NYERI AKUT A. HUSNI TANRA
Departemen Ilmu Anastesi, Perawatan Intensive dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar
I . Pendahuluan
menimbulkan gangguan fisik, psikologis, maupun
Secara neurofisiologis, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis utama yakni: pertama nyeri nosiseptif dan kedua nyeri neuropatik. 7,10
emosional dan tanpa manajemen yang adekuat dapat berkembang menjadi nyeri kronik.7,2 Sedang nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul
Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang dimulai dari
akibat adanya kerusakan saraf atau disfungsi saraf
teraktivasinya nosiseptor (reseptor nyeri) sebagai
sensorik perifer maupun saraf pusat. Gejalanya
akibat dari adanya stimulus kuat baik mekanik,
berupa nyeri terbakar, kesemutan, atau seperti
termal atau kimiawi.
10
Nyeri nosiseptif inilah yang
dikontak listrik. Nyeri neuropatik tidak berfungsi
sering disebut sebagai nyeri akut. Nyeri akut
positif dalam kehidupan kita, justru menimbulkan
berperan penting dalam kehidupan kita karena
derita pada pasien. 7,10,14
merupakan pertanda bahwa ada sesuatu yang salah dalam tubuh kita, yang membutuhkan pemeriksaan ditandai dengan adanya kerusakan jaringan, yang
III . Mekanisme Nyeri Nosisepsi (Nyeri Akut)
akan diikuti dengan proses inflamasi juga besifat
Antara suatu rangsang kuat (kimiawi termal atau
self-limited, artinya berlangsung singkat dan segera
kimiawi) sampai dirasakannya sebagai persepsi
menghilang seirama dengan penyembuhannya.
nyeri terdapat 5 proses elektrofisiologik yang
Lazimnya berlangsung dari beberapa hari sampai
jelas, dimulai dengan proses transduksi, konduksi,
beberapa minggu. Jika nyerinya berlangsung lebih
modulasi, transmisi dan persepsi (gambar-1). 3
dari 3 bulan, disebut sebagai nyeri kronik7,10,14 (tidak
Keseluruhan proses ini disebut nosisepsi
dikupas dalam pembahasan ini).
(nociception), dari sinilah asal kata nyeri nosisepsi,
lebih lanjut. Ciri khas suatu nyeri akut adalah selain
yakni nyeri yang perjalanannya mengikuti alur perjalanan nyeri yang dimulai dari teraktivasinya
II . Definisi Nyeri Akut
nosiseptor. 7
Pre-definisi, nyeri akut adalah respon normal
1. Transduksi, adalah proses di mana suatu
fisiologis yang dapat diramalkan akibat suatu
stimulus kuat dubah menjadi aktivitas listrik
stimulus kuat kimiawi, termal atau mekanik yang
yang biasa disebut potensial aksi. Dalam hal nyeri
terkait dengan pembedahan, trauma atau penyakit
akut yang disebabkan oleh adanya kerusakan
4,15
akut.
jaringan akan melepaskan mediator kimia, seperti
Meskipun nyeri akut merupakan respon normal
prostaglandin, bradikinin, serotonin, substasi P, dan
akibat adanya kerusakan jaringan, namun dapat
histamin. Zat-zat kimia inilah yang mengsensitasi NYERI AKUT
1
dan mengaktivasi nosiseptor mengasilkan suatu potensial aksi (impuls listrik). Perubahan zat-zat kimia menjadi impuls listrik inilah yang disebut proses transduksi. 2. Konduksi; adalah proses perambatan dan amplifikasi dari potensial aksi atau impuls listrik tersebut dari nosiseptor sampai pada kornu posterior medula spinalis pada tulang belakang. 3. Modulasi; adalah proses inhibisi terhadap impuls listrik yang masuk ke dalam kornu posterior, yang terjadi secara spontan yang kekuatanya berbedabeda setiap orang, (dipengaruhi oleh latar belakang pendidikan, kepercayaan atau budaya). Kekuatan modulasi inilah yang membedakan persepsi nyeri orang per orang terhadap suatu stimlus yang sama. 4. Transmisi; adalah proses perpindahan impuls listrik dari neuron pertama ke neuron kedua terjadi dikornu posterior medula spinalis, dari mana ia naik melalui traktus spinotalamikus ke talamus dan otak tengah. Akhirnya, dari talamus, impuls mengirim pesan nosiseptif ke korteks somatosensoris, dan sistem limbik. 5. Persepsi; adalah proses yang sangat kompleks yang sampai saat ini belum diketahui secara jelas. Namun, yang dapat disimpulkan di sini bahwa persepsi nyeri merupakan pengalaman sadar dari penggabungan antara aktivitas sensoris di korteks
IV . Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian5 1. Nyeri Somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot, sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor. Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik. Nosiseptor di sini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga bisa terjadi akibat iskemik, seperti pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakan bagian yang cedera, nyerinya akan bertambah berat. 2. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam, meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus, limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan kandungan).3 Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi, digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mualmuntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.
somatosensoris dengan aktivitas emosional dari sistim limbik, yang akhirnya dirasakan sebagai persepsi nyeri berupa “unpleasant sensory and emotional experience”
Gambar 1 - Proses elektrofisiologik dan nyeri, mulai dari transduksi, konduksi, modulasi, transmisi dan persepsi
2 NYERI AKUT
Nyeri Inflamasi, merupakan nyeri nosiseptif yang ditandai dengan gejala nyeri spontan yang terjadi karena terjadinya sensitisasi nosiseptor akibat adanya proses inflamasi. Dari sekian banyak mediator inflamasi (misalnya histamin, serotonin prostaglandin dan bradikinin) maka yang paling berperan dalam proses nyeri inflamasi adalah prostaglandin. Itulah sebabnya maka manajemen pada nyeri inflamasi adalah pemberian obatobatan golongan anti-inflamasi. 14,2
3. Faces Scale (Skala Wajah)
V . Penilaian Nyeri
Sebelum melakukan manajemen nyeri, perlu
Pasien disuruh melihat skala gambar wajah.
dilakukan penilaian atau asesmen intesitasnya.
Gambar pertama tidak nyeri (anak tenang) kedua
Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri,
sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan
namun yang paling sederhana ada 3 macam yakni;
gambar paling akhir, adalah orang dengan ekpresi
Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale
nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh
(NRS) dan Faces Scale dari Wong-Backer.
9,11
menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri, tetapi juga
1.Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog
dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan
visual
kognitif.11
Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya
Gambar 4 - Wong Baker Faces Scale
tidak tertahankan. Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm, nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-
VI . Interpretasi Skala Nyeri
100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa sedang
Skala apapun yang digunakan tujuannya untuk
yang tidak berangka pada sisi penderita. (gambar-
menentukan inensitas atau level nyeri pasien.
2).
Secara umum level nyeri dibagi atas 3 bagian yakni:9,11
Gambar 2 - Skala Analog Visual
1. Nyeri Ringan
2. Nyeri Sedang
3. Nyeri Berat Atas dasar level nyerinya seorang pasien akan
2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numerik
diberikan obat sesuai dengan petunjuk dari "Three
angka)
Step Ladder WHO".13
Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode yang cocok.11 (gambar 3) Gambar 5 - Three Step Ladder WHO
Gambar 3 - Numerical Rating Scale
NYERI AKUT
3
VII . Manajemen Nyeri Jika penyakit dasar ditangani secara efektif, maka
ginjal, proteksi mukosa lambung, dan fungsi trombosit. 9
juga dapat menghilangkan atau mengurangi
• COX-2 diekspresikan terutama pada keadaan
nyeri. Jika mengalami infeksi dan mengkonsumsi
nyeri dan inflamasi. Jadi bersifat induktif
antibiotik, antibiotik itu dapat membasmi infeksi,
(inducible). 11
juga dapat menghilangkan nyeri akibat infeksi
• A d a 2 m a c a m A I N S y a k n i , A I N S n o n -
itu. Walaupun penyakit dasarnya dapat diobati,
selektif dan AINS selektif. AINS non-selektif
seringkali analgesik masih diperlukan untuk
menginhibisi baik enzim COX-1 maupun enzim
mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri.
COX-2, contohnya Ketorolac, Diclofenac,
Analgesik nonopioid dan opioid sangat baik untuk
Ibuprofen, Asam Mefenamat, Meloxikam dan
menghilangkan nyeri nosiseptif tetapi tidak untuk
Piroxicam. 9
nyeri neuropatik.2,9
• Karena AINS non-selektif ini selain menginhibisi enzim COX-2 juga COX-1, maka untuk
VII.1. Analgesik Non-Opioid
pemakaian jangka lama dapat menimbulkan
VII.1.1 Parasetamol
efek samping berupa iritasi lambung, gangguan
• Memiliki sifat analgesik dan antipiretik tapi
ginjal dan gangguan pembekuan darah. 9
tidak memiliki sifat anti-inflamasi. Sampai
• Untuk mengurangi gangguan iritasi lambung,
saat ini mekanisme kerjanya belum diketahui
dapat dikombinasikan dengan obat PPI (proton
6
dengan jelas. Masyarakat mengenalnya
pump inhibitor) guna memproteksi mukosa
sebagai obat sakit kepala atau obat demam.
lambung. 9
• Merupakan analgesik non-opioid yang paling
• AINS selektif hanya menginhibisi enzim COX-2
aman, sehingga dapat diberikan kepada bayi
saja, tapi tidak untuk enzim COX-1. Berfungsi
baru lahir sampai orang tua. Juga bisa diberkan
meredakan nyeri dan inflamasi, tapi tidak
kepada ibu hamil maupun yang menyusui.
mengganggu mukosa lambung, ginjal maupun
Bahkan masih bisa diberikan kepada penderita
fungsi trombosit. Walaupun begitu AINS
dengan gangguan ginjal dan gangguan hati. .
selektif dapat mengundang efek protrombotik,
• Dosis 500-1000 mg setiap 4-6 jam, maksimal 4g / hari.
sehingga dapat memicu serangan jantung dan strok. Contoh AINS selektif adalah Selekosib
• Metabolismenya sebagian besar terjadi di hati.
dan Parekosib.9
• Efek sampingnya bisa bersifat hepatotoksis,
• Semua analgesik non-opioid baik parasetamol,
terutama pada pasien-pasien dengan gangguan
AINS non-selektif maupun AINS selektif bersifat
hati atau malnutrisi.
9
"celling effect", artinya efek analgesiknya terbatas. Kenaikan dosis tidak dapat menambah
VII.1.2 AINS (Anti-Inflammatory Non-Steroid)
analgesiknya, justru efek sampingnya yang
• Kerjanya menginhibisi enzim COX-1 dan COX-
bertambah.11
2 yang mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin dan tromboksan, di mana prostaglandin merupakan salah satu mediator nyeri dan inflamasi.
9
• COX-1 diekspresikan secara konstitutif untuk fungsi-fungsi fisiologis seperti fungsi 4 NYERI AKUT
VII.2. Analgesik Opioid Opioid merupakan analgetik terkuat dan sangat umum digunakan setelah pembedahan, kanker, luka bakar dan lainnya.
2,11
Opioid bekerja
dengan cara berikatan dengan reseptor spesifik
(disebut reseptor μ) Aktivasi dari reseptor μ akan menghambat transmisi nyeri baik di perifer maupun
2010. 7. M o r g a n G E , M i k h a i l S E , M u r r a y M J . P a i n management. In Morgan GE, Mikhail SE, Murray MJ
12,4
sentral.
Opioid sebaiknya diberikan dengan dosis titrasi. Dosis ideal dicapai jika nyeri sudah berkurang dan
editors. Clinical anesthesiology .4th ed.New York.Mc Graw Hill;2006.p. 359-71
efek samping dapat ditoleransi. Dosis sebaiknya
8. Pasero C, McCaffery M. Pain Assessment and
lebih rendah pada pasien geriatric, gagal ginjal,
Pharmacologic Management. St. Louis, Mo: Mosby;
gangguan fungsi hati, sebab cenderung memiliki
2011.
efek samping akibat opioid. Efek samping yang paling sering adalah sedasi, konstipasi, mual-
9. Purba JS. Patofisiologi dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta. FKUI. 2010. hal15-28
Dikenal dua macam opioid
10. Ranney,D. Anatomy of pain (Internet). Waterloo. 29
yakni opioid lemah contohnya kodein dan
November 1996 (cited 2012 february 15). Available
tramadol, dan opioid kuat, contohnya morfin,
from: http://www.painanat.html
muntah, dan gatal.
11
pethidin dan fentanil. Morfin dianggap sebagai gold standard dari berbagai analgesik opioid.
11. Steeds CE. The Anatomy and Physiology of Pain. Basic Science. Elsevier 2009. p507-11
Pasien yang mengkonsumsi opioid jangka panjang
12. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid
dapat mengalami ketergantungan secara fisik dan
pharmacology. Pain Physician. 2008;11: S133-S153.
akan mengalami gejala sisa saat dihentikan, oleh
Abstract
11
karena itu harus dihentikan secara bertahap.
13. World Health Organ Zatur. Cancer Pain Relief. Gueva: WHO. 1986 14. Wuhrman E, Cooney MF. Acute Pain: Assessment
IV. Referensi 1. Arnstein P. Clinical Coach for Effective Pain Management. Philadelphia, Pa: F.A. Davis Company;
and Treatment. Advanced Practice Nursing eJournal. 03 January 2011 (cited 22 November 2016). Available from : www.medscape.com
2010. 2. Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet. 1999; 353:2051-2058. Abstract. 3. C o n i a m S , M e n d h a m J . P r i n c i p l e o f p a i n management.New York. Oxford University Press. 2006.p.3-22 4. Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, Rathmell JP. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J Perianesth Nurs. 2008;23:S28-S42. Abstract 5. Lin ES. Physiology of pain. In; Smith T, Pinnock C, Lin T editors. Fundamental of anaesthesia 3rd edition. Cambridge. Cambridge University Press;2008.p 41231 6. Medscape Drug Reference. Acetaminophen. Available at: http://www.medscape.com/druginfo/dosage?drug id=78503&drugname=Acetaminophen+%28Bulk%2 9+Misc&monotype=default Accessed December 16, NYERI AKUT
5
