Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina
Evaluación de la intervención de fisioterapia en pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla Un ciclo de calidad
Tutor: D. Francisco Medina Mirapeix
Alumno: José Manuel Brandi de la Torre NIF: 01395708E
Fecha: Julio 2012
E VA L UA C I Ó N D E L A I N T E RV E NC I ÓN D E F I S I O T E R A P I A E N PA C I E N T E S PORTADORES DE UNA ARTROPLASTIA TOTA L D E RODILLA UN C IC LO D E C ALIDAD
José Manuel Brandi de la Torre Año 2012
INDICE INDICE
3
RESUMEN
5
ABSTRACT
6
INTRODUCCION
7
El coste:
8
Tratamiento inadecuado:
8
Métodos de evaluación y tratamiento:
8
OBJETIVOS
8
MATERIAL Y MÉTODO
9
Obtención de datos, evaluación de validez y fiabilidad
10
RESULTADOS
10
Evaluacion inicial
10
INTERVENCION
12
DISCUSIÓN
16
CONCLUSIONES
17
BIBLIOGRAFÍA
18
ANEXO 1
21
CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD CIENTIFICO – TECNICA DE LA INTERVENCION DE FISIOTERAPIA EN PACIENTES PORTADORES DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
21
ANEXO 1 (CONTINUACIÓN)
23
ANEXO 2
24
PROPUESTA PROCEDIMIENTO FISIOTERAPICO DE CONSENSO EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA.
24
3
4
RESUMEN Contexto: El reemplazo total de rodilla es un procedimiento quirúrgico común y eficaz para aliviar la artritis de rodilla avanzada que persiste a pesar del tratamiento médico completo. Aunque el reemplazo total de rodilla tenga resultados técnicos excelentes, la variación significativa en la mejora funcional relatada por el paciente post-artroplastia existe. Hay evidencias que sugieren que el ejercicio tras el reemplazo total de rodilla y la actividad física tienen que ver con la ganancia funcional, y que esta relación está bajo la influencia de la salud emocional. El uso creciente de reemplazo total de rodilla en la población envejecida hace crítico encontrar estrategias que maximicen resultados funcionales así como disminuyan los costos sociales. Objetivo: Mejorar el cumplimiento del protocolo (ad hoc) existente en la Unidad de Fisioterapia para la atención de los pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla, así como el registro de las actividades relacionadas que se llevan a cabo. Material y Método: El tipo de estudio fue una autoevaluación interna retrospectiva enmarcado en un ciclo de mejora de la calidad interno en la Unidad de Fisioterapia del Hospital General Básico de Motril, Área Sur de Granada. La Calidad fue evaluada usando 13 criterios basados en pruebas fiables (8 de proceso y 5 de resultado), en el año 2010 (línea base) y 12 meses después de una intervención específica para mejorar. Las muestras fueron de 40 pacientes en ambos casos y escogidas de forma aleatoria. Resultados: En la evaluación global de los 13 criterios, el nivel de incumplimientos en la línea base fue del 27,31%; tras la intervención el nivel de incumplimientos fue del 13,46%. Después de la intervención, todos los criterios de proceso y resultado mejoraron considerablemente salvo el criterio 4 que sólo alcanzó una mejora relativa del 2%. De los 13 criterios, 6 tuvieron una mejora estadísticamente significativa (p >0,05). Conclusiones: La adherencia a las recomendaciones basadas en la evidencia y el consenso clínico así como en un ciclo interno de mejora de calidad es capaz de mejorar la calidad de la atención de los pacientes. Tras la intervención, independientemente de haber logrado un aumento en la cumplimentación de los criterios, tal como se recoge tanto en la mejora absoluta como en la relativa, se redujo la estancia media de los pacientes en 2 días Aunque la diferencia es de efecto moderado. Parece aconsejable la implementación de la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) y/o el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) tanto en la evaluación inicial como en la evaluación de los resultados.
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A BST RA CT Background: Total Knee Replacement is a common and efficient surgical procedure to relieve advanced arthritis in the knee that persists after receiving a complete medical treatment. Although with TKR technical outcomes are excellent, important variation in functional improvement in patients after an arthroplasty exists. Evidence shows exercise after TKR and physical activity are related to functional gain, and this relationship is influenced by emotional health. Increasing application of TKR on ageing population makes critical finding strategies to maximize functional outcomes and decreasing social costs. Objective: To improve (ad hoc) existent protocol in Physiotherapy Unit to take care of Total Knee Arthroplasty patients, as well as related activities registry being taken. Material and Method: type of study was an internal and retrospective self-evaluation placed in a quality improvement internal cycle in Physiotherapy Unit of Hospital General Basico de Motril, Area Sur de Granada. Quality was assessed using 13 criteria based on reliable evidences (8 of process and 5 of outcomes) in 2010 (baseline) and 12 months after specific intervention in order to improve. Samples from 40 patients randomly chosen in both cases were collected. Outcomes: global evaluation of 13 criteria, baseline exceptions level was 27,31%; after intervention it was 13,46%. After intervention, every process and result criteria were greatly improved except number 4 criteria which only got a relative improve of 2%. 6 out of 13 criteria showed a statistically significant improvement (p>0,05). Conclusions: Adherence to recommendations based on evidence and clinical consensus and also in a quality improvement internal cycle is able to improve quality of the attention for patients. After intervention, whatever an increase in the quality criteria has been achieved, as shown in absolute and relative improvement, length of hospital stay for patients was reduced to 2 days. Although difference has a moderate effect, it seems advisable the implementation of 6 minutes walking test (6MWT) and/or the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) in baseline assessment as in outcomes assessment.
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INT RODUCCION Con el envejecimiento de la población, la prevalencia de enfermedades degenerativas de las articulaciones está aumentando. Los informes indican que durante un período de un año, el 25% de las personas mayores de 55 años tiene un episodio persistente de dolor en la rodilla, de los cuales cada año aproximadamente uno de cada seis consultará su médico de de familia (1). La prevalencia de la artrosis de rodilla dolorosa incapacitante en personas mayores de 55 años es del 10% (2), de los cuales un cuarto están severamente afectadas. En España la progresión en el número de pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de rodilla ha pasado de 12.500 en el año 1995 a 25.000 en el año 2000 (3), con un coste mínimo estimado de 124 millones de euros/año (4). Según el Instituto Nacional de la Excelencia Clínica (2005) la artritis degenerativa u osteoartritis de la rodilla son la razón más común de reemplazo total de rodilla o artroplastia de rodilla (5). Aunque el ejercicio y la actividad mejoran la función global y específica para la rodilla en pacientes de artritis de rodilla (6) el reemplazo total de rodilla, basado en pruebas de investigación existentes, es un tratamiento seguro y rentable para aliviar el dolor y restaurar la función física en pacientes que no responden a terapias no quirúrgicas. Hay pocas contraindicaciones a esta cirugía. En general, se ha mostrado que el reemplazo total de rodilla tiene mucho éxito, es relativamente una terapia de bajo riesgo a pesar de variaciones en estado de salud y características del paciente, tipo de la prótesis implantada, cirujanos ortopédicos e instalaciones quirúrgicas (7). La reducción del dolor y la mejora en la función física y la calidad de la vida son los principales resultados esperados después de artroplastia total de rodilla (8). Otro objetivo debería ser aumentar la capacidad funcional y prevenir la deformación adicional de la articulación. El fisioterapeuta ayudará al paciente a conseguir estos objetivos comenzando el entrenamiento de fuerza y movilización temprana (concentrándose en recobrar el control de cuádriceps) así como proveer al paciente del tratamiento de crioterapia, coordinando la analgesia y proporcionando el apoyo emocional en el modo de tranquilizar y animar al paciente (9). Según Pearse et al en una prueba controlada en 2007, refiere la importancia de comenzar la movilización en una etapa temprana de la reeducación. Ellos definieron la movilización temprana como el comienzo del entrenamiento ambulatorio dentro de las 24 horas tras la cirugía. El principal motivo para comenzar a andar tan temprano es el beneficio que confiere en reducir el riesgo de trombosis venosa profunda postquirúrgica. Esto apoya la política de hospitales de comenzar la intervención de fisioterapia en el segundo día postoperatorio (10). Por estas razones se plantea en este documento un ciclo de mejora en la Unidad de Fisioterapia del Hospital de Motril. Los fisioterapeutas que componen dicha Unidad de Fisioterapia deciden trabajar para desarrollar un proceso para la evaluación y el tratamiento de los problemas agudos ocasionados 7
en los pacientes portadores de una artroplastia de rodilla dado que tras procedimientos de detección y priorización (11) se detectó una oportunidad de mejora en la atención de pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla. Son tres las razones principales por la que los problemas de la artroplastia de rodilla fueron elegidos como sujeto para el desarrollo de un ciclo de mejora de la atención fisioterápica: EL COSTE: La colocación de artroplastias totales de rodilla se desarrolla ampliamente durante los dos últimos decenios. Los problemas que ocasionan y los costes son altos en términos de tratamiento médico, tratamiento fisioterápico, pérdidas de tiempo laboral (en su caso) y otros costes no monetarios como la capacidad disminuida para realizar o disfrutar de actividades usuales y un fuerte impacto en la calidad de vida tanto en los pacientes como en sus familias. TRATAMIENTO INADECUADO: Una segunda razón pare esta guía es la evidencia creciente de que muchos pacientes con intolerancia a la actividad debida a portar una artroplastia de rodilla pueden estar recibiendo un tratamiento inadecuado o al menos no optimo. El hecho que no existen programas de consenso de fisioterapia hoy en día y que estos programas actuales difieran tanto en su frecuencia y su contenido, sugiere que algunos pacientes pueden estar recibiendo un tratamiento inadecuado o sub-óptimo como ya mencionamos. La comparación de los resultados de estudios anteriores es complicada debido a la heterogeneidad de su contenido, medidas de resultado, y diseño de estudio. Estudios recientes han puesto en duda la intensidad y la progresión de programas de ejercicios postquirúrgicos antes usados (12) (13), y sin embargo, los ejercicios de alta intensidad, más progresivos han sido recomendados para la vuelta a niveles cerca de los normales de actividad y función después de la cirugía (12). MÉTODOS DE EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO: Una tercera razón es el creciente cuerpo de evidencia sobre la investigación de los problemas asociados con la artroplastia de rodilla que permiten una valoración sistemática de los métodos de evaluación y tratamiento comúnmente empleados. Aunque la literatura existente tiene algunas lagunas, hay evidencia científica suficiente para llegar a conclusiones acerca de la eficacia y seguridad de los métodos de evaluación. OBJET IVOS Un número importante de pacientes operados se benefician de la Fisioterapia, pero no existen programas de consenso hoy en día; los programas actuales difieren tanto en su frecuencia y su contenido. 8
Los protocolos de fisioterapia tras prótesis total de rodilla pueden abarcar desde simplemente "ayuda para caminar" al paciente a un trabajo metódico de las diferentes situaciones funcionales completado por unos ejercicios específicos. El objetivo general es evaluar el trabajo en concreto de la Unidad de Fisioterapia, en lo referente al problema de mejora específico planteado Los objetivos específicos (1) Conocer el cumplimiento actual en la Unidad de Fisioterapia de prácticas basadas en el consenso y la evidencia con respecto a la atención de pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla (2) Evaluar la efectividad de una intervención para mejorar el manejo de la artroplastia de rodilla y los tiempos de tratamiento asociados MA T ERIA L Y MÉTODO El presente trabajo sobre un ciclo de mejora de la calidad fue realizado en el Área de Gestión Sur de Granada, hospital General Básico de Motril en su Unidad de Fisioterapia. Participaron los fisioterapeutas de dicha Unidad conteniendo un proceso de consenso interno en las prácticas basadas en pruebas apropiadas, auditoría y retroalimentación, proponiendo un diseño y la realización de intervenciones específicas para mejorar la calidad. El tipo de estudio fue una autoevaluación interna retrospectiva enmarcado en un ciclo de mejora de la calidad interno. El problema detectado es un resultado deficiente en la atención de pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla que se traduce en una media de tres semanas de atención en la fase aguda. Desarrollamos y pilotamos una forma de extracción de datos usando criterios de calidad siguiendo la metodología establecida por Saturno (11) para los ciclos de mejora, después de que un análisis cualitativo del problema (usando un diagrama causa-efecto) con el objeto de identificar las causas de la variabilidad en las actividades relacionadas con la atención de los pacientes portadores de una artroplastia de rodilla. Se establecieron mediante consenso 13 criterios para evaluar la atención (Anexo 1). La dimensión estudiada fue la calidad científico-técnica y el tipo de datos fue de proceso en los criterios 1 al 8 y de resultado del 9 al 13. Los receptores del servicio fueron los pacientes portadores de artroplastia total de rodilla atendidos en la Unidad de Fisioterapia del Área Sur de Granada (Hospital General Básico de Motril). Siendo el proceso evaluado desde el Desde el 1er contacto con la Unidad de Fisioterapia hasta el alta en dicha Unidad 9
OBTENCIÓN DE DATOS , EVALUACIÓN DE VALIDEZ Y FIABILIDAD El número de pacientes portadores de una artroplastia de rodilla fue de 163 (82 en el año 2010 y 81 en el año 2011) siendo la media de edad de 71,35 años y de 70,46 años respectivamente. Los datos se obtuvieron de los registros de fisioterapia incluidos en la historia de salud de los pacientes; siendo la población (marco muestral) todos aquellos que el primer contacto y que fueron dados de alta en el año 2010 de los cuales se obtuvo una muestra aleatoria simple de 40 casos. La aleatorización fue resuelta mediante un programa informático en página web. RESULTA DOS Dos parejas de revisores independientemente extrajeron los datos. Para el estudio de la fiabilidad, se realizo un pilotaje con una muestra de 20 registros con un diseño test retest en un intervalo de un mes. El nivel de acuerdo entre revisores fue del 100 % al 85% (k 0.9 a 0,52). Un tercer revisor estaba disponible en caso del consenso no alcanzado, pero esto no fue requerido. En cuanto a la validez se consideró tener validez facial y de contenido satisfactoria los trece criterios EVALUACION INICIAL En la primera evaluación se observó que, en general, los cumplimientos de los criterios fueron pobres no alcanzando ninguno de ellos el 90%. Siendo los criterios más destacados y que acumulan el 60% la “Valoración déficit funcionales” 72,5% (± 10), “Valoración del dolor” 62,5% (± 11), como criterios de proceso y la “Deambulación con carga parcial” 67,5% (± 8), “Resultado funcional flexión” 70% (± 8), “Resultado” 65% (± 10) y “Instrumento medición de resultados” 52,5% (± 11) en los criterios de resultado. En la tabla 1 y la figura 1 1se presenta la estimación puntual del cumplimiento de cada criterio y el intervalo de confianza (% ± IC95%) de una muestra aleatoria de 40 pacientes. Tabla 1 Estimación puntual del cumplimiento de cada criterio NIVELES DE CUMPLIMIENTO CRITERIOS
% CUMPLIMIENTO
(IC 95%)
1
Valoración déficit funcionales
72,5%
(± 10)
2
Valoración del dolor
62,5%
(± 11)
3
Valoración de la cicatriz
77,5%
(± 8)
4
Valoración de los tegumentos
75%
(± 10)
5
Valoración articular
82,5%
(± 8)
6
Medida antiálgica
87,5%
(± 7)
7
Deambulación con carga parcial
67,5%
(± 8) 10
8
Programa funcional
75%
(± 10)
9
Resultado funcional flexión
70%
(± 8)
10
Resultado funcional extensión
72,5%
(± 10)
11
Resultado
65%
(± 10)
12
Consejo ergonómico
85%
(± 8)
13
Instrumento medición de resultados
52,5%
(± 11)
Estimación puntual ± 1,96 x error estándar (para un grado de confianza del 95%)
Fig. 1 Representación gráfica de la estimación puntual de los porcentajes de cumplimiento
Para hacer más comprensible el resultado de la medición, se opta por el diagrama de Pareto (figura 2), un gráfico de barras que permite representar la frecuencia de incumplimientos de los criterios seleccionados que han sido evaluados con anterioridad. Con esta representación, podemos visualizar aquellos criterios que aportan mayor número de incumplimientos y, por tanto, mayor número de defectos de calidad y, por tanto, objeto de intervención.
11
Fig. 2 Grafico de Pareto incumplimientos
INTERVENCION Tras la evaluación inicial de la línea base se propuso, mediante consenso, realizar una intervención que fue planificada y organizada a través de un diagrama de afinidades en dos grupos: FORMACION •
Revisión de la literatura actual sobre atención fisioterápica en pacientes portadores de una artroplastia de rodilla
•
Revisión y entrenamiento del modo de cumplimentar el Registro de Fisioterapia
ORGANIZACION DEL TRABAJO •
Establecer un sistema para una atención de fisioterapia inmediata tras solicitud de la misma (en el mismo día)
•
Establecer un documento de procedimiento del Proceso de Atención de Fisioterapia con un algoritmo resumen
•
Establecer un protocolo de atención o camino clínico (anexo 2)
Se realizó la re-evaluación en una segunda muestra de 40 registros extraídos de la población de pacientes portadores de una artroplastia en el año 2011. El análisis y la comparación de resultados, como test para comprobar la significación estadística entre las 2 evaluaciones se calculó el valor de z, valor estadístico estándar de la distribución normal de una cola. 12
Tras la intervención hubo mejora en varios criterios tal como se observa gráficamente en la figura 3 que compara las dos evaluaciones y que quedan ordenadas por el nivel de cumplimiento de la segunda evaluación. Fig. 3 Comparación de las dos evaluaciones ordenadas por el nivel de cumplimiento de la segunda evaluación
Las mejoras más importantes se observaron en el criterio 2 “Valoración del dolor” (mejora relativa del 66,67% y p < 0,005), el criterio 8 “Programa funcional” (mejora relativa del 80% y p < 0,006) y el 13 “Instrumento medición de resultados” (mejora relativa del 63,16% y p < 0,002). Igualmente se observó que los criterios 3 “Valoración de la cicatriz” (mejora relativa del 11,11%) el 4 “Valoración de los tegumentos” (mejora relativa del 2%), el 5 “Valoración articular” (mejora relativa del 57,14%), el 6 “Medida antiálgica” (mejora relativa del 60%), el 7 “Deambulación con carga parcial” (mejora relativa del 46,15%), el 9 “Resultado funcional flexión” (mejora relativa del 25%) y el 12 “Consejo ergonómico” (mejora relativa del 50%) sus diferencias entre la segunda evaluación y la primera no tuvieron significación estadística (p > 0,05). En la tabla 2 se presentan las diferencias observadas de todos los criterios así como la mejora absoluta y relativa junto con la significación estadística. Gráficamente se presenta el aérea de mejora en un diagrama de Pareto como el mostrado en la figura 4 donde se muestra las frecuencias de los incumplimientos antes de la intervención y después.
13
Tabla 2 Mejora en el cumplimiento de criterios y nivel de significación estadística 2ª EVALUACION CRITERIO p2 (IC 95%) C1 87,5 C2 87,5 C3 80 C4 75,5 C5 92,5 C6 95 C7 82,5 C8 95 C9 77,5 C10 87,5 C11 87,5 C12 92,5 C13 82,5 Tamaño muestral =n 40
1ª EVALUACION p1 (IC 95%) 72,5 62,5 77,5 75 82,5 87,5 67,5 75 70 72,5 72,5 85 52,5
MEJORA ABSOLUTA p2 - p1 15 25 2,5 0,5 10 7,5 15 20 7,5 15 15 7,5 30
MEJORA RELATIVA p2-p1 / 1-p1 54,55% 66,67% 11,11% 2,00% 57,14% 60,00% 46,15% 80,00% 25,00% 54,55% 54,55% 50,00% 63,16%
SIGNIFICACION ESTADISTICA P < 0,048 < 0,005 NS NS NS NS NS < 0,006 NS < 0,048 < 0,048 NS < 0,002
NS: no significativa (p>0.05)
Nótese que en el criterio 9 pueden existir posibles factores de confusión no atribuibles a la atención prestada (problemas socio-familiares, culturales, etc. Tras la intervención, independientemente de haber logrado un aumento en la cumplimentación de los criterios tal como lo recoge tanto la mejora absoluta como relativa (tabla 2) y que esta mejora es estadísticamente significativa en 6 de los 13 criterios, se redujo la estancia media de los pacientes en 2 días (para ser exactos, la media de secuencias –días de intervención– en el año 2010 fue de 14,7 y en el año 2011 de 12,5).
Media año 2010 Media año 2011
Ganancia
14
15
Fig 4 Diagrama de Pareto de incumplimientos, antes – después de la intervención
DISCUSIÓN Este trabajo se ha diseñado y realizado con la finalidad de analizar la importancia que tiene en estos pacientes, la intervención proporcionada de fisioterapia tras la cirugía electiva de artroplastia de rodilla, ya que uno de los factores más importantes que condicionan los beneficios potenciales de la sustitución de la rodilla, es una adecuada atención postoperatoria, por tanto se puede extrapolar para evaluar el impacto de un protocolo de fisioterapia postquirúrgico para conseguir un bienestar basado en el programa global para los pacientes sometidos a la artroplastia de rodilla. La intervención fue desarrollada sobre la base de la evidencia actual y la opinión de los expertos y fue diseñada para minimizar la duración de la estancia en la Unidad de Fisioterapia. La longitud de estancia en el hospital después de cirugía de artroplastia de la articulación ha disminuido drásticamente (14) dada la necesidad de utilizar eficientemente los recursos sanitarios. La misión del tratamiento fisioterápico juega un papel muy importante en el tratamiento global del paciente con limitaciones funcionales (15). Considerando que los pacientes que se someten a la artroplastia de rodilla todavía pueden experimentar deterioro funcional considerable postquirúrgico (16), la eficacia de la fisioterapia después del alta es una pregunta válida. La optimización de los resultados del paciente en el cuidado de los pacientes después de la artroplastia total de rodilla es obvia. El intento de los fisioterapeutas es el cambiar el paradigma de enfocar la atención exclusivamente sobre el dolor ocasionado por los problemas tras la intervención quirúrgica en uno que intentara ayudar al paciente a incrementar su tolerancia a la actividad. Para lograr esto, se hace hincapié en la reducción de duración de las estancias hospitalarias y minimizar las complicaciones perioperatorias (por ejemplo, hipoxia, infección, neumonía, trombosis, etc.) Los hallazgos y recomendaciones están basados en una revisión y análisis exhaustivos y sistemáticos de la literatura científica así como de la experiencia clínica de los miembros de la Unidad, los testimonios públicos y la revisión de los fisioterapeutas. La fisioterapia postquirúrgica para el reemplazo total de rodilla debería incluir varios factores, como ejercicios realizados en cama. Los ejercicios se inician en muchos casos inmediatamente después de la operación. Algunos cirujanos ortopédicos quieren que el paciente comience la fisioterapia lo más precoz posible (incluso en el área de recuperación), otros quieren que el paciente espere hasta el día uno tras la cirugía (17). Lo principal sobre un protocolo de fisioterapia debería disminuir o controlar el dolor, lograr el máximo aumento del ROM (Random Of Motion en ingles) ya que el rango de movimiento de la rodilla está considerado como uno de los indicadores principales de éxito en la cirugía electiva de reemplazo de rodilla, aumento de la longitud del paso andando así como hacer mejorar la ambulación 16
en sí misma, mejorar la fuerza muscular y proveer al paciente de instrumentos para el apoyo emocional (18) (19) (20) (21). Para ello y en coherencia con los objetivos marcados se realizo el trabajo para evaluar las semejanzas o las diferencias de los grupos de estudio y grado al cual los resultados indicaron o dejaron de indicar la mejora de la calidad de la atención. El problema detectado es un resultado deficiente en la atención de pacientes portadores de una artroplastia total de rodilla que se traduce en una media de tres semanas de atención en la fase aguda. Fue tras la intervención, independientemente de haber logrado un aumento en la consecución del cumplimiento de los criterios tal como lo recoge tanto la mejora absoluta como relativa (tabla 2) y que esta mejora es estadísticamente significativa en 6 de los 13 criterios, se redujo la estancia media de los pacientes en 2 días. Aunque la diferencia es de efecto moderado, “merece la pena continuar…” CONCLUSIONES El reemplazo de rodilla total es una operación cuidadosa que implica de un equipo multidisciplinario. La razón de tener el trabajo de equipo multidisciplinario tan estrechamente es asegurar al paciente las mejores posibilidades para una recuperación segura y adecuada (22). La fisioterapia adecuada e intensiva es un requisito importante para el éxito de la cirugía electiva de reemplazo de rodilla. El objetivo principal de la fisioterapia precoz es preparar a los pacientes para el alta del hospital tan pronto como sea posible después de su operación. Debido a que el rango de movimiento de la rodilla está limitado se ven limitadas las actividades funcionales. Aun con las limitaciones de la evidencia disponible, parece razonable referir a los pacientes para un curso corto de fisioterapia después del alta hospitalaria. A corto plazo las intervenciones de ejercicio de fisioterapia con ejercicios basados en actividades funcionales pueden ser más efectivas después de la artroplastia total de la rodilla que programas tradicionales de ejercicio (23). La revisión de la literatura científica consultada determina que la principal medida de resultados en la mayoría de los estudios sobre artroplastia total de rodilla es el rango de movilidad (ROM) en flexión activa de la rodilla tras la intervención. Nos gustaría destacar, a este respecto, que el rango de movilidad post-operatoria se considera como uno de los factores más importantes para que la artroplastia sea considerada un éxito, aunque esto también va a depender de otros factores como el dolor, la patología casual, la herida quirúrgica, las expectativas del paciente, etc. (24) Parece aconsejable la implementación de la prueba de marcha de 6 minutos (6MWT) y/o el Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC), 1982 su traducción y adaptación al español (25) o bien la escala reducida de 7 ítems validada (26) 17
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(12) Meier W, Mizner RL, Marcus RL, Dibble LE, Peters C, Lastavo PC. Total knee arthroplasty: muscle impairments, functional limitations, and recommended rehabilitation approaches. J Orthop Sports Phys Ther 2008;38:246-56. (13) Moffet H, Collect JP, Shapiro SH, Paradis G, Marquis F, Roy L. Effectiveness of intensive rehabilitation on functional ability and quality of life after first total knee arthroplasty: a singleblind randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:546-56. (14) National Audit Office. Hip replacements: an update. London: Stationery Office, 2003. HC 956 Session 2002-2003: 17 July 2003 (15) Noceda JJ, Moret C, Lauzirika I. Tratamiento del dolor osteomuscular crónico. Aten Primaria. 2007; 39(1): 29-33. (16) Noble PC, Gordon MJ, Weiss JM, Reddix RN, Conditt MA, Mathis KB. Does total knee replacement restore normal knee function? Clin Orthops Rel Res 2005;413:157-65. (17) Isaac TD, Falode T, Liu P, I'Anson H, Dillow K, Gill P. Accelerated rehabilitation after total knee replacement. Knee 2005;12:346-50. (18) Ranawat, C.S., Ranawat, A.S., Metha, A., 2003. Total Knee Arthroplasty Rehabilitation Protocol – What makes a difference. The Journal of Arthroplasty. 18 (3). (19) Croce M, Petitdant B. Comment mettre en oeuvre la mobilisation passive continue du genou après arthroplastie? Approche bibliographique. Ann Kinésithér 2001;28(2):49-56. (20) Guglielmacci N, Ledigarcher O, Meziane H, Poinot H, Seleme M, Sultan-Batave AL, et al. Protocole de rééducation postopératoire immédiate après prothèse totale du genou. Kinésithér Sci 2002;(425):15-23. (21) Khan F, Ng L, Gonzalez S, Hale T, Turner-Stokes L. Programas de rehabilitación multidisciplinaria después del reemplazo articular de cadera y rodilla en la artropatía crónica (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) (22) Birch, A. and Price, A. 2003. Upper and Lower Limb Joint Arthroplasty. In Porter, S. (13th ed.) Tidy’s Physiotherapy. Edinburgh: Butterworth Heinemann. (23) Minns Lowe CJ, Barker KL, Dewey M, Sackley CM. Effectiveness of physiotherapy exercise after knee arthroplasty for osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2007 Oct 20;335(7624):812. (24) Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient outcomes following tricompartimental total knee replacement. A meta-analysis. JAMA. 1994; 271(17):1349-57. (25) Batlle-Gualda, E; Esteve-Vives, J; Piera Riera, MC; Hargreaves, R; Cutts, J. Traducción y adaptación al español del cuestionario WOMAC específico para artrosis de rodilla y cadera. Rev Esp Reumatol. 1999;26:- 2 19
(26) Escobar A; et al. Validación de una escala reducida de capacidad funcional del cuestionario WOMAC. Gac Sanit. 2011;25:513-8.
20
A NEXO 1 CRITERIOS PARA EVALUAR LA CALIDAD CIENTIFICO – TECNICA DE LA INTERVENCION DE FISIOTERAPIA EN PACIENTES PORTADORES DE UNA ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA
CRITERIO
EXCEPCIONES
ACLARACIONES
PROCESO 1.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener reflejado en su registro los déficits funcionales en el periodo preoperatorio. (III)
Marcha difícil o imposible Perímetro de la marcha Ascenso y descenso de escaleras Posibilidad de sentarse y levantarse Necesidad de utilización de ayudas técnicas
2.
3.
4.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener reflejado en su registro un estudio sobre su dolor •
Intensidad
•
Localización
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener reflejado en su registro un estudio de la cicatriz (III)
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener reflejado en su registro una valoración mediante la palpación (III)
La intensidad se medirá mediante la escala analógica-visual
•
Lugar
•
Bordes
•
Presencia de sutura
•
Proximidad de hematomas
•
Sepsis superficial
•
Estado inflamatorio
•
Elasticidad de los tegumentos
•
Adherencias cutáneas perirotulianas y fondo de saco cuadricipital
•
Hipotonía muscular
•
Temperatura del Ml
•
Edema, infiltraciones, etc. Cuadriceps, isquiotibiales y
21
tríceps sural
5.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener reflejado en su registro una valoración de la movilidad articular •
Femoro-patelar
•
Femoro-tibial
6.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe recibir como medida antiálgica básica tratamiento con crioterapia (pre y post tratamiento)
7.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe al 2º día postoperatorio caminar con carga parcial
8.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe realizar un programa de fisioterapia básico: •
Ejercicios de movilización afín de alcanzar muy progresivamente urea amplitud del orden de 110° de flexión
•
Ejercicios de reforzamiento isométricos e isotónicos del cuádriceps y de las otras estructuras guía de la articulación
•
Corrección y una rearmonizacion de la marcha
•
Aprendizaje del ascenso y descenso de las escaleras.
•
Ejercicios de equilibrio y la puesta en carga prolongada del miembro operado
•
Recuperación de las actividades de la vida diaria.
Medida de flexoextensión con goniómetro siendo 0º la extensión completa
Bolsas de gel
Utilizando ayudas técnicas (andador bastones canadienses)
22
A NEXO 1 ( CONT INUA CIÓN) CRITERIO
EXCEPCIONES
ACLARACIONES
RESULTADO 9.
Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe haber conseguido en la segunda semana una flexión ≥ 90
No en pacientes que en el pre-operatorio no alcanzaran esta flexión
10. Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe haber conseguido en la segunda semana una extensión = 0°
11. Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe haber conseguido en la segunda semana subir y bajar escaleras
12. Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe habérsele instruido mediante consejo ergonómico
13. Todo paciente portador de una artroplastia de rodilla debe tener recogido en su registro al alta de la intervención de fisioterapia un sistema de medición de resultados
•
Realización de ejercicios en domicilio
•
Uso adecuado de calzado
•
Uso de un bastón en el caso de largos trayectos o de equilibrio precario
•
Vigilancia ponderal
de
su
ganancia
Se usará el sistema de gradación propuesto por Insall en el Hospital for Special Surgery de Nueva York
23
A NEXO 2 PROPUESTA PROCEDIMIENTO FISIOTERAPICO DE CONSENSO EN LA ARTROPLASTIA DE RODILLA. 1. RECEPCION PETICION DE TRATAMIENTO DEL MEDICO DE REFERENCIA. PACIENTE HOSPITALIZADO: Llegada petición de tratamiento fisioterápico antes de las 12:00 horas. El inicio del tratamiento se realizará en el mismo día. Llegada petición de tratamiento fisioterápico posterior a las 12:00 horas. El inicio del tratamiento se realizará en un espacio comprendido dentro de las 24:00 de la recepción de la citada petición. 2. INICIO PROCESO FISIOTERAPICO: PACIENTE HOSPITALIZADO. 1er Día: La actuación del fisioterapeuta se realiza en la habitación del paciente. El proceso también se podrá realizar en la unidad, cuando la presión asistencial al que se ve sometido el fisioterapeuta responsable de la aplicación del mismo, no le permita la realización de este paso en la habitación del paciente por déficit horario, que podría incurrir en una mala praxis de esta secuencia terapéutica y/o deterioro de cualquier modelo terapéutico en curso con otros sujetos/pacientes. A. PROCESO ADMINISTRATIVO. A.1. Recogida de datos de la historia clínica. A.2. Responsabilización del tratamiento fisioterápico: El fisioterapeuta realizará la inscripción pertinente en la historia clínica del enfermo, siendo los datos mínimos: A.2.1 Fecha de actuación A.2.2 Nombre del fisioterapeuta responsable A.2.3 Indicación de las actuaciones realizadas A.2.4 Firma del mismo B. PROCESO VALORATIVO (VALORACION). B.1. Validación / Verificación de los datos. B.2. Entrevista fisioterápica. B.3. Valoración propiamente dicha: Entrevista clínica semiestructurada: B.3.1. Delimitación motivo consulta y obtención de información. 24
B.3.2. Exploración o examen físico: B.3.2.1.Ex. radiográfico. B.3.2.2.Pruebas de evaluación de deficiencias: Ex. morfoestático. Ex. dolor: intensidad, localización. Se usará la escala analógica-visual. Ex. cutáneo: cicatriz, lugar, bordes, presencia de material de sutura, hematomas, sepsis superficial, estado inflamatorio. Si se observara cicatriz en oral estado, roja y caliente, será derivado a su medico de referencia. Ex. articular. Ex. muscular. Ex. palpatorio: elasticidad de los tegumentos, adherencias cutáneas, perirrotulianas, y fondo de saco, cuadricipital, hipotonía muscular, y temperatura del miembro. B.3.2.3.Pruebas de evaluación de discapacidades: Ev. discapacidades básicas. A.V.D. básicas. A.V.D. instrumentales. C. PROCESO ESTRUCTURAL. (DIAGNOSTICO Y PLANIFICACION) C.1. Diagnostico fisioterápico. C.2. Definición objetivos principales. Metas u objetivos básicos. C.3. Priorización. C.4. Establecimiento plan de tratamiento. D. PROCESO RESOLUTIVO. (NEGOCIACION/CONSENSUAR Y ACTUACION). D.1. Negociación plan terapéutico. D.2. Educación sanitaria: D.2.1.Normas de higiene. D.2.2.Tratamiento postural D.2.3.Cuidados de la prótesis: Realización de ejercicios en domicilio, uso adecuado de calzado, uso de bastón en el caso de equilibrio precario o de largos trayectos, y vigilancia de su ganancia ponderal. 25
D.2.4.Aprendizaje ejercicios terapéuticos no presenciales, la realización de estos ejercicios se realiza sin la presencia física del fisioterapeuta, el cual adiestrará convenientemente para la realización de los mismos; tanto en frecuencia, numero y distintos tipos de ejercicios que dependerá de los objetivos consensuados. Son los denominados domiciliarios, aunque la realización de los mismos debe iniciarse en el periodo hospitalario, o principio del periodo ambulatorio. 3. APLICACION DE MODELOS TERAPEUTICOS. La aplicación de modelos terapéuticos debe dividirse en dos periodos, o mejor dicho en dos regimenes de aplicación de los modelos, es decir el periodo hospitalario y en consulta externa de fisioterapia. A.1. PERIODO HOSPITALARIO. Este periodo de aplicación de los modelos comprende desde el inicio del tratamiento fisioterápico hasta el alta hospitalaria. Dicho tratamiento será preferible realizarlo en la unidad de fisioterapia, debido a las mejores condiciones de confort, así como a la posibilidad de utilización de otros modelos terapéuticos a parte de los manuales, en ellos incluimos la medida analgésica estándar como es la aplicación de la crioterapia pre y postratamiento. Para ello, al inicio de la jornada los fisioterapeutas componentes de la unidad, se reunirán y se adaptará el horario de las distintas plantas que pudieran existir y se comunicará al celador: Nombre y apellidos del paciente. N° de habitación en el que se encuentra internado. Horario de atención. Fisioterapeuta responsable del mismo. A.2. EXCEPCIONES: El tratamiento fisioterápico no se realizara en la unidad de fisioterapia en las siguientes situaciones: 1er día de tratamiento: Proceso resolutivo. El acercamiento del fisioterapeuta en el primer día de tratamiento evitara angustia al paciente, ante una situación desconocida a la que se deberá enfrentar sin conocer ni tan siquiera a la persona responsable de dicha actuación (ver apartado A y D.2., del inicio del proceso fisioterápico). Cuando al paciente no le haya sido retirado el drenaje. Si el paciente está siendo tratado con oxigenoterapia y no está autorizada expresamente la retirada parcial de la misma. Todas aquellas situaciones que puedan provocar un detrimento en la salud del paciente o en el proceso terapéutico iniciado. 26
A.3. PERIODO COMPRENDIDO DESDE EL 1° AL 2° DIA POSTOPERATORIO. En este periodo los objetivos básicos del procedimiento fisioterápico son: Prevenir complicaciones vasculares y respiratorias. Mantenimiento de la potencia muscular. Al 2° día del postoperatorio debe de caminar con carga parcial. En este periodo también coinciden otras fases del protocolo como son el proceso resolutivo y administrativo y en general el apartado anterior que hacia referencia al inicio del proceso fisioterápico. A.4. PERIODO COMPRENDIDO ENTRE EL 2° DIA Y EL ALTA HOSPITALARIA. Este periodo está situado dentro de la fase de movilización, y por tanto sus metas de tratamiento son los de la mencionada fase, que abarcara los siguientes objetivos: Disminución del edema. Alivio del dolor. Recuperación/ Aumento de la movilidad. Evitar adherencias. Potenciación muscular. Inicio de la deambulación con ayudas técnicas, con su progresivo abandono: 2ª serrana retirada del 1er bastón. Excepciones: prótesis porosas o no cementadas, a las que se les mantendrá un periodo de 3 semanas mas, persistencia de deficiencia sensitiva, y en pacientes que presenten algún tipo de deficiencia en otras articulaciones del miembro inferior. A.5. ACTUACIONES AL ALTA HOSPITALARTA. El paciente deberá haber sido adiestrado en: La realización de los ejercicios terapéuticos no presenciales, y dominarlos. Inicio de la deambulación con ayudas técnicas (bastones, andador). Medidas analgésicas, antialgicas y antiedematosas. Al alta el paciente recibirá de su fisioterapeuta: 27
Folleto informativo, donde se le indicara horario de tratamiento en consulta externa de fisioterapia, nombre y apellidos del fisioterapeuta responsable del tratamiento (habitualmente el mismo que inicia el tratamiento hospitalario), la indumentaria correcta para el buen desarrollo de las secuencias fisioterápicas y unas breves indicaciones e informaciones básicas sobre el procedimiento adecuado de actuación en el proceso iniciado. Instrucciones adecuadas para la contratación del servicio de ambulancias. Otras informaciones relacionadas con el proceso o los servicios que el paciente demande. B.1. PERIODO EXTERNO. B.1.1. PERIODO COMPRENDIDO DESDE EL, ALTA HOSPITALARIA HASTA LA FINALIZACIÓN DE LA 2ª SEMANA. Como ya habíamos mencionado con anterioridad, este periodo se encuentra dentro de la fase de movilización, cuyos objetivos básicos relatamos: Disminución del edema. Alivio del dolor. Recuperación / Aumento de la movilidad. Evitar adherencias. Potenciación muscular. Inicio de la deambulación con ayudas técnicas, y abandono progresivo (consultar con el apartado A.3 ) Pacientes que presenten una flexión de rodilla igual o superior a 90° goniométricos, se les modificara la frecuencia de tratamiento a 3 días semanales, salvo que presenten un flexo igual o superior a 10° goniométricos o deficiencias mecánicas que alteren la marcha. B.1.2.PERIODO COMPRENDIDO DESDE LA 2ª SEMANA HASTA EL. ALTA DEL PROCESO. En este periodo nos encontramos en la fase de recuperación funcional, y que es donde se produce el alta del paciente o bien los siguientes casos que detallamos: Suspensión del tratamiento por consecución de objetivos. Suspensión del tratamiento por estabilización del proceso. Rigidez de rodilla. Los objetivos básicos de la fase de recuperación funcional: 28
Mantenimiento / Recuperación arco articular. Potenciación muscular (maximización) Adquisición marcha libre sin ayudas técnicas. Instrucciones cuidados de la prótesis al alta (reforzamiento). 4. CRITERIOS DE ALTA FISIOTERÁPICA. En el registro de alta debe de recogerse un sistema de medición de resultados (Insall, con gradación). Balance articular inferior a 90° goniométricos que no experimente ganancia progresiva, y tenga el mismo resultado al menos en dos valoraciones consecutivas, recordemos que las valoraciones serán registradas semanalmente, será considerada como rigidez y se derivara a su medico de referencia. 5. CRITERIOS POSITIVOS DE FINAL DE TRATAMIENTO EN PRÓTESIS TOTALES DE RODILLA. 1. El paciente alcanza una flexión-extensión activa de 0º90º. 2. El paciente ha asimilado la capacidad para realizar en su domicilio su programa terapéutico recomendado que consta: 10 repeticiones de contracciones de cuádriceps 6 veces al día. Flexión/extensión activas buscando la máxima amplitud. Elevación de la extremidad inferior extendida (en decúbito supino y en sedestación). 3. El paciente es autónomo para todos los desplazamientos, (inodoro, automóvil, etc) y realiza marcha comunitaria. 4. El paciente es capaz de andar en suelo llano entre 30 y 60 m, asegurando su autonomía en su domicilio.
29
