Leucemia de células NK associada à Ativação Macrofágica em paciente de 13 anos: Relato de caso com diagnóstico tardio. Pamela Greshi de Souza Rosa¹; Camila Mariana de Camargos França¹; Anna Karolina de Lima Ferreira²; Dania Lemos Dionízio³; Fabrício Pereira Madureira³ 1- Acadêmica do quinto ano de medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS – DF – Brasil. 2- Residente de pediatria do Hospital Regional de Taguatinga – Secretaria de Estado de Saúde – DF – Brasil. 3- Preceptor de residência de pediatria do Hospital Regional de Taguatinga – Secretaria de Estado de Saúde – DF - Brasil (contato:
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Introdução/ Fundamentos A Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM) manifesta-se com febre, hepatoesplenomegalia, hiperferritinemia e citopenias (1). Trata-se de complicação rara, a incluir neoplasias e infecções, resultando, frequentemente, em um prognóstico reservado (2). A neoplasia de células Natural Killer (NK) também constitui uma entidade rara. (3)
Objetivo Relatar caso de paciente que apresentou SAM e obteve diagnóstico de Leucemia de células NK.
Delineamento / Métodos Análise retrospectiva de prontuário, revisão literária e banco de dados.
Relato de Caso Paciente feminina, 13 anos, procedente do Distrito Federal e hígida previamente. Admitida em fevereiro de 2015, com lesões cutâneas em membros superiores e inferiores, tratada empiricamente para impetigo, com boa resposta. Retorna após dois meses com recorrência das lesões, associada a febre e artromialgia. Iniciada investigação com biópsia das lesões, que mostrou padrão inespecífico, sugerindo processo alérgico. Marcadores FAN, ANCA, C3, C4 e hemograma normais. Instituído corticoterapia, realizada de forma irregular pela paciente. Retorna com a mesma sintomatologia, associada a odinofagia, dor retroesternal, aumento das transaminases e plaquetopenia. Seguiu em alta hospitalar após melhora clínica em acompanhamento ambulatorial. Evoluiu em 48 horas com anasarca, artromialgia, icterícia e úlceras orais. Exames evidenciaram maior aumento das transaminases, comprometimento renal com hematúria, proteinúria, pancitopenia e leucocitose, além de hepatoesplenomegalia e poliserosite. Formulada hipótese diagnóstica para Lúpus Eritematoso Sistêmico associado à infecção por Vírus Epstein Barr (EBV) com SAM. Solicitou-se dosagem de ferritina, com resultado bastante elevado ( 44934 ng/dL) e de fibrinogênio, que mostrou-se diminuído (menor que 60mg/dL). Optou-se, também, por punção medular, com achado de vários linfócitos atípicos e macrófagos, evidenciando hemofagocitose, não sendo visualizados blastos, confirmando a hipótese de SAM.
Devido a piora clínica, foi colhido material para imunofenotipagem, que constatou leucemia de células NK 81% (figura 1). Mediante diagnóstico, solicitado transferência para oncologia pediátrica, porém evoluiu com enterorragia, necessitando de hemotransfusão. Seguiu com piora do estado geral e parada cardiorrespiratória sem resposta as medidas terapêuticas.
Discussão A classificação de tumores hematopoiéticos e linfoides da OMS, 2008, traz as neoplasias de células T e NK maduras divididas em quatro grupos: 1) Linfomas T predominantemente nodais; 2) Linfomas T/NK extranodais; 3) Linfomas T/NK cutâneos; e 4) Linfomas T/NK de apresentação predominantemente leucêmica, esta uma entidade provisória (4) e rara (3). A síndrome de ativação macrofágica é frequentemente encontrada no diagnóstico ou durante o curso do leucemia de células NK (3). É caracterizada pela presença de hemofagocitose na medula óssea e em outros tecidos. Tal entidade requer a presença de pelo menos cinco critérios dentre os seguintes: febre; esplenomegalia; citopenias de pelo menos duas linhagens de células; hipertrigliceridemia e/ou diminuição do fibrinogênio; ferritina maior que 500 mg/dL; diminuição ou ausência da atividade de células NK; CD25 solúvel maior que 2400 U/mL; e hemofagocitose demonstrada em biopsia de medula óssea, gânglio ou líquido cefalorraquidiano.(5). Destes, foram confirmados seis critérios em nossa paciente. O relato de caso apresentado foge aos padrões clínicos e epidemiológicos descritos na literatura. As referências utilizadas citam que a Leucemia de células NK é de diagnóstico raro e que acomete indivíduos preferencialmente na idade de 60 anos, com predomínio na população masculina (6). Outras considerações apontam para os marcadores encontrados na imunofenotipagem, no caso da célula NK ( CD56 E CD57), e demonstram claramente a sua importância para o diagnóstico (6). Neste quesito, o imunofenótipo da paciente revelou 81,0% de células anômalas (CD34- TdT-) com expressão dos antígenos CD2, CD8 e CD56.
Leucemia de células NK associada à Ativação Macrofágica em paciente de 13 anos: Relato de caso com diagnóstico tardio. Pamela Greshi de Souza Rosa¹; Camila Mariana de Camargos França¹; Anna Karolina de Lima Ferreira²; Dania Lemos Dionízio³; Fabrício Pereira Madureira³ 1- Acadêmica do quinto ano de medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS – DF – Brasil. 2- Residente de pediatria do Hospital Regional de Taguatinga – Secretaria de Estado de Saúde – DF – Brasil. 3- Preceptor de residência de pediatria do Hospital Regional de Taguatinga – Secretaria de Estado de Saúde – DF - Brasil (contato:
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Conclusão As neoplasias de células NK são raras, quase sempre associadas ao EBV, podendo desencadear uma SAM, também incomum e com mau prognóstico. Os sintomas são geralmente inespecíficos como os da paciente, tornando o diagnóstico difícil. Assim a hipótese de neoplasia de células NK deve ser aventada precocemente em situações semelhantes a apresentada, principalmente em doentes jovens.
Referências Bibliográficas
Figura 1: Imunofenotipagem da paciente: Nota-se a conclusão de leucemia de células NK com predomínio de 81%.
1. FILHO, A. C.; CORREA, F. O.; SCHUMANN I. Síndrome de Ativação Macrofágica Secundária à Infecção Aguda Pelo Vírus EpsteinBarr. Revista Brasileira Reumatologia, Niterói, v. 48, n.3, p. 179-183, mai/jun. 2008. Disponível em:. Acesso em: 20 set. 2015. 2. Sousa, J. et al. Leucemia/Linfoma agressivo de células NK/T. Acta Med Port. Portugal, v. 24 (s3), p. 649-652, 2011. Disponível em:< http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/download/154 7/1132 >. Acesso em: 19 set. 2015 3. LIMA, M. Aggressive mature natural killer cell neoplasms: from epidemiology to diagnosis. Orphanet Journal of Rare Diseases, Portugal, v. 8, n. 95, 2013. Disponível em: < http://www.ojrd.com/content/8/1/95>. Acesso em 20 set. 2015. 4. ZERBINI, M. C. N. et al . Classificação da Organização Mundial da Saúde para os tumores dos tecidos hematopoético e linfoide, 4ª edição, 2008: principais modificações introduzidas em relação à 3ª edição, 2001. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 57, n. 1, p. 6- 73, Feb. 2011. Disponível em: . Acesso em 18 Set. 2015. 5. SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA. Guias de Diagnostico y Tratamiento . Argentina. 2015. 6. BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo .Patologia Geral. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
