HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

Download Hiperbilirubinemia. Pada Neonatus. Guslihan Dasa Tjipta. Emil Azlin. Pertin Sianturi. Bugis Mardina Lubis. DIVISI PERINATOLOGI. Departemen ...

0 downloads 461 Views 1MB Size
Hiperbilirubinemia Pada Neonatus Guslihan Dasa Tjipta Emil Azlin Pertin Sianturi Bugis Mardina Lubis

DIVISI PERINATOLOGI Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP H.Adam Malik Medan

Ikterus klinis  60% dari neonatus  Ikterus yang nyata: Bilirubin serum > 5 mg/ dl

Ikterus pada neonatus: MENGAPA KITA KHAWATIR ?  bilirubin ≈ bilirubin ensepalopati Kernikterus

Tahap 1: Tahap 2: Tahap 3: Sekuele:

Letargi, hipotonia, refleks isap buruk Demam, hipertonia, opistotonus Kondisi terlihat membaik Kehilangan pendengaran sensorineural Serebral palsi koreoatetoid Abnormalitas daya pandang

Neuropatologi kernikterus Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal  ganglia basal:

globus palidus nukleus subtalamik  nukleus syaraf kranial: vestibulokoklear okulomotorik fasialis  nukleus serebral

Ikterus neonatorum  Mekanisme  ☺ fisiologis vs  non fisiologis  Ikterus non- fisiologis:diagnosis diferensial  tatalaksana

Metabolisme Bilirubin Bilirubin HEME + Globin

CO

BILIVERDIN HATI UCB BILIRUBIN Alb

Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin bebas/ tidak terkonyugasi

Bilirubin Tidak terkonyugasi (indirek):

Terkonyugasi (direk):

 Bilirubin indirek

 Larut dalam air

 Tidak larut dalam air

 Tidak larut dalam lemak

 Berikatan dengan albumin untuk

 Tidak toksik untuk otak

transport  Komponen bebas larut dalam lemak  Komponen bebas bersifat toksik untuk otak

 Bilirubin direk

BILIRUBIN ’ Unconjugated’

’ Conjugated ’

Indirek

Direk

Larut dalam air

(-)

(+)

Larut dalam lemak

(+)

(-)

Bersenyawa dengan albumin Bilirubin bebas

(+)

(-)

Toksik di otak

Tidak

Bilirubin

Keracunan Bilirubin Kadar bilirubin indirek  20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?  Usia kehamilan  Hemolisis  Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis, sepsis  Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan albumin

Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupan?  Meningkatnya produksi bilirubin  Turnover sel darah merah yang lebih tinggi  Penurunan usia sel darah merah  Menurunnya ekskresi bilirubin  Penurunan uptake dalam hati  Penurunan konyugasi oleh hati  Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

→ Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

IKTERUS FISIOLOGIS  Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada bayi

cukup bulan

 Awitan terjadi setelah 24 jam  Memuncak pada 3 sampai 5 hari  Menurun setelah 7 hari.

 Bayi cukup bulan rata-rata memiliki kadar bilirubin serum

puncak 5-6 mg/dl.  Ikterus fisiologis berlebihan  ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada NCB.  Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin

Ikterus Fisiologis 14 12 10 8 S.Bili mg/dl 6 4 2 0 HARI 1

HARI 3

HARI 5

HARI 7

Kadar bilirubin berdasarkan waktu  Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam, pada

bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar fisiologis  Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera (lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

Ikterus pada bayi prematur  Awitan terjadi lebih dini  Puncak lebih lambat  Kadar puncak lebih tinggi  Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang – sampai

dengan 2 minggu  Kadar seperti apa yang dianggap seperti fisiologis?

Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan dan prematur 16 14 12 Cukup bulan normal Prematur

10 8 6 4 2 0 hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

Hiperbilirubinemia fisiologis vs non-fisiologis 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

fisiologis non- fisiologis

hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7

IKTERUS NON FISIOLOGIS  Awitan terjadi sebelum usia 24 jam  Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam  Tingkat cutoff

> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan? > ? mg/dl pada bayi prematur?  Ikterus bertahan > 8 hari pada bayi cukup bulan > 14 hari pada bayi prematur  Tanda penyakit lain



ETIOLOGI Penyebab yang sering : 1.

Hiperbilirubinemia fisiologis

2.

Inkompatibilitas golongan darah ABO

3.

’Breast Milk Jaundice’

4.

Inkompatibilitas golongan darah rhesus

5.

Infeksi

6.

Hematoma sefal, hematoma subdural, ’excessive bruising’

7.

IDM (’Infant of Diabetic Mother’)

8.

Polisitemia / hiperviskositas

9.

Prematuritas / BBLR

10. Asfiksia (hipoksia, anoksia), dehidrasi-asidosis, hipoglikemia 11. Lain-lain



ETIOLOGI Penyebab yang jarang : 1. Defisienasi G6PD (Glucose 6 – Phosphat Dehydrogenase) 2. Defisiensi piruvat kinase 3. Sferositosis kongenital 4. Lucey – Driscoll syndrome (ikterus neonatorum familial) 5. Hipotiroidism 6. Hemoglobinopathy

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)  Hematoma darah ekstravaskuler, memar  Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal

Ibu Rh neg / bayi Rh pos Ibu golongan darah O/ bayi A atau B  Kelainan sel darah merah intrinsik Defisiensi G-6-PD Sferositosis herediter  Polisitemia

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB KEKURANGAN SEKRESI (undersecretion)  Prematuritas  Hipotiroidisme  Bayi dari ibu penderita diabetes  Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil

transferase herediter  Kelainan metabolisme lain

HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung/ sal cerna

 SIRKULASI ENTEROHEPATIK  Penurunan asupan enteral  Stenosis pilorik  Atresia/stenosis usus  Ileus mekonium  Sumbatan/plug mekonium  Penyakit Hirschsprung

GANGGUAN OBSTRUKTIF : Hiperbilirubinemia Direk  Kolestasis  Atresia biliaris  Kista koledokus # Bilirubin direk > 2 mg/dL # Waktu timbul # Warna tinja # Warna urine

HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB Campuran berbagai sebab

 Sepsis bakterial  Infeksi intra uterus: TORCH  Asfiksia

HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis  Riwayat  Pemeriksaan fisis:  Usia kehamilan  Aktivitas/pemberian minum  Kadar ikterus  Pucat  Hepatosplenomegali  Memar, hematoma sefal

 DIAGNOSIS : 

Laboratorium : bilirubin total dan direk golongan darah ibu dan Rh golongan darah bayi dan Rh tes Coombs direk hemoglobin darah lengkap dan hapusan darah hitung retikulosit skrining G6PD kadar albumin

Ikterus yang berkembang secara cepat pada hari ke-1 Kemungkinan besar  Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain  Sferositosis

Kemungkinan yang lebih jarang  Infeksi kongenital  Defisiensi G-6-P-D

Ikterus yang berkembang secara cepat setelah usia 48 jam  Kemungkinan besar  Infeksi  Defisiensi G-6-P-D  Kemungkinan yang lebih jarang  Rh, ABO, sferositosis

Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih  Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI  Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang untuk

menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat  Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus berdasarkan risiko  Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk mencegah perkembangan ikterus yang berat dan mungkin, kernikterus.

 PENATALAKSANAAN : 

Terapi sinar

 Status hidrasi dan pemberian minum  Monitoring kadar bilirubin  Transfusi Tukar  Obat-obatan : Phenobarbital Intra venous immunoglobulin Mettaloporphyrins Cholestyramine

Pemberian minum untuk mencegah dan mengobati Ikterus Neonatorum  Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8 sampai

12 kali setiap hari untuk beberapa hari pertama   asupan kalori/dehidrasi 

 Ikterus

 Suplementasi dengan air atau air dekstrosa tidak akan

mencegah atau mengobati hiperbilirubinemia

Pemeriksaan sistematis ikterus pada neonatus  Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh  Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa

golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi  Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12 jam  Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi, lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum total

PEMERIKSAAN FISIK Tabel 1 : Perkiraan klinis derajat ikterus

Usia

Ikterus terlihat pada

Klasifikasi

Hari 1 Setiap ikterus yang terlihat Hari 2 Lengan dan tungkai Ikterus berat Hari 3 dst Tangan dan kaki (Peter Cooper, A. Suryono, Indarso F., Managing Newborn Problems : A Guide for doctor, nurses and midwises, WHO, 2003)

PEMERIKSAAN FISIK Tabel 2 : Klasifikasi Ikterus Tanya dan Lihat

Tanda / Gejala

Ikterus segera setelah lahir Ikterus pada hari pertama Ikterus pada usia ≥ 14 hari Daerah mana yang ikterus? Ikterus lutut/siku/lebih Bayi kurang bulan? Bayi kurang bulan Warna tinja? Tinja pucat

Klasifikasi

Mulai kapan ikterus?

Ikterus usia 3-13 hari Tanda patologis (-) (Buku Bagan MTBM, Depkes RI, 2001)

Ikterus patologis

Ikterus fisiologis

Penilaian klinis untuk beratnya ikterus  Laju sefalokaudal  Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)  Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)  Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)  Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)  Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang

tepat memahami situasi

Bilirubinometer Transkutan •Berguna sebagai alat penapisan •Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL. •Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan •Tidak akurat setelah fototerapi

Menilai Faktor Risiko Ikterus        

Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif Usia kehamilan 35-36 minggu Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama Hematoma sefal atau memar yang nyata Ras Asia Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata Ikterus pada 24 jam pertama Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona berisiko tinggi

Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (Bhutani et al., Pediatrics 1999)

Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia kehamilan 35 minggu atau lebih (American Academy of Pediatrics, Juli 2004)

FOTOTERAPI BUKAN SINAR UV!  Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm  Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm  Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm  Spectral Irradiance: 30 µW/cm2 /nm

Macam Unit Terapi Sinar: Fluorescent tube lights - blue F20T12/BB Halogen lamps: quartz or tungsten Fiberoptic blanket systems Gallium nitride light emitting diode

(Ramasethu J. : Neo Intensive Care Workshop, RSAB Harapan Kita, Jkt, 2002)

Fototerapi Intensif  Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida.  Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan  Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.  Berkala versus kontinyu  Hidrasi

Komplikasi fototerapi Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi  Pemisahan ibu dengan bayi  Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi pada bayi prematur  Bronze-baby syndrome (bayi dengan ikterus kolestatik)

Penurunan bilirubin serum yang bagaimana yang diharapkan terjadi dengan fototerapi?  Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.  Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai 0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama, kemudian menjadi lebih lambat.  Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam pertama.

Kapan fototerapi harus dihentikan? Bergantung kepada:  usia bayi  penyebab hiperbilirubinemia

PENGHENTIAN TERAPI SINAR :  Bayi cukup bulan bilirubin ≤ 12 mg/dL (205

µmol/dL)  Bayi kurang bulan bilirubin ≤ 10 mg/dL (171

µmol/dL)  Bila timbul efek samping

EFEK SAMPING TERAPI SINAR :  Enteritis  Hipertermia  Dehidrasi  Kelainan kulit  Gangguan minum  Bronze baby syndrome  Kerusakan retina

Tabel 3 : Penanganan ikterus berdasarkan kadar serum bilirubin

Terapi sinar Usia

Bayi sehat

Faktor Risiko*

mg/dL µ mol/L mg/dL Hari 1

Transfusi Tukar Bayi sehat

Faktor Risiko*

µmol/L mg/dL µ mol/L mg/dL µmol/L

Setiap ikterus yang terlihat

15

260

13

220

Hari 2

15

260

13

220

25

425

15

260

Hari 3

18

310

16

270

30

510

20

340

Hari 4 dst

20

340

17

290

30

510

20

340

* (American Academy of Pediatrics, Subcommittee on hyperbilirubinemia, Management of hyperbil in NB, 2004)

Transfusi Tukar

Transfusi Tukar Volume Ganda Transfusi Tukar 2 X 85 mL/ kg

Partially packed Red Blood Cells Produk sisa