ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO SANO Dra. Andrea Ghione, Dr. Mario Moraes, Dra. Manuela de María, Dra. Karla Borda. El nacimiento de un recién nacido sano y vigoroso de término es del las situaciones mas frecuentes y placenteras de la profesión médica. Es necesario en la mayoría de los casos evitar la intervención excesiva que será perjudicial para el recién nacido y la familia. Por otro lado es fundamental garantizar el cumplimiento de una atención de calidad. El 10% de los recién nacidos requiere algún tipo de apoyo para lograr una adaptación adecuada y el 1% reanimación avanzada. Como la mayoría de los embarazos y partos son normales, es en ellos que con más frecuencia se producen complicaciones por lo que es importante que el nacimiento en nuestro país se desarrolle en centros asistenciales preparados para reanimación inmediata de calidad por un pediatra. Se considera adecuado tener los siguientes objetivos: 1) Priorizar el bienestar del recién nacido y su familia. 2) Siempre tener presente las preferencias de los padres y el derecho de contar con el acompañante que la mujer elija en el momento del parto o cesárea. 3) Interferir lo mínimo posible con la adaptación normal. 4) No separar al recién nacido de su madre si no existe justificación y promover el vinculo con su familia. 5) Promover el contacto piel a piel, la lactancia materna exclusiva desde el
nacimiento. 6) Realizar la profilaxis de la Enfermedad Hemorrágica y la Oftalmia Neonatal. 7) Realizar el screening neonatal. 8) Educar a la familia en el cuidado del recién nacido.
1-RECONOCER A UN RECIEN NACIDO SANO Y DE BAJO RIESGO AL NACER. El reconocimiento del recién nacido sano, no solamente implica el aspecto saludable del recién nacido. Para poder catalogar al recién nacido como "sano" y de " bajo riesgo" debemos conocer detalladamente la historia obstétrica, interrogando en el primer contacto con la madre, los distintos factores de riesgo: enfermedades maternas previas, antecedentes obstétricos , antecedentes de la
gestación actual, edad gestacional (por FUMN, ecografía) controles del embarazo en cantidad y calidad, patologías propias del embarazo, ecografías fetales, situaciones de riesgo maternas y fetales durante la gestación, estado de colonización recto-vaginal por estreptococo del grupo B, resultado de tamizajes prenatales: serología para HIV y hepatitis B, toxoplasmosis, VDRL, grupo sanguíneo materno. Las recomendaciones actuales afirman que sólo tras un control y un seguimiento obstétrico adecuado, en ausencia de factores de riesgo perinatales y tras un parto normal después de la gestación, el resultado es un recién nacido sano y de bajo riesgo. Para ello, es necesario que se establezca, una relación adecuada entre la familia y los profesionales que asistirán a la madre y al recién nacido y que el personal disponga de la historia clínica materna completa. 2-LUGAR DE NACIMIENTO. El lugar de nacimiento puede ser muy variable de acuerdo a las distintas culturas. Si bien la mayoría de los recién nacidos logran realizar la adaptación a la vida extrauterina en forma espontánea y sin problemas, hasta un 20 % de los recién nacidos pueden requerir alguna maniobra de reanimación y-o estabilización. De aquí se desprende la importancia de que el parto se desarrolle en un medio hospitalario que cuente con recursos materiales, profesionales y técnicos para poder asistir de forma óptima a aquellos niños que requieran medidas de reanimación. El material y medicación básicos con los que debemos contar se resume en la figura 1. Debemos jerarquizar los derechos del recién nacido y de los padres, respetando sus gustos y preferencias. Para ello, lo ideal es tomar contacto antes del nacimiento con la familia explicando cómo se van a ir sucediendo las distintas etapas y como se desarrollará la adaptación a la vida extrauterina. El ambiente debe ser cálido y tranquilo. La madre tiene derecho a contar con un acompañante en el momento del nacimiento y a que se respete la intimidad, por lo cual recomendamos que en la sala de partos esté presente solamente el equipo médico y técnico mínimo imprescindible para asistir a la madre y al niño, evitando "espectadores" innecesarios.
Fig 1. MATERIAL Y MEDICACION BASICOS PARA LA ASISTENCIA DEL RECIEN NACIDO SANO Termocuna con cronómetro Fuente de oxígeno Aspiración central y sondas de aspiración Bolsa de reanimacioón autoinflable con valvula unidireccional Laringoscopio y espátulas de distintos tamaños (0 y 1) Sondas endotraqueales nº 2,5 a 4. Sonda y adaptador para aspiración de meconio Campos , bisturí y gasas estériles Pinza plástica para cordón umbilical Jeringas de 1 cc y 10 cc Estetoscopio Balanza de platillo o digital Cinta métrica inextensible Tallímetro MEDICACION BASICA Adrenalina Suero fisiológico Suero glucosado al 10% Heparina vitamina K Nitrato de plata al 1%
3-PRIMEROS MINUTOS LUEGO DEL NACIMIENTO Una vez que se ha producido el nacimiento, el obstetra coloca al recién nacido sobre el vientre materno el cual estará cubierto por un campo estéril y tibio. Intentaremos ser lo menos invasivos posible, respetando la intimidad de tan feliz momento. Iniciaremos las medidas de secado, fundamentalmente del polo cefálico y estimulación del recién nacido. Todas las medidas iniciales pueden realizarse sobre el vientre de la madre. Es frecuente que el recién nacido normal se presente al momento del nacimiento cianótico y puede presentarse hipotónico. El llanto puede no ser inmediato. Si el líquido amniótico es claro, lo estimulamos y secamos. Le mostraremos el sexo del recién nacido a la madre y al padre o acompañante, así como si hubiera malformaciones visibles a simple vista. Aprovecharemos para fomentar el apego madre-hijo. Las evidencias más recientes priorizan el contacto "piel con piel" durante los primeros minutos de vida como una medida para evitar la hipotermia, fomentar el apego y la lactancia materna. Se intentará que el recién nacido se prenda a pecho en los primeros 30 minutos de vida. 4-LIGADURA DEL CORDON UMBILICAL Las últimas evidencias recomiendan la ligadura tardía del cordón umbilical, es decir, cuando éste deja de latir. Con esta simple medida, logramos que el recién nacido aumente su volemia en casi un 30%. La ligadura tardía del cordón permite que los depósitos de Hierro sean mayores durante el primer año de vida, siendo ésta una importante medida para la prevención de la anemia ferropénica, de altísima prevalencia en nuestro medio. El obstetra tomará las muestras del screening de cordón (TSH, Grupo sanguíneo y Rh, VDRL). La pinza plástica de seguridad en el cordón umbilical se coloca a 2 cm de la piel. En el caso que esté indicado realizar gasometría de arteria umbilical debido a elementos que sugieren hipoxia intraparto o depresión neonatal, es entre éstas 2 pinzas donde tomaremos la muestra. Para ello se utiliza una jeringa de 1 cc heparinizada (pero descartando toda la heparina para que no alteren los valores). Los valores normales de la gasometria de arteria umbilical se resumen en la Tabla 1. Si no se cuenta con equipo para analizar gases en sangre se puede enviar la jeringa heparinizada en hielo junto al paciente al centro terciario receptor. No es una urgencia realizar el estudio, si hay que reanimar al recién nacido el pH no se altera en el cordón pinzado por una hora, haciendolo los gases.
Tabla 1. Valores normales de la gasometría de cordón PH PC02 P02
7.25-7.40 45-55 40-50
5-PUNTAJE DE APGAR Se otorga al primer y al quinto minuto de vida. Se trata de un score clínico que permite valorar la adaptación a la vida extrauterina. Si las condiciones lo permiten, puede asignarse mientras el niño se encuentra sobre el vientre o el pecho materno. Toma en cuenta 5 elementos: Tono, frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, irritabilidad refleja y color. A cada uno se le asigna un puntaje 0, 1 o 2 que luego se sumarán para determinar el puntaje total. (Tabla 2) Virginia Apgar, anestesiologa, creo este score en 1952 para valorar como el recién nacido se adapta a la vida extrauterina según la anestesia utilizada y la presentación del recién nacido. Se relaciona con las respuestas a las medidas de reanimación su cambio entre el primer y quinto minuto y con la mortalidad neonatal su valor al quinto minuto. Solo no tiene relación con el pronóstico neurológico. Tabla 2. Sistema de puntuación de Apgar SIGNO
2
1
0
Frecuencia cardíaca
Normal, superior a 100 cpm
Inferior a 100 cpm
Ausente y sin pulso
Esfuerzo respiratorio
Llanto fuerte
Respiración lenta o irregular
Ausente
Irritabilidad refleja
Estornuda, tose tras la estimulación
Gesto o mueca facial tras la estimulación
Sin respuesta
Tono muscular
Activo, movimientos espontáneos
Brazos y piernas fleccionadas con poco movimiento
Flaccidez
Coloración
Todo el cuerpo rosado
Cuerpo rosado, extremidades cianóticas
Pálido o azul grisáceo
6-ANTROPOMETRIA No es necesario que su realización sea inmediata al nacimiento. Se debe realizarse en las primeras 12 h de vida, se puede retrasar en beneficio del contacto con la madre. Las medidas antropométricas son el peso corporal, la longitud y el perímetro craneano. El perímetro craneano se toma con cinta métrica inextensible y flexible colocada alrededor de la cabeza manteniéndola con la mano izquierda ajustada sobre la eminencia frontal, mientras con la otra mano desliza la cinta sobre la protuberancia occipital hasta conseguir la circunferencia máxima.
7-PRIMER EXAMEN FISICO Si la adaptación a la vida extrauterina se produce espontáneamente y sin dificultades, el primer examen fìsico tampoco tiene porqué ser inmediato al nacimiento. Está destinado a evaluar fundamentalmente lo morfológico, en busca de posibles malformaciones congénitas y a detectar posibles complicaciones vinculadas a la transición. La tendencia actual es a ser lo menos invasivos posible con el niño sano que se adapta sin problemas a la vida extrauterina. Se realizará en forma sistematizada en sentido céfalo caudal. Valoraremos la continuidad de la línea media en cabeza y cuello, palparemos todas las vértebras para confirmar que todos los arcos posteriores estén cerrados. Para descartar atresia de coanas ocluimos una fosa nasal por vez y observamos si aparece dificultad respiratoria. Clásicamente se realizaba la introducción de una sonda orogástrica y otra rectal a los efectos de valorar la permeabilidad del esófago y del ano respectivamente. Esta maniobra, no ha mostrado ventajas y en muchos lugares ya no se realiza. Se justifica su realización sólo en los casos que existe la sospecha clínica de malformaciones digestivas (ejemplo antecedente de polihidramnios). Lo mismo sucede con la aspiración rutinaria del contenido gástrico. A continuación palpación abdominal en busca de visceromegalias u otras tumoraciones. El examen de genitales permite determinar el sexo del recién nacido y su normalidad. En el sexo masculino la fimosis es fisiológica a ésta edad y puede existir hidrocele comunicante. Ambas alteraciones evolucionan a la normalidad en los dos primeros años en la mayoría de los casos. La auscultación cardiovascular debe valorar el ritmo, la calidad de los ruidos cardíacos, los silencios entre ellos y la presencia de soplos. En las primeras 12 a 24 h en el 60% de los casos se auscultan soplos transitorios funcionales. Se debe valorar su organicidad y la presencia de cianosis, taquicardia, dificultad respiratoria o frémito que oriente a organicidad. Es importante la palpación de los pulsos femorales. Su presencia, simetría y normalidad alejan la existencia de coartación de aorta. En los casos de distocias de la presentación o extracciones dificultosas, la evaluación de las clavículas en busca de fracturas y comprobaremos la movilización simétrica de los miembros superiores buscando lesiones del plexo braquial es importante. El cálculo clínico de la edad gestacional es muy importante por medio del método de Capurro. Este método toma en cuenta 5 elementos somáticos: textura de la piel, forma de la oreja, tamaño de la glándula mamaria, formación del pezón y pliegues plantares. Tiene un error de aproximadamente 2 semanas. Al total de los puntajes obtenidos se le suma 204 y se divide entre 7. El resultado son las semanas de gestación. En la Figura 2 se describe el método de Capurro.
Figura 2. Método de Capurro.
9-IDENTIFICACIÓN DEL RECIEN NACIDO Es fundamental la identificación del recién nacido lo antes posible y en presencia de los padres. El método más utilizado es de pulsera plástica. Nunca estará de más preguntar el nombre de la madre todas las veces que sea necesario para realizar una correcta identificación. 10-CUIDADO DEL CORDON UMBILICAL: El cordón umbilical es una vía de riesgo de colonización e infección en el recién nacido, por eso es prioritario su cuidado en la recepción al igual que en sala de alojamiento y en domicilio. La sección de éste debe realizarse en estricta asepsia y con material estéril. Es de vital importancia que sea pinzado con seguridad para evitar sangrados.
Es discutido cual sea el mejor antisèptico para curar el cordón umbilical. En el medio hospitalario clásicamente se usa alcohol al 70%. Sin embargo estudios recientes demuestran que el empleo de medidas de asepsia en el cuidado del cordón como el lavado de manos, la colocación de una gasa limpia para recubrirlo y el cambio del pañal frecuente tras la micción o la deposición del recién nacido sean prácticas superiores para prevenir la infección que el uso de soluciones antisépticas. 11-ADMINISTRACION DE VITAMINA K. En el recién nacido existen escasos depósitos de vitamina K. A su vez, la vida media de ésta es más corta. Esto se ve acentuado en el recién nacido que es alimentado a pecho directo. El cuadro clínico determinado por éste déficit, se conoce como enfermedad hemorrágica del recién nacido. La administración de vitamina K intramuscular en las primeras 6 horas de vida de 1 mg por vía i/m es la medida más eficaz. 12-ADMINISTRACION DE NITRATO DE PLATA AL 1% La finalidad es prevenir la oftalmia gonococcica del recién nacido. Se trata de una conjuntivitis que suele aparecer entre el 2º y el 5º día de vida pero que puede extenderse más allá de la 2º semana de vida. Se administra una gota en cada ojo y a nivel vulvar en las niñas. Esta práctica no es tan eficaz para prevenir la oftalmia por Chlamydia por lo cual se utiliza en muchos medios Eritromicina. Puede producir conjuntivitis química que se manifiesta en la primera semana de vida. No se debe realizar el lavado inmediato con suero fisiológico porque es causa de fracaso de la profilaxis.
CUESTIONARIO GUIA Como reconocemos a un recién nacido sano? En nuestro medio, cuál cree que sea el lugar idóneo para el nacimiento de un recién nacido sano y con qué recursos humanos y materiales debe contar ese lugar? Conoce otras culturas donde el nacimiento sea frecuente que se produzca en otro lugar? Cuales son las primeras medidas a realizar una vez que se ha producido el nacimiento?
Que dice la evidencia con respecto a los beneficios de la ligadura tardía de cordón? En que condiciones debemos identificar al recién nacido? Como prevenimos la hipotermia del recién nacido? En que favorece el contacto “piel con piel” al binomio madre-hijo? Cuáles son los exámenes que se toman para “screening” de sangre de cordón? Conoce otros screening de cordón de otros países de América Latina? Como tomamos la muestra para gasometría de cordón y cuáles son los valores normales de la misma? Que es el puntaje de Apgar y cuando se otorga? Cuáles son las medidas antropométricas que realizamos en recpeción? Cuál es la finalidad del primer examen físico? Como realizamos el cálculo clínico de la edad gestacional y que elementos tomamos en cuenta? Cuáles son las principales medidas para prevenir la infección del cordón umbilical? Porque administramos vitamina K al recién nacido sano? Cuál es la mejor vía para hacerlo y porque? Que es la oftalmia del recién nacido? Cuál es la etiología más frecuente y como la prevenimos?
PREGUNTAS DE AUTOEVALUACION: 1) La presencia de un soplo en las primeras 24 horas de vida a. Obliga a buscar elementos de organicidad en el examen físico b. Siempre son funcionales por lo cual debemos volver a examinarlo a las 48 hs c. La mayoría de las veces son patológicos por lo cual debemos realizar ecocardiograma urgente d. Es un hallazgo totalmente normal y no requiere otras medidas
2) De todas éstas gasometrías de cordón, marque cuál considera que presenta valores normales a. Ph 7,00; Pco2 70; Po2 20 b. Ph 7.28; Pco2 50; Po2 44 c. Ph 7.48; Pco2 30; Po2 42 d. Ph 7.17; Pco2 45; po2 30
3)Usted recibe un recién nacido que presenta al primer minuto: frecuencia cardìaca 110, Respiración irregular, sin respuesta tras la estimulacion, miembros fleccionados con poco movimiento, cianosis de extremidades. Se realizan maniobras de estimulación y secado. A los 5 minutos presenta: Frecuencia cardíaca 130, llanto fuerte, tose tras la estimulación, movimientos activos y mantiene cianosis de extremidades. Con respecto a la adaptación a la vida extrauterina, que diagnósticos realiza? a. DNNS al minuto, vigoroso al quinto minuto b. DNNM al minuto, vigoroso al quinto minuto c. DNNS al minuto, DNNM al quinto minuto d. Vigoroso al minuto, DNNM al quinto minuto
4) Dentro de la medicación mínima básica con que debemos contar en un centro donde se recepcionen recién nacidos sanos, se encuentran: a. Adenosina b. Dopamina c. Adrenalina d. Todas las anteriores
5) En cuanto a la enfermedad hemorrágica del recién nacido a. La administración en el recién nacido alimentado a PDE es opcional b. Deben recibirla solo los recién nacidos que presenten algún factor de riesgo para presentar enfermedad hemorrágica c. La reciben todos los recién nacidos al nacimiento d. No pueden recibirla los prematuros ni los recién nacidos de término que pesen menos de 2500 g
6) En cuanto a la ligadura del cordón umbilical a. La ligadura tardía no se asocia con mayor riesgo de Ictericia b. La ligadura tardía aumenta el capital férrico en el recién nacido c. La ligadura tardía ocasiona anemia significativa en la madre en comparación con las que se hace ligadura precoz. d. La ligadura tardía no es conveniente si se trata de un pretérmino tardío (mayor de 35 semanas)
7) A cuál de éstos recién nacidos no puede faltarle el estudio de gases del cordón umbilical? a. Depresión neonatal moderada o severa b. Cesárea de urgencia por DIPS II c. DPPNI d. Todas las anteriores 8) En cuánto a los hallazgos normales del recién nacido se encuentran a. parafimosis b. criptorquidia c. Hidrocele comunicante d. Hernia inguinal
9) Madre 20 años, secundigesta, embarazo bien controlado. Inicio espontáneo de trabajo de parto a las 39 semanas. Parto vaginal en cefálica, líquido amniótico claro. El obstetra coloca inmediatamente luego del nacimiento al recién nacido sobre el vientre materno. Este luce cianótico e hipotónico, y con poco esfuerzo respiratorio, cuales son las primeras mediadas que usted toma si es el médico que recibe a éste niño? a. No lo estimula y lo lleva rápidamente a la reanimación b. Lo estimula, lo seca y se lo muestra a la madre c. Realiza aspiración de las narinas inmediatamente d. Le coloca una máscara con Oxígeno
10)En nuestro país, el screening de cordón consiste en: a. TSH, Toxoplasmosis, Chagas b. VDRL, TSH, Bilirrubinas c. Grupo y Rh, TSH, VDRL d. VDRL, TSH, T3, T4, Grupo y Rh Referencias Bibliográficas M. Sanchez Luna, CR Pallas Alonso, F. Botet Mussons, I. Echániz Urcelay, J.R. Castro Conde, E. Narbona. Recomendaciones para el cuidado y atención del recién nacido sano en el parto y en las primeras horas después del nacimiento. An Pediatr (Barc.) 2009; 71(4):349-361 Miguel Martell, Gerardo Martinez. Semiología del crecimiento intrauterino. Cap. 6. Semiología Pediátrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur Miguel Martell, Maria Jose Moll, Ximena Moratorio. Semiología del crecimiento en el primer año de vida. Cap. 7. Semiología Pediátrica. Ed. Oficina del libro, Fefmur
