LE INFEZIONI NELL’ANZIANO All’inizio del secolo poco più di 15 milioni di persone superavano i 65 aa di età; Nel 1992 non meno di 342 milioni di persone erano > 65 aa Si stima che nel 2050 gli anziani saranno più di 2 miliardi (circa il 20% della popolazione mondiale)
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO Non esiste una esatta definizione clinica del termine anziano L’età di per sé rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di infezioni in quanto associata a modificazioni della risposta immunitaria, alterazioni fisiologiche quali ridotto riflesso della tosse, minore perfusione tissutale e rallentati processi di riparazione delle ferite. Altre condizioni favorenti: ridotta attività fisica e/o degenza letto, scadute condizioni igieniche istituzionalizzazione, malnutrizione, patologie debilitanti come diabete mellito, BPCO, enfisema polmonare, demenza, disturbi circolatori, scompenso cardiocircolatorio, terapia anti-neoplastica
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI OSSERVATE NELL’ANZIANO: Infezioni delle vie urinarie Infezioni dell’apparato respiratorio Influenza Infezioni della cute e dei tessuti sottocutanei Batteriemie e sepsi Endocarditi batteriche Diarrea infettiva Meningiti batteriche Artriti batteriche Infezioni intraddominali
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO Le manifestazioni cliniche molto spesso sono peculiari e atipiche. Assenza di febbre o febbre non elevata Stato confusionale Iperventilazione Ipotensione Riduzione della diuresi Acidosi metabolica Tasso leucocitario normale o ridotto Ipoglicemia Iperglicemia Scompenso di circolo
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Cistiti e pielonefriti compaiono più frequentemente sopra i 60 aa e nelle donne; hanno andamento ricorrente e sono la più comune causa di batteriemia e sepsi. Negli anziani non ospedalizzati e comunque non istituzionalizzati il germe più comune è l’Escherichia coli, mentre nei pazienti in comunità geriatriche sono l’Escherichia coli, Klebsiella e Proteus; nei pazienti ospedalizzati sono lo Stafilococco aureo e Enterococco. Negli anziani portatori di catetere vescicale, le infezioni sono polimicrobiche e spesso recidivanti.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Nell’anziano una batteriuria asintomatica è di frequente riscontro. Diversi studi hanno dimostrato l’inutilità di una terapia antibiotica in questo caso sia per l’elevato rischio di recidiva che per gli effetti collaterali associati alla terapia antibiotica. Nel sospetto di un’infezione urinaria, utile URINOCOLTURA.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO INFEZIONI APPARATO RESPIRATORIO E INFLUENZA Infezioni dell’apparato respiratorio e influenza rappresentano insieme la settima causa di morte nella popolazione di età compresa tra 65 e 74 anni, la quinta tra 75 e 84 anni, e addirittura la quarta oltre gli 85 aa. Spesso sono assenti febbre, dolori toracici, tosse produttiva e leucocitosi Gli agenti eziologici più frequenti: Streptococco pneumoniae, Hemophilus influenzae e Stafilococco aureo. Un’altra infezione polmonare di non raro riscontro è la tubercolosi dovuta a riattivazione di una pregressa infezione in seguito a caduta delle difese immunitarie, soprattutto dovuta a diabete, neoplasie o alcolismo
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO BATTERIEMIE Il tasso della letalità delle batteriemie supera il 70%, soprattutto a causa dell’ipotensione e della scarsa riserva coronarica. La diminuzione delle difese immunitarie e la presenza di patologie concomitanti soprattutto diabete mellito, neoplasie e insufficienza renale. Il focus primitivo può essere un’infezione delle vie urinarie, respiratorie, biliari e cute e sottocute.
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO DIARREA INFETTIVA E’ un grave problema nelle comunità geriatriche, più frequente nei mesi invernali e causata da Rotavirus e agente di Norwalk. Fattori predisponenti: - acloridria - ridotta motilità intestinale - frequente uso degli antibiotici
LE INFEZIONI NELL’ANZIANO Profilassi delle infezioni nell’anziano Esercizio fisico ,dieta bilanciata , igiene personale e regolari controlli medici sono norme di carattere generale che aiutano a prevenire le infezioni. Utile eseguire pertanto le pratiche vaccinali appropriate ,tra questi i richiami della vaccinazione antidifterica,antitetanica che dovrebbero essere ripetute ogni dieci anni . Utile nei soggetti con età> ai 65 anni la vaccinazione antipneumococcica,influenzale .Quest’ultima si è dimostrata in grado di ridurre la letalità,il numero dei ricoveri e le spese di ospedalizzazione nel paziente anziano .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI Ulcere da decubito Sono ulcerazioni cutanee causate da una pressione prolungata che porta la necrosi ischemica della superficie cutanea e dei tessuti sottostanti. Sono frequenti nei pazienti che giacciono nel letto senza muoversi e nei pazienti con deficit della sensibilità. Altri potenziali fattori di rischio sono: denutrizione, incontinenza fecale ed urinaria, fratture e bassa concentrazione di albumina plasmatica. Le gravi complicanze possono essere: cellulite, necrosi dei tessuti profondi, osteomielite dell’osso adiacente, tromboflebite settica e batteriemia.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI Per prevenire tali lesioni è importante utilizzo di letti e materassi siano comodi e riducano la pressione sulla cute .Ne sono in commercio vari tipi ,da quelli più semplici ed economici a “nido d’ape”fatti di materiale schiumoso ,ai più costosi e complessi materassi ad acqua . Un supplemento nutrizionale con miscele orali ipercaloriche e preparazioni parenterali di amminoacidi possono reintegrare la perdita proteica dai tessuti necrotici e favorire la guarigione delle ferite Le lesioni croniche con minima infiammazione del tessuto circostante non traggono vantaggio da antibiotici per via sistemica ,la terapia dovrebbe basarsi su cure locali ,con particolare attenzione alla detersione del tessuto necrotico.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI
CELLULITE e INFEZIONI CUTANEE CORRELATE Infiammazione cutanea superficiale ,diffusiva calda ed eritematosa. Talora una cellulite superficiale può essere complicata da un’estensione dell’infezione ai tessuti molli contigui INFEZIONI NECROTIZZANTI DEI TESSUTI MOLLI Infezioni caratterizzate da una rapida e progressiva infiammazione e necrosi della cute ,del grasso sottocutaneo,,delle fasce talvolta dei muscoli .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI PIEDE DIABETICO Il trattamento delle infezione del piede richiede più giorni di ospedalizzazione di qualsiasi altra complicanza del diabete. I diabetici hanno una probabilità di sviluppare una gangrena 17 volte superiore rispetto agli altri pazienti . Una infezione in un soggetto diabetico è generalmente più grave e più refrattaria alla terapia . I pazienti diabetici con infezione del piede sono generalmente anziani ,obesi e hanno una storia di diabete di tipo II di lunga durata.Il fumo l’ipertensione arteriosa e la dislipidemia favoriscono la malattia vascolare .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI PIEDE DIABETICO A seconda del grado di insufficienza vascolare lo scarso apporto di sangue può determinare alterazioni trofiche della cute,un ritardo della guarigione delle ferite, ridotta ossigenazione tissutale che predispone alle infezioni e ridotta penetrazione degli antibiotici nel sito di infezione. Più dell’80% dei pazienti diabetici con lesioni del piede ha una neuropatia periferica che comporta incapacità ad avvertire lo stimolo doloroso proveniente da eventuali lesioni alle estremità divenute insensibili.
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI PIEDE DIABETICO L’ulcera neuropatica è la conseguenza della perdita della sensibilità dolorifica per cui il paziente non avverte i traumi che possono causare una soluzione di continuo a livello cutaneo. La lesione iniziale di solito si localizza nei punti di appoggio della superficie plantare,tipicamente sotto la testa del primo o del quinto metatarso oppure al calcagno . Le infezioni gravi ,che comportano un elevato rischio di amputazione e colpiscono in genere pazienti con vasculopatia avanzata ,sono in genere polimicrobiche .
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI PIEDE DIABETICO La prevenzione è sicuramente più efficace della terapia in quanto per buona parte il successo dipende da essa o dalla rimozione dei fattori di rischio o ,ove possibile di ostruzioni vascolari ,dal trattamento precoce e ottimale di ogni lesione del piede e dalla educazione del paziente
INFEZIONE DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI PIEDE DIABETICO Educazione del paziente: .evitare il fumo .ispezionare quotidianamente i piedi .evitare temperature estreme .consultare immediatamente il medico in caso di lesioni .asportare con attenzione i calli .tagliare in modo rettilineo le unghie .buona igiene dei piedi .importante utilizzare creme idratanti (lanolina) .utilizzare calzature adatte .evitare sovrappeso
TUBERCOLOSI La tubercolosi è una malattia infettiva , di regola contagiosa , provocata dal Mycobacterium Tubercolosis . E’ una delle malattie che da più tempo accompagna l’umanità. Le prime notizie relative alla sua diffusione risalgono alla fine del ‘700,era molto diffusa in GranBretagna e si propagò gradualmente nel secolo successivo agli altri Paesi europei e quindi al Nuovo mondo . Dalla seconda metà del XIX secolo è progressivamente e spontaneamente diminuita fino a quando la scoperta di farmaci antitubercolari ,negli anni 40 ,ha fatto sperare nella sua completa eradicazione entro il millennio
TUBERCOLOSI Più o meno diffusa in tutte le aree civilizzate,ha avuto una sensibile recrudescenza all’epoca della rivoluzione industriale al momento dell’isolamento del micobatterio essa rappresentava in Europa la principale causa di morte . Per il sommarsi di varie evenienze favorevoli (miglioramento delle condizioni igieniche,sanitarie ed economiche delle popolazioni ,disponibilità terapeutiche efficaci ,estendersi delle norme profilattiche )negli ultimi cinquanta anni l’incidenza della malattia è progressivamente diminuita . Da alcuni anni, però, il numero dei casi sta aumentando in alcuni Paesi (Stati Uniti,Europa)in concomitanza con il diffondersi dell’infezione da Hiv.
TUBERCOLOSI
In Africa, in particolare ,la tubercolosi ha assunto un andamento epidemico strettamente legato all’infezione da Hiv. Incidenza nel mondo di circa 8 milioni di nuovi casi ogni anno ,con circa 3 milioni di morti /anno,di cui 85% nei Paesi in via di sviluppo. Colpisce soprattutto le aeree a basso tenore di vita e le classi sociali più disagiate, venendo quindi a costituire un fedele “indicatore” del benessere sociale di una comunità.
TUBERCOLOSI La principale fonte di contagio tubercolare è l’uomo ammalato se elimina all’esterno i micobatteri (paziente positivo) .soggetti con esame colturale negativo non sono contagiosi .soggetti con esame colturale positivo,ma con esame microscopico negativo,emettono bacilli in scarsissima quantità o in modo intermittente ,per cui la loro contagiosità è trascurabile . .soggetti con esame microscopico positivo sono contagiosi si deve tuttavia ricordare che: .pazienti positivi sono solo il 30-45%di tutti i malati di TB, .la contagiosità dipende dal numero di germi presenti nelle secrezioni .la contagiosità è direttamente proporzionale alla tosse ,la semplice manovra di porsi una mano davanti alla bocca durante la tosse ,riduce la contagiositàdel 95%
TUBERCOLOSI . Le moderne terapie antitubercolari riducono la contagiosità a livelli trascurabili dopo appena due giorni e le annullano completamente entro 15 giorni. La tubercolosi si trasmette per contagio interumano o,più di rado,per contatto con materiali infetti . L’abituale sorgente d’infezione è rappresentata dagli ammalati di tubercolosi polmonare “aperta” ;altri possibili veicoli sono poi le urine (tubercolosi renale)il pus di focolai ossei e il latte di bovine infette
TUBERCOLOSI . Per quanto riguarda le vie di infezione ,la più frequente è la via aerogena,per inalazione di goccioline bacillifere e/o pulviscolo in cui sono pervenuti bacilli tubercolari . L’infezione per via gastrointestinale ,per ingestione di materiale contaminato ,viene per lo più provocata dal bacillo bovino presente nel latte degli animali infetti .La via digestiva sta alla base della tubercolosi intestinale ,i micobatteri così penetrati ,tuttavia possono raggiungere il polmone o altri organi per via linfatica o linfo-ematogena. L’infezione per via cutanea ,da impianto diretto attraverso la cute, è eccezionale.
TUBERCOLOSI
Il rischio di infezione è direttamente proporzionale all’entità del “nucleo batterico” e alla durata dell’esposizione alla fonte contagiante . Più i germi sono virulenti più facile è il contagio
TUBERCOLOSI
L’infezione primaria,cioè il contatto tra un soggetto affetto da un’infezione sostenuta dal Mycobacterium tubercolosis e il potenziale nuovo ospite ,avviene di solito con l’inalazione di batteri presenti nell’aria ed è asintomatica al suo inizio . Non significa necessariamente malattia tubercolare . La maggior parte degli individui ,infatti,viene infettata in modo del tutto asintomatico. D’altra parte ,se il soggetto guarito dall’infezione primaria dopo un certo periodo di tempo va incontro ad una malattia tubercolare (reinfezione endogena o esogena) il decorso clinico ,sarà profondamente diverso da ciò che è accaduto in occasione del primo contatto .
TUBERCOLOSI
Si distinguono pertanto : .infezione primaria asintomatica .Tubercolosi (o malattia) primaria .Tubercolosi secondaria
TUBERCOLOSI INFEZIONE PRIMARIA (Complesso primario)
In passato il primo contatto con il bacillo di Koch avveniva di solito nel primo decennio di vita :Attualmente esso tende ,invece a verificarsi nella tarda adolescenza o nell’età adulta . Nella maggior parte dei casi la sede del complesso primario è nel polmone ;altre possibili localizzazioni sono l’intestino ,il cavo orale e la cute. La sintomatologia clinica manca completamente ,gli unici segni dell’avvenuta infezione sono di carattere radiologico (opacità parenchimali e linfoghiandolari ) e biologico (viraggio alla positività delle prove tubercolinichetra la 4° e la 6°settimana dal contagio).
TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI PRIMARIA
Quando l’infezione primaria è sintomatica possono comparire quadri clinici diversi i principali sono : .tubercolosi primaria morbigena semplice .tubercolosi primaria ad evoluzione tisiogena .Adenopatia ilare isolata
TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI POST-PRIMARIA .Tubercolosi miliare
.Miliare diffusa ad andamento subacuto e cronico .Infiltrato precoce di Assmann .Polmonite caseosa .Broncopolmonite tubercolare a focolai disseminati
TUBERCOLOSI TUBERCOLOSI EXTRA POLMONARE.
.Meningite Tubercolare .Pleurite fibrosa e sierofibrinosa .Pericardite tubercolare .Peritonite tubercolare .Tubercolosi renale .Tubercolosi genitale .Tubercolosi osteo-articolare -Tubercolosi linfoghiandolare superficiale (scrofola). .ecc…. .
TUBERCOLOSI Il Test Tubercolinico è tuttora considerato un importante mezzo diagnostico dell’infezione tubercolare , la facilità d’impiego ne ha ampliato le indicazioni soprattutto in senso epidemiologico , per il controllo della malattia e il rilievo dell’indice tubercolinico considerato spia dell’infezione stessa : E’ indispensabile per la selezione degli individui da sottoporre alla vaccinazione (cutinegativi)o ad eventuale profilassi (i cutipositivi esposti al rischio di malattia tubercolare) OMS ha adottato l’iniezione intradermica di 5U di PPD quale dose standard per il test tubercolinico. La reazione di Mantoux deve essere interpretata a seconda della dimensioni dell’infiltrato e del paziente in valutazione.
TUBERCOLOSI La reazione di Mantoux deve essere interpretata a seconda della dimensioni dell’infiltrato e del paziente in valutazione. La reazione di Mantoux con infiltrato < 4mmè considerata negativa . E’ considerata positiva : .se l’infiltrato è> di 5mm nei pazienti immunodepressi .se l’infiltrato è 10mm in immigrati da paesi ad alta endemia (primi 5aa),tossicodipendenti residenti in comunità a rischio, pazienti con diabete,silicosi,malnutrizione (gastrectomia ,by pass digiunoileale),IRC,soggetti esposti a rischio professionale,bambini ed adolescenti esposti .se l’infiltrato è 15mm in soggetti senza alcun fattore di rischio.
TUBERCOLOSI Clinicamente si può manifestare con : Tosse .Emottisi .Febbre .Perdita di peso .Anoressia .Sudorazioni .Dolore toracico .Dispnea
TUBERCOLOSI
La diagnosi è essenzialmente formulabile in base ai tre seguenti criteri:
.Radiologico .Batteriologico .Immunologico
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PROFILASSI Si dispone di una profilassi attiva Vaccinazione, il vaccini più diffuso è il BCG (bacillo di Calmette e Guerin),ceppo attenuato del M.Bovis Si dispone inoltre di una chemioprofilassi primaria(per i soggetti che non ancora infettati dal MT) e chemioterapia preventiva(con lo scopo di evitare la riattivazione dell’infezione in soggetti già venuti a contatto con il bacillo tubercolare) ,generalmente viene impiegato l’isoniazide(300mg /die nell’adulto e 10-15mg/kg/die nel bambino)per 612 mesi a secondo dei casi
TUBERCOLOSI
Essendo la via di contagio più importante quella aerogena , solo le particelle infette di diametro inferiore a 10 micron riescono a raggiungere gli alveoli polmonari . Importante quindi Areazione della stanza nel domicilio, illuminazione naturale ,normale pulizia degli ambienti . Nel sospetto di tubercolosi polmonare indossare mascherina protettiva
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Essendo la via di contagio più importante quella aerogena , solo le particelle infette di diametro inferiore a 10 micron riescono a raggiungere gli alveoli polmonari . Importante quindi Areazione della stanza nel domicilio, illuminazione naturale ,normale pulizia degli ambienti . Nel sospetto di tubercolosi polmonare indossare mascherina protettiva
