultad de cuantificación radiográfica, precisando de TAC, pero en el que se mide la distancia TAGT (Tubérculo tibial anterior-surco troclear), considerándose patológica si es >9 mm (25). Se ha demostrado que la rotación interna del miembro inferior, incrementa el ángulo Q (26), por lo que Ando et al (27), lo evitan midiéndolo en el fondo del surco femoral. Nosotros, desde 1990, utilizamos un método más sencillo y económico, por lo que puede utilizarse en Medicina del Deporte, que consiste en colocar un elemento radio-opaco sobre la TTA y hacer una Rx A-P de rodilla (10). Antes de interpretar los estudios radiográficos, el médico está obligado a identificar si las proyecciones están realizadas de forma adecuada, ya que el ángulo en el que se realizan las Rxs axiales, modifican la interpretación de la normalidad y la patología; igualmente, en la Rx lateral cuando se ha realizado > 60º (como sucede con mucha frecuencia), no sirven las referencias de los índices que conocemos para determinar la altura de la rótula. La TAC puede resolver el problema de las proyecciones axiales (difíciles de obtener a pocos grados de flexión), aunque encarece el coste. También puede confundir en la interpretación de la patología como sucedió en este caso, ya que si se realiza en extensión en muchas personas la rótula está subluxada en relajación (87% para Delgado-Martins). No conocemos ningún estudio en el que se haya estudiado la estabilidad de la rótula, realizando la maniobra de Kolovich con TAC. Esta prueba permite analizar la estabilidad de los alerones rotulianos, además de la morfología de la articulación F-P, por lo que en casos de inestabilidad F-P, pueden evitarse las Rxs axiales y la TAC convencional. Respecto a la RM, en nuestra experiencia, las condromalacias grado I y II de Outerbridge no suelen ser visualizadas. Está ampliamente aceptado que el tratamiento de los desórdenes F-P ha de ser inicialmente incruento. El médico responsable del tratamiento ha de conocer los protocolos de rehabilitación de esta articulación (21). La adecuada sospecha lesional así como las correctas medidas terapéuticas iniciales, permitirá un tratamiento que reducirá la gravedad lesional y mejorará las futuras repercusiones funcionales. BIBLIOGRAFÍA: 1.
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ICONOGRAFÍA: Fig. 1.- Rx A-P de rodilla derecha en la que se observa una lateralización externa de la rótula. En la proyección axial se aprecia menor espacio en la interlínea F-P externa. Fig. 2.- A. Signo de “ojos de saltamontes” de Hughuston. B. Excesivo deslizamiento interno de la rótula con 45º de flexión de la rodilla. Fig. 3a.- Rx L a 30º de flexión. La longitud del tendón rotuliano es de 5,8 cm y la de la patela de 4,5 cm, lo que indica una rótula alta. I-S=1,3. Fig. 3b.- Rx Axial a 20º de flexión. Existe una displasia F-P (surco muy poco profundo y patela III de Wiberg). No hay basculación (“Tilt”), ni desplazamiento externo de la rótula. Fig. 3c.- Rx axial de rótula a 45º de flexión, en la que se realiza máximo desplazamiento interno. El desplazamiento >50% indica una incompetencia del alerón externo.
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Fig, 4a.- TAC de F-P a 0º. Se aprecia una notable subluxación externa y basculación de ambas rótulas (>20º). En la derecha se observa una disminución del espacio F-P, una cresta en el centro del surco y la discontinuidad en el alerón externo que fue seccionado. Fig, 4b.- TAC de F-P a 15º relajado. Desaparece la subluxación externa de ambas rótulas y mejora la basculación externa de la derecha. Persiste la disminución del espacio F-P y la cresta en la escotadura derecha. Fig. 5a.- Rx. L a 30º de flexión. Normalización del índice de Blackburne-Pell. Fig. 5b.- Rx. A-P de ambas rodillas que muestra la altura normal de la rótula derecha tras la realineación proximal y distal. Fig. 5c.- TAC a 20º con contracción del cuádriceps a los 11 años de la cirugía. Existe un mejor centrado y menor basculación de la derecha. Fig. 5d.- TAC a 30º realizando “estrés medial”. Se observa un desplazamiento interno de la rótula de ¼ lo que indica una buena estabilidad del alerón externo.
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