Manual de Preenchimento de Guias COPASS - copasa.com.br

ASSOCIAÇÃO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DOS EMPREGADOS DA COPASA

MANUAL DE PREENCHIMENTO DE GUIAS PADRÃO TISS

Belo Horizonte, Agosto de 2007.

A COPASA – Companhia de Saneamento de Minas Gerais e a AECO – Associação dos Empregados da COPASA, como operadoras de saúde suplementar, unificaram a administração dos seus planos de assistência à saúde na empresa COPASS-SAÚDE. Desde outubro de 2006, os processos dos Planos de Alto Risco (Hospitalar) e Baixo Risco (Ambulatorial) estão concentrados nessa nova instituição. Para a gestão do programa de saúde dos beneficiários, a COPASS-SAÚDE adotou a Solução ATHENA, produto da M.I. MONTREAL INFORMÁTICA, voltada para a integração e controle dos processos de assistência à saúde. A Solução atende às exigências do mercado, dos beneficiários e da legislação vigente, inclusive, o novo padrão TISS (Troca de Informações em Saúde Suplementar). Como em toda Operadora, os benefícios/procedimentos seguem regras de validação para que sejam concedidas as autorizações e senhas, com o objetivo de garantir maior segurança para as partes envolvidas no processo. Equipamento e configuração mínima sugerida para conexão ao sistema Athena: Processador Intel Pentium D 925 3.0 GHZ, 512MB, DDR2 SDRAM 533 MHz, 80GB (7.2krpm) Serial ATA 300 ,CD-ROM, Placa de vídeo Integrada Intel Graphics Media Accelerator 3000, Audio High Definition (HD) SoundMax Cadenza, Ethernet 10/100/1000 Broadcom (Gigabit) on-board com suporte a PXE 2.0 e Wake-on-LAN, 6 USB (2.0), 1 serial, 1 paralela,Chipset Intel 946 GZ, Internet (de preferência) Banda Larga. Conforme amplamente divulgado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão fiscalizador e regulador das operadoras de Planos de Saúde Suplementar, através da RN 114 (26/10/05), instituiu a TISS, que define os novos padrões de conceito, estrutura e troca de informações eletrônicas entre as operadoras e prestadores de serviços de saúde, e que entrou em vigor a partir do dia 01.06.2007. Dentro dessa nova sistemática o prestador deverá acessar o site www.copass-saude.org.br para consulta e impressão das novas guias de acordo com a sua especificidade. Para o faturamento aceitaremos guias emitidas pelo prestador, desde que dentro do padrão obrigatório de uma das opções citadas acima. Para os processos de solicitação de autorização de atendimento, envio de lotes de guias, solicitação de status do protocolo e solicitação de demonstrativo de pagamento, a COPASS-SAÚDE disponibilizou as seguintes alternativas: 1. Transferência de Mensagens Eletrônicas – Padrão TISS – A COPASS-SAÚDE, através da Solução ATHENA, já está adaptada às exigências da TISS, para receber e enviar as mensagens eletrônicas previstas no padrão de comunicação XML, definido pela ANS. Esta opção deve ser utilizada se você já se adaptou ao padrão de Troca de Informações em Saúde Suplementar - TISS. A única atividade requerida é configurar o seu sistema para enviar e receber as mensagens através do endereço www.copass-saude.org.br, via WEBSERVICE. 2. Conexão Athena e Portal WEB – Se você ainda não se adaptou ao padrão TISS de troca de informações e tem estrutura tecnológica, a COPASS-SAÚDE, através da solução ATHENA, disponibiliza ferramentas de integração 100% WEB, utilizadas para registrar solicitações de procedimentos para autorização em tempo real e registrar relatórios sobre o atendimento, fora do Padrão TISS. Porém, as Guias poderão ser emitidas no padrão TISS, evitando o preenchimento manual de documentos. Se esta for a sua opção, você deve acessar o endereço www.copass-saude.org.br para efetivar os processos de autorização e consultar os seus demonstrativos/extratos de pagamento. Se você ainda não

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possui usuário e senha para acesso à Solução ATHENA, solicite o seu cadastramento via e-mail [email protected] ou pelo telefone 31 3280.7691. 3. URA / Central de Atendimento COPASS-SAÚDE – Devem ser utilizadas se você não possui estrutura tecnológica para registro em tempo real de solicitações de procedimento para autorização. Neste caso, é necessário preencher as Guias em formulários/blocos préimpressos, enviadas em anexo, e seguir alguns pré-requisitos importantes de preenchimento: a. No formulário “GUIA DE CONSULTA” não consta campo específico para informação da senha. Deverá ser informada, obrigatoriamente, no campo nº. 37 – OBSERVAÇÃO. b. Nos demais formulários, o campo “SENHA” deverá, obrigatoriamente, ser preenchido. c. O número do formulário/número da guia deverá ser preenchido com o “NÚMERO DE SOLICITAÇÃO”, que é fornecido juntamente com o número da senha, quando esta é emitida. d. A assinatura do usuário é obrigatória em todos os formulários de atendimento. e. Os formulários devem ser utilizados com a logomarca correspondente, ou seja, consultas, tratamentos por sessão (psicoterapias, fonoaudiologia, fisioterapias e outros) e procedimentos do baixo risco devem ser preenchidos no formulário da COPASA. Os procedimentos cirúrgicos e internações deverão ser preenchidos nos formulários da AECO. Tabela de especialidade para solicitação de autorização pela URA: Código

Especialidade

Código

Especialidade

001

ALERGOLOGIA

041

HOMEOPATIA

002

ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIA

042

IMPLANTODONTIA

003

ANDROLOGIA

043

IMUNOLOGIA

004

ANESTESIOLOGIA

044

INFECTOLOGIA

005

ANGIOLOGIA-CIRURGIA VASCULAR E LINFÁTICA

045

MASTOLOGIA

006

CARDIOLOGIA

046

MEDICINA DO TRABALHO

007

CARDIOLOGIA PEDIATRICA

047

MEDICINA INTENSIVA

008

CIRURGIA APARELHO DIGESTIVO-PAREDE ABDOMINAL

048

MEDICINA NUCLEAR IN-VITRO

009

CIRURGIA BUCOMAXILO FACIAL E TRAUMATOLOGIA

049

MEDICINA NUCLEAR IN-VIVO

010

CIRURGIA CARDIACA - HEMODINAMICA

050

MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA

011

CIRURGIA DA MAMA

051

NEFROLOGIA

012

CIRURGIA DA MAO

052

NEONATOLOGIA

013

CIRURGIA DE BUCOMAXILO FACIAL – ODONTOLOGIA

053

NEUROCIRURGIA

014

CIRURGIA DE CABECA E PESCOCO

054

NEUROFISIOLOGIA

015

CIRURGIA ENDOCRINOLOGICA

055

NEUROLOGIA

016

CIRURGIA GERAL

056

NEUROPEDIATRIA

017

CIRURGIA GINECOLOGICA

057

NUTRICAO PARENTERAL E ENTERAL

018

CIRURGIA OBSTETRICA

058

GINECOLOGIA E OBSTETRICIA

019

CIRURGIA ORAL MENOR

059

ODONTOPEDIATRIA

020

CIRURGIA PEDIATRICA

060

OFTALMOLOGIA

021

CIRURGIA PLASTICA

061

ONCOLOGIA

022

CIRURGIA TORACICA

062

ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL

023

CLINICA GERAL – ODONTOLOGIA

063

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

024

CLINICA MEDICA

064

OTORRINOLARINGOLOGIA

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025

COLO-PROCTOLOGIA

065

PATOLOGIA CLINICA

026

DENTISTICA

066

PEDIATRIA

027

DERMATOLOGIA CLINICO-CIRURGICA

067

PERIODONTIA

028

ENDOCRINOLOGIA

068

PNEUMOLOGIA

029

ENDODONTIA

069

PROTESE - ODONTOLOGIA

030

ENDOSCOPIA DIGESTIVA

070

PSICOLOGIA

031

FISIATRIA - MEDICINA FISICA E REABILITACAO

071

PSIQUIATRIA

032

FISIOTERAPIA

072

RADIOLOGIA

033

FONOAUDIOLOGIA

073

RADIOLOGIA - ODONTOLOGIA

034

GASTROENTEROLOGIA

074

REUMATOLOGIA

035

GENETICA

075

SEM ESPECIALIDADE DEFINIDA

036

GERIATRIA E GERONTOLOGIA

076

TISIOPNEUMOLOGIA

037

GINECOLOGIA

077

UROLOGIA

038

HEBIATRIA

090

NUTRIÇAO

039

HEMATOLOGIA

No caso de uso das Guias, seja com preenchimento através das ferramentas de integração, seja com preenchimento manual com os dados de atendimento, número da Guia e senha de autorização, as mesmas devem ser organizadas em lotes (com capa de identificação) e enviadas para a COPASS-SAÚDE, de acordo com o calendário de faturamento já negociado. Para facilitar a implementação dos novos padrões, nossa equipe de implantação e de suporte está à disposição para instalar e fornecer o treinamento necessário para a ferramenta de integração mais indicada para o seu perfil. A partir da implantação do novo processo, as informações registradas em tempo real, via mensagens eletrônicas, ferramentas de integração ou Central e as Guias emitidas ou preenchidas com o número da senha de autorização, serão acatadas como documentos para faturamento dos serviços prestados. Visite também o site da ANS (www.ans.gov.br) e obtenha mais informações sobre o TISS. Em caso de dúvidas, entre em contato conosco. Telefone: (31) 3280.7691 e-mail: [email protected]

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IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE COPASS SÁUDE Os participantes do COPASS SAÚDE devem ser identificados no ato do atendimento, mediante apresentação do Cartão de Identificação COPASS SAÚDE, acompanhado de documento oficial de identidade. Se o participante não estiver com o Cartão COPASS SAÚDE é necessário identificá-lo por meio de documento de identidade e entrar em contato com a Central de Atendimento COPASS SAÚDE através do telefone: 31 3298-5800. Para o correto preenchimento das guias, evitando glosas e/ou devoluções pelo COPASS SAÚDE, é importante observar:

•

Todos os campos devem ser preenchidos, conforme a obrigatoriedade e orientações nas páginas seguintes, não devendo apresentar rasuras ou corretivos;

•

Utilizar letra legível e caneta, preferencialmente de cor azul ou preta. Devem conter a assinatura do usuário ou seu responsável, além de carimbo e assinatura do prestador de serviços;

•

As datas deverão ser informadas no formato dia/mês/ano. Exemplo: 18/04/07;

•

Deverão ser utilizadas guias específicas de acordo com o serviço realizado, encaminhando ao COPASS SAÚDE somente as originais, anexando as documentações pertinentes;

•

O campo de identificação do usuário (número da carteira) deverá ser preenchido com o número do cartão de identificação do COPASS SAÚDE não sendo aceito o preenchimento com número de matrícula. O número da matrícula deverá ser preenchido no campo observação de cada guia.

•

Os campos relativos aos códigos de procedimento deverão ter seu preenchimento alinhado à esquerda do espaço disponível para seu registro, conforme exemplo abaixo:

Correto: |0|1|0|1|0|0|1|8|| | - Consulta em consultório (horário normal ou preestabelecido); Incorreto: | | |0|1|0|1|0|0|1|8| - Consulta em consultório (horário normal ou preestabelecido);

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Segue modelo do Cartão COPASS-SAÚDE: (Estaremos detalhando o processo de preenchimento com os dados do cartão COPASS-SAÚDE).

Novas Guias do COPASS-SAÚDE A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, estabeleceu o padrão TISS através das Resoluções Normativas 114, 135 e 138. Trata-se de conjunto de normas que estabelece um padrão obrigatório para troca de informações entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviço sobre os eventos de saúde realizados em participantes das operadoras, dentre elas o COPASS-SAÚDE. Tal implementação implica, em sua primeira etapa, na padronização do conteúdo e estrutura (guias de atendimento e demonstrativos de pagamento) dos documentos em meio físico (guias em papel), sendo que a adoção desses novos modelos deverá ser realizada, obrigatoriamente, a partir de 31.05.2007. Nesse sentido, o COPASS-SAÚDE disponibilizou, através do site do COPASS-SAÚDE na internet (www.copass-saude.org.br), os novos modelos de guias de atendimento, conforme o Padrão TISS, que deverão ser adotados pelos prestadores nos atendimentos realizados aos nossos participantes a partir da data supracitada. Salientamos a obrigatoriedade, conforme resoluções normativas da ANS, da utilização dos referidos formulários para todos os atendimentos prestados e ressaltamos que o modelo dessas guias será adotado por todo o mercado de saúde suplementar. Ressaltamos que a partir de 01.06.2007, os antigos formulários/blocos não serão mais aceitos, devendo ser utilizados somente os novos modelos. Maiores informações sobre as resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde) e o padrão TISS: www.ans.gov.br

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IMPLANTAÇÃO DO TISS A implantação do Padrão TISS de comunicação é um padrão normatizado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e dar-se-á de acordo com os seguintes prazos variando de acordo com o tipo de prestador de serviços, assim agrupados: I – Grupo 1: a) hospitais gerais - hospital destinado à prestação de atendimento nas especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas. Pode dispor de serviço de urgência/emergência; b) hospitais especializados - hospital destinado à prestação de assistência à saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de urgência/emergência e SADT; c) hospitais/dia–isolado - unidades especializadas no atendimento de curta duração com caráter intermediário entre a assistência ambulatorial e a internação; d) pronto socorro especializado - unidade destinada à prestação de assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato; e e) pronto socorro geral - unidade destinada à prestação de assistência a pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato. Podendo ter ou não internação; f) clínica especializada/ambulatório de especialidade; g) unidade de apoio à diagnose e terapia (SADT isolado); h) unidade móvel de nível pré-hospitalar - urgência/emergência; i) unidade móvel fluvial; j) unidade móvel terrestre; e k) policlínica. II – Grupo 2: a) consultório isolado; b) profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios; c) consultório odontológico isolado; e d) odontólogo ou pessoa jurídica da área odontológica que preste Serviços em consultórios. III – Grupo 3: a) clínica odontológica Os prazos para a implantação do padrão TISS de comunicação – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde – agrupados conforme estabelecido. -7-

I – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 1: até o dia 31 de maio de 2007; II – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do grupo 2: até o dia 30 de novembro de 2008; III – entre operadoras de plano privado de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde do Grupo 3: até o dia 30 de novembro de 2007;” (N.R.) Guia de Atendimentos do Copass Saúde (Padrão TISS – Versão 2.1.03) – Guias de Consulta Objetivo Registro do atendimento de consultas eletivas realizadas em consultório; Informações O formulário abaixo deverá ser utilizado apenas para consultas decorrentes de consultas eletivas em consultório, desvinculados da realização de outros atendimentos ambulatoriais. Esta guia deverá ser utilizada somente por profissionais médicos, pois não há abono pela COPASSSAÚDE para consultas realizadas por profissionais fisioterapeutas, nutricionistas, psicólogos e terapeutas ocupacionais (não-médicos); Layout da Guia

-8-

Observações: 1- O COPASS-SAÚDE não abona consultas para apresentação de resultados de exames e atos complementares da consulta inicial, em caso de retorno do paciente.

-9-

Legenda dos campos para preenchimento – Guia de Consulta Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório Prépreenchido

1

Registro ANS

Registro da operadora na ANS

2

Número da guia

Número da guia – nº. da SOLICITAÇÃO

SIM

Data de emissão da guia

SIM

Data de emissão da guia Dados do beneficiário 3

4

Número da carteira

5

Plano

6

Validade da carteira

7

Nome Número do Cartão 8 Nacional de Saúde Dados do contratado Código na 9 operadora/CNPJ/CPF 10 Nome do contratado 11

Código CNES

12

Tipo de logradouro

13

Logradouro

14

Número

15

Complemento

16

Município

17

UF

18 19

20

Código IBGE do município CEP

Nome do profissional executante

Número constante no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE (número do cartão). Nome do plano constante do Participante, informado no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Validade do Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Nome do Participante Número do Cartão Nacional de Saúde do Participante Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado Nome do contratado/prestador Código CNES do prestador/contratado Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio Nome do logradouro do endereço do contratado Número do endereço do contratado Complemento do endereço do contratado Município do contratado/prestador Sigla da Unidade Federativa do contratado Código IBGE do município do contratado CEP de residência do prestador

Nome do profissional executante Obrigatório apenas quando o nome do prestador no campo 10 se referir à pessoa jurídica

SIM

SIM NÃO SIM NÃO

SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO, obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 10 se referir à pessoa jurídica

- 10 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

21

Conselho profissional

Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

SIM

22

Número no conselho

Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

SIM

23

UF conselho

Sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do executante

SIM

24

Código CBO-S

Código da especialidade do contratado conforme tabela de domínio

NÃO

Hipótese diagnóstica 25

Tipo de Doença

Código do Tipo de Doença: Aguda = “A” Crônica = “C”

NÃO

26

Tempo de doença referido pelo paciente

Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: “A” = anos; “M” =meses; “D” =dias

NÃO

Indicação de Acidente

Indica se houve: acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito= 1 outros acidentes = 2

NÃO

27

Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo 29 CID10 (2) diagnóstico Código CID10 do terceiro 30 CID10 (3) diagnóstico 31 CID10 (4) Código CID10 do quarto diagnóstico Dados do atendimento / Procedimento realizado Data do 32 Data de realização do atendimento atendimento 28

CID10 Principal

33

Código da Tabela

34

Código do procedimento

35

Tipo de consulta

Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos realizados conforme tabela de domínio Código do procedimento realizado de acordo com a tabela disponibilizada pela COPASS-SAÚDE Código do tipo de consulta Primeira consulta=”1” Seguimento=”2” Pré-Natal=”3”

36

Tipo de saída

Código do tipo de saída Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta= 5

37

Observação

Observações pertinentes ao atendimento

NÃO NÃO NÃO NÃO SIM SIM

SIM

SIM

SIM

NÃO

- 11 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

38

Data e assinatura do medico

Data e assinatura do médico responsável

SIM

39

Data e assinatura do beneficiário / responsável

Data e assinatura do beneficiário / responsável

SIM

- Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Objetivo Registros de atendimentos realizados nas situações abaixo: - Remoções; - Pequenas Cirurgias; - Terapias; - Consultas com procedimentos; - Exames; - Atendimentos Domiciliares; - SADT com pacientes internados; - Quimioterapia; - Radioterapia; - Terapia Renal Substitutiva (TRS); Informações A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos. Além disso, o formulário compreende os processos de solicitação autorização e faturamento, caso necessário, e de execução dos serviços. As consultas de referência devem ser preenchidas na Guia de SP/SADT. A opção “SADT internado” deve ser utilizada quando o paciente em tratamento sob regime de internação necessitar realizar exames ou terapias em serviço. Solicitação a. Para o médico solicitar, se necessário, qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento, em situações que não impliquem em internação. Isto elimina qualquer outro tipo de papel, mesmo os receituários em que os médicos estão acostumados a fazer estas solicitações. Se a operadora for emitir uma guia autorizando qualquer tipo de SADT ou procedimento, material, medicamento, taxa e equipamento (à exceção das internações) deverá utilizar esta guia; b. Para a solicitação de consulta de referência (consulta realizada por indicação de outro profissional, de mesma especialidade ou não, para continuidade de tratamento); c. No caso de autorização de OPM e medicamentos especiais a operadora poderá a seu critério emitir uma nova guia ou algum documento complementar comprovando a autorização; Execução d. Para realização de consulta de referência (quando o paciente é encaminhado por outro médico) e consultas com procedimento; - 12 -

e. Se todo fluxo da operadora for em papel e manual, o prestador enviará no mesmo documento de solicitação os dados da execução para cobrança; f. Qualquer tipo de SADT ou procedimento, OPMs e medicamentos especiais executados, não internados, são registrados na guia de SP/SADT. Outras cobranças de material e medicamento de uso comum, taxas e equipamentos devem ser registrados na Guia de Outras Despesas; No caso do Copass Saúde existe essa guia com a logomarca da AECO e com a logo da COPASA. Os prestadores credenciados para o alto risco utilizarão o formulário com a logo da AECO, nos procedimentos de pacientes internados ou cirúrgicos. Para os demais procedimentos (do baixo risco) utilizar os formulários com a logo da COPASA. Para cobrança individual de honorários de procedimentos realizados em equipe, incluindo o grau de participação conforme tabela de domínio.

Layout da Guia

- 13 -

- 14 -

- 15 -

Legendas dos Campos para Preenchimento – Guia de Serviços Profissionais/ Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia Núm. do Nome do campo Campo Dados da Autorização

Descrição

1

Registro ANS


2

Número da guia


3

Número da guia principal

Data da autorização 5 Senha Validade da 6 Senha Data de emissão 7 da guia Dados do Beneficiário 4

8

Número da carteira

9

Plano

Validade da carteira 11 Nome Número do Cartão 12 Nacional de Saúde Dados do contratado solicitante Código na 13 operadora/CNPJ/CPF 10

Número da guia principal

Obrigatório Pré-preenchido pela COPASSSAÚDE

SIM SIM, quando se tratar de solicitação de SADT em paciente internado

Data que a autorização foi concedida

NÃO

Senha de autorização Data de validade da senha para execução do procedimento

SIM

Data de emissão da guia Número constante no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE (número do cartão) Nome do plano constante do Participante, informado no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Validade do Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Nome do Participante Número do Cartão Nacional de Saúde do Participante Código do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do contratado/prestador solicitante Código CNES do prestador/ contratado solicitante

NÃO SIM

SIM

SIM NÃO SIM NÃO

SIM

14

Nome do contratado

SIM

15

Código CNES

16

Nome do profissional solicitante


SIM

17


Sigla do conselho profissional conforme tabela de domínio

SIM

18

Número no conselho

Número no conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

SIM

19

UF conselho


SIM

NÃO

- 16 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio Dados da solicitação/procedimentos/exames solicitados Data/ hora da Data/ hora da solicitação do 21 solicitação procedimento 20

Código CBO-S

Obrigatório NÃO

NÃO

22

Caráter da solicitação

Código do caráter da solicitação Eletivo= “E” Urgência/Emergência =”U”

SIM

23

CID10

Código CID10 do diagnóstico principal

SIM

SIM, obrigatório preenchimento

24

Indicação clínica

25

Código da tabela

26


27

Descrição do procedimento

Quantidade solicitada Quantidade 29 autorizada Dados do contratado executante Código na 30 Operadora/CNPJ/ CPF 28

31

Nome do contratado

32

Tipo de logradouro

33

Logradouro

34

Número

Código CID10 do diagnóstico principal

Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado conforme tabela disponibilizada pela COPASS-SAÚDE

Descrição do procedimento solicitado

Quantidade solicitada de um mesmo serviço/procedimento Quantidade autorizada de um mesmo serviço/procedimento Código do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do prestador / contratado executante Tipo de Logradouro conforme tabela de domínio Nome do logradouro Número do endereço do contratado executante

se solicitação de pequena cirurgia, terapias consulta de referencia e alto custo. NÃO

SIM SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado SIM SIM

SIM SIM NÃO NÃO NÃO - 17 -

Núm. do Campo

Nome do campo

35

Complemento

36

Município

37

UF

38 39 40

Código IBGE do município CEP Código CNES Código na Operadora / CNPJ / CPF do executante complementar

Descrição Complemento do endereço do contratado executante Município do contratado executante Sigla da UF do contratado executante Código IBGE do município do contratado executante CEP de residência do executante Código CNES do prestador executante

Obrigatório NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO SIM, se prestador executante for hospital

Este campo identifica o profissional executante/complementar em qualquer procedimento não laboratorial

NÃO

41

Nome do profissional executante / complementar

Nome do profissional executante / complementar. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 31 se referir a pessoa jurídica

NÃO

42


Sigla do conselho profissional do solicitante conforme tabela de domínio

SIM

43

Número no conselho

Número no conselho profissional do solicitante conforme tabela de domínio

SIM

40a

44

UF conselho


45

Código CBO-S

Código da especialidade do executante conforme tabela de domínio

Grau de Participação

Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio

45a

SIM, quando os campos 30/31 forem pessoa física ou quando os campos 40a /41 forem preenchidos

NÃO NÃO, obrigatório quando houver procedimentos em equipe

Dados do atendimento

- 18 -

Núm. do Campo

46

47

48

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

Tipo de atendimento

Código do tipo de atendimento da guia de SP/SADT Remoção=1 Pequena Cirurgia=2 Terapia=3 Consulta=4 Exame=5 Atendimento Domiciliar=6 SADT Internado=7 Quimioterapia=8 Radioterapia=9 TRS Terapia Renal Substitutiva=10

SIM, selecionar uma das opções

Indicação de Acidente

Indica se houve acidente ou doença relacionado ao trabalho = 0 trânsito= 1 outros = 2

NÃO

Tipo de saída

Código do tipo de saída: Retorno= 1 Retorno com SADT= 2 Referência = 3 Internação = 4 Alta= 5 Óbito=6

SIM

Consulta de Referência 49

Tipo de Doença


NÃO

50

Tempo de doença referida pelo paciente

Tempo da doença referido pelo Tempo da doença referido pelo paciente e unidade de tempo: “A”= anos; “M”=meses; “D”=dias

NÃO

Procedimentos e exames realizados 51

Data

52

Hora inicial

53

Hora final

Data de realização do procedimento Hora inicial de realização do procedimento Hora final de realização do procedimento

54

Código da tabela

Código da tabela utilizada para descrever os procedimentos conforme tabela de domínio

55


Código do procedimento realizado de acordo com a tabela disponibilizada pela COPASS-SAÚDE

SIM SIM SIM SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado SIM Pelo menos um procedimento deve ser informado - 19 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório SIM, pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

56


Descrição do procedimento solicitado

57

Quantidade realizada

Quantidade em cobrança de um mesmo serviço/procedimento realizado

SIM

58

Via de acesso

Código da via de acesso Única= “U” Mesma via=”M” Diferentes vias= “D”

NÃO

59

Técnica utilizada

Código da técnica utilizada Convencional= “C” Vídeolaparoscopia=”V”

NÃO

60

% de redução/acréscimo

% de redução/ acréscimo no caso de cirurgia múltipla/radiologia de múltiplas áreas

NÃO

61

Valor Unitário (R$)

62

Valor total (R$)

63

Data e assinatura dos procedimentos em série

64

Observação Total 65 Procedimentos Total Taxas e 66 Aluguéis 67 Total Materiais Total 68 Medicamentos 69 Total Diárias Total Gases 70 Medicinais Total Geral da 71 guia OPM solicitadas 72

Código da Tabela

73 74 75

Código OPM Descrição OPM Qtde de OPM

76

Fabricante OPM

Valor Unitário (R$) OPM utilizadas 77

Valor unitário em R$ do procedimento/serviço realizado Valor total em R$ dos procedimentos/serviços realizado

NÃO NÃO

Data e assinatura do procedimentos em série quando realizado

SIM

Observações

NÃO

Valor em R$ de procedimentos

NÃO

Valor em R$ de taxas e aluguéis

NÃO

Valor em R$ de materiais

NÃO

Valor em R$ de medicamentos

NÃO

Valor em R$ de diárias

NÃO

Valor em R$ de gases medicinais

NÃO

Valor em R$ do total geral

SIM

Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio Código da OPM solicitada Descrição OPM solicitada Quantidade de OPM solicitadas Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada

NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

- 20 -

Núm. do Campo

Nome do campo

78

Código da Tabela

79 80 81

Código OPM Descrição OPM Qtde de OPM

82

Código de Barras

83


84

Valor Total (R$)

85 86

Valor Total OPM (R$) Data e assinatura do solicitante

Descrição Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio Código da OPM utilizada Descrição da OPM utilizada Quantidade utilizada de OPM Código de barra identificador da OPM utilizada Valor unitário em R$ da OPM utilizada Valor total em R$ da OPM utilizada Valor total de OPM em R$

Obrigatório NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

-

NÃO NÃO

87

Data e assinatura do responsável pela autorização

-

88

Data e assinatura do beneficiário ou responsável

Campo disponibilizado na frente da guia

89

Data e assinatura do prestador executante

Campo disponibilizado na frente da guia

SIM

SIM

- Guia de Solicitação de Internação Objetivo Solicitar autorização ou prorrogação para internação de participantes COPASS-SAÚDE. Informações A Guia de Solicitação de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a solicitação, autorização ou negativa de internação, em regime hospitalar, hospital-dia ou domiciliar. No caso do COPASS-SAUDE ele substitui o laudo médico. O pedido de autorização ou prorrogação será feito pelos prestadores de serviço à Central de Atendimento COPASS-SAÚDE. No caso de prorrogação, a autorização deverá ser registrada no verso desta guia. A Guia de Solicitação de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação de internação de paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar, tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar. No caso de solicitação prévia é necessário informar no campo observação, o número de fax, possibilitando assim, o retorno da solicitação pelo COPASS-SAÚDE.

- 21 -

Layout da Guia

- 22 -

- 23 -

Legendas dos Campos para Preenchimento – Guia de Solicitação de Internação Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

1

Registro ANS


SIM

2

Número da guia


SIM

Data da autorização 4 Senha Validade da 5 Senha Data de emissão 6 da guia Dados do beneficiário 3

7

Número da carteira

8

Plano

Validade da carteira 10 Nome Número do Cartão 11 Nacional de Saúde Dados do contratado solicitante Código na 12 operadora/CNPJ/CPF 9

13

Nome do contratado

14

Código CNES

15


Data que a autorização foi concedida Senha de autorização do procedimento Data de validade da senha para execução do procedimento Data em que foi emitida a guia Número constante no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE (número do cartão). Nome do plano do participante informado no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Validade do Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Nome do participante Número do Cartão Nacional de Saúde do participante Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado solicitante Nome do contratado solicitante Código CNES do contratado solicitante Nome do contratado solicitante. Obrigatório apenas quando o nome do contratado no campo 13 se referir a pessoa jurídica

Sigla do conselho profissional Número no conselho 17 Número no conselho profissional Sigla da Unidade Federativa 18 UF conselho do Conselho Profissional Código da especialidade 19 Código CBO-S conforme tabela de domínio Dados do contratado solicitado/ Dados da internação Código do prestador / contratado Código na 20 solicitado ou CNPJ do contratado Operadora/CNPJ solicitado 16

21


Nome do Prestador

Nome do prestador / contratado solicitado

NÃO SIM NÃO SIM

SIM

SIM NÃO SIM NÃO

SIM SIM NÃO

SIM

SIM SIM SIM NÃO

SIM SIM

- 24 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

Caráter da internação

Caráter da internação: Eletiva = “E” Urgência/Emergência = “U”

SIM

Tipo de internação

Código tipo de internação Clínica=1 Cirúrgica=2 Obstétrica=3 Pediátrica=4 Psiquiátrica=5

SIM

24

Regime de internação

Código regime de internação Hospitalar=1 Hospital-dia=2 Domiciliar=3

SIM

25

Qtde diárias solicitadas

Quantidade de diárias solicitadas

SIM

26

Indicação clínica

Texto livre preenchido pelo profissional médico solicitante da internação

SIM

22

23

Hipóteses diagnósticas 27

Tipo de Doença


NÃO

28

Tempo de doença referida pelo paciente

Quantidade e unidade de tempo de doença referida pelo paciente “A”= anos; “M”=meses; “D”=dias

NÃO

29

Indicador de Acidente

Indica se houve: acidente ou doença relacionada ao trabalho = 0 trânsito= 1 outros = 2

NÃO

30

CID10 Principal

31

CID10 (2)

32

CID10 (3)

33 CID10 (4) Procedimentos solicitados 34

Código da Tabela

35

Código do Procedimento

Código CID10 do diagnóstico principal Código CID10 do segundo diagnóstico Código CID10 do terceiro diagnóstico Código CID10 do quarto diagnóstico Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio Código do procedimento solicitado conforme tabela disponibilizada pela COPASS-SAÚDE

SIM NÃO NÃO NÃO

NÃO

SIM

- 25 -

Núm. do Campo

36

37

38

Nome do campo

Descrição

Obrigatório


SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

Qtde solicitada

Quantidade de procedimentos solicitados

SIM - pelo menos um procedimento deve ser informado

Qtde Autorizada

Quantidade de procedimentos autorizados pela operadora

SIM – caso exista algum procedimento informado

Descrição

OPM solicitadas 39

Código da Tabela

40 41

Código OPM Descrição OPM

42

Qtde de OPM

43

Fabricante OPM

Valor Unitário (R$) Dados da autorização Data provável da 45 admissão hospitalar 44

Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio Código da OPM solicitada Descrição OPM solicitada Quantidade solicitada de OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada


Data provável da admissão no hospital

SIM

46

Qtde diárias autorizadas

Número de dias autorizados para a internação

SIM

47

Tipo da acomodação autorizada

Código do tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio

NÃO

48

Código na Operadora/CNPJ

Código do prestador autorizado ou CNPJ do prestador autorizado

SIM

49

Nome do Prestador

50

Código CNES

51

Observação

52

53

Nome do prestador autorizado Código CNES do prestador autorizado Observações pertinentes à autorização do procedimento

NÃO

Data e assinatura do médico solicitante

Data e assinatura do médico solicitante

SIM



SIM

SIM

NÃO

- 26 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Data e assinatura do responsável pela autorização Prorrogações 55 Data 56 Senha Responsável pela 57 prorrogação 54

58

Tipo da acomodação

59 60

Acomodação Qtde autorizada

Descrição

Obrigatório

-

NÃO

Data da prorrogação Senha da prorrogação Nome do responsável pela prorrogação Tipo da acomodação autorizada conforme tabela de domínio Descrição da acomodação Quantidade autorizada

61

Código da Tabela

Código da Tabela utilizada para descrever os procedimentos solicitados conforme tabela de domínio

62

Código do Procedimento

Código do procedimento solicitado

63

64

Descrição

Qtde solicitada

65

Qtde. Autorizada

66

Código da Tabela

67 68

Código da OPM Descrição da OPM

69

Qtde de OPM

70

Fabricante OPM

71


SIM SIM SIM NÃO NÃO SIM NÃO

SIM


SIM - pelo menos um procedimento solicitado deve ser informado

Quantidade de procedimentos solicitados


Quantidade de procedimentos autorizados


Código da Tabela de OPM conforme tabela de domínio Código da OPM solicitada Descrição da OPM solicitada Quantidade solicitada de OPM Nome do Fabricante da OPM solicitada Valor unitário em R$ da OPM utilizada


- 27 -

- Guia de Resumo de Internação Objetivo Registrar a finalização de internações realizadas com pacientes COPASS-SAÚDE de acordo com o período da cobrança/internação. Informações A Guia de Resumo de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a finalização do faturamento da internação, devendo ser utilizada para os determinados tipos de atendimentos (internações clínica, cirúrgica, obstétrica, pediátrica ou psiquiátrica) e para regimes (hospitalar, hospital-dia e domiciliar). Observações: a) Não deve utilizar essa guia quando os honorários forem cobrados diretamente pelos profissionais. Nestes casos, deve-se utilizar a Guia de Honorário Individual; b) No caso de SADT quando cobrados diretamente pelos terceirizados deve-se utilizar a Guia de SP/SADT; c) As Guia de Honorário Individual/SADT devem ser ligadas à guia do hospital conforme demonstrado na seção Ligação entre guias; Layout da Guia

- 28 -

- 29 -

- 30 -

Legendas dos Campos para Preenchimento – Guia de Resumo de Internação Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório Prépreenchido pela COPASSSAÚDE

1

Registro ANS


2

Número da guia


SIM

Número da guia de solicitação. Data de emissão da autorização Número da senha de autorização Data de validade da senha de autorização

NÃO NÃO SIM

3 4 5

Nº Guia Solicitação Data da autorização Senha Data Validade da 6 Senha Data de emissão da 7 guia Dados do beneficiário 8

Número da carteira

9

Plano

Validade da carteira 11 Nome Número do Cartão 12 Nacional de Saúde Dados do contratado Executante 10

13

Código na operadora/CNPJ/CPF

14

Nome do contratado executante

15

Código CNES

16

Tipo Logradouro

17 18 19 20 21

Logradouro Número Complemento Município UF

22

Código IBGE

23

CEP

Data de emissão da referida guia Número constante no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE (número do cartão). Nome do plano do participante informado no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Validade do Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Nome do participante Número do Cartão Nacional de Saúde do participante Código do prestador na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do prestador / contratado executante Código CNES do prestador executante Tipo do logradouro de acordo com a tabela de domínio Nome completo do logradouro Número do endereço Complemento do endereço Nome do município / localidade Sigla da unidade federativa Código do município da Tabela do IBGE CEP do endereço do contratado executante

NÃO SIM

SIM

SIM NÃO SIM NÃO

SIM SIM SIM NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO

Dados da Internação

- 31 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

24

Caráter da Internação

Caráter da internação de acordo com a tabela de domínio Eletivo = “E” Urgência / Emergência = “U”

SIM

25

Tipo de Acomodação Autorizada

Tipo da acomodação autorizada para internação de acordo com tabela de domínio

SIM

Data e hora do início da internação.

SIM

Data e hora da alta da internação

NÃO

26 27

Data e hora da internação Data e hora da saída da internação

28

Tipo da Internação

29

Regime da Internação

Tipo da internação realizada de acordo com a tabela de domínio Regime da internação de acordo com tabela de domínio

30

Internação Obstétrica

Campos (30 a 36) a serem preenchidos para o caso da internação obstétrica

31

Se óbito em mulher

Condição da mulher em caso de óbito: 1 – grávida 2 – até 42 dias apos termino gestação 3 – de 43 dias a 12 meses após termino da gestação.

32

Se óbito neonatal Qtde óbito neonatal precoce Qtde óbito neonatal tardio

Em caso de óbito neonatal, informar as quantidades referentes Número de óbitos neonatal precoce Número de óbitos neonatal tardio

33

Nº da declaração dos nascidos vivos

Número da declaração de nascimento

NÃO

34

Quantidade de nascidos vivos a termo

Quantidade de nascidos vivos

NÃO

35

Quantidade Nascidos mortos

Quantidade de nascidos mortos

NÃO

Quantidade de nascidos prematuros

NÃO

Código Internacional de doença principal responsável pela internação

SIM

Quantidade Nascidos vivos prematuro Dados da Saída da Internação 36

37

CID-10 Principal

38

CID-10 (2)

39

CID-10 (3)

40

CID-10 (4)

Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação Código Internacional de doença responsável pela internação

SIM SIM SIM, no caso de ser uma internação obstétrica

NÃO

NÃO NÃO

NÃO NÃO NÃO

- 32 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

41

Indicador de Acidente

Indica se houve: acidente de trabalho ou doença relacionada ao trabalho = 0 acidente de trânsito= 1 outros acidentes = 2

42

Motivo Saída

Código do motivo da saída da internação de acordo com tabela de domínio

SIM

43

CID-10 Óbito

Código Internacional de Doença responsável pelo óbito do paciente

SIM, apenas para caso de óbito

44

Nº Declaração de Óbito

Número da declaração de óbito do paciente

SIM, apenas para o caso de óbito

Procedimentos e exames realizados 45 Data Data de realização do procedimento Horário inicial da realização do 46 Hora Inicial procedimento Horário final da realização do 47 Hora Final procedimento Código da tabela de codificação dos 48 Tabela procedimentos Código do 49 Código do procedimento realizado Procedimento Descrição do procedimento 50 Descrição realizado Quantidade realizada do 51 Quantidade procedimento apresentado Via de acesso de acordo com a 52 Via de acesso tabela de domínio Técnica utilizada de acordo com a 53 Técnica utilizada tabela de domínio

NÃO

SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO

54

% Redução / Acréscimo

Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado

NÃO

55

Valor unitário

Valor monetário de cada procedimento

NÃO

56

Valor total

Valor monetário do procedimento levando-se em consideração a quantidade executada

NÃO

Identificação da Equipe 57

Seqüencial Referência

Número seqüencial do procedimento que relaciona à equipe executante

SIM

58

Grau de Participação

Grau de participação do profissional na equipe médica de acordo com a tabela de domínio

SIM

Código na Operadora / CPF Nome do Profissional

Código do profissional na Operadora ou CPF do profissional Nome do profissional participante do procedimento

59 60

SIM SIM

- 33 -

Núm. do Campo 61 62

Nome do campo Conselho Profissional Número no Conselho

63

UF

64

CPF

Descrição Código do conselho profissional Número da identificação do profissional no conselho profissional Sigla identificadora da unidade federativa Número do CPF do profissional participante da equipe médica

Obrigatório SIM SIM SIM NÃO

OPM Utilizada SIM, se OPMs utilizadas SIM, se OPMs utilizadas SIM, se OPMs utilizadas SIM, se OPMs utilizadas

65

Tabela

Código da tabela de OPMs

66

Código OPM

Código da OPM utilizada

67

Descrição OPM

Descrição das OPMs

68

Quantidade

Quantidade de OPMs utilizadas

69

Código de Barras

70

Valor Unitário

71

Valor Total OPM

72

Total Geral

Valor total da guia incluindo todos os procedimentos executados

NÃO

73

Tipo Faturamento

Indica se o faturamento é do tipo parcial ou total segundo tabela de domínio

SIM

74

Total Procedimento

Valor total dos procedimentos. Somatório de todos os itens de procedimentos levando em consideração a quantidade

NÃO

75

Total Diárias

Valor total das diárias. Somatório de todos os itens de diária levando em consideração a quantidade

NÃO

76

Total Taxas / Aluguéis

Valor total das taxas/aluguéis. Somatório de todos os itens das taxas/aluguéis levando em consideração a quantidade

NÃO

Total Materiais

Valor total dos materiais. Somatório de todos os itens de materiais levando em consideração a quantidade

NÃO

Total Medicamentos

Valor total dos medicamentos. Somatório de todos os itens de medicamentos levando em consideração a quantidade

NÃO

77

78

Código de barra identificador da OPM utilizada Valor monetário de cada OPM Valor monetário da OPM levando-se em consideração a quantidade executada

NÃO NÃO NÃO

- 34 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

Total Gases Medicinais

Valor total dos Gases Medicinais. Somatório de todos os itens de Gases Medicinais levando em consideração a quantidade

NÃO

80

Total Geral

Somatório de todos os valores totais. Procedimento + Diárias + Taxas / Aluguéis + Materiais + Medicamentos + Gases Medicinais

SIM

81

Observação Data e Assinatura do contratado

Observações

NÃO

79

82 83

Data e Assinatura do auditor da operadora

SIM SIM

- Guia de Honorário Individual Objetivo Registrar o faturamento de honorários profissionais médicos quando um prestador credenciado realiza o procedimento dentro de outro prestador, este geralmente hospital. Nesse caso, os honorários serão pagos a um prestador diferente daquele onde foi realizado o procedimento. Informações A Guia de Honorário Individual tem a finalidade de ser utilizada para a apresentação do faturamento de honorários profissionais, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional, sem a interferência do hospital responsável pela internação. OBSERVAÇÃO: A Guia de Honorário Individual deve ser ligada apenas à guia de internação no caso de cobrança desvinculada, conforme demonstramos na página 52. Layout da Guia

- 35 -

- 36 -

Legendas dos Campos para Preenchimento – Guia de Honorário Individual Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório Prépreenchido pela COPASSSAÚDE

1

Registro ANS


2

Número da guia


SIM

Número da guia de solicitação.

SIM

Data em que a guia foi emitida

SIM

3

Nº Guia Solicitação Data de emissão da 4 guia Dados do beneficiário

Número constante no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE (número do cartão). Nome do plano do participante 6 Plano informado no Cartão de Identificação COPASS-SAÚDE Validade da Validade do Cartão de Identificação 7 carteira COPASS-SAÚDE 8 Nome Nome do participante Número do Cartão Número do Cartão Nacional de 9 Nacional de Saúde Saúde do participante Dados do contratado (onde foi executado o procedimento) Código na Código do prestador na operadora ou 10 operadora/CNPJ/CPF CNPJ ou CPF do contratado 11 Nome do contratado Nome do prestador / contratado 5

12

Número da carteira

Código CNES

Dados do contratado Executante Código na 13 operadora/CNPJ/CPF

Código CNES do prestador contratado

SIM

SIM NÃO SIM NÃO

SIM SIM SIM, se prestador executante for hospital

Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante

SIM

Nome do contratado executante

Nome do contratado executante.

SIM

15

Código CNES

Código CNES do prestador executante

16

Tipo da acomodação autorizada

Tipo de acomodação conforme tabela de domínio.

NÃO

17

Grau de participação

Grau de participação do profissional na equipe médica executante do serviço conforme tabela de domínio.

SIM

18

Nome do Profissional executante

Nome do profissional que executou o serviço.

SIM

14

SIM, se prestador executante for hospital

- 37 -

Núm. do Campo 19

Nome do campo Conselho profissional

Descrição Sigla do conselho profissional do executante conforme tabela de domínio

Número no conselho profissional do executante Sigla da Unidade Federativa do 21 UF conselho Conselho Profissional do executante Número do CPF do profissional 22 Número do CPF executante do serviço Dados do atendimento/ Procedimento realizado 23 Data Data de realização do procedimento Horário inicial da realização do 24 Hora Inicial procedimento Horário final da realização do 25 Hora Final procedimento Código da tabela de codificação dos 26 Tabela procedimentos Código do 27 Código do procedimento realizado Procedimento Descrição do procedimento 28 Descrição realizado Quantidade realizada do 29 Quantidade procedimento apresentado Via de acesso conforme tabela de 30 Via de acesso domínio Técnica utilizada conforme tabela de 31 Técnica utilizada domínio 20

Número no conselho

Obrigatório

SIM SIM SIM NÃO SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM NÃO NÃO

32

% Redução / Acréscimo

Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor do procedimento realizado

NÃO

33

Valor unitário

Valor monetário de cada procedimento

NÃO

34

Valor total

Valor monetário do procedimento considerando a quantidade executada

NÃO

35

Total Geral Honorário

36

Observação

37

Data / Assinatura

38

Data / Assinatura

Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’ Observações pertinentes ao procedimento Campos destinados para data completa e assinatura do prestador Campos destinados para data completa e assinatura do beneficiário / responsável

SIM NÃO SIM SIM

- 38 -

- Guia de Outras Despesas Objetivo A Guia de Outras Despesas é utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, que não foram informadas na guia principal. Informações A Guia de Outras Despesas tem a finalidade de ser utilizada nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. Layout da Guia

- 39 -

- 40 -

Legendas dos Campos para Preenchimento – Guia de Outras Despesas Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

1

Registro ANS


2

Número da guia referenciada

Número da guia referenciada às despesas adicionais. Número da guia principal

Dados do contratado executante Código na 3 operadora/CNPJ/CPF 4 Nome do contratado

Código na operadora ou CNPJ ou CPF do contratado executante Nome do contratado executante

Código CNES

Código CNES do prestador executante

6

Código da Despesa

Código da natureza da despesa. 1 – Gases Medicinais 2 – Medicamento 3 – Material 4 – Taxas Diversas 5 – Diárias 6 – Aluguéis

7

Data

8

Hora Inicial

9

Hora Final

10

Tabela

11 12

Código do item Descrição

13

Quantidade

5

14 15 16

% Redução / Acréscimo Valor unitário Valor total (nomenclatura diferenciada do item na guia)

Data de realização das despesas Horário inicial da realização das despesas Horário final da realização das despesas Código da tabela de codificação das despesas Código das despesas realizadas Descrição da despesa realizada Quantidade realizada da despesa apresentada Percentual de redução ou acréscimo sobre o valor da despesa realizada Valor monetário de cada despesa Valor monetário da despesa considerando a quantidade executada

Obrigatório Prépreenchido pela COPASSSAÚDE SIM

SIM SIM SIM, se prestador executante for hospital

SIM

SIM NÃO NÃO SIM SIM SIM SIM NÃO SIM NÃO

17

Total Gases Medicinais

Valor final de gases medicinais considerando o somatório do campo ‘valor total’

SIM

18

Total Medicamentos

Valor final de medicamentos considerando o somatório do campo ‘valor total’

SIM

- 41 -

Núm. do Campo

Nome do campo

Descrição

Obrigatório

19

Total Materiais

Valor final de materiais considerando o somatório do campo ‘valor total’

SIM

20

Total Taxas Diversas

Valor final de taxas diversas considerando o somatório do campo ‘valor total’

SIM

21

Total Diárias

22

Total Aluguéis

23

Total Geral

Valor final de diárias considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final de aluguéis considerando o somatório do campo ‘valor total’ Valor final do honorário médico considerando o somatório do campo ‘valor total’

SIM SIM SIM

Informações Complementares – Tabela de Domínio Tabelas Código 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 94 95 96 97 98 99 00

Descrição Lista de Procedimentos Médicos AMB 90 Lista de Procedimentos Médicos AMB 92 Lista de Procedimentos Médicos AMB 96 Tabela Brasíndice Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos Tabela CIEFAS-93 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS Tabela SIMPRO Tabela TUNEP Tabela VRPO Tabela de Intercâmbio Sistema Uniodonto Tabela Própria Procedimentos – LPC (Lista de Procedimentos Copass) Tabela Própria Materiais Tabela Própria Medicamentos Tabela Própria de Taxas Hospitalares Tabela Própria de Pacotes Tabela Própria de Gases Medicinais Outras Tabelas

OBS: O código a ser preenchido no campo 66 OPME na Guia de Resumo de Internação será o código da tabela negociada.

- 42 -

Grau de participação Código 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Descrição Cirurgião Primeiro Auxiliar Segundo Auxiliar Terceiro Auxiliar Quarto Auxiliar Instrumentador Anestesista Auxiliar de Anestesista Consultor Perfusionista Pediatra na Sala de Parto Auxiliar SADT Clínico

Tipo de acomodação Código 01 03 05 07 21 22 23 34 35 51 52 53 54 55 61

Descrição Enfermaria UTI One Day clinic Apartamento Berçário Normal Berçário Patológico / Prematuro Berçário Patológico / Isolamento Hospital Dia Isolamento Uti Adulto Uti Pediátrica Uti Neo-natal TSI – Unidade de Terapia semi - intensiva Unidade Coroniana Outras diárias

Conselho profissional Código CRAS COREN CRF CRFA CREFITO CRM CRN CRP OUT

Descrição Conselho Regional de Assistência Social Conselho Federal de Enfermagem Conselho Regional de Farmácia Conselho Regional de Fonoaudiologia Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional Conselho Regional de Medicina Conselho Regional de Nutrição Conselho Regional de Psicologia Outros Conselhos

- 43 -

Tabela de Conselho

Cód.Conselho Sigla

Conselho

1

CRM

CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA

2

CRO

CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA

3

CREFITO

CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA OCUPACIONAL

4

CRP

CONSELHO REGIONAL DE PSICOLOGIA

5

CRF

CONSELHO REGIONAL DE FARMACOLOGIA

6

CRFa

CONSELHO REGIONAL DE FONOAUDIOLOGIA

7

CRN

CONSELHO REGIONAL DE NUTRICIONISTA

Unidade Federativa Código

Sigla

Estado

01

AC

ACRE

02

AL

ALAGOAS

03

AM

AMAZONAS

04

AP

AMAPÁ

05

BA

BAHIA

06

CE

CEARA

07

DF

DISTRITO FEDERAL

08

ES

ESPIRITO SANTO

09

GO

GOIÁS

10

MA

MARANHÃO

11

MG

MINAS GERAIS

12

MS

MATO GROSSO DO SUL

13

MT

MATO GROSSO

14

PA

PARÁ

15

PB

PARAÍBA

16

PE

PERNAMBUCO

17

PI

PIAUÍ

18

PR

PARANÁ

19

RJ

RIO DE JANEIRO

20

RN

RIO GRANDE DO SUL

21

RO

RONDÔNIA

22

RR

RORAIMA

23

RS

RIO GRANDE DO SUL

24

SC

SANTA CATARINA

25

SE

SERGIPE

26

SP

SÃO PAULO

27

TO

TOCANTINS

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Motivo de saída da internação Código Descrição Em caso de alta 10 Para Complementação em internação domiciliar 11 Curado 12 Melhorado 13 Inalterado 14 A pedido 15 Internado para diagnóstico 16 Administrativa 17 Por disciplina 18 Por evasão 19 Para Completar tratamento Em caso de permanência 21 Por característica da doença 22 Por intercorrência 23 Por motivo social 24 Por doença crônica 25 Por impossibilidade de convívio sócio-familiar Em caso de transferência 31 Para tisiologia 32 Para psiquiatria 33 Para clínica médica 34 Para cirurgia 35 Para obstetrícia 36 Para berçário 37 Para pediatria 38 Para isolamento 39 Para outros (CTI, radioterapia, etc..) Em caso de óbito com necrópsia 41 Até 24 horas da internação 43 Ocorreu após 48 horas da internação 44 Óbito de parturiente, com necropsia, com permanência do recémnascido 45 De 24 até 48h de internação, paciente chegou agônico 46 De 24 até 48h de internação, paciente não chegou agônico Em caso de óbito sem necrópsia 51 Nas primeiras 48 horas, chegou agôncio 52 Nas primeiras 48 horas, não chegou agôncio 53 Ocorreu após 48 horas de internação 54 Óbito de parturiente, com necrópsia, com permanência do recémnascido Em caso de reoperação 61 Em politraumatizado c/menos 24hrs da 1ª Cirurgia 62 Em politraumatizado 24 à 48hrs após 1ª Cirurgia 63 Em politraumatizado 48 à 72hrs após 1ª Cirurgia 64 Em politraumatizado acima 72hrs após 1ª Cirurgia 65 Em cirurgia de emergência c/menos 24hs após 1ª Cirurgia 66 Em cirurgia de emergência 24 à 48hs após 1ª Cirurgia 67 Em cirurgia de emergência 48 à 72hs após 1ª Cirurgia 68 Em cirurgia de emergência acima 72hrs após 1ª Cirurgia 69 Alta da parturiente com permanência do recém-nascido - 45 -

Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido 71 Em caso de alta da parturiente com permanência do recém nascido

Tipo de faturamento Código T P

Descrição Total Parcial

CBO-S (especialidade) Código 01280 03370 04945 05110 05230 05250 05270 05290 06105 06110 06112 06113 06114 06115 06116 06117 06118 06119 06120 06121 06122 06123 06124 06125 06126 06127 06128 06129 06130 06131 06132 06133 06134 06135

Descrição Físico nuclear Técnico de saneamento Pedagogo Biologista em geral (biólogo biomédico) Bioquímico Bacteriologista Farmacologista Outros bacteriologistas e trabalhadores assemelhados Médico em geral (clinico geral) Médico cirurgião em geral Médico cirurgião pediátrico Médico de perícias médicas Médico anatomopatologista Médico anestesista Médico broncoesofalogista Médico cardiologista Médico cirurgião vascular Médico dermatologista Médico cirurgião cardiovascular Médico oncologista pediátrico Médico do trabalho Médico gastroenterologista Médico hematologista Médico endocrinologista Médico nuclear Médico endoscopista Médico fisiatra Médico oncologista clinico Médico reumatologista Médico neurocirurgião Médico ginecologista Médico alergista/imunologista Médico geriatra Médico hemoterapeuta

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06136 06137 06138 06139 06140 06141 06142 06143 06144 06145 06146 06147 06148 06149 06150 06151 06152 06153 06154 06155 06156 06157 06158 06159 06160 06161 06162 06163 06164 06165 06166 06167 06168 06170 06172 06175 06177 06180 06190 06310 06330 06335 06340 06345 06350 06355 06360

Médico hansenologista Médico legista Médico nefrologista Médico mastologista Médico sanitarista Médico de saúde da família Médico neurologista Médico geneticista clinico Médico infectologista Médico obstetra Médico cirurgião de cabeça e pescoço Médico oftalmologista Médico homeopata Médico ginecologista / obstetra Médico ortopedista Médico geral comunitário Médico otorrinolaringologista Médico citopatologista Médico cirurgião torácico Médico pediatra Médico ultrasonografista Médico pneumotisiologista Médico acupunturista Médico cancerologista Médico proctologista Médico cirurgião de mão Médico psiquiatra Médico cirurgião do aparelho digestivo Médico plantonista Médico radiologista Médico intensivista Médico radioterapeuta Médico oncologista cirúrgico Médico urologista Médico patologista clinico Médico angiologista Médico de medicina esportiva Médico cirurgião plástico Outros médicos Cirurgião dentista em geral Cirurgião dentista (saúde pública) Cirurgião dentista (traumatologia buco maxilo facial) Cirurgião dentista (endodontia) Cirurgião dentista (ortodontia) Cirurgião dentista (patologia bucal) Cirurgião dentista (pediatria) Cirurgião dentista (prótese) - 47 -

06365 06370 06510 06540 06710 06810 07110 07111 07112 07130 07140 07145 07150 07155 07160 07165 07210 07215 07220 07230 07230 07234 07236 07238 07290 07310 07410 07525 07530 07550 07620 07630 07690 07720 07730 07740 07790 07914 07915 07925 07935 07945 07946 07948 07950 19998 19999

Cirurgião dentista (radiologia) Cirurgião dentista (periodontia) Médico veterinário em geral Zootecnista Farmacêutico em geral Nutricionista em geral Enfermeiro, em geral Enfermeiro do PACS Enfermeiro do PSF Enfermeiro sanitarista Enfermeiro do trabalho Enfermeiro obstetra Enfermeiro de centro cirúrgico Enfermeiro de terapia intensiva Enfermeiro peuricultor e pediátrico Enfermeiro psiquiátrico Técnico de enfermagem em geral Técnico de enfermagem do trabalho Técnico de enfermagem de terapia intensiva Fiscal sanitário Técnico de enfermagem psiquiátrica Técnico em vigilância sanitária Técnico em reabilitação Técnico em equipamento médico-hospitalar Técnico de enfermagem do PSF Assistente social em geral Psicólogo em geral Ortoptista Ótico Técnico em orientação e mobilidade de cegos e deficientes visuais Fisioterapeuta Terapeuta ocupacional Terapeutas em geral (outros terapeutas) Operador de raio-x Operador de eletrocardiógrafo Operador de eletroencefalografo Outros operadores de equipamentos médicos e odontológicos Foniatra Acupunturista Fonoaudiólogo Técnico de higiene dental Quiropata Técnico em laboratório Técnico de radiologia Técnico de ortopedia Outros profissionais de nível superior Outros profissionais de nível técnico e médio - 48 -

31120 31120 31122 57210 57216 57220 57232 57233 57235 57260 57275 57280 57282 99999

Agente Administrativo Técnico administrativo Auxiliar administrativo Auxiliar de enfermagem Auxiliar de enfermagem no PSF Atendente de enfermagem Agente de vigilância sanitária Agente de saneamento Guarda de endemias/Agente de zoonoses/Agente de controle de vetores Parteira Auxiliar de análises clínicas Socorrista habilitado Agente comunitário Outros profissionais não classificáveis nessa tabela

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Manual de Preenchimento de Guias COPASS - copasa.com.br

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