GUIAS DE MANEJO TRANSTORNO BIPOLAR PSIQUIATRIA

COLOMBIANA DE SALUD S.A. GUIA CLINICA MEDICA TRANSTORNO BIPOLAR

MANUAL DE CALIDAD Página 1 de 10 CDS GDM 2.3-03 Revisión 00

Febrero 2009

GUIAS DE MANEJO TRANSTORNO BIPOLAR PSIQUIATRIA

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TRANSTORNO BIPOLAR 1. DEFINICIÓN: El trastorno Bipolar hace parte de las patologías mentales que con mayor frecuencia ameritan tratamiento intrahospitalario lo cual obliga al mayor esfuerzo para la prevención de los episodios agudos, maniacos o depresivos. 2. FISIOPATOLOGÍA: Existen diversos argumentos para determinar que el trastorno bipolar tiene relación con factores somáticos, sin embargo su proceso fisiopatológico es poco claro, se presume compromiso en el proceso de neurotransmisión cerebral el cual es corroborado por las modificaciones clínicas obtenidas con el uso de medicamentos que modifican dicha actividad; se involucran principalmente la serotonina, noradrenalina, dopamina y acetilcolina. 3. CLASIFICACIÓN El Trastorno Bipolar está caracterizado por la presencia de episodios recurrentes; la presencia de un episodio sumado al tiempo de remisión de síntomas hasta la presencia de un nuevo episodio conforman un ciclo. De acuerdo a las características clínicas el episodio puede corresponder a Episodio Maníaco, Episodio Depresivo Mayor, Episodio Hipomaniaco o Episodio Mixto. En la actualidad se ha propuesto la clasificación en Tipos, fundamentalmente se manejan el Trastorno Bipolar Tipo I, en el cual hay presencia predominante de episodios maniacos, y el Trastorno Bipolar Tipo II, en el cual hay predominante presencia de episodios Depresivos Mayores, con presencia de episodios hipomaniacos. Una forma de presentación es la de Cicladores rápidos en la que hay 4 o más episodios en el último año, episodios que han alcanzado remisión de síntomas entre uno y otro o los síntomas han virado a una polaridad opuesta. 4. EPIDEMIOLOGÍA Se ha considerado que el Trastorno Bipolar tiene una prevalencia que varía entre el 0,4 y el 1,6%, Los familiares biológicos de primer grado de las personas con un trastorno bipolar I presentan tasas aumentadas de trastorno bipolar I (4-24 %), trastorno bipolar II (1-5 %) y trastorno depresivo mayor (4-24 %). Los estudios sobre gemelos y sobre la adopción proporcionan sólidas pruebas de la influencia genética en el trastorno bipolar, se presenta con frecuencia similar en hombres y mujeres, con una edad de aparición alrededor de los 21 años de edad. 5. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN 5.1 ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO: El paciente con trastorno bipolar se presentará con sintomatología con características correspondientes al episodio que curse en ese momento, es decir, podrá presentar sintomatología maníaca, depresiva mayor, mixta, hipomaniaca, la cual podrá acompañarse de actividad psicótica en grados variables de severidad. El examen físico no reportará hallazgos directos en relación con el episodio, sin No de Revisión 00

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embargo habrá de tenerse en cuenta que las alteraciones de comportamiento, afecto, sensoperceptivas y de pensamiento podrían conducir al paciente a situaciones de autoagresión, lesiones por agresión a objetos o personas, ingesta de tóxicos o sustancias psicodislépticas o exposición a lesiones por parte de otros por lo que se debe explorar esa posibilidad. 5.2 PARACLÍNICOS: Los exámenes de laboratorio o paraclínicos no son específicos para el diagnóstico del trastorno bipolar, sin embargo se deberá descartar origen orgánico cuando hay aparición del trastorno bipolar, particularmente después de los 40 años de edad. 5.3 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El Trastorno Bipolar es un trastorno de presentación cíclica en el que puede haber presencia de episodios hipomaníaco, maníaco, mixto o depresivo mayor, con períodos intercríticos de remisión de síntomas, aunque un 20% de pacientes podrá continuar con manifestaciones clínicas menores. El diagnóstico se apoya en los criterios establecidos en el DSM-IV, en el que se incluyen: 1.- EPISODIO HIPOMANIACO A. Un período diferenciado de afecto persistentemente elevado, expansivo o irritable, a través de los últimos 4 días, el cual está claramente diferenciado del afecto usual no depresivo. B. Durante el período de la alteración afectiva, tres (o más), de los siguientes síntomas han persistido(cuatro si el afecto ha estado solamente irritable), y han estado presentes en grado significativo: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminución en la necesidad de dormir (p.e., sentirse descansado después de solamente 3 horas de sueño). (3) Más hablador de lo usual o con intención de estar hablando. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva que el pensamiento está acelerado. (5) Distractibilidad (p.e., atención dirigida muy fácilmente a un estímulo externo no importante o irrelevante). (6) Aumento de la actividad intencionada (bien sea social, del trabajo o académica, o sexual), o agitación psicomotora. (7) Excesivo involucramiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. C. El episodio está asociado con un indiscutible cambio en el funcionamiento que no es característico de la persona cuando no está sintomática. D. El trastorno en el afecto y los cambios en el funcionamiento son observables por otros. E. El episodio no es lo suficientemente severo como para ocasionar deterioro marcado en el funcionamiento social u ocupacional, o no necesita hospitalización, y no hay manifestaciones psicóticas. No de Revisión 00

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Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia (p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición médica general (p.e., hipertiroidismo).

2.- EPISODIO MANÍACO A Un período diferenciado de estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duración si requiere hospitalización). B Durante ese período han persistido tres o mas de los siguientes síntomas, 4 si el estado de ánimo es sólo irritable y ha habido en un grado significativo: (1) Autoestima exagerada o grandiosidad. (2) Disminución en la necesidad de dormir (p.e., sentirse descansado después de solamente 3 horas de sueño). (3) Más hablador de lo usual o con intención de estar hablando. (4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva que el pensamiento está acelerado. (5) Distractibilidad (p.e., atención dirigida muy fácilmente a un estímulo externo no importante o irrelevante). (6) Aumento de la actividad intencionada (bien sea social, del trabajo o académica, o sexual), o agitación psicomotora. (7) Excesivo involucramiento en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves. C Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto. D La alteración del ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de relación con los demás o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a sí o a otros. E Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia (p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición médica general (p.e., hipertiroidismo). Nota: Los episodios maniformes que son claramente causados por tratamiento somático antidepresivo (p.e., medicación, terapia electroconvulsiva, terapia con luz), no se deben tener en cuenta para el diagnóstico de trastorno bipolar I. 3.- EPISODIO MIXTO A Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para episodio depresivo mayor (excepto en la duración) casi cada día durante al menos 1 semana. B La alteración del ánimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales o de relación con los demás o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a sí o a otros.

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Los síntomas no son debidos al directo efecto fisiológico de una sustancia (p.e., droga de abuso, medicación, u otro tratamiento), o a una condición médica general (p.e., hipertiroidismo). 4.- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de dos semanas, que representa un cambio con respecto a la actividad previa. Uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida del interés o de la capacidad para sentir placer. (1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día casi todos los días. (2) Disminución acusada del interés o la capacidad para el placer (3) Pérdida importante de peso sin dieta o pérdida o aumento del apetito (cambio en mas del 5% del peso corporal en 1 mes). (4) Insomnio o hipersomnia (5) Agitación o enlentecimiento motor (6) Fatiga o pérdida de la energía (7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados. (8) Disminución en la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión. (9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida con o sin plan o intento suicida. B. No cumplen criterios para episodio mixto. C. Malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes. D. No es debido a efectos fisiológicos de una sustancia. E. No se explican mejor por la presencia de un duelo. 5.4 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Se tendrán en cuenta, el trastorno del estado de ánimo debido a condición médica, trastorno de ánimo inducido por sustancias o por medicamentos (ej. Antidepresivos), episodio depresivo mayor con predominio de ánimo irritable, esquizofrenia y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. 5.5 TRATAMIENTO: Se contemplan fundamentalmente la intervención psicofarmacológica y psicosocial. El manejo farmacológico debe ser indicado y seguido por médico especialista en psiquiatría, la intervención psicosocial se realizará a través de manejo interdisciplinario que contaría idealmente con psiquiatría, psicología, Trabajo Social y Terapia Ocupacional. Se anexa algoritmo para el manejo farmacológico, se aconseja tener en cuenta las siguientes consideraciones para el uso de medicamentos más frecuentemente utilizados:

Valproato: La historia médica debe hacer énfasis en problemas hepáticos, hematológicos y de coagulación. Idealmente debe evaluarse las funciones hepática y No de Revisión 00

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hematológica. El Valproato se inicia en dosis bajas y divididas. 250 mg, incrementándolas en pocos días si los efectos secundarios lo permiten. No es necesario el monitoreo a largo plazo de la función hepática y hematológica en pacientes sin problemas adicionales de salud. Carbamazepina: Ha sido estudiada sola y en combinación con otros estabilizadores del afecto en el tratamiento de todas las fases del trastorno bipolar. Evaluación médica con énfasis en problemas hepáticos y hematológicos. Exámenes paraclínicos: cuadro hemático, plaquetas, perfil hepático (LDH, SGOT, SGPT, bilirrubinas, fosfatasa alcalina) y pruebas de función renal. Si bien las dosis pueden varias entre 200-1800 mg/día, la relación entre dosis, concentración sérica, respuesta y efectos secundarios es variable. En mayores de 12 años se inicia con dosis entre 200-600 mg dividida en tres o cuatro tomas. En pacientes hospitalizados se incrementa la dosis 200 mg/día hasta 800-1000 mg/día. La dosis de mantenimiento está alrededor de 1000 mg/día, pero puede variar en un rango entre 200-1600 mg/día. Dosis mayores a 1600 mg/día no se recomiendan. Carbonato de litio: Antes de iniciar el tratamiento deben investigarse los antecedentes de problemas renales, tiroideos y cardiacos, así como la posibilidad de un embarazo. Los exámenes de laboratorio se solicitan de acuerdo con necesidades específicas. Ej. Conocer los niveles de hemoglobina o hematocrito. Se recomienda solicitar BUN, Creatinina, prueba de embarazo, pruebas de función tiroidea y EKG para pacientes mayores de 40 años. Los controles de litemia deben mostrar un resultado de 0.8 a 1.2 m /eq Se puede iniciar con dosis divididas para disminuir el riesgo de efectos secundarios (p.e., 300 mg o menos, dependiendo de la edad y peso del paciente). La función renal debe evaluarse cada 2 a 3 meses durante los primeros 6 meses de tratamiento. La función tiroidea, una o dos veces en este mismo periodo. Después, en pacientes estables, las funciones renal y tiroidea se evalúan cada 6 meses a un año. Medicación adicional: Neurolépticos: Se utilizan según el esquema señalado y, adicionalmente tienen utilidad en su presentación parenteral en pacientes bajo condiciones de agitación psicomotora. Su uso se limitaría al servicio de urgencias o al paciente hospitalizado, se recomienda la aplicación Haloperidol en dosis de 5 o 10 mg via Intramuscular; ya que su propósito es fundamentalmente el control de la agitación desde el punto de vista motor, se requiere el uso concomitante de una medicación sedante tipo Benzodiazepina o Fenotiazina Alifática (Levomepromazina o Clorpromazina); se prefiere el uso del Midazolam Intramuscular por su efectividad

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y tolerancia, en dosis de 5 a 15 mg Intramuscular, haciendo la mezcla en la misma jeringa para una sola aplicación. Benzodiazepinas: Son de utilidad en el estado de agitación (Midazolam IM), y por su efecto sedante e hipnótico, para el manejo del insomnio y alteraciones conductuales propias del trastorno; es apreciable su beneficio mientras que se obtiene respuesta de valor, debido al período de latencia del tratamiento farmacológico de base. Se prefiere el uso de benzodiazepinas de vida media media, como el Lorazepam (de elección), Alprazolam o Bromazepam. b.Manejo del episodio depresivo: El manejo del Episodio Depresivo Mayor en el Trastorno Bipolar tendrá un comportamiento diferente al del manejo del Trastorno Depresivo Mayor (unipolar), ya que en principio se aconseja evitar el uso de la medicación antidepresiva a menos que su condición lo amerite según el algoritmo anexo. Intervención Psicosocial La naturaleza del Trastorno Bipolar en su concepción meramente biológica determina la presencia de episodios de enfermedad alternos con periodos de remisión, con la teórica posibilidad de una fácil retoma de actividades y funcionalidad al desaparecer los síntomas, sin embargo, se ha observado que solamente el 40% de los pacientes lo consiguen, con un 25-35% de pacientes que presentan compromiso parcial en su funcionamiento global, y un 25-35% con un compromiso severo en el mismo; esto significa que la intervención psicosocial adquiere relevancia, en cualquiera de sus formas y según la condición individual del paciente. Es posible abordar este aspecto desde dos frentes independientes o complementarios según el caso; en primer lugar se ubican los factores psicosociales de base, relacionados con las condiciones de desarrollo, nivel intelectual, cultural, social, educacional, condición económica, y otros similares, que son factores que directa o indirectamente influyen en el curso de la enfermedad, en sus características y en el desenlace; en segundo lugar se considerarían los efectos psicosociales directos o indirectos de la enfermedad por sí misma, en los que con no poca frecuencia se establecen crisis en un funcionamiento individual, de pareja, familiar o social que no operan previamente con una sólida estabilidad y que se quebrantan ante la presencia de la enfermedad del paciente. Dentro de las intervenciones contempladas se incluyen predominantemente la terapia de apoyo, la terapia individual de corte dinámico, la terapia cognitivo-conductual y la terapia sistémica. En la intervención psicosocial, deberá siempre contemplarse el concurso de Psicología, Trabajo Social y Terapia Ocupacional, bien sea a nivel hospitalario o a nivel ambulatorio. 5.6 CRITERIOS DE REMISIÓN Y/O INTERCONSULTA: Todo paciente con trastorno bipolar deberá ser remitido o interconsultado con psiquiatría, a su vez psiquiatría considerará la remisión a Neurología y/o Medicina No de Revisión 00

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Interna cuando el paciente presente sintomatología que sugiera origen orgánico de los síntomas. Cuando la condición clínica del paciente determine riesgo de daño a sí mismo o a los demás, exista una evolución tórpida, no haya adherencia al tratamiento indicado o pobre red de apoyo, deberá ser remitido a institución psiquiátrica. 5.7 SEGUIMIENTO: El seguimiento se dará por parte de especialista en psiquiatría según cada caso 5.8 ALERTAS: Idealmente se definirán en cada caso en particular, evaluando la evolución de la sintomatología en los episodios presentados por el paciente y enfatizando en los pródromos, el síntoma más frecuentemente observado como signo de alarma el insomnio o disminución en la necesidad de dormir, puede darse además cambios imprevistos en los hábitos cotidianos, tendencia a aislarse, irritabilidad. 6 RECOMENDACIONES PARA PACIENTES. Se aconseja al paciente mantener adherencia al tratamiento que sea establecido, la toma de medicación deberá mantener regularidad y continuidad, atención sobre los signos de alarma y frente a su aparición buscar atención inmediata. La información y recomendaciones dadas al paciente deben ser compartidas con familiar (es).

ANEXO No 1 Recomendaciones para pacientes con Trastorno Bipolar INFORMACION BASICA DESCRIPCION Una condición en la cual una persona tiene episodios de manía o ciclos de manía y depresión. Estos generalmente no tienen relación entre el genio y que está ocurriendo en la vida de la persona. Períodos altos se alternan con periodos de depresión aguda. Los períodos altos se llaman manía. Períodos de comportamiento normal ocurren entre la manía y la depresión. El comportamiento normal puede durar por un corto tiempo o por años. SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENTES Manía:

Niveles de energía más elevados de lo normal. La persona se siente "elevada". Se levanta cada vez más temprano en la mañana. Algunas personas no pueden dormir del todo por 3 a 4 días. Cansado y fácilmente distraído. Se excita al comenzar nuevos proyectos, pero rara vez los termina. Puede salir a gastar dinero sin medida.

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Puede convertirse en un promiscuo sexual. Frecuentemente es irritado y experimenta ataques de coraje. El habla es más rápida y puede no tener sentido. Puede tener una opinión elevada de sus habilidades. Puede olvidarse de comer. Puede bajar de peso. Puede estar extenuado. Puede tener delirios de grandeza.

Depresión:

Se convierte más y más agotado. El sueño se perturba. Levantarse tarde se convierte en un hábito. Puede quedarse en una habitación. Puede tener miedo de enfrentar al mundo. Por lo general, no tiene autoestima. Se descuida a sí mismo. El libido disminuye. Los movimientos y el habla son lentos. Problemas imaginarios se multiplican. Preocupaciones sobre enfermedades imaginarias.

CAUSAS No hay una sola causa. La genética puede jugar una parte. Otros factores pueden incluir cambios en los químicos en el cerebro y factores ambientales, tales como el estrés. EL RIESGO AUMENTA CON Antepasados familiares de trastorno bipolar. MEDIDAS PREVENTIVAS No existen medidas preventivas conocidas. PRONOSTICO La terapia a largo plazo puede ayudar a reducir la frecuencia y severidad de los episodios. POSIBLES COMPLICACIONES

Recaída, especialmente si no se toma el medicamento. Problemas en el trabajo, en la escuela o en el hogar. Fracaso para mejorar. Abuso de alcohol o drogas. Suicidio.

DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES

El proveedor del cuidado de la salud generalmente hará un examen físico y preguntará sobre los síntomas y las actividades. Exámenes sicológicos pueden

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ser realizados. Otros exámenes médicos generalmente son realizados para eliminar la posibilidad de infecciones o trastornos que puedan causar los síntomas. El tratamiento dependerá de los síntomas específicos. Siga las instrucciones del proveedor del cuidado de la salud. Programe visitas regulares a la oficina. Su médico observará la efectividad del tratamiento y velará por posibles efectos secundarios. La hospitalización puede ser requerida en caso de síntomas severos. Una estadía en una facilidad de salud mental puede ser recomendada. No deje de tomar el medicamento aún cuando se sienta mejor. Esto puede causar una recaída. La educación y la asesoría puede ayudarlo a usted y a su familia a sobrellevar la condición. Los miembros de la familia deben de aprender a reconocer los signos de un episodio que se aproxima. El tratamiento por electroshock puede ser considerada si otros tratamientos no son exitosos. Busque grupos de apoyo. Contacte agencias sociales para ayuda. Llame a la línea de prevención de suicidio si es necesario. Para más información diríjase al Depression and Bipolar Support Alliance, 730 N. Franklin St., Suite 501, Chicago, IL 60610; (800) 826-3632; website: www.dbsalliance.org.

MEDICAMENTOS Los medicamentos pueden ser recetados para aliviar los síntomas de la depresión y de los episodios de manía. Otros medicamentos pueden ser recetados para ayudar ha prevenir fluctuaciones de humor. Los cambios de medicamentos o dosis pueden ser necesarios en varias ocasiones para controlar la enfermedad más efectivamente. ACTIVIDADES Mantenga las actividades diarias. Ejercítese con regularidad. DIETA Consuma una dieta normal y balanceada. Trate de comer bien aunque tenga poco o ningún apetito. AVISENOS AL CONSULTORIO SI

Usted o un miembro de la familia experimenta los síntomas de esta condición. Usted se siente suicida o sin esperanzas. Llame al 911, si es necesario.

Cualquier síntoma nuevo que produzca una preocupación

BIBLIOGRAFÍA Guía basada en las guías médicas de la Policía Nacional adaptada por Colombiana de Salud S.A.; teniendo en cuenta que son regímenes de excepción.

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