El MANEJO DEL NIÑO SANO - 1aria.com

Documentos El control del niño sano en Atención primaria

El MANEJO DEL NIÑO SANO INTRODUCCIÓN La salud infantil ha seguido una evolución muy positiva en las últimas décadas igualándose con el resto de los países desarrollados de nuestro entorno. Las causas principales de mortalidades el primer año de vida son la patología perinatal, las anomalías congénitas, el síndrome de muerte súbita del lactante y las infecciones. Mientras que los accidentes, las anomalías congénitas y las neoplasias los son desde el primer año hasta los 14 años. Muchas de las causas de morbi-mortalidad son susceptibles de prevención primaria o secundaria. Igualmente tendremos en cuenta que las principales causas de mortalidad, tanto en la infancia como en el adulto, parten de de hábitos de riesgo aprendidos en la infancia y la adolescencia. Por ello deberemos poner el máximo esfuerzo en promocionar o favorecer desde los primeros momentos de nuestra vida el desarrollo de un estilo de vida saludable para facilitar la modificación o evitar la instauración precoz de hábitos nocivos. El desarrollo de un nuevo modelo de atención primaria ha propiciado la prestación de una asistencia integral a la población infantil donde prima la realización de actividades preventivas y de promoción de salud. El control del niño sano protocoliza actividades de educación sanitarias dirigidas a los niños y a las familias, y las actividades preventivas u de detección precoz de los problemas de salud mas habituales, marcando la edad oportuna y la periodicidad de su realización. Los controles de salud son el eje principal para el seguimiento del crecimiento y desarrollo del niño. Requieren, además, que este sea valorado dentro de su familia y comunidad, integrando su salud a aspectos educacionales y sociales Los controles periódicos de salud que debería realizar el niño sano incluirán una historia clínica y una exploración física detallada. Para posteriormente realizar el consejo preventivo. La estrategia preventiva poblacional se podrá dividir en dos niveles el básico y el avanzado. El nivel básico, o paquete mínimo de actividades que deberían realizarse en el 100 % de los controles de salud, debería incluir las siguientes: 1. Cribado neonatal de metabolopatías congénitas. 2. Prevención del síndrome de muerte súbita en el lactante. 3. Cribado de la displasia evolutiva de la cadera. 4. Promoción de la lactancia materna y supervisión de la alimentación del lactante sano. 5. Supervisión del crecimiento y desarrollo. 6. Vacunas 7. Cribado de las anomalías de la visión. 8. Cribado de la hipoacusia. 9. Cribado de la criptorquidia. 10. Consejo de la prevención de accidentes infantiles. 11. Actividades de prevención y promoción de la salud bucodental. 12. Prevención y detección del maltrato infantil. 13. Prevención del consumo de alcohol. 14. Prevención del tabaquismo pasivo y activo 15. Prevención del embarazo y enfermedades de transmisión sexual en adolescentes.

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En el nivel avanzado, donde podremos desarrollar las actividades para las que estemos capacitados personal y materialmente y por las que sintamos interés según nuestros conocimientos o la prevalencia del problema, en ella incluiremos las siguientes actividades: 16. Prevención cardiovascular (Hipertensión, obesidad, colesterol). 17. Promoción de la actividad física. 18. Anemia ferropénica. 19. Tuberculosis. 20. Supervisión del desarrollo psicomotor. 21. Trastornos por déficit de atención e hiperactividad. 22. Trastornos del comportamiento. Autismo. 23. Trastornos del habla y del lenguaje. 24. Trastornos del aprendizaje. Dislexia. 25. La prevención de los problemas de salud mental. 26. Fimosis. 27. Vacunaciones especiales en grupos de riesgo. 28. Cuidados de la piel y consejos de protección solar. 29. Espalda: evaluación periódica. En todas estas actividades existen suficientes evidencias científicas sobre la validez de las pruebas diagnósticas y la efectividad de la intervención. Habéis de tener en cuenta que la siguiente guía esta planteada para darnos una visión global del control del niño sano, ya que por falta de espacio es imposible desarrollar cada apartado exhaustivamente por lo que os recomendamos, en caso de querer ampliar vuestros conocimientos, la lectura de la bibliografía

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NIVEL BÁSICO CRIBADO NEONATAL DE METABOLOPATIAS CONGENITAS 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El cribado neonatal está dirigido a la detección trastornos endocrinos y metabólicos congénitos tratables y no detectables clínicamente antes de la instauración de lesiones irreversibles. Se realiza el diagnóstico precoz de hipotiroidismo congénito (cuya incidencia, en España, fue de 1/2554) y de fenilcetonuria (cuya incidencia, en España, fue de 1/17580) principalmente. Aunque también se realizan, por su prevalencia en diferentes áreas: déficit de biotinidasa, fibrosis quística, hiperplasia suprarrenal congénita, aminoacidemias en sangre, aminoacidemias en orina. Calidad y evidencia de la recomendación: El cribado del hipotiroidismo congénito y de la fenilcetonuria tienen un nivel de evidencia II y un grado de recomendación A. 2. PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA El hipotiroidismo congénito (HC) es causa de alteraciones en el desarrollo cerebral del feto, produciendo alteraciones estructurales permanentes. La proliferación neuronal queda casi completa a los 7 meses de gestación, aunque puede continuar hasta los 6 meses de vida. La mielinización se completa en el segundo año y la proliferación de la neuroglia en el tercero. Las hormonas tiroideas son fundamentales para todo este proceso, pero hasta el nacimiento depende de las hormonas tiroideas maternas que cruzan la placenta. Incidencia 1/2200, pero solo el 5 % de los recién nacidos presentan sintomatología clínica, donde se incluyen: Ictericia prolongada, llanto ronco, piel seca, hipotonía, hipoactividad, hipotermia, somnolencia, macroglosia, estreñimiento, bradicardia. Grado de recomendación A La fenilcetonuria (FC) es un error metabólica caracterizado por un defecto de hidroxilación de la fenilalanina (FA), que produce un retraso psicomotor y un deterioro intelectual irreversibles, que pueden prevenirse si se instaura precozmente una dieta pobre en fenilalanina. Los niños con fenilcetonuria suelen tener la tez pálida, ser rubios y un olor a paja mojada. Grado de recomendación C. Fibrosis quística. Enfermedad caracterizada por…. Incidencia 1/2000. Grado de recomendación C 3. METODOS DIAGNÓSTICOS. Detección de T4 y TSH (En España se ha adoptado la estrategia de determinación del la TSH) en el cribado de hipotiroidismo. Detección de fenilalaninemia en el cribado de fenilcetonuria. En todos los casos deberá realizarse entre el 3er y el 5º día de vida, mediante punción en el talón con lanceta sobre papel de filtro homologado con círculo dibujado, que se debe rellenar totalmente y por ambos lados. Remitir por correo a laboratorio de referencia. 4. TRATAMIENTO Página | 3


En el HC se realiza con levotiroxina, que es muy eficaz siempre que se realice en los primeros 15 días de vida. La dosis oscila entre los 10-15 ug/kg/día. En la FC es preciso instaurar precozmente un régimen dietético pobre en fenilalanina. 5. SEGUIMIENTO En el caso del HC deberá repetirse la determinación de T4 y TSH de 4 a 6 semanas después. En el caso de altas precoces, antes de las 24 horas, es necesario realizar una segunda determinación el 7º día. En la FC se deberá monitorizar los niveles de FA entre 3 y 6 mg/dl. Existen controversia sobre el tiempo que debe de durar el régimen alimentario, la mayoría de los expertos afirman que debería mantenerse entre 8 a 10 años. Sin embargo la Academia Americana de Pediatría recomienda que debiera ser indefinido, ya que puede producir trastornos de conducta y eccema facial. Un caso especial es el de las embarazadas con FC que deberán realizar un régimen dietético antes del embarazo y tener una gestación controlada, planificada y con los nivel de FA monitorizados.

PREVENCIÓN DEL SINDROME DE MUERTE SUBITA EN EL LACTANTE (SMSL) 1. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA, Es la muerte súbita de un niño de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una investigación minuciosa del caso, incluyendo la realización de una autopsia, el examen de la escena del fallecimiento y la revisión de la historia clínica. 2. PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA, Es la primera causa de muerte entre el mes y el año de vida en los países desarrollados. Su tasa oscila alrededor del 2 por mil. Existe un predominio del sexo masculino con máxima incidencia entre los 2 y 3 meses de edad. La mayoría de los casos ocurre entre la medianoche y las 9 de la mañana durante los meses fríos y húmedos. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA SMSL Factores relacionados con la madre: Tabaquismo materno, Es un factor de riesgo mayor Lactancia artificial. La lactancia natural se considera de un riesgo menor. La paridad superior a tres, el intervalo de gestaciones, el consumo de drogas psicotropas, el café, el alcohol y la ausencia de pareja estables suponen un riesgo ligeramente mayor. Factores relacionados con el niño: Antecedente de hermano fallecido por SMSL, prematuridad y bajo peso al nacer Factores ambientales: Factores socioeconómicos y demográficos, el bajo nivel socioeconómico es una de los factores de riesgo más importantes Postura del lactante en la cuna. Principalmente el decúbito prono, pero también el decúbito lateral Página | 4


Arropamiento excesivo y sobrecalentamiento. No se ha encontrado relación con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas y los tratamientos médicos. 3. PREVENCIÓN La dificultad de identificar las futuras víctimas nos obliga a actuar sobre aquellos factores de riesgo vulnerables a la acción preventiva. Con los conocimientos actuales aconsejaremos los siguientes consejos preventivos para la población general, en los que todos tienen un Nivel de evidencia II y un grado de recomendación A: Consejo sobre la postura del lactante durante el sueño: 9 Evitar la posición prono durante el sueño hasta los 6 meses de edad. Solo en el caso de indicación médica (reflujo gastro-esofágico grave, malformación cráneo facial) puede recomendarse el decúbito prono. 9 Evitar los colchones blandos o de lana, los almohadones y los colgantes en el cuello. 9 Mantener el cuarto con una temperatura entre 20 a 22ºC. 9 Evitar el arropamiento excesivo. 9 Desaconsejar el tabaquismo de los padres de manera imperativa. 9 Promover la lactancia materna. En el caso de poblaciones de alto riesgo deberemos realizar monitorización domiciliaria que controlen la frecuencia cardiaca y la apnea Consideramos indicadores de alto riesgo: Episodio aparentemente letal previo, Pausas de apnea idiopáticas del recién nacido o graves del prematuro, Respiración periódica superior al 5 % del sueño, Hermanos victimas del SMSL, Traqueostomia o malformaciones de la vía aérea, Displasia broncopulmonar grave, Problemas neurológicos, cardiológico o dificultad grande en la alimentación que cursen con apnea o arritmias graves, Reflujo gastro-esofágico grave e hijos de madres drogadictas. 4. SEGUIMIENTO Deberá realizarse control de los factores de riesgo desde la visita prenatal o la primera vista del recién nacido. Se repetirán en los controles de salud hasta los 6 meses de vida

CRIBADO DE LA DISPLASIA EVOLUTIVA DE LA CADERA (DEC) 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA,

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Es una deformación de todas las estructuras anatómicas de la cadera en crecimiento, de severidad y progresión variable que puede comprometer la calidad de vida del niño como de adulto. 2

PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA, El proceso se inicia en la etapa embrionaria con displasia del acetábulo que dará lugar a una DEC que aparecerá desde el periodo intrautero hasta la infancia dando lugar a diferentes grados de evolución como caderas inestables, subluxadas, luxadas, acetábulos malformados o una combinación de ellas. Su prevalencia es de 1 a 1,5 cada 1000 nacidos La DEC es el doble de frecuente en niñas que en niños, en los partos de nalgas y en presencia de otras deformidades. Población de riesgo: Implican la realización sistemática de ecografía de caderas a las 6 semanas de vida Marcadores mayores de DEC (indicación de ecografía). Historia familiar en padres Presentación de nalgas Deformidades posturales Pies zambos, talos y metatarso adducto rígido Deformidades faciales y plagiocefalia Escoliosis postural neonatal Exploración anormal de la cadera. Malformación congénita Marcadores menores de riesgo de DEC (Ecografía recomendable, si + de 1 indicación) Prematuridad. Sobrepeso al nacimiento. Oligohidramnios. Partos por cesárea. METODOS DIAGNÓSTICOS, El objetivo de estas es reducir la cantidad de caderas luxadas detectadas tardíamente en la lactancia y la infancia. Exploración física Existen una serie de signos físicos que cambian con el crecimiento, deberían buscarse: Nivel de evidencia II, grado de recomendación B. - Asimetrías en pliegues. - Alteraciones de la longitud de los miembros inferiores. - Alteración en la movilidad de la cadera (normal abdución de 75º y addución de 30º). Maniobras de Ortolani y Barlow. Nivel de evidencia II, grado de recomendación B. La maniobra de Ortolani (fig 1) comprueba la reducción de una cadera previamente luxada. Se realiza en decúbito supino, flexionando las caderas y rodillas a 90º pinzándole el muslo entre nuestro pulgar por la cara interna y el segundo y tercer dedo que apretarán el relieve del trocánter. Se abduce el muslo y se estira, con nuestros dedos segundo y tercero presionando el trocánter hacia dentro. Si hay luxación y se reduce oiremos un clic y notaremos el resalte del muslo que se alarga. Página | 6


La maniobra de Barlow (fig 2) comprueba la luxabilidad de una cadera reducida. Se aplica en decúbito supino con las caderas en ablución de 45º: mientras una cadera fija la pelvis, la otra se movilizará suavemente en addución y abdución intentando deslizarla sobre el borde acetabular, intentando luxarla al aducir, empujando con el pulgar e cuello del fémur hacia fuera y hacía atrás mediante una presión axial sobre la diáfisis y luego reduciéndola en abducción. Entre las 8 y las 12 semanas de edad disminuye la laxitud de la cápsula, aumenta la tensión muscular y las maniobras dejan de ser positivas, sea cual sea el estado de la cabeza femoral.

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La exploración cuidadosa de las caderas en cada control del primer año de vida. La ablución forzada de los muslos resultará imposible a más de 60 º en caso de que exista luxación. Las asimetrías de los pliegues, la desviación de la vulva en las niñas, la actitud asimétrica de los miembros (explorada en decúbito supino) o el acortamiento de un muslo (se exploran en flexión) Estudios de imagen Ecografía. Nivel de evidencia II, grado de recomendación C Permite observar el cartílago, determinar la morfología del acetábulo y evaluar la estabilidad de la cadera. Se recomienda la utilización de la ecografía como ayuda a la evaluación clínica, por ello utilizaremos los anteriormente definidos como marcadores de riesgo para ser solicitada. Alcanza su máxima precisión entre las 4 y las 6 semanas de vida y su utilidad se extiende hasta los 4 a 6 meses. Radiografía No se recomienda antes de los 4 meses debido a que esta edad la cabeza está formada completamente por cartílago y no aparecerán los núcleos de osificación. Se utilizan dos proyecciones: Una con las piernas en posición neutra y otra con las piernas en abducción y rotación interna de 45º (Von Rossen). 3

TRATAMIENTO El tratamiento ortopédico se basa en mantener la cabeza femoral dentro del acetábulo en una flexión de 90-100º y ablución permanente no superior a 70º, durante 2 o 3 meses, mediante una férula que permita cierta movilidad. En el caso de diagnóstico tardío (6º mes) o aquellos que no responden al tratamiento ortopédico, se puede necesitar una cirugía correctora. El pañal doble es totalmente ineficaz para el tratamiento de la DEC ya que no asegura la flexión del fémur. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C.

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SEGUIMIENTO La periodicidad de la exploración de las caderas en todas las visitas hasta el primer año de vida dentro del seguimiento periódico. Grado de recomendación C. Si en cualquier momento del seguimiento se sospecha DEC, tanto por la exploración física anormal, como por la información de los padres, es necesario confirmar la estabilidad de las caderas, para ello se proponen varias opciones; Exploración física con el lactante Consulta por otro pediatra o con un ortopeda Ecografía en menores de 5 meses Radiografía en mayores de 4 meses

PROMOCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA Y SUPERVISIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE SANO 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA

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La lactancia materna es la forma de nutrición natural del lactante, presentado una gran cantidad de ventajas nutritivas, inmunitarias y psicológicas. Su composición es la ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y maduración durante los primeros 4-6 meses de vida. La prevalencia y duración de la lactancia materna ha ido disminuyendo en todo el mundo por diversos factores sociales, culturales y económicos. En nuestro país existe una lenta recuperación de la prevalencia de la lactancia materna (60-80 % al alta hospitalaria y 25-45 % a los 3 meses) 2

PREVENCIÓN Beneficios de la alimentación con leche materna La alimentación con leche materna supone una mejor regulación metabólica, mayor protección inmunitaria y menor riesgo de sensibilidad alérgica, morbilidad infecciosa y muerte súbita. El éxito de la lactancia materna depende de varios factores: 9 Convencimiento de la madre acerca de su decisión de dar el pecho a su hijo 9 Conocimiento de la técnica correcta 9 Contar con el apoyo para solventar las dificultades que se presenten 9 Siguen siendo necesarios la concienciación y los esfuerzos de los profesionales sanitarios para promover y proporcionar apoyo a la lactancia materna. Ventajas: 9 La lactancia favorece que haya menos: 9 Diarreas 9 Infecciones respiratorias y otitis media 9 Eccema atópico 9 Infecciones urinarias 9 Infecciones invasivas Contraindicación de la lactancia materna Deberá valorarse individualmente los riesgos frente a los beneficios de la lactación. La única enfermedad infecciosa que es una contraindicación es la infección materna por VIH, así como la infección por hepatitis B no lo es. Puede ser utilizada mientras la madre recibe tratamiento para la tuberculosis ya que los medicamentos pueden ser usados con seguridad en el lactante. Esta contraindicada en los niños con galactosemia. Y en las madres con enfermedad de Wilson y tratamiento con penicilamina.

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RECOMENDACIÓN PARA FACILITAR LA LACTANCIA MATERNA Con grado de recomendación A: 9 La leche humana es el alimento de elección durante los 6 primeros meses de vida. 9 Ante de recomendar la introducción de suplementos de fórmula adaptada o un destete precoz, debe valorar cuidadosamente las consecuencias de esta decisión y estar seguro de que se agotaron todas las opciones posibles para mantener la lactancia materna. 9 Los neonatos deben alimentarse con pecho cuanto antes.

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No se debe administrar suplementos (aguas, suero glucosado) cuando se instaurará la lactancia, si no esta médicamente indicados. Grado de recomendación B. 4

SEGUIMIENTO Hemos de recomendar en nuestras consultas los siguientes temas: Técnica de la lactancia La madre sentada en un lugar cómodo con la espalda apoyada y con el niño en el regazo, con su cabeza apoyada en el brazo de la madre y la espalda en su antebrazo. La mano evitará el desplazamiento hacia abajo del lactante por lo que se apoyará en las nalgas del niño. La madre utilizará la otra mano para dirigir el pecho hacia la boca del niño. El pezón y la areola deberían quedar dentro de la boca del lactante, salvo en el caso de areolas muy grandes. Duración de las tomas En los primeros días, de 5-10 minutos. Poco a poco las tomas se irán alargando permitiendo que el lactante pueda succionar al menos 10-20 minutos de cada pecho, aunque la mayor parte de la leche la obtendrá entre los 5-10 minutos, pero es importante vaciar un pecho antes de acabar la toma o pasar al otro. Frecuencia de las tomas No deberá ser rígido. Se suele aconsejar una toma de pecho cada 3-4 horas. Se recomienda una lactancia a demanda durante el primer mes. A partir de ese momento la lactancia se espacia a periodos de 4 o más horas, dejándolo dormir por la noche sin despertarlo si no lo hace por si solo.

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RECOMENDACIONES RELACIONADAS CON LA LACTACIÓN CON FORMULA ADAPTADA Hasta los 6 meses se debe emplear la leche de inicio y a partir de esa edad, fórmula de continuación. Recomendándose su uso hasta los 12 meses de edad. Grado de recomendación A. La formula debe ser reconstituida según las indicaciones del fabricante. Y adaptarse a las necesidades calóricas e hídricas. Grado de recomendación B. Es imprescindible lavar las manos con agua y jabón antes de empezar a preparar los biberones. Las condiciones sanitarias actuales no es necesario hervir los biberones ni las tetinas y es suficiente el lavado con agua, jabón y cepillo adecuado. No es necesaria la esterilización química de los biberones. No es necesario hervir el agua de los biberones. La excepción es la utilización de agua sin control sanitario, en este caso es imprescindible hervir el agua durante 2 minutos. Grado de recomendación B. El método ideal para calentar el biberón es el “baño María”. El microondas produce un calentamiento irregular.

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ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA La alimentación complementaria es la administración de cualquier alimento distinto a la lecha materna o fórmula adaptada. El lactante es especialmente sensible y vulnerable ante transgresiones dietéticas y sus consecuencias, por ello, la introducción de nuevos alimentos Página | 10


debe de ser supervisada por el personal sanitario asesorando a la madre en cada control de salud Las recomendaciones sobre esta serían: Mantener la fórmula adaptada o materna, sin introducir leche de vaca hasta el año. Grado de recomendación A. Con Grado de recomendación B: • Iniciar la alimentación complementaria entre los 4 y 6 meses • A partir de los 6 meses no más del 50% de las calorías deben provenir de la alimentación complementaria. • No introducir el gluten hasta después de los 6-7 meses. Los alimentos alergénicos (pescado y huevo) es mejor introducirlos después de los 910 meses. Hemos de tener en cuenta las circunstancias sociales y culturales de la familia. A manera de orientación utilizaremos la siguiente tabla de alimentación en el primer año:

ALIMENTACION Leche materna Leche de inicio Leche de continuación Cereales sin gluten Cereales con gluten Fruta Carne y verdura Pescado (Blanco) Huevo (primero yema)

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MESES 6 7 * *

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Recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN) con grado de recomendación: 9 Mantener la fórmula adaptada o leche materna sin introducir leche de vaca hasta el año de vida. Grado de recomendación A. 9 Iniciar alimentación complementaria entre los 4 y los 6 meses. Grado de recomendación A 9 A partir de los 6 meses no más del 50 % de las calorias deben de provenir de la alimentación complementaria. Mantener un aporte de leche de, al menos, 500 ml/día. Grado de recomendación B 9 No introducir el gluten hasta los 6 meses. Grado de recomendación B. 9 Algunos alimentos especialmente alergénicos, pescado y huevo no deben introducirse antes de los 9 meses. Grado de recomendación B. 9 Tener en cuenta las peculiaridades de cada familia a la hora de introducir nuevos alimentos. Grado de recomendación B

SUPERVISIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Página | 11


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DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA El crecimiento y el desarrollo son términos que definen procesos del niño y que están relacionados. Crecimiento es el aumento del tamaño de cuerpo y el desarrollo son los cambios funcionales que hacen posible la diferenciación, la maduración, la organización y la función de los tejidos, los órganos y los aparatos. Su evaluación es fundamental en el seguimiento del niño, ya que es un indicador muy sensible del estado de salud, de la nutrición y de los antecedentes genéticos del niño. El crecimiento se ha dividido tradicionalmente en cuatro fases: Una primera fase de crecimiento rápido desde el nacimiento hasta los 2-3 años Peso 1er trimestre 20 g/día; 2º trimestre 15 g/día 3er trimestre 2,5 g/día Talla 1er año 22/25 cm 2º año 12 cm. 12 cm.; 2º año 2,5 cm. P craneal 1er año Existe una clara relación entre la talla paterna y la talla del niño Talla niños = (talla padre + talla madre + 13)/2 Talla niñas = (talla padre + talla madre - 13)/2 Crecimiento prepuberal. Existe una desecelaración progresiva de la velocidad de crecimiento Peso 2 kg/año Talla 6-8 cm/año Existe un episodio de aceleración de peso y talla sobre los 8 años Crecimiento puberal Es la fase más importante para el crecimiento físico Peso Aumenta hasta alcanzar el 50% del peso de adulto Talla Niña aumento de 23-24 cm. Niño aumento de 20-21 cm. En la niña la pubertad se inicia con la aparición de los botones mamarios, unos 6 meses después se inicia la pilificación pubiana y un año después la axilar. La menarquia se produce de 2 a 5 años después de la aparición de los botones mamarios (11-12 años). En el niño la pubertad se inicia con el aumento del volumen testicular. Un año después se inicia el crecimiento del pene, la pigmentación escrotal y la pilificación púbica. El cambio de voz, la seborrea, el aumento de masa muscular y el acne son datos de maduración. El desarrollo puberal debe valorarse mediante las escalas de Tanner Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C (figuras 3 y 4)

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Y crecimiento postpuberal Se produce un crecimiento de 1 cm/año, durante 3 años a expensas del tronco METODOS DIAGNÓSTICOS Los parámetros clínicos más importantes a realizar en el control del niño sano son: Peso.

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Es el parámetro que antes se altera en situaciones de desnutrición. Usamos la báscula de precisión en el neonato acostado y a partir de los 2 años de pié. Talla. Se toma horizontalmente hasta los 2 años. Y a partir de los 2 años deben apoyar la espalda sobre un plano ancho. Perímetro craneal Es un parámetro que nos indica si ha existido una malnutrición fetal en los primeros 2-4 años. En los tres parámetros anteriores utilizaremos, como referencia en España, las tablas de Hernández de la fundación Orbegozo, que cumplen los criterios de validación. Perímetro braquial. Se toma en el punto medio entre el acromión y el olecranon. Indica el grado de desnutrición existente. Pliegues cutáneos. Valora la grasa subcutánea. Utilizamos los pliegues subescapular, tricipital y otros que se calculan con el calibrador Skinfold Kaliper de Holtain. Maduración ósea: Es un elemento de valoración del desarrollo que debe de guardar relación con otros parámetros de peso, talla, etc. Se utiliza: Una radiografía de pié y rodilla izquierdos en neonatos Una radiografía de muñeca y mano izquierda en los niños El método más utilizado es el de Grenlich y Pile Masa corporal Se utiliza el índice de Quetelet y se referencia a las tablas de Hernández para la población española. 3

SEGUIMIENTO En todos los controles de salud de 0 a 2 años de edad se medirá el peso, la talla y el perímetro cefálico y se anotarán los percentiles correspondientes. En todos los controles a partir de los 2 años de edad se valorará el peso y la talla. Grado de recomendación A.

VACUNAS 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA, La vacunación de los niños es una actividad de prevención primaria muy efectiva, si medimos los resultados en términos de disminución de la tasa de incidencia de enfermedades infecciosas a la que va dirigida la vacunación. La efectividad está condicionada por la cobertura vacunal y por la disminución del riesgo de contagio al disminuir a la circulación del agente infeccioso en la población (inmunidad colectiva). La Asociación Española de Pediatría aprobó el calendario de vacunaciones recomendado para España en el 2010, que puede ser modificado por cada una de la Comunidades Autónomas.

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1215m

Vacunas

0m

2m

4m

6m

Hepatitis B Difteria, tétanos, pertusis Poliomielitis Hemofilus influenza B Meningococo C Neumococo Sarampión, Parotidits, Rubéola Virus del papiloma humano Rotavirus

HB

HB

HB

HB

DTPa

DTPa

DTPa

DTPa

Vpi Hib MenC VNC

Vpi Hib

Vpi Hib

Vpi Hib

MenC VNC

15-18m

3-4 años

4-6 años

11-14 años

DTPa

14-16a

dT adulto

Men C VNC

VNC

SRP

SRP VPH 3 dosis

RV – 2 ó 3 dosis

Varicela

Var

Gripe Hepatitis A

Var

Var – 2 dosis

Gripe HA – 2 dosis

Sistemática

Recomendable

Grupos de riesgo

Vacuna antihepatitis B (HB).- 3 dosis según dos pautas equivalentes: 0, 2, 6 m ó 2, 4, 6 m, ambas adecuadas para hijos de madres seronegativas (HBsAg neg.). Los hijos de madres HBsAg positivas recibirán en las primeras 12 h de vida la 1ª dosis de vacuna y 0,5 ml de inmunoglobulina antihepatitis B, la segunda dosis de vacuna a la edad de 1 ó 2 meses y la tercera dosis a los 6 m. Si la serología materna es desconocida debe administrarse la 1ª dosis de vacuna en las primeras 12 horas de vida e investigar la serología inmediatamente y, si resultara positiva, administrar la inmunoglobulina antihepatitis B en la primera semana de vida (preferentemente en las primeras 72 horas de vida). La administración de 4 dosis de vacuna HB es aceptable si se emplea la vacuna combinada hexavalente a los 2, 4 y 6 meses de edad en niños vacunados de la primera dosis al nacer. Los niños y adolescentes no vacunados según las pautas anteriores recibirán a cualquier edad 3 dosis según la pauta 0, 1, 6 m. Vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina acelular (DTPa/Tdpa).- 6 dosis: primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis), 4-6 años (quinta dosis) con DTPa y a los 14-16 años (sexta dosis) con el preparado para adultos de baja carga antigénica de difteria y tos ferina (Tdpa). Vacuna antipoliomielitis inactivada (VPI).- 4 dosis: primovacunación con 3 dosis y refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente a Haemophilus influenzae tipo b (Hib).- 4 dosis: primovacunación a los 2, 4, 6 m y refuerzo a los 15-18 m (cuarta dosis). Vacuna conjugada frente a meningococo C (MenC).- 3 dosis: la primera a los 2 m, la segunda a los 4 ó 6 m y la tercera entre los 12 y 18 m de edad. Vacuna conjugada frente a neumococo (VNC).- 4 dosis: las tres primeras a los 2, 4, 6 m con un refuerzo entre los 12 y 18 meses de edad (cuarta dosis). Vacuna frente a sarampión, rubeola y parotiditis (SRP).- 2 dosis de vacuna sarampión-rubeola-parotiditis (triple vírica). La primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 años de edad. Vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH).- Solo para niñas. 3 dosis entre 11-14 años. Pauta vacunal según preparado comercial: Gardasil Ò pauta 0, 2, 6 m y CervarixÒ pauta 0, 1, 6 m. Vacuna antirrotavirus (RV).- 2 ó 3 dosis de vacuna frente a rotavirus según el preparado comercial: RotarixÒ 2 dosis a los 2, 4 m y RotaTeqÒ 3 dosis a los 2, 4, 6 m o a los 2, 3, 4 m. La pauta debe completarse antes de la edad de 24-26 semanas. Vacuna frente a varicela (Var).- 2 dosis: la primera a los 12-15 m y la segunda a los 3-4 años de edad. En pacientes susceptibles fuera de las anteriores edades, vacunación con 2 dosis con un intervalo entre ellas de, al menos, un mes. Vacuna antigripal (Gripe).- 1 dosis de vacuna antigripal inactivada a partir de los 6 m de edad. Vacunación anual de pacientes con factores de riesgo para gripe; 1 dosis en mayores de 9 años; entre 6 m y 9 años se administrarán 2 dosis la primera vez con un intervalo de un mes y vacunación anual con 1 dosis en los años siguientes si persiste el factor de riesgo. A la edad de 6 a 35 meses la dosis es de 0,25 ml, mientras que a partir de 36 meses es de 0,5 ml. Vacuna antihepatitis A (HA).- 2 dosis con un intervalo de 6-12 m a partir de los 12 m de edad. Vacunación de pacientes con indicación por viajes internacionales a países con endemicidad intermedia o alta, o por pertenecer a grupos de riesgo. Página | 16


OTRAS VACUNAS UTILIZADAS EN GRUPOS DE RIESGOS 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El calendario vacunal es el mismo que utilizaríamos en niños normales, pero que incluirá vacunaciones específicas o en pautas modificadas en grupos de riesgo. Estas se encuentran recogida en las siguientes recomendaciones: Vacunas en niños prematuros: Vacuna de la hepatitis B (vacuna inactiva). Madre HBsAg –. Se esperará a que alcancen los 2000 g o el 1er mes de vida. Madre HBsAg +. Se iniciará la vacunación el primer día de vida y se administrará 0,5 ml de inmunoglobulina específica en las primeras 12 h. Vacuna de gripe: a partir de los 6 meses y anualmente en el caso de desarrollar enfermedades respiratorias crónicas. Vacunas recomendadas en niños infectados por VIH Triple vírica. No si CD4 es menor de 200 ó CD4/linfocitos totales es menor de 15%. Polio intramuscular inactiva en: Niños infectados, contactos familiares y niños convivientes. Gripe Anualmente, desde los 6 meses y a contactos familiares. Neumococo Conjugada o polisacárida según edad. Los niños con infección por el VIH deben considerarse susceptibles aunque hayan sido vacunados. Si se exponen a Sarampión o varicela, deben de recibir gammaglobulina inespecífica (0,25 ml/kg en asintomáticas y 0,5 en sintomáticos) o anti-varicela zoster, salvo que hayan recibido gammaglobulina intravenosa en las últimas tres semanas. Vacuna antigripal Esta indicada anualmente en los niños mayores de 6 meses en las siguientes situaciones: • Cardiopatía congénita o adquirida con clínica. • Neuropatía crónica: Fibrosis quística, asma, bronquitis obstructiva de repetición, displasia broncopulmonar, bronquiectasia. • Diabetes. • Nefropatías: Sd. Nefrótico, glomerulonefritis crónica, insuficiencia renal crónica. • Patología neuromuscular grave: Werdning-Hofman, Duchenne, miastenia gravis. • Tratamiento con salicilatos crónico en epidemias. Página | 17


• Infectados por VIH y contactos. • Niños institucionalizados. Inmunodepresión. Familiares y contactos de grupos de riesgo. Vacuna antihepatitis B • • • • • • •

Recién nacidos de madres portadoras (HBsAg +). Contactos familiares con enfermos o portadores crónicos. Inmunodeficiencias. Niños institucionalizados y personal. Niños en hemodiálisis, hemofílicos o que precisen transfusiones de sangre o derivados. Niños de grupos étnicos de riesgo o emigrantes de países con gran endemicidad. Exposición accidental percutánea o mucosa a sangre, fluidos corporales u objetos contaminados potencialmente.

Vacunación antineumocócica: Existen más de 90 serotipos de neumococo, de los que seis son los más frecuentes: 3, 6, 9 14, 19 y 23. Vacuna antineumocócica 23-valente VNP23v (polisacárida). (Pneumo-23 de Sanofi Pasteur MSD y Pnu-Inmune de Pfizzer) Cubre más del 92% de los serotipos causantes de infecciones neumocócicas graves En los niños menores de 2 años y pacientes con déficit de imnunidad la respuesta es muy baja en relación a la heptavalente. Indicada en niños mayores de 2 años incluidos en los grupos de riesgo Eficacia demostrada: 9 Enfermedades pulmonar crónica: fibrosis quística, enfisema (NO en asma). 9 Enfermedad vascular crónica. 9 Hepatopatía crónica (cirrosis). 9 Diabetes. 9 Drepanocitosis. 9 Asplenia anatómica o funcional. 9 Fístula de LCR. Potencialmente útil y también indicada (menor immunogenicidad). 9 Insuficiencia renal crónica. 9 Infección por VIH. 9 Inmunodeficiencias, déficit del complemento y uso prolongado de corticoides. 9 Neoplasias. 9 Transplantados. Valoración individualizada. 9 Encefalopatías. 9 Enfermedades neuromusculares. 9 Conectivopatias. Vacuna antineumococica conjugada heptavalente (VNC7v) Página | 18


(Prevenar R de Pfizzer) La cobertura respecto a los serotipos causantes de neumonía en España y en niños de menos de 2 años oscila entre el 65 y 84% En niños entre 2 meses y 2 años con: 9 Anemia de células falciformes. 9 Asplenia. 9 Infección por VIH. 9 Enfermedad crónica cardiovascular. 9 Enfermedad crónica respiratoria (No asma). 9 Diabetes mellitas. 9 Fistula de LCR. 9 Inmunodeficiencia. 9 Síndrome de Down. 9 Transplante, neoplasias. 9 Síndrome nefrótico o insuficiencia renal. Vacunación secuencial En niños de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, ya vacunados con la vacuna polisacarida 23 valente, se aconseja administrar 2 dosis de conjugada, al menos 2 meses después de la última 23-valente. En niños de 24-59 meses, incluidos en grupos de riesgo, vacunados antes de los 2 años con la vacuna conjugada, se aconseja 1 dosis de 23-valente después de los 2 años, al menos 2 meses después de la última vacuna conjugada. Vacuna antihepatitis A Vacuna sistemática en alguna autonomía y recomendada en el calendario vacunal del 2010. Nombre comercial y laboratorio HAVRIX 720 (GSK) VAQTA 25 (Sanofi Pasteur MSD) EPAXAL (Berna Biotech) AVAXIM (Sanofi Pasteur MSD)

Edad De 1 a 18 años De 1 a 17 años > 12 meses > 16 años

Viajes donde la hepatitis A es endémica. África, América central y caribe, Asia y oriente próximo, Unión soviética y este de Europa, Islas del pacífico. Niños incluidos en los siguientes grupos de riesgo: • Hepatopatía crónica, incluyendo portadores asintomáticos de HBsAg • Contactos domiciliarios de casos de hepatitis A, junto a gammaglobulina inespecífica. • Hemofílicos. • Niños institucionalizados. • Interrupción de epidemias en guarderías, escuelas,… Vacuna Antivaricela (Varilix R (GSK) y Varivax R (Sanofi Pasteur MSD)) En niños con leucemia linfoblástica aguda o tumores sólidos malignos Niños en programa de transplante de órganos sólidos

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Enfermedades crónicas: Trastornos metabólicos, endocrinos, renales, pulmonares o cardiovasculares, sin inmunodepresión ni corticoterapia a altas dosis Personas seronegativas en contacto con niñas inmunodeprimidos, familiares y sanitarios. Niños con tratamiento crónico con salicilatos. Malnutrición. Vacuna contra el virus del papiloma humano La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la infección de trasmisión sexual más frecuente y es causa necesaria para el desarrollo de cáncer de cerviz (los serotipos 16 y 18 explican más de 70 % de los casos) Nombre Laboratorio Composición Dosis Eficacia Indicaciones

GARDASIL R Sanofi Pasteur Aventis VPH 6, 11, 16 y 18 3 dosis 0, 2 y 6 meses (máximo 1 año) 100% para CIN 1/2/3, VIN, verrugas genitales Prevención de: Neoplasias cervicales (CIN 2/3) Carcinoma cervical Lesiones vulvares (VIN 2/3) Verrugas genitales

CEVARIX R GSK VPH 16 y 18 3 dosis 0, 1 y 6 meses 100% para CIN 1/2/3, VIN, verrugas genitales Prevención de: Neoplasias cervicales (CIN 2/3) Desde los 9 años

Desde los 9 años CIN. Lesiones cancerosas en el cuello del cérvix. VIN: Lesiones cancerosas vulvares.

La inmunogenicidad de la vacuna es significativamente mayor cuando se administra antes de los 15 años. Vacuna contra el rotavirus Rotarix R (GSK) y Rotateq R (Sanofi Pasteur MSD) Estudios realizados en Europa consideran que entre el 6 y el 11% de las hospitalizaciones en menores de 5 años son por gastroenteritis agudas, de las cuales el 40% son atribuibles al Rotavirus La OMS recomienda la vacunación de todos los lactantes entre la 6 y la 12 semana, completándola antes de los 6 meses

CRIBADO DE LAS ANOMALIAS DE LA VISIÓN 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La ambliopía (“ojo vago”) se define como la reducción uni o bilateral de la agudeza visual causada por la estimulación visual inadecuada del cerebro

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durante el periodo de desarrollo visual. La causa más frecuente de ambliopía es el estrabismo. 2

PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA La ambliopía es la causa más común de perdida de visión previsible en los países desarrollados. Su incidencia es del 2 al 5%. El estrabismo (el 75 % convergente) afecta al 3-6% de la población del cual el 3050% desarrollará ambliopía. Aproximadamente el 20% de los niños padece defectos de refracción. La ceguera a los colores (daltonismo) es excepcional. Es hereditario, afecta a los varones, en un porcentaje menor del 1%. METODOS DIAGNÓSTICOS Se explorará a todos los recién nacidos buscando alteraciones oculares: tamaño ocular, forma y transparencia de la cornea, cataratas, nistagmo, ausencia de reflejo rojo retiniano, leucocoria, malformaciones, fotofobia. En el lactante de 0-4 meses, se realizará una inspección ocular y desarrollo del comportamiento visual y después de los 4 meses se comprobará la fijación de cada ojo por separado, hasta poder realizar el cribado Vigilar la alienación ocular. Es significativo el estrabismo fijo a cualquier edad y cualquier tipo de estrabismo a partir de los seis meses. Seguir el comportamiento visual Entre los 3 y los 4 años: Test de visión estereoscópica. Medición de la agudeza visual con optotipos infantiles, considerándose necesario remitir al especialista una agudeza inferior a 1/2 y a los 6 años inferiores a 2/3. Inspección ocular simple y con ayuda de una luz atendiendo a la alienación de los ejes visuales, observación del reflejo luminoso corneal y realización del test del ojo cubierto-descubierto (cover test) Exploración de la visión cromática a partir de los 6 años. Hemos de tener en cuenta que el desarrollo del comportamiento visual normal sería: 1er mes 2º mes 90º 3 er mes 3-6 meses 4º mes + de 7 meses + de 9 meses

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Observa la cara de su madre. Mira un objeto oscilante 90º Sigue a una persona que se mueve. Sigue un objeto móvil Fija-converge-enfoca. Sigue un objeto móvil 180º Mira su mano Sonríe a su imagen en el espejo Toca su imagen en el espejo Se asoma para ver un objeto

PREVENCIÓN Aun teniendo en cuenta la importancia de detectar precozmente el estrabismo, la ambliopía, la detección de las alteraciones visuales mediante cribado en niños de menos de 3 años tuvo generalmente poco éxito Una evaluación de un programa de cribado preescolar que incluía inspección visual, medición de la agudeza visual y test de visión esteroscópica, encontró un valor predictivo negativo del 99% para la ambliopia, estrabismo y defectos de refracción importantes. Grado de recomendación A. Página | 21


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SEGUIMIENTO Deberá realizarse la detección, de manera imperativa, en los niños menores de 4 años, por lo que lo realizaremos al nacer, en el primer mes, 6, 12 meses y los 4 años. Es aconsejable la medición de la agudeza visual cada 1-2 años hasta terminar el crecimiento La detección de los defectos de refracción después de los 4 años es inexcusable si no se realizó cribado previo.

CRIBADO DE LA HIPOACUSIA 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA, La hipoacusia se define como la disminución de la percepción auditiva, que podría dar lugar a alteraciones en el desarrollo de lenguaje y del intelecto del niño.

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PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA La prevalencia de la sordera congénita importante por su repercusión en el lenguaje, es decir a aquella que es permanente, bilateral y moderada o profunda es del orden de 1,5 por 1000 de los nacidos vivos En la edad escolar la prevalencia de la hipoacusia de más de 45 dB es del 3 por 1000 y de cualquier grado, hasta 13 por 1000. En niños que sufren determinados factores de riesgo, la incidencia puede elevarse hasta el 4 % para las hipoacusia severas y hasta el 9 % si se suman las leves y las unilaterales. METODOS DIAGNÓSTICOS Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiología objetiva. Indicadores de riesgo asociados a hipoacusia En recién nacido (0-28 días) Cualquier condición que requiera el ingreso 48 horas ó mas en UCI neonatal. Hallazgos de un síndrome que incluya pérdida auditiva Historia familiar de perdida auditiva neurosensorial permanente. Anomalías cráneo faciales Infección intrauterina. En niños de 29 días a 3 años: Preocupación de los padres sobre el retraso en el habla, audición, lenguaje o desarrollo. Hallazgos de un síndrome que incluya pérdida auditiva o disfunción en la trompa de Eustaquio. Historia de pérdida auditiva permanente infantil. Anomalías cráneo faciales Infección intrauterina, infecciones postnatales asociadas con perdida auditiva neurosensorial. Indicadores neonatales específicos: Hiperbilirrubinemia, Hipertensión pulmonar. Síndromes asociados a pérdida auditiva progresiva como neurofibromatosis, osteopetrosis y síndrome de Usher Enfermedades neurodegenerativas o neuropatías sensomotoras Traumatismos cefálicos Página | 22


Otitis media serosa persistente o recurrente durante al menos 3 meses. A partir de los 4-5 años se puede efectuar el cribado mediante audiometría convencional, 3

PREVENCIÓN Cribado auditivo neonatal universal con una prueba de electrofisiología objetiva (otoemisiones acústicas o preferentemente, potenciales auditivos evocados de tronco cerebral), que buscan garantizar el inicio del tratamiento de los niños diagnosticados a los 6 meses de edad, ya que presentan una sensibilidad del 99,96%. Grado de recomendación B. Sino existiese este, prueba objetiva a recién nacidos con indicadores de riesgo asociado a hipoacusia. Pero la valoración subjetiva de la audición es difícil y poco sensible como método de cribado durante los primeros meses. Control periódico de la audición, a los lactantes y preescolares que presenten indicadores de riesgo asociados, sordera neurosensorial y/o de conducción adquirida, progresiva o de comienzo tardío. Grado de recomendación C. No existe evidencia para realizar el cribado de otitis media serosa, mediante timpanometría, en los exámenes periódicos de los niños hasta los 4 años. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación C.

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SEGUIMIENTO Todos los recién nacidos deberán realizar el cribado universal Los neonatos con indicadores de riesgo se les realizarán el cribado selectivo sino existe el universal. Los niños con indicadores de riesgo de sordera adquirida, progresiva o de comienzo tardío, pasada la etapa neonatal y hasta los 3 años (seguimiento periódico de la audición) Todos los niños hasta los 3 años (programa del niño sano).

CRIBADO DE LA CRIPTORQUIDIA 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La criptorquidia es la falta de descenso testicular completo, tanto unilateral como bilateral, de forma que la gónada se encuentra fuera del escroto. Se incluye cualquier localización del teste a lo largo de su recorrido normal, tanto abdominal como inguinal.

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PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA Es la malformación congénita mas frecuente que afecta los genitales externos del varón. Se observa entre el 3-4% de los nacidos vivos. La criptorquidia comprende la ausencia de testículo palpable, la incapacidad de hacerlo descender el escroto manualmente y la situación en la que, una vez descendido, el testículo vuelve a su posición anterior, fuera de la bolsa escrotal. Cuando el testículo no resulte palpable, debe de diferenciarse de la anorquia o ausencia del tejido testicular. El testículo retráctil o en ascensor no requiere tratamiento pero si supervisión en los controles de salud, ante la posibilidad de ascenso.

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PREVENCIÓN

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Observar el aspecto de los genitales del niño y la simetría del escroto Se debe percibir el tamaño y consistencia de los testículos y también si hay resistencia al descenso hacia la bolsa. Los niños con criptorquidia deben ser derivados a un cirujano infantil si la situación persiste a los 6 meses de edad. En el caso de los niños prematuros puede esperarse un descenso más tardío. Si la afectación fuese bilateral y no se consiguiera palpar los testículos o ante la presencia de hipospadias, se derivará sin demora para estudio genético y endocrinológico. También se aconseja la auto exploración de los testículos en los varones con antecedentes de criptorquidia, a partir de los 14 años. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C. 4

SEGUIMIENTO Se recomienda la revisión de los testes al nacimiento, a los 15 días, 6 meses, 12 meses, 2 años y en cualquier momento si no se hubiera efectuado con anterioridad.,

CONSEJO DE LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES INFANTILES 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA En el año 2000, la OMS ya incluía entre sus objetivos de salud en el área europea una disminución de un 25% de la mortalidad por accidentes. Hemos de tener en cuenta que la mayor parte de las lesiones accidentales son susceptibles de prevención. Hemos identificado como factores de riesgo de mayor accidental infantil y de menor receptividad a los consejos preventivos: La edad de los padres mayor de 30 años. Bajo nivel cultural de los padres. Un ambiente socio-económico desfavorable. Residencia en medio rural. Niños con minusvalía física o mental. Déficit de atención o inmadurez afectiva. Las lesiones traumáticas accidentales constituyen la primera causa de muerte entre el primer año y los 40 años. Y es la primera causa en “años potenciales de vida perdidos”. La edad del niño condiciona el tipo de lesión con mayor frecuencia. En el lactante y en el preescolar predominan los accidentes domésticos, sobre todo contusiones, heridas, quemaduras; en la edad escolar, las intoxicaciones y en el adolescente, las caídas y los accidentes de tráfico

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PREVENCIÓN La prevención de los accidentes se sustenta en tres pilares: Medidas técnicas, legislación y educación. Accidentes domésticos: Caídas accidentales Son los accidentes más frecuentes en la infancia. Entre los 2 y los 6 años tienen lugar las caídas más graves. Heridas y cortes. Página | 24


Es el segundo tipo más frecuente de lesión doméstica. La edad más habitual es entre los 2 y los 5 años, por instrumentos cortantes y punzantes Ahogamiento y asfixia La edad de presentación es por debajo de los 5 años. Suelen predominar alimentos, monedas y pilas de botón. Intoxicaciones Suelen ocurrir en el hogar y normalmente debido a medicamentos y productos de limpieza. La edad más frecuente es entre los 1 y los 3 años Quemaduras: Se suelen producirse en la cocina y en el baño, de los cuales el 70% acontecen en menores de 2 años y normalmente a causa del café. Debemos Informar que una vez producida la quemadura, se debe de retirar inmediatamente las ropas y aplicar agua fría tópicamente Mordeduras de animales: Debido normalmente a los perros Medidas de prevención: Generales: Con Nivel de evidencia II y un grado de recomendación B. Educación de los padres y de hijos sobre las situaciones de riesgo. Adecuar todas las infraestructuras y elementos de las viviendas a los niños. Evitar dejar a los niños solos ante situaciones de riesgo. Precauciones en el hogar En la cocina: Situar medicamentos, productos de limpieza y sustancias peligrosas fuera del alcance de los niños. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. Utilizar tapones de seguridad. No utilizar los elementos cortantes o punzantes. En el baño, tener cuidado con Caídas Temperatura del agua Desenchufar los electrodomésticos durante el baño En el resto de la casa Protección de elementos eléctricos con medidas de seguridad. Detectores de humo Las bolsas de plástico pueden ser peligrosas Las escaleras y las ventanas deberán ser protegidas para evitar caídas Accidentes por vehículos con ruedas Suponen las causas más frecuentes de ingreso hospitalario por accidentes. Es aconsejable dar educación vial de los niños, ya que la prevención de accidentes de tráfico requiere un enfoque multidisciplinario. Accidentes de automóvil La medida preventiva más eficaz es el empleo de un sistema de retención, dispositivo destinado a mejorar la seguridad de los niños dentro de los automóviles, de los cuales existen 5 grupos de dispositivos según la edad y el

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peso, ya que disminuyen 10 veces la posibilidad de muerte por accidente de automóvil. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. Recomendaciones de la Dirección General de Tráfico DGT) 9 Nunca llevar el bebé e brazos. En caso de accidente, la energía cinética transforma un niño de 25 Kg. en una masa de una tonelada. 9 Elegir el sistema o dispostivo, en función del peso y tamaño del niño y no por la edad 9 Instalar el dispositivo correctamente en el vehiculo, siguiendo las instrucciones que lo acompañan, colocar siempre el niño con los cinturones u otros elementos de seguridad ajustados y acolchados. 9 En las silla, es preferible el arnés de cinco puntos de ajuste 9 En niños menores de 4 años se deberían utilizar dispositivos “espaldas hacia delante”, es decir, en el sentido contrario a la marcha 9 Si el coche dispone de airbag de pasajero, desconectarlo y si no se puede colocar la silla detrás. 9 No dejar al niño ir de pie entre los asientos, ni tocando botones o puertas que, además, han de ir con seguro 9 Predicar con el ejemplo, poniéndose siempre el cinturón de seguridad y no infringiendo las normas de tráfico, para no perder la autoridad moral frente al niño. Regla de oro: Comprar un dispositivo homologado, colocarlo y utilizarlo correctamente.

Accidentes de bicicleta: La principal causa de muerte en estos accidentes es el traumatismo cráneo cefálico debido a causas favorecedoras como son: Colisión con vehículos de motor, ausencia de casco protector, deficiente educación vial y deficiente mantenimiento de la bicicleta. Como prevención utilizaríamos: Con Nivel de evidencia II y un grado de recomendación B: Educación en temas de circulación. Promoción de normas que mejoren la seguridad. Creación de espacios específicos para la bicicleta. Uso del casco protector. Su uso comporta una reducción del 30% de la mortalidad y un 65-75% de los riesgos del daño de cerebral. Accidentes por motocicletas. El uso de casco protector, de tipo integral es la medida más eficaz de traumatismo cráneo cefálico. Accidentes de patines y monopatines. El tipo de lesión típico es la fractura de extremidades superiores. Deberá evitarse las vías de tráfico y usar casco. 4

SEGUIMIENTO Los controles de salud proporcionan una oportunidad para realizar la educación y el consejo a los padres e investigar en torno a las medidas preventivas adoptadas por la familia. Se debe proponer otros procedimientos de prevención de forma comprensible y concreta, para lo que resulta muy práctico la utilización de guías folletos que se le entregará a los padres.

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En la historia clínica deberá constar, en un lugar fácilmente identificable, la lista de los principales factores de riesgo para cada edad en cada familia, tanto domésticos como en los vehículos.

ACTIVIDADES DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD BUCODENTAL. 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA La salud bucodental es uno de los aspectos importantes de la salud y del bienestar ya que las enfermedades bucodentales son problemas de salud de alta prevalencia en la población y que provocan: Alta morbilidad (afectan la salud, la calidad de vida, causa de absentismo laboral y disminución del rendimiento escolar). Están relacionadas con otros problemas de salud más graves. El costo económico del tratamiento es considerable Son enfermedades crónicas que requieren seguimiento toda la vida Y la caries y la enfermedad periodontal son susceptibles de prevención. La promoción de la salud bucodental infantil incluye fundamentalmente tres procesos: La prevención primaria de la caries dental El tratamiento precoz de los traumatismos dentales La prevención primaria y el diagnóstico precoz de la maloclusión dental Para ello deberemos llevar a cabo de manera integral asumiendo actividades de prevención y actividades asistenciales

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PREVENCIÓN Prevención de la caries dental: Suplementos de flúor oral, solo si pertenece a grupo de riesgo y si el agua no está fluorada. Grupos de riesgo Factores nutricionales: Afectación nutricional neonatal: Infecciones graves o déficit nutricional en el 3er mes de embarazo, Ingesta de tetraciclinas por la madre, Prematuridad Afectación posnatal: Insuficiente ingestión de calcio, fosfatos y flúor, Hábitos alimentarios inadecuados, Chupetes o tetinas endulzados, Biberón endulzado para dormir, Consumo de bebida con azucares. Factores relacionados con la higiene dental Alteraciones morfológicas de la cavidad oral: Malformaciones orofaciales, Uso de ortodoncias Deficiente higiene dental. Suplementación de flúor en menores de 6 años, nivel de evidencia II y un grado de recomendación C, y entre 6 y 16 años, nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. La dosis recomendada según la edad del niño, oscila entre: De 6 meses a 3 años: 0,25 mg/día De 3 a 6 años: 0,5 mg/día De 6 a 14 años: 1 mg/día Cepillado dental desde los 2 a los 6 años con pastas que contengan menos de 500 ppm de flúor y desde los 6 años con un contenido de 1000 a 1450 ppm de flúor. Este cepillado debería realizarse al menos dos veces al día con la pasta

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fluorada y no se deberá enjuagar excesivamente la boca. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. Educación sanitaria sobre los alimentos cariogénicos. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación C. Se recomienda el sellado de fisuras en los molares permanentes dentro de los tres primeros años de la erupción. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación A. Visita periódica al odontólogo. Prevención de los traumatismos dentales: Prevención secundaria: Reimplantación precoz del diente. Prevención primaria de las maloclusiones: Evitar la succión del pulgar o succión labial. Evitar el empleo prolongado del chupete. 3

SEGUIMIENTO Se deberá realizar el seguimiento de los niños hasta los 16 años. Recomendándose el control junto a las revisiones habituales al nacer, 12 meses, 2, 4, 6, 11, 14 y 16 años.

PREVENCIÓN Y DETECCIÓN DEL MATRATO INFANTIL 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA. El maltrato infantil se define como acción, omisión o trato negligente, no accidental, que priva al niño de sus derechos y su bienestar, que amenaza y/o interfiere su ordenado desarrollo físico, psíquico o social. No hay características o familiares que excluyan la posibilidad de abuso en niños ya que no hay un único factor de riesgo. Solo se detectan el 10-20% de los casos de maltrato existentes

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METODOS DIAGNÓSTICOS Hemos de realizar: Búsqueda sistemática de factores de riesgo y factores protectores en la apertura de la historia de salud en atención primaria. Reconocer situaciones de violencia doméstica. Visita domiciliaria realizada por enfermería de familias de alto riesgo.

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PREVENCIÓN Es necesaria: La sensibilización y formación de profesionales de atención primaria La prevención del embarazo no deseado, mediante educación sanitaria. Intervenir en las consulta cuando observamos prácticas de castigo corporal. Identificar los puntos valiosos y positivos de los padres. Brindar orientación práctica en cuanto al establecimiento de disciplina constructiva. Promover la estimulación del niño y el crecimiento emocional estable Ofrecer los recursos sanitarios y sociales disponibles cuando se identifica violencia doméstica, drogadicción o enfermedad mental de los padres Página | 28


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SEGUIMIENTO Deberá realizarse en niños de 0 a 5 años, valorándose al nacer, a los 6 meses, 12 meses, 2 años y 4 años.

PREVENCIÓN DEL CONSUMO DE ALCOHOL Y DEL TABAQUISMO PASIVO Y ACTIVO 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El consumo de alcohol, tabaco y otras drogas es un problema de salud pública por la importante morbimortalidad que provoca. En el grupo de edad de 12 a 18 años se observó el consumo de alcohol al menos una vez por semana en el 24,6 % y de tabaco y cannabis en el 28,9% y en el 16,6% respectivamente. A los profesionales de la atención primaria nos interesa identificar los factores de riesgo y conocer si el consejo breve realizado en la consulta disminuye el consumo.

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PREVENCIÓN La prevención se realizará sobre: La embarazada, los padres y los adolescentes. Consejo frente al tabaquismo activo y pasivo: Embarazadas: En las actividades preventivas antes del parto y en las consultas: registrar en historia clínica, consejo orientado a la prevención del síndrome de la muerte súbita del lactante y el normal crecimiento fetal. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendación A). Ofrecer la derivación a la consulta antitabaco. Padres: realizar la consejo en las primeras visitas. Se debe realizar cada 2 años, en cada visita realizada con patología respiratoria y otitis media recidivante; consejos orientados a disminuir la morbilidad respiratoria y prevención de modelos de conducta inadecuados. Ofrecer la derivación a la consulta antitabaco. (Nivel de evidencia II y un grado de recomendación A) Adolescentes: Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al año sobre hábitos de vida saludables y también en la consulta oportunista por problemas de salud. Consejo sobre aspectos estéticos (oscurecimiento de dientes, mal aliento) y bajo rendimiento deportivo, además de posibilidad de adicción al tabaco. Consejo frente al consumo de alcohol: Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clínica. Realizarlo, al menos dos veces en la gestación. Consejo orientado a la prevención del síndrome de alcoholismo fetal. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C). Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro de consumo de alcohol durante el embarazo.

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Padres: Investigar el consumo de alcohol si hay sospecha de consumos excesivos, factores de riesgo o fetor alcohólico. Realizar consejo y ofrecer derivación. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C) Adolescentes: Investigar el consumo de alcohol. Registrar en la historia clínica de: consumo y consejo al menos una vez al año sobre hábitos de vida saludables. (Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C). Consejo frente al consumo de otras drogas: Embarazadas: En toda actividad preventiva antes del parto y en las consultas: Investigar el nivel de consumo, registrar en la historia clínica. Realizarlo, al menos una vez en la gestación. Consejo orientado a la prevención de malformaciones y de trastornos de desarrollo fetal. Enfatizar en la no existencia de un nivel seguro de consumo de drogas durante el embarazo. Repetir el consejo si existen factores de riesgo de consumo de drogas. Padres: Si existen factores de riesgo de consumo, investigar el consumo en los padres. Consejo orientado a la prevención de modelos de conducta inadecuado. Ofrecer derivación si es necesario. Adolescentes: Investigar consumo de drogas. Registrar en la historia clínica. Realizar anamnesis de consumo y consejo al menos una vez al año sobre los hábitos de vida saludable (Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C) y también en las consultas oportunistas por problemas de salud. 3

SEGUIMIENTO Control del tabaquismo pasivo de 0 a 14 años Control del tabaquismo activo, alcohol y otras drogas: de los 11 a los 14 años Se deberá realizar en los controles de salud habituales.

PREVENCIÓN DEL EMBARAZO Y ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EN ADOLESCENTES 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El embarazo en la adolescencia constituye un episodio no planeado ni deseado y supone un impacto negativo: sobre la condición física, emocional y económica del adolescente y condiciona definitivamente su vida. Las enfermedades de transmisión sexual están producida por agentes infecciosos cuyo mecanismo es sexual. Incluiremos: Por bacterias: Por virus:

Sífilis, Gonococia, Chancro blando, Linfogranuloma. Herpes genital, condilomas acuminados, molluscum contagioso, Hepatitis B,C,D,G, citamegalovirus, VIH. Por protozoos: Vaginitis y uretritis. Por hongos: Vulvovaginitis.

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PREVENCIÓN

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Se informará de las posibilidades de embarazo y de los métodos anticonceptivos a su alcance. Se complementará con educación e información sexual y control de factores ambientales. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación B. Se recomendará el uso de preservativos para las relaciones esporádicas y se informará de los factores de riesgo de adquirir una enfermedad de transmisión sexual. 3

SEGUIMIENTO. La población diana será la población adolescente. En niños a partir de los 14 años y en las niñas a partir de la menarquia.

NIVEL AVANZADO PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. (HTA, OBESIDAD, COLESTEROL) 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La patología cardiovascular es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. El proceso ateromatoso se inicia en la infancia; su origen es multicasual y los principales factores de riesgo son la hipercolesterolemia, la hipertensión, la obesidad, el sedentarismo, el tabaquismo y la diabetes mellitas.

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PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA Hipertensión arterial (HTA) Se define como HTA la cifra de presión arterial (sistólica o diastólica) superior al percentil 95. Su prevalencia es del 3% de los niños. Se considera que una única medida de PA bien realizada, antes de los 14 años, se puede considerar como cribado. Si fuese se realizará dos medicaciones más, con un intervalo de una semana y haremos la media de las tres cifras para el diagnóstico de HTA. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación B. Hipercolesterolemia. La definimos como la presencia de un nivel sérico de colesterol total por encima de los 175 mg/dl (cifra deseable). Su prevalencia es del 19 % de los niños. Se debe realizar la determinación después de 12 horas de ayuno. Obesidad La definimos como un aumento exagerado del peso corporal a expensas de tejido adiposo. Existe una clara interacción con enfermedades: Trastornos físicos. Trastornos psíquicos. Alteraciones cardiovasculares. Aumento de la morbimortalidad en el adulto. La prevalencia en la población infanto juvenil del 15,6% en niños y 12 % en mujeres. El 80% de los adolescentes obesos tendrán HTA y el 97% se asocia con otros factores de riesgo cardiovascular.

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PREVENCIÓN HTA: Página | 31


Se debe de realizar de manera individual con una toma: la 1ª 3-6 años; 2ª 12-13 años. Hipercolesterolemia. Se debe realizar la determinación a partir de los 2 años; si tuviese valores menores de 200 mg/dl repetir a los 5-7 años y si tiene más de 200, se repetirá en el plazo de 2 meses con determinación del perfil lipídico. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación C. Obesidad Se acepta el índice de masa corporal (IMC) para estimar la prevalencia de la obesidad. La OMS define el sobrepeso como el IMC 25-29 Kg/m2 y la obesidad el IMC mayor o igual de 30 Kg./m2. Se recomienda su determinación en los controles del niño sano desde el primer año de vida. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación A. 4

TRATAMIENTO Individualmente: Fomentar la lactación materna, los hábitos alimenticios y el ejercicio físico. Colectivos: Debe de abordarse desde las escuelas, en los comedores escolares, en la actividad física colectiva, en equipo, educación para la salud. El abordaje mas recomendada actualmente es el tratamiento integral de la familia con cambios del comportamiento alimentario.

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SEGUIMIENTO La población diana serían los niños de 2 a 16 años de edad, recogiendo en la historia clínica los antecedentes de cardiopatía isquémica precoz a los 4, 11, 14 y 16 años.

PROMOCIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA, Los estudios evidencian la influencia positiva que sobre el desarrollo y sobre la salud tiene la actividad física. Las personas con un estilo vida activo presentan menores tasas de mortalidad y una mayor longevidad. Muchos niños (20-48%), sobre todo adolescentes no llegan a los niveles recomendados de actividad física.

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PREVENCIÓN La calidad de la evidenciase basa en la opinión de los expertos. Nivel de evidencia III. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan: Todo niños escolar debe participar regularmente en alguna actividad física adecuada y que forme parte de su estilo de vida. Se debería realizar más de 20 minutos diarios de ejercicio, durante más de 3 días por semana. Se debe alentar a los padres a participar en programas de actividad física. Los deportes organizados son preferibles a partir de los 6 años. Se debe de alternar los ejercicios de fuerza con los de resistencia.

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SEGUIMIENTO Se recomienda recoger los hábitos de actividad física en la historia clínica y en las vistas periódicas de salud a los 6, 11, 14 y 16 años

ANEMIA FERROPENICA 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA. La anemia se define como una concentración de hemoglobina o de masa eritrocitaria bajas en relación con los valores normales para su edad. En los niños el déficit de hiero produce alteraciones neurológicas y de intelecto y en mujeres embarazadas incrementa el riego de parto prematuro y bajo peso. Los depósitos de hierro son adecuados hasta los 4-6 meses.

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PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA Los valores de hemoglobina, que consideraríamos normales, deberán ser menores de 10,7-11 mg/l desde los 6 meses hasta los 5 años y de 11,5 mg/l hasta los12 años. La anemia suele dar síntomas clínicos como palidez, astenia, escleróticas azules, intolerancia al ejercicio, soplos sistólicos,… pero en la mayoría de los casos puede ser asintomática. Valorando su prevalencia encontramos que para niños entre 6 meses y 3 años era: Ferritina sérica alterada 18,7% Ferropenia (2 parámetros alterados) 15 % Anemia ferropénica 5,7% METODOS DIAGNÓSTICOS Deberá medirse en el contenido sanguíneo: hemoglobina, hematocrito, VCM, CHM, CHCM, ferritina e índice de saturación de transferían.

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PREVENCIÓN Recomendar la lactancia materna o formula fortificada con 4-12 mg/l de hierro como prevención primaria de anemia ferropénica. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación B. Añadir cereales con hierro o suplementos con hierro de 1mg/kilo/día en lactantes a partir de 4º-6º mes de vida. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación B. Esta indicado el cribado de la anemia en todos los niños con alto riesgo entre los 6-12 meses Neonatos con bajo peso al nacimiento o prematuros Bajo nivel socioeconómico con dietas inadecuadas: alimentación con fórmulas no fortificadas No hay evidencias para suplementar la población sin riesgo ni tampoco para un segundo cribado en niños con factores de riesgo con un primer cribado normal. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación C.

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SEGUIMIENTO

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Se deberá controlar al nacer, a los 6 y 12 meses. En niños con riesgo a partir de 1 año de edad.

DETERMINACIÓN DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA Hemos de distinguir entre Exposición: es un caso en el que se cumplen los siguientes criterios: Contacto reciente de un niño con un adulto tuberculoso. Prueba de la tuberculina negativa. No presencia de síntomas y tiene una radiografía de tórax normal. Infección tuberculosa latente: contacto con el bacilo por la positividad de la prueba de la tuberculina sin evidencia de enfermedad clínica o radiológica. Enfermedad tuberculosa: Infección demostrada por positividad tuberculinica o bacteriológica, junto a síntomas clínicos y radiológicos demostrables.

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METODOS DIAGNÓSTICOS Se realizara la prueba de la tuberculina. Se considera positiva si hay una induración de 5 mm ó más. En el caso de vacunados por BCG se considera claramente positiva si la respuesta es mayor de 15 mm.

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SEGUIMIENTO Se deberá efectuar sólo en las zonas donde la prevalencia de la infección sea mayor del 1 % en escolares (niños de 6 años). En niños de riesgo se realizará la prueba de la tuberculina de manera inmediata Se realizará la prueba a los 6, 11 y 14 años y ante la presunción de contacto con una persona bacilífera.

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VACUNACIÓN BCG Su eficacia es del 50%. Reduce la incidencia, la mortalidad y las complicaciones, mas graves de la tuberculosis (TBC), la meningitis y formas diseminadas. Las indicaciones para España serían: Contacto estrecho e inevitable con bacilífero no tratado, mal tratado o bacilos en esputo resistentes a isoniacida y rifampicina. Riesgo anual de infección mayor del 1 %.

SUPERVISIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA. El atraso mental afecta aproximadamente a 3-5% de la población, estando asociado: Parálisis cerebral, autismo, hipoacusia, déficit visual severo y trastornos diversos del aprendizaje.

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METODOS DIAGNÓSTICOS Cribado: Página | 34


Se estima que el 20% de las causas del retraso mental son evitables. Por lo que se recomienda una monitorización del desarrollo psicomotor durante la infancia. Grado de recomendación C. Para lo que se utilizan escalas que valorar la maduración como una actividad longitudinal, utilizaremos: Escalas de valoración, validadas para la población diana, para detectar de forma precoz el atraso psicomotor. (Usamos el test de Denver o la de HaizeaLevant). Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C. Uso de la preocupación de los padres como método de filtrado para someter a test mas sofisticados, como el caso del PEDS, que valorará el desarrollo motor cognitivo y global, así como el rendimiento escolar y el lenguaje. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C. Evaluación del desarrollo psicomotor del niño por el pediatra de forma rutinaria en los controles de salud. Utilizaremos la tablas de de alarma elaborada por el PAPPS. Grado de recomendación C. Área evaluada Social

Manipulación Postural Lenguaje 1 mes 2 meses

4 meses 6 meses

9 meses

12 meses 15 meses

Signos de alarma No risa social o no fija la mirada con + 2 m Irritabilidad permanente Persistencia del reflejo de Moro + 6 m Pasa ininterrumpidamente de una actividad a otra + de 34 m No desarrollo de juego simbólico + 24 m Aducción permanente de los pulgares + 3m Asimetría permanente de las manos Hipertonía de aductores (aparece 4-8 m) No sujeción cefálica + 3m No anda + 18 m Perdida del balbuceo Estereotipos verbales + 24 m Lenguaje incomprensible + 36 m Fija la mirada, balbucea, reacciona con el ruido, succiona correctamente Sostienen la cabeza con brazos, variedad de sonidos y llantos, sigue los objetos con la vista, disfruta de la caricias Gira la cabeza hacia el ruido, agarra objetos, ríe con los padres, sostiene la cabeza Sigue los objetos en movimiento, gira sobre si mismo, se sienta con apoyo, reconoce su nombre, aproxima los objetos a la boca Balbucea en diferentes tonos para llamar la atención, busca objetos escondidos, se sienta, bipedestación con apoyo, hace la pinza Entiende órdenes sencillas, se comunica con su lenguaje, inicia la deambulación con ayuda, variedad de emociones. Señala objetos en dibujos, 5 palabras, Página | 35


camina solo, lleva la comida a la boca, muestra tristeza, muestra objetos a los padres 3

PREVENCIÓN Y SEGUIMIENTO Debe de valorarse el desarrollo psicomotor (DPM) de todo niño desde el nacimiento hasta los dos años, al menos tres veces en los 6 primeros meses de vida y cuatro entre los 6 y 24 meses, utilizando el test de Denver. En los niños con riesgo de parálisis cerebral infantil se deben de supervisar el tono muscular, los patrones posturales y los reflejos osteotendinosos. Hay que identificar las familias de alto riesgo psicosocial: Antecedentes de trastornos psiquiátricos o de adiciones. Antecedentes de negligencia, abuso o maltrato en cualquier miembro de la familia. Pobreza y marginalidad. Madres adolescentes. También se recomienda control de los niños mayores de 2 años, al menos dos veces entre los 2 y los 6 años.

TRANSTORNOS POR DEFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD (TDAH). 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA El diagnóstico, asesoramiento y tratamiento precoz de TDAH puede normalizar el desarrollo escolar y psicosocial de los niños, ya que es la principal causa de fracaso escolar.

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METODOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de THAD requiere que el niño cumpla los criterios del DSMIV. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación B. 1.- Inatención: 6 ó mas item durante mas de 6 meses 2.- Hiperactividad/impulsividad: 6 ó más ítems, durante más de 6 meses. 3.- Alguno de los ítems 1 o 2 estaban presentes antes de los 7 años 4.- Los síntomas crean dificultad en dos o más lugares 5.- Afecta significativamente la dinámica escolar. Los síntomas no son debidos a otros trastornos de desarrollo o de la personalidad. Inatención

Hiperactividad/impulsividad

1.- A menudo no presta atención a los detalles o comete frecuentes descuidos 2.- Dificultad para mantener la atención 3.- Sordera ficticia

1.- Inquietud con manos o pies

4.- No sigue instrucciones, no termina las tareas 5.- Dificultad para organizarse en tareas y actividades 6.- Evita tareas que requiere

2.- Se levanta cuando debería estar sentado 3.- Corre o salta en exceso en situaciones inapropiadas 4.- Dificultad para jugar tranquilo 5.- Esta excitado continuamente 6.- Verborrea Página | 36


esfuerzo mental continuado 7.- Pierde cosas necesarias para las tareas y actividades 8.Fácilmente distraible por estímulos externos 9.Olvida las actividades cotidianas 3

7.- Responde antes de que finalice la pregunta 8.- Dificultad para guardar la vez en actividades de grupo 9.- Interrumpe a los demás en juegos, conversaciones

PREVENCIÓN Para la evaluación del TDAH se requiere las evidencias obtenidas de los padres y los cuidadores o profesores. Nivel de evidencia II y un grado de recomendación B. Para lo que utilizaremos los cuestionarios específicos de Conners, específicos para detectar TDAH, y cuestionarios de comportamiento genéricos, como el de Achenbach. Nivel de evidencia I y un grado de recomendación A.

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SEGUIMIENTO Se deberá realizar en las revisiones del niño sano a partir de los 4 años, reflejando en la historia clínica los siguientes ítems: Integración del niño en el colegio Problemas referidos por los profesores o por los padres Problemas de conducta del niño en el colegio, con sus amigos o en casa ¿Deja habitualmente las tareas inacabadas?

TRANSTORNOS DEL COMPORTAMIENTO. AUTISMO 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA Cuando nos referimos al espectro autista estamos hablando de un conjunto de trastornos, que afecta a 1 de cada 500 niños, en el que coexisten tres grupos de de manifestaciones: Trastornos de relación social Trastornos de comunicación Falta de flexibilidad mental.

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METODOS DIAGNÓSTICOS Pese a su prevalencia, los trastornos del comportamiento relacionados con el autismo apenas se diagnostican. La detección precoz y la intervención temprana en edad preescolar mejoran el pronóstico de la gran mayoría de los niños con autismo. Utilizaremos actividades preventivas específicas para el autismo que se realizaran a niños con signos de alarma. Actividades de nivel 1 (Seguimiento de desarrollo y cribado del Autismo): Con Grado de recomendación B: Seguimiento de desarrollo del niño en los controles de salud hasta la edad escolar. Cuando un niño no cumple alguno de los siguientes ítems requiere ser evaluado nuevamente: Ausencia de balbuceo la los 12 m. Ausencia de actividad gestual a los 12 m. Ausencia de palabras aisladas a los 16 m. Página | 37


No dice dos palabras a los 2 a. Perdida de lenguaje o habilidades escolares a cualquier edad El cribado debe tener en cuenta cualquier atraso del lenguaje, dificultad de aprendizaje y síntomas de ansiedad o depresión. El cribado específico de autismo usando el cuestionario CHAT se hará en los niños detectados según los criterios expresados anteriormente. Actividades de nivel 2 (diagnóstico y evaluación del autismo). Cariotipo de alta resolución de DNA de cromosoma X frágil en los niños con historia familiar positiva y en todos los casos de atraso mental. Grado de recomendación A. En presencia de letargia, vómitos o epilepsia precoz debe de realizarse despistaje de trastornos del metabolismo. Grado de recomendación B. El EEG se recomienda en presencia de síntomas regresivos a cualquier edad y/o convulsión. Grado de recomendación B. No existe evidencia de utilidad de neuroimagen en la evaluación del autismo. Grado de recomendación B. 3

PREVENCIÓN Se recomienda utilizar herramientas de diagnóstico específico para el autismo: Información facilitada por los padres Escala William Autismo Entrevista de padres para autismo Pervasive developmental disoders screening test stage 3 Autism diagnostic interview revised

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Observación directa Cuestionario CHAT Screening tool for autism in two year olds Autism diagnostic observation schedule generic

SEGUIMIENTO Utilizaremos actividades preventivas específicas para el autismo que se realizaran a niños con signos de alarma. Valorar en los controles de salud los signos de alarma de alteraciones de desarrollo psicomotor, tres veces en los primeros 6 meses de vida, cuatro entre los 6 y los 24 meses y dos entre los 2 y los 6 años.

TRANSTORNOS DEL HABLA Y DEL LENGUAJE 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Muchas de las causas que producen el trastorno del habla y del lenguaje pueden ser corregidas si se detectan y tratan correctamente. Engloba a un conjunto de patologías que afectan a un 3% de la población.

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PREVENCIÓN Los niños que presentan un desarrollo anormal del leguaje deben de ser evaluados por logopedas. Grado de recomendación B.

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SEGUIMIENTO Deberán evaluarse los niños en sus controles de salud y remitirse si presentan alguna de los siguientes indicadores:

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Primer año de vida. Deficiente balbuceo. Pobre contacto con los adultos. Sospecha de afectación de la audición. Pobre desarrollo de los reflejos, del sentido de la orientación, del reflejo de la capacidad de succión y dificultades en la alimentación. Freno lingual corto. Niños de 2 a 3 años. Ausencia de emisión de palabras o intentos de emisión o ausencia de expresión gestual. Escasa capacidad de comprensión. Interacción defectuosa con el niño. Habla o lenguaje incomprensible a los dos años. Niños de 3 a 4 años Habla defectuosa o pobre: Palabras largas acortadas, cambio de posición de sílabas en las palabras. Errores gramaticales groseros Vocabulario pobre, escasa capacidad para encontrar términos Mantenimiento del lenguaje propio de forma sostenida Incapacidad para prestar atención Tartamudeo que persiste más allá del tartamudeo fisiológico (alrededor de los 3 años) Niños de 5 a 6 años. Errores al pronunciar (r,s,l,..) en el momento de ingresar en primaria. Habla poco fluida. Lenguaje escasamente desarrollado para su edad. Niños entre 7 y 14 años Cualquier trastorno de lenguaje si fue estudiado anteriormente

TRANSTRONOS DEL APRENDIZAJE. DISLEXIA. 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Las alteraciones del aprendizaje son frecuentes en los niños. Tienen una etiología multifactorial por alteraciones genéticas y de la función o estructura del cerebro. Afectan a un 155 de la población, de los que el 60-80% tienen problemas con la lectura y el lenguaje. La dislexia es el trastorno de aprendizaje más frecuente en los niños y es una enfermedad que produce dificultades en el aprendizaje basado en el lenguaje. Su diagnóstico precoz y la derivación son fundamentales para obtener el mejor resultado posible.

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PREVENCIÓN En los niños pequeños se puede evaluar el proceso fonológico, la capacidad de lenguaje receptivo y expresivo y la capacidad de hacer asociaciones de sonido y símbolos. Cuando encontramos problemas en esas áreas debemos de comenzar la corrección inmediatamente, evaluándose con terapeutas educacionales y psicólogos. Signos de alarma:

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Antecedentes familiares. Edad Preescolar. Atraso del inicio del lenguaje. Prolongación exagerada del lenguaje infantil. Adquisión lenta de nuevos términos. Dificultades para encontrara la palabra adecuada, para aprender el alfabeto, los números y los colores, para deletrear y escribir su nombre. Atraso en el desarrollo de habilidades motoras finas. Dificultad para retener o repetir la secuencia correcta de acontecimientos de una historia. Escolares. Dificultad para pronunciar y leer palabras aisladas. Errores muy frecuentes al leer o pronunciar: b por d, palabras invertidas, confundir letras con grafismo inversos (w por m, u por n), transponer letras y sustituir letras. Confundir palabras pequeñas. Equivocarse en secuencia numéricas. No identificar los signos aritméticos. Lentitud para la adquisición de novas habilidades. 3

SEGUIMIENTO El cribado mediante anamnesis y exploración del inicio del lenguaje, confusión de términos, lenguaje infantil, identificación de colores y grafismos en los controles de salud, se debe de realizar entre los 2 y los 6 años.

LA PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD MENTAL. 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA La patología psiquiatrita constituye un grupo mayoritario en la atención sanitaria por su prevalencia. Hay suficientes evidencias respecto al papel desempeñado por factores genéticos y ambientales.

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PREVENCIÓN En los hijos de padres con enfermedades psiquiátricas está justificado un mayor seguimiento para la detección precoz en la atención primaria. La búsqueda de factores de riesgo psicopatológicos, en los padres y en sus hijos, deberá indicarse de forma explícita en la historia clínica, a fin de llamar la atención del profesional y tenerlos en cuenta en la valoración y seguimiento del niño. La aparición de un trastorno psiquiátrico depende de los riesgos acumulados y de las correcciones que de estas situaciones puedan realizarse desde la prevención. Las señales de alerta son datos que nos sirven como llamada de atención de que algo va mal y es necesario un mayor seguimiento ante la posibilidad de desarrollar un trastorno mental. Deben valorarse datos en relación con la ingestión de alimentos, el sueño, el temperamento y la comunicación visual y verbal. Ninguna de las señales de alerta es patognomónica de forma aislada, por lo que se debe de ser prudente a la hora de establecer un diagnóstico.

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SEGUIMIENTO Deberemos reflejar en la historia clínica aprovechando las revisiones: Con nivel de evidencia II y un grado de recomendación A: Preguntar explícitamente sobre los antecedentes familiares de enfermedades mentales. Identificar los signos de alarma de trastorno psiquiátrico antes de los 6 m en relación con la comunicación, llanto, alimentación y sueno. Identificar las señales de alarma de trastorno psiquiátrico a los 3 y 6 años en relación a alteraciones del lenguaje, control de esfínteres, sueño y socialización. Identificar alteraciones de la atención, impulsividad, aislamiento o trastornos de la alimentación entre los 12 y 14 años.

FIMOSIS 1

DEFINICIÓN Y PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA La fimosis es el estrechamiento del prepucio que no permite descubrir el glande. A largo plazo su resolución suele ser espontánea y solo un 1-2% de los adolescentes de 17 años van a mantener la fimosis. La resolución, a partir de los 3 años, puede ser ayudada terapéuticamente mediante retracciones suaves, no forzadas, combinadas o no con tratamiento tópico con corticoides. Nivel de evidencia I. En caso de no solucionarse a esa edad (3-4 a) es el momento adecuado para realizar una corrección quirúrgica, ya que la repercusiones psicológicas serán mínimas y el postoperatorio más favorable Antes de los tres años de edad solo se debe realizar una higiene adecuada y no las retracciones.

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SEGUIMIENTO Se realizará una valoración de la fimosis en el control de los 12 meses, a los 2 y 3 años.

CUIDADOS DE LA PIEL Y CONSEJOS DE PROTECCIÓN SOLAR 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA El cuidado de la piel de los niños debe integrarse como parte la educación para la salud desde el primer contacto con el centro de salud, contribuyendo a mantener la piel sana. Tienen más riesgo de cáncer de piel las personas con: Piel clara y pelo rubio o pelirrojo Antecedentes personales o familiares de cácer cutáneo Historia de exposición frecuente al sol los primeros años de vida Lunares atípicos en gran número. Lesiones premalignas de origen solar.

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PREVENCIÓN Es necesario dar consejo de prevención solar excesiva, especialmente cerca del verano. Se valorará el tipo de piel para aconsejar el tipo de protección. Nivel de evidencia III y un grado de recomendación C. Tipos de pieles

Tipo de prevención Página | 41


Piel tipo I, se quema siempre y no se broncea nunca. Piel tipo II, se quema siempre y se brocea poco. Piel tipo III, se quema a veces y siempre se broncea. Piel tipo IV-VI, no se quema. V y VI piel oscura o negra. Xeroderma pigmentoso. Síndrome familiar de nevus atípicos y melanomas. Nevus atípicos. Albinismo.

Evitar la exposición al sol del mediodía, proteger todo el cuerpo con ropa en caso de exposición. Fotoprotector resistente al agua (Factor 15 o más) diariamente en verano o en caso de exposición. Minimiza la exposición solar al mediodía Ropa protectora y factor fotoprotector (15 ó +) si hay exposición. Exposición intensa: Igual tipo II. Exposición moderada: fotoprotector factor 10-15. No necesita protección habitualmente.

Estricto contacto con la radiación UV, Protección total con ropa. Factor 15 ó superior habitualmente. Igual que tipo I de piel. Igual que tipo II de piel. Igual que tipo I de piel, estricto.

Aplicar correctamente las cremas antes de la exposición solar y cada 2 o 4 horas, según la hora del día la intensidad del sol, el tipo de piel, el número de baños de agua, y teniendo en cuenta las superficies reflectantes, agua, nieve, arena Utilizar ropa que cubra la piel, sombrero y gafas con filtro UV A y B. 3

SEGUIMIENTO En los niños de 0 a 16 años realizar, en los meses de exposición y en el 1er, 4º, 6º, 11 y 16 años, aprovechando las revisiones del niño sano, consejos sobre: La prevención de la exposición solar excesiva, especialmente en lactantes y niños pequeños. No exponer al sol a menores de 6 meses En menores de tres años junto al protector solar ropa de protección En menores de 16 años utilizar factores de protección mayores de 15 resistentes al agua.

ESPALDA: EVALUACIÓN PERIODICA 1

DEFINICIÓN DEL PROBLEMA Valoraremos dentro de los problemas de espalda las tres patologías más prevalentes en la infancia: Escoliosis, hipercifosis y hiperlordosis.

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PRESENTACIÓN CLINICA DEL PROBLEMA La escoliosis es la desviación de la columna vertebral, presentando una incurvación lateral en el plano frontal de más de 10º que modificará la estática raquídea en el plano sagital y una rotación en el plano transversal. Su prevalencia es del 2-3% de los adolescentes al final del crecimiento Hemos de distinguir entre la escoliosis no estructurada (funcional o postural) o actitud escoliótica y la escoliosis estructurada. Página | 42


La hipercifosis es la desviación de la columna vertebral en el plano sagital dando lugar a un aumento de la curvatura dorsal o torácica. . Más de 40º en la curvatura dorsal se considera patológica. Se suele asociar a la hiperlordosis (cifolordosis) Su prevalencia oscila entre el 6-17% y en un 2-3% se puede asociar a escoliosis. Hemos de distinguir entre la cifosis no estructurada (funcional o postural) o actitud cifósica y la cifosis estructurada. La hiperlorsosis es una deformidad de la columna vertebral en el plano sagital produciendo una exageración de la lordosis fisiológica. 3

PREVENCIÓN Cribado de la escoliosis: Se realizará una valoración clínica que incluya anamnesis y exploración física, que incluirá la inspección anterior, posterior y lateral, test de Adams e inspección de la espalda en sedestación. Ante la sospecha se solicitará una radiografía anteroposterior de la columna vertebral completa en bipedestación, descalzo. Se determinará las vértebras límite y el correspondiente ángulo de Cobb, calculando la graduación la curvatura. Finalmente se verificará el grado de maduración ósea mediante el desarrollo del núcleo de osificación de la cresta ilíaca (test de Risser) Cribado de hipercifosis y de la hiperlordosis La detección fundamental en la exploración física, en la cual se aprecia un adelantamiento de la cabeza y el pescuezo. Los hombros están en antepulsión. Para cuantificar clínicamente la curvatura puede utilizarse el método de las flechas sagitales o la regla de los 30 mm Ante la sospecha clínica se solicitará una radiografía lateral de la columna vertebral completa en bipedestación... La detección fundamental en la exploración física con cuantificación clínica de la curvatura mediante el método de las flechas sagitales o de la regla de los 30 mm. Ante la sospecha clínica se solicitará una radiografía lateral completa en bipedestación. Mediante el método de Cobb y estableciéndolas vértebra límite, se determinará el ángulo de curvatura. El rango normal de la cifosis es de 20-40º y el de la lordosis es de 40-60º.

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SEGUIMIENTO Se recomienda el control de la escoliosis mediante la exploración física y test de Adams a los 7 meses, 10, 12 y 14 años. Aunque no hay suficiente evidencia para establecer la efectividad del cribado en la mejoría del curso clínico. Grado de recomendación C. Se recomienda el control de la cifosis y de la lordosis mediante la exploración del raquis a los 6, 10 y 13 años. Grado de recomendación C.

OTROS CONTROLES MALFORMACIONES CRANEALES Se realiza el diagnóstico con el estudio antropométrico de la cabeza: Perímetro craneal Indice craneal: Anchura x 100/ longitud > 80 braquiocefalia Página | 43


< 80 escafolefalia Asimetrías (diagonales de la bóveda craneal y de la base del cráneo.

Consejo de los suplementos de vitamina D No existen pruebas científicas que avalen la profilaxis para la prevención del raquitismo. Se aconseja administrar 200-400 UI/día en. 9 Prematuros 9 Niños con piel oscura 9 Niños con exposición solar inadecuada 9 Niños de madres vegetarianas estrictas.

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BIBLIOGRAFIA Neno San. Actividades preventivas en pediatría. Guía de apoyo para o programa do neno san. Santiago de Compostela. Consellería de Sanidad. Sergas; 2005. García Marcos L, Guillen Pérez JJ, Martínez Torres A, Martín Caballero M, Barbero Marí P, Borrajo Guadarrama E. Tasas de mortalidad en la infancia y sus causas en España. An Esp Pediatr 1998: 48: 39-43. Guías de Saude Pública. Serie II: Actualización del programa Gallego para la detección precoz de enfermedades endocrinas y metabólicas en el periodo neonatal. Resultados 1995-2003. Santiago de Compostela. Conselleria de Sanidad; 2004. Prevención en Atención primaria. 2ª edición. Barcelona: Semfyc. Renart edicions; 1999. Manual de medicina clínica preventiva.2ª edición traducción del The clinician’s handbook of preventive services. 2nd editions. Barcelona: US public heath service; 1999. Actualizaciones 2003 del PAPPS. Aten Primaria 2003: 32 (supl 2): 143-58. Recomendaciones PAPPS. Barcelona: Semfyc; 2003. Comité on Quality improvement and Subcomité on Developmental Dysplasia of the hip. American Academy of Pediatrics. Clinical Practice Guideline: Early Detetion of Developmental Dysplasia of the Hip. Pediatrics 2000; 105 (4): 896-905. Organización mundial de la Salud. 55ª Asamblea Mundial de la Salud A55/15. Nutrición del lactante y del niño pequeño. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2002. US Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services. 2nd Ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1996. Fwightner JW. Prevention of iron deficiency anemia in infants. En: Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Canadian Guide to Clinical Preventive Health Care. Otawa: Health Canada;1994: 244-55. Consellería de Sanidade e Servicios Sociais: Programa de salud buco dental en atención primaria. Santiago de Compostela. Conselleria de Sanidades y Servicios Sociales; 2002. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameters for the assessment and treatment of children and adolescent with language ang learning disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37 (10 suppl): 46-62. Monografico: Atención al niño sano. AMF 2010; 6 (4 monográfico): 179-235

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El MANEJO DEL NIÑO SANO - 1aria.com

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