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Trabajos originales
Leucemia cutis en leucemia mieloide aguda A propósito de un caso María de los Angeles Michelena1, María Victoria Garritano2, Carolina Fleming3, Marcelo Pianzola4, Patricia Fazio5 y Patricia Rafti6 RESUMEN
Palabras clave: leucemia cutis - leucemia mieloide aguda.
Se denomina leucemia cutis a la infiltración cutánea por células leucémicas. Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 56 años de edad, con diagnóstico reciente de leucemia mieloide aguda, que presenta múltiples lesiones papulosas y tumorales predominantemente en tronco y extremidades, asintomáticas. Los estudios histopatológicos y de inmunohistoquímica confirmaron el diagnóstico de Leucemia Cutis. La paciente recibió tratamiento quimioterápico con remisión de la enfermedad hematológica y desaparición de las lesiones cutáneas, dejando sólo secuelas pigmentarias.
A B ST RAC T
Key words: leukemia cutis - acute myeloid leukemia.
Cutaneous infiltrates of leukemic cells define leukemia cutis. We present a 56 year old female patient with a recent diagnosis of acute leukemia, who presented multiples asymptomatic papules and tumors located on the trunk and extremities. Histological and immunohistochemical studies confirmed the diagnoses of leukemia cutis. The patient underwent chemotherapy whith remission of both the hematologic and skin manifestations that left pigmented sequelae.
1 Médica Jefa de Residentes. 2 Médica becaria. 3 Médica residente de 2º año. 4 Médico de Planta del Servicio de Patología. 5 Médica de Planta del Servicio de Hematología 6 Médica Jefa de Servicio de Dermatología. Hospital Interzonal de Agudos “General San Martín”, La Plata, Pcia de Buenos Aires. Servicio de Dermatología. Recibido: 3-8-2010. Aceptado para publicación: 20-9-2010.
Arch. Argent. Dermatol. 61: 26-29, 2011
María de los Angeles Michelena y colaboradores
Paciente de sexo femenino, de 56 años de edad, oriunda de la ciudad de La Plata, que ingresa a Clínica Médica por astenia, hiporexia, fiebre, mialgias generalizadas de 10 días de evolución y pérdida de peso de aproximadamente 4 kg en el último mes. Estudios solicitados: • Rutina de laboratorio: fosfatasa alcalina: 962, lactato deshidrogenasa: 1043 ui/l. • Hematológico periférico: hematocrito: 20%; hemoglobina: 6,4 g/l; eritrosedimentación: 117 mm/1ª hora; reticulocitos: 1,6; plaquetas: 10.000/mm3; glóbulos blancos: 8620/ mm; neutrófilos: 6%; linfocitos: 4%; blastos: 90%. • Biopsia ósea (muestras para citogenética, citometría de flujo y citoquímica): celularidad acrecentada, serie megacariocítica: disminuida, serie roja: 6%, serie blanca: 5%, serie linfoide: 1%, blastos: 88%. Blastos grandes, algunos vacuolados con gránulos. a. Citometría de flujo: células patológicas aumento de monocitos en rango leucémico con expresión aberrante de CD56 (22%) en distintos estadios madurativos. Hallazgo compatibles con leucemia mieloide aguda con cla-
ra comisión a línea monocítica (FB M5). Aproximadamente el 30% de los blastos muestra fenotipo asociado a promonocitos: CD34 -; CD117-; HLA-DR+++; CD15++; CD64++; CD14, CD36 y cy MPO negativos. b. Citoquímica: peroxidasa+, PAS-, Sudan Black +. c. Biología molecular y estudio citogenético: normales (riesgo citogenético intermedio). • Serologías: toxoplasmosis, HIV, VHC, VHB, VEB, VDRL, VHS 2 y Chagas negativos. CMV y VHS 1 IgG reactivos. • Radiografía de tórax, ecografía abdominal y punción lumbar: sin particularidades. Durante la internación se interconsulta a nuestro Servicio por la aparición de múltiples lesiones papulosas y tumorales de 0,5 a 1 cm de diámetro, color pardo claro, superficie lisa y brillante, asintomáticas localizadas predominantemente en tronco y miembros superiores, de 48 horas de evolución (Figs. 1 y 2). Se realiza biopsia cutánea enviándose muestra para estudio histopatológico, bacteriológico y micológico planteando los siguientes diagnósticos diferenciales: 1. Leucemides 2. Leucemia cutis 3. Impacto séptico Biopsia (B 4469/09): infiltración dérmica por células con núcleos hipercromáticos de probable origen mieloide. Inmunohistoquímica para CD20 y CD3 negativos, mieloperoxidasa pendiente por falta de reactivos (Figs. 3 y 4). Estudio micológico directo y cultivo y bacteriológico para gérmenes comunes, atípicos y micobacterias: negativos. Diagnóstico definitivo: leucemia cutis en leucemia mieloide aguda M5. Se instaura tratamiento de inducción por Servicio de Hematología con citarabina 150 mg por 7 días y mitoxantrona 18 mg por 3 días. Evolución: 30 días después de la terapia de inducción se observa desaparición de las lesiones persistiendo sólo
Fig. 1: Tumores y pápulas parduscas predominantemente en
Figura 2
INTRODUCCION Se denomina leucemia cutis a la infiltración de células leucémicas en la piel1. Usualmente se presenta después que la enfermedad sistémica se ha manifestado y sugiere recaída o resistencia al tratamiento1, 2. Sin embargo, puede constituir la manifestación inicial, precediendo en meses a la detección de células leucémicas en sangre o médula ósea, lo que se denomina leucemia cutis aleucémica2-4. Presentamos el caso poco frecuente de una paciente con diagnóstico de leucemia mieloide aguda que desarrolla una leucemia cutis durante su internación.
CASO CLINICO
tronco.
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Trabajos originales
Leucemia cutis en leucemia mieloide aguda
La leucemia está asociada a una gran variedad de manifestaciones cutáneas que han sido clasificadas en lesiones inespecíficas, también denominadas leucemides y lesiones específicas o leucemia cutis2, 4-6. Se piensa que los depósitos resultan de la proliferación local de las células leucémicas en la piel más que de migraciones constantes de células desde los vasos sanguíneos de la región4. Las lesiones inespecíficas pueden estar presentes en el 25-40% de los pacientes con leucemia, siendo el resultado de diátesis hemorrágicas (equimosis o petequias), procesos infecciosos recurrentes consecuencia de inmunocom-
promiso y dermatosis paraneoplásicas como: pioderma gangrenoso, eritema nodoso, paniculitis, eritema multiforme, urticaria, dermatosis neutrofílicas, eritrodermias exfoliativas, enfermedades ampollares e ictiosis1, 2, 5, 7, 8. Los cuadros de leucemia cutis son infrecuentes (2-10%). Generalmente estas lesiones aparecen en las fases finales de la enfermedad, aunque en ocasiones son el síntoma inicial que permite el diagnóstico del proceso sistémico4, 6, 9, 10. Todas las formas de leucemia pueden asociarse con hallazgos cutáneos, la mayoría de los casos se dan en dos subtipos de leucemia mieloide aguda, la leucemia monocítica M5 (25-30%) por la gran afinidad del monocito a infiltrar la piel7, 11 y la mielomonocítica M4 (10-20%)1, 6. La manifestación clínica más común de los infiltrados leucémicos cutáneos es la aparición de pápulas o nódulos múltiples (60%) o placas infiltradas (26%)4, 6, 11. Habitualmente estas lesiones son de color piel, eritematosas o violáceas, gomosas al tacto y asintomáticas. En las leucemias agudas y en la leucemia linfocítica crónica las lesiones tienen predilección por la cara y las extremidades; en la leucemia mieloide crónica, por el tronco y en la monocítica se puede afectar el cuerpo entero1, 6, 10, 11.
Fig. 3: Infiltrado dérmico difuso por células de origen mieloide.
Fig. 5: Evolución luego de la terapia de inducción.
Fig. 4: Infiltado difuso de células con núcleos hipercromáticos.
Fig. 6: Persistencia de máculas pigmentarias posinflamatorias.
máculas hiperpigmentadas postinflamatorias (Figs. 5 y 6). Realiza 3 ciclos de consolidación con Ara-c 700 mg cada 12 hs por 3 días y mitoxantrona 15 mg/ día, durante 2 días. Simultáneamente recibió profilaxis intratecal con metotrexato, citarabina y dexametasona por 6 ciclos. Finalmente fue dada de alta con controles bimensuales por consultorio externo de Hematología.
COMENTARIO
María de los Angeles Michelena y colaboradores
En raras ocasiones puede presentarse eritrodermia11. Son manifestaciones adicionales de la leucemia monocítica el engrosamiento marcado de las encías y petequias orales. Presentaciones clínicas poco habituales de la leucemia cutis incluyen lesiones eccematosas, úlceras peneanas o escrotales, lesiones tipo eritema nodoso, lividosis acral, induración de la parte inferior de las piernas semejando una dermatitis por estasis, eritema figurado y paroniquia11. El diagnóstico de leucemia cutis no es clínico, por lo que es esencial realizar una biopsia cutánea para determinar el tipo específico de células que componen el infiltrado2. Histopatológicamente consiste en un infiltrado difuso de células leucémicas en la dermis que se acentúa alrededor de los vasos sanguíneos y anexos con indemnidad epidérmica1, 2, 5. Es común la afectación del tejido subcutáneo, pero generalmente la epidermis no está afectada y hay una zona libre subepidérmica, la zona de Grenz típica de esta patología8, 10. Las células que componen el infiltrado varían ampliamente en los diferentes tipos de leucemia. En la leucemia mieloide aguda las células son grandes, con núcleo redondeado u oval, vesiculoso y citoplasma basófilo. Las mitosis son bastantes frecuentes4. El empleo de técnicas de inmunohistoquímica es útil para categorizar las células neoplásicas, las mismas suelen ser lisozima y CD43 positivas1, 2, 4, 5. El 90% de los pacientes que presentan leucemia cutis tienen compromiso extramedular, con compromiso meníngeo en el 40% de los casos, por lo que se recomienda el estudio del líquido cefalorraquídeo3, 5 y la profilaxis intratecal9. Los diagnósticos diferenciales deben estar orientados a descartar en primer lugar el compromiso cutáneo de origen infeccioso en el contexto de la inmunodepresión del paciente; los patógenos más comunes son: bacterias gram positivas (Staphylococcus aureus, Streptococcus b-hemolíticos), gram negativas (Pseudomonas) y micobacterias típicas y atípicas; también agentes micóticos: Candida spp y Aspergillus ssp11, 12. Otros diagnósticos diferenciales: sífilis secundaria, toxidermia, eritema multiforme, sarcoidosis y sarcoma de Kaposi1, 8, 10. El tratamiento sistémico con quimioterapia logra la remi-
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sión de la enfermedad en médula ósea, pero habitualmente no controla la leucemia cutánea5. Es por esta razón que el tratamiento de elección consiste en la combinación de quimioterapia y radioterapia con baño de electrones5, 7, 9, 10. Es un signo de mal pronóstico que indica recaída, evolución agresiva, resistencia al tratamiento y supervivencia inferior a un año después del diagnóstico con un índice de mortalidad del 88%1, 5, 8, 10. Cabe destacar: La presentación de una patología poco frecuente. La excelente evolución de la paciente, quién actualmente se encuentra libre de enfermedad a los 10 meses del diagnóstico, a pesar del pronóstico ominoso de la patología.
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