Hiperbilirubinemia Pada Neonatus Guslihan Dasa Tjipta Emil Azlin Pertin Sianturi Bugis Mardina Lubis
DIVISI PERINATOLOGI Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan
Ikterus klinis 60% dari neonatus Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl
Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ? bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati Kernikterus
Tahap 1: Tahap 2: Tahap 3: Sekuele:
Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Demam, hipertonia, opistotonus Kondisi terlihat membaik Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang
Neuropatologi kernikterus Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal ganglia basal:
globus palidus nukleus subtalamik nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik fasialis nukleus serebral
Ikterus neonatorum Mekanisme ☺ fisiologis vs non fisiologis Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial tatalaksana
Metabolisme Bilirubin Bilirubin HEME + Globin
CO
BILIVERDIN HATI UCB BILIRUBIN Alb
Bilirubin terkonyugasi
Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi
Bilirubin Tidak terkonyugasi (indirek):
Terkonyugasi (direk):
Bilirubin indirek
Larut dalam air
Tidak larut dalam air
Tidak larut dalam lemak
Berikatan dengan albumin untuk
Tidak toksik untuk otak
transport Komponen bebas larut dalam lemak Komponen bebas bersifat toksik untuk otak
Bilirubin direk
BILIRUBIN ’ Unconjugated’
’ Conjugated ’
Indirek
Direk
Larut dalam air
(-)
(+)
Larut dalam lemak
(+)
(-)
Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas
(+)
(-)
Toksik di otak
Tidak
Bilirubin
Keracunan Bilirubin Kadar bilirubin indirek 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ? Usia kehamilan Hemolisis Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin
Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan? Meningkatnya produksi bilirubin Turnover sel darah merah yang lebih tinggi Penurunan usia sel darah merah Menurunnya ekskresi bilirubin Penurunan uptake dalam hati Penurunan konyugasi oleh hati Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik
→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu
IKTERUS FISIOLOGIS Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi
cukup bulan
Awitan terjadi setelah 24 jam Memuncak pada 3 sampai 5 hari Menurun setelah 7 hari.
Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum
puncak 5-6 mg/dl. Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB. Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
Ikterus Fisiologis 14 12 10 8 S.Bili mg/dl 6 4 2 0 HARI 1
HARI 3
HARI 5
HARI 7
Kadar bilirubin berdasarkan waktu Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada
bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)
Ikterus pada bayi prematur Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai
dengan 2 minggu Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?
Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur 16 14 12 Cukup bulan normal Prematur
10 8 6 4 2 0 hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0
fisiologis non- fisiologis
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
IKTERUS NON FISIOLOGIS Awitan terjadi sebelum usia 24 jam Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur? Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur Tanda penyakit lain
ETIOLOGI Penyebab yang sering : 1.
Hiperbilirubinemia fisiologis
2.
Inkompatibilitas golongan darah ABO
3.
’Breast Milk Jaundice’
4.
Inkompatibilitas golongan darah rhesus
5.
Infeksi
6.
Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’
7.
IDM (’Infant of Diabetic Mother’)
8.
Polisitemia / hiperviskositas
9.
Prematuritas / BBLR
10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain
ETIOLOGI Penyebab yang jarang : 1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS) Hematoma darah ekstravaskuler, memar Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD Sferositosis herediter Polisitemia
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion) Prematuritas Hipotiroidisme Bayi dari ibu penderita diabetes Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter Kelainan metabolisme lain
HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna
SIRKULASI ENTEROHEPATIK Penurunan asupan enteral Stenosis pilorik Atresia/stenosis usus Ileus mekonium Sumbatan/plug mekonium Penyakit Hirschsprung
GANGGUAN OBSTRUKTIF : Hiperbilirubinemia Direk Kolestasis Atresia biliaris Kista koledokus # Bilirubin direk > 2 mg/dL # Waktu timbul # Warna tinja # Warna urine
HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran berbagai sebab
Sepsis bakterial Infeksi intra uterus: TORCH Asfiksia
HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis Riwayat Pemeriksaan fisis: Usia kehamilan Aktivitas/pemberian minum Kadar ikterus Pucat Hepatosplenomegali Memar, hematoma sefal
DIAGNOSIS :
Laboratorium : bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk hemoglobin darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G6PD kadar albumin
Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1 Kemungkinan besar Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang Infeksi kongenital Defisiensi G-6-P-D
Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam Kemungkinan besar Infeksi Defisiensi G-6-P-D Kemungkinan yang lebih jarang Rh, ABO, sferositosis
Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk
menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.
PENATALAKSANAAN :
Terapi sinar
Status hidrasi dan pemberian minum Monitoring kadar bilirubin Transfusi Tukar Obat-obatan : Phenobarbital Intra venous immunoglobulin Mettaloporphyrins Cholestyramine
Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama asupan kalori/dehidrasi
Ikterus
Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan
mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia
Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total
PEMERIKSAAN FISIK Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus
Usia
Ikterus terlihat pada
Klasifikasi
Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat Hari 3 dst Tangan dan kaki (Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)
PEMERIKSAAN FISIK Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat
Tanda / Gejala
Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada hari pertama Ikterus pada usia ≥ 14 hari Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan Warna tinja? Tinja pucat
Klasifikasi
Mulai kapan ikterus?
Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-) (Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)
Ikterus patologis
Ikterus fisiologis
Penilaian klinis untuk beratnya ikterus Laju sefalokaudal Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih) Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih) Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih) Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih) Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi
Bilirubinometer Transkutan •Berguna sebagai alat penapisan •Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL. •Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan •Tidak akurat setelah fototerapi
Menilai Faktor Risiko Ikterus
Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama Hematoma sefal atau memar yang nyata Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggi
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)
FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV! Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm Spectral Irradiance: 30 µW/cm2 /nm
Macam Unit Terapi Sinar: Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB Halogen lamps: quartz or tungsten Fiberoptic blanket systems Gallium nitride light emitting diode
(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)
Fototerapi Intensif Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,
cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida. Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup. Berkala versus kontinyu Hidrasi
Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi Pemisahan ibu dengan bayi Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)
Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi? Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi
dan penyebab yang mendasari ikterus. Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat. Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.
Kapan fototerapi harus dihentikan? Bergantung kepada: usia bayi penyebab hiperbilirubinemia
PENGHENTIAN TERAPI SINAR : Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205
µmol/dL) Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171
µmol/dL) Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR : Enteritis Hipertermia Dehidrasi Kelainan kulit Gangguan minum Bronze baby syndrome Kerusakan retina
Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin
Terapi sinar Usia
Bayi sehat
Faktor Risiko*
mg/dL µ mol/L mg/dL Hari 1
Transfusi Tukar Bayi sehat
Faktor Risiko*
µmol/L mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L
Setiap ikterus yang terlihat
15
260
13
220
Hari 2
15
260
13
220
25
425
15
260
Hari 3
18
310
16
270
30
510
20
340
Hari 4 dst
20
340
17
290
30
510
20
340
* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004)
Transfusi Tukar
Transfusi Tukar Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 mL/ kg
Partially packed Red Blood Cells Produk sisa
