NYERI AKUT

Download Nyeri neuropatik tidak berfungsi positif dalam kehidupan kita, justru menimbulkan derita pada pasien. 7,10,14. III . Mekanisme Nyeri Nosise...

0 downloads 481 Views 370KB Size
NYERI AKUT A. HUSNI TANRA

Departemen Ilmu Anastesi, Perawatan Intensive dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin, Makassar

I . Pendahuluan

menimbulkan gangguan fisik, psikologis, maupun

Secara neurofisiologis, nyeri dapat diklasifikasikan menjadi 2 jenis utama yakni: pertama nyeri nosiseptif dan kedua nyeri neuropatik. 7,10

emosional dan tanpa manajemen yang adekuat dapat berkembang menjadi nyeri kronik.7,2 Sedang nyeri neuropatik adalah nyeri yang timbul

Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang dimulai dari

akibat adanya kerusakan saraf atau disfungsi saraf

teraktivasinya nosiseptor (reseptor nyeri) sebagai

sensorik perifer maupun saraf pusat. Gejalanya

akibat dari adanya stimulus kuat baik mekanik,

berupa nyeri terbakar, kesemutan, atau seperti

termal atau kimiawi.

10

Nyeri nosiseptif inilah yang

dikontak listrik. Nyeri neuropatik tidak berfungsi

sering disebut sebagai nyeri akut. Nyeri akut

positif dalam kehidupan kita, justru menimbulkan

berperan penting dalam kehidupan kita karena

derita pada pasien. 7,10,14

merupakan pertanda bahwa ada sesuatu yang salah dalam tubuh kita, yang membutuhkan pemeriksaan ditandai dengan adanya kerusakan jaringan, yang

III . Mekanisme Nyeri Nosisepsi (Nyeri Akut)

akan diikuti dengan proses inflamasi juga besifat

Antara suatu rangsang kuat (kimiawi termal atau

self-limited, artinya berlangsung singkat dan segera

kimiawi) sampai dirasakannya sebagai persepsi

menghilang seirama dengan penyembuhannya.

nyeri terdapat 5 proses elektrofisiologik yang

Lazimnya berlangsung dari beberapa hari sampai

jelas, dimulai dengan proses transduksi, konduksi,

beberapa minggu. Jika nyerinya berlangsung lebih

modulasi, transmisi dan persepsi (gambar-1). 3

dari 3 bulan, disebut sebagai nyeri kronik7,10,14 (tidak

Keseluruhan proses ini disebut nosisepsi

dikupas dalam pembahasan ini).

(nociception), dari sinilah asal kata nyeri nosisepsi,

lebih lanjut. Ciri khas suatu nyeri akut adalah selain

yakni nyeri yang perjalanannya mengikuti alur perjalanan nyeri yang dimulai dari teraktivasinya

II . Definisi Nyeri Akut

nosiseptor. 7

Pre-definisi, nyeri akut adalah respon normal

1. Transduksi, adalah proses di mana suatu

fisiologis yang dapat diramalkan akibat suatu

stimulus kuat dubah menjadi aktivitas listrik

stimulus kuat kimiawi, termal atau mekanik yang

yang biasa disebut potensial aksi. Dalam hal nyeri

terkait dengan pembedahan, trauma atau penyakit

akut yang disebabkan oleh adanya kerusakan

4,15

akut.

jaringan akan melepaskan mediator kimia, seperti

Meskipun nyeri akut merupakan respon normal

prostaglandin, bradikinin, serotonin, substasi P, dan

akibat adanya kerusakan jaringan, namun dapat

histamin. Zat-zat kimia inilah yang mengsensitasi NYERI AKUT

1

dan mengaktivasi nosiseptor mengasilkan suatu potensial aksi (impuls listrik). Perubahan zat-zat kimia menjadi impuls listrik inilah yang disebut proses transduksi. 2. Konduksi; adalah proses perambatan dan amplifikasi dari potensial aksi atau impuls listrik tersebut dari nosiseptor sampai pada kornu posterior medula spinalis pada tulang belakang. 3. Modulasi; adalah proses inhibisi terhadap impuls listrik yang masuk ke dalam kornu posterior, yang terjadi secara spontan yang kekuatanya berbedabeda setiap orang, (dipengaruhi oleh latar belakang pendidikan, kepercayaan atau budaya). Kekuatan modulasi inilah yang membedakan persepsi nyeri orang per orang terhadap suatu stimlus yang sama. 4. Transmisi; adalah proses perpindahan impuls listrik dari neuron pertama ke neuron kedua terjadi dikornu posterior medula spinalis, dari mana ia naik melalui traktus spinotalamikus ke talamus dan otak tengah. Akhirnya, dari talamus, impuls mengirim pesan nosiseptif ke korteks somatosensoris, dan sistem limbik. 5. Persepsi; adalah proses yang sangat kompleks yang sampai saat ini belum diketahui secara jelas. Namun, yang dapat disimpulkan di sini bahwa persepsi nyeri merupakan pengalaman sadar dari penggabungan antara aktivitas sensoris di korteks

IV . Nyeri Akut Dibagi Menjadi 2 bagian5 1. Nyeri Somatik, jika organ yang terkena adalah organ soma seperti kulit, otot, sendi, tulang, atau ligament karena di sini mengandung kaya akan nosiseptor. Terminologi nyeri muskuloskeletal diartikan sebagai nyeri somatik. Nosiseptor di sini menjadi sensitif terhadap inflamasi, yang akan terjadi jika terluka atau keseleo. Selain itu, nyeri juga bisa terjadi akibat iskemik, seperti pada kram otot. Hal inipun termasuk nyeri nosiseptif. Gejala nyeri somatik umumnya tajam dan lokalisasinya jelas, sehingga dapat ditunjuk dengan telunjuk. Jika kita menyentuh atau menggerakan bagian yang cedera, nyerinya akan bertambah berat. 2. Nyeri viseral, jika yang terkena adalah organ-organ viseral atau organ dalam, meliputi rongga toraks (paru dan jantung), serta rongga abdomen (usus, limpa, hati dan ginjal), rongga pelvis (ovaruim, kantung kemih dan kandungan).3 Berbeda dengan organ somatik, yang nyeri kalau diinsisi, digunting atau dibakar, organ somatik justru tidak. Organ viseral akan terasa sakit kalau mengalami inflamasi, iskemik atau teregang. Selain itu nyeri viseral umumnya terasa tumpul, lokalisasinya tidak jelas disertai dengan rasa mualmuntah bahkan sering terjadi nyeri refer yang dirasakan pada kulit.

somatosensoris dengan aktivitas emosional dari sistim limbik, yang akhirnya dirasakan sebagai persepsi nyeri berupa “unpleasant sensory and emotional experience”

Gambar 1 - Proses elektrofisiologik dan nyeri, mulai dari transduksi, konduksi, modulasi, transmisi dan persepsi

2 NYERI AKUT

Nyeri Inflamasi, merupakan nyeri nosiseptif yang ditandai dengan gejala nyeri spontan yang terjadi karena terjadinya sensitisasi nosiseptor akibat adanya proses inflamasi. Dari sekian banyak mediator inflamasi (misalnya histamin, serotonin prostaglandin dan bradikinin) maka yang paling berperan dalam proses nyeri inflamasi adalah prostaglandin. Itulah sebabnya maka manajemen pada nyeri inflamasi adalah pemberian obatobatan golongan anti-inflamasi. 14,2

3. Faces Scale (Skala Wajah)

V . Penilaian Nyeri

Sebelum melakukan manajemen nyeri, perlu

Pasien disuruh melihat skala gambar wajah.

dilakukan penilaian atau asesmen intesitasnya.

Gambar pertama tidak nyeri (anak tenang) kedua

Banyak cara untuk menentukan intensitas nyeri,

sedikit nyeri dan selanjutnya lebih nyeri dan

namun yang paling sederhana ada 3 macam yakni;

gambar paling akhir, adalah orang dengan ekpresi

Visual Analog Scale (VAS), Numeric Rating Scale

nyeri yang sangat berat. Setelah itu, pasien disuruh

(NRS) dan Faces Scale dari Wong-Backer.

9,11

menunjuk gambar yang cocok dengan nyerinya. Metode ini digunakan untuk pediatri, tetapi juga

1.Visual Analog Scale (VAS) / Skala analog

dapat digunakan pada geriatri dengan gangguan

visual

kognitif.11

Skala ini bersifat satu dimensi yang banyak dilakukan pada orang dewasa untuk mengukur intensitas nyeri pascabedah. Berbentuk penggaris yang panjangnya 10 cm atau 100 mm. Titik 0 adalah tidak nyeri dan titik 100 jika nyerinya

Gambar 4 - Wong Baker Faces Scale

tidak tertahankan. Disebut tidak nyeri jika pasien menunjuk pada skala 0-4 mm, nyeri ringan 5-44mm, nyeri sedang 45-74mm, nyeri berat 75-

VI . Interpretasi Skala Nyeri

100 mm. Sisi yang berangka pada pemeriksa sedang

Skala apapun yang digunakan tujuannya untuk

yang tidak berangka pada sisi penderita. (gambar-

menentukan inensitas atau level nyeri pasien.

2).

Secara umum level nyeri dibagi atas 3 bagian yakni:9,11

Gambar 2 - Skala Analog Visual



1. Nyeri Ringan



2. Nyeri Sedang



3. Nyeri Berat Atas dasar level nyerinya seorang pasien akan

2. Numerical Rating Scale (NRS) (Skala numerik

diberikan obat sesuai dengan petunjuk dari "Three

angka)

Step Ladder WHO".13

Pasien menyebutkan intensitas nyeri berdasarkan angka 0 – 10. Titik 0 berarti tidak nyeri, 5 nyeri sedang, dan 10 adalah nyeri berat yang tidak tertahankan. NRS digunakan jika ingin menentukan berbagai perubahan pada skala nyeri, dan juga menilai respon turunnya nyeri pasien terhadap terapi yang diberikan. Jika pasien mengalami disleksia , autism, atau geriatri yang demensia maka ini bukan metode yang cocok.11 (gambar 3) Gambar 5 - Three Step Ladder WHO

Gambar 3 - Numerical Rating Scale

NYERI AKUT

3

VII . Manajemen Nyeri Jika penyakit dasar ditangani secara efektif, maka

ginjal, proteksi mukosa lambung, dan fungsi trombosit. 9

juga dapat menghilangkan atau mengurangi

• COX-2 diekspresikan terutama pada keadaan

nyeri. Jika mengalami infeksi dan mengkonsumsi

nyeri dan inflamasi. Jadi bersifat induktif

antibiotik, antibiotik itu dapat membasmi infeksi,

(inducible). 11

juga dapat menghilangkan nyeri akibat infeksi

• A d a 2 m a c a m A I N S y a k n i , A I N S n o n -

itu. Walaupun penyakit dasarnya dapat diobati,

selektif dan AINS selektif. AINS non-selektif

seringkali analgesik masih diperlukan untuk

menginhibisi baik enzim COX-1 maupun enzim

mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri.

COX-2, contohnya Ketorolac, Diclofenac,

Analgesik nonopioid dan opioid sangat baik untuk

Ibuprofen, Asam Mefenamat, Meloxikam dan

menghilangkan nyeri nosiseptif tetapi tidak untuk

Piroxicam. 9

nyeri neuropatik.2,9

• Karena AINS non-selektif ini selain menginhibisi enzim COX-2 juga COX-1, maka untuk

VII.1. Analgesik Non-Opioid

pemakaian jangka lama dapat menimbulkan

VII.1.1 Parasetamol

efek samping berupa iritasi lambung, gangguan

• Memiliki sifat analgesik dan antipiretik tapi

ginjal dan gangguan pembekuan darah. 9

tidak memiliki sifat anti-inflamasi. Sampai

• Untuk mengurangi gangguan iritasi lambung,

saat ini mekanisme kerjanya belum diketahui

dapat dikombinasikan dengan obat PPI (proton

6

dengan jelas. Masyarakat mengenalnya

pump inhibitor) guna memproteksi mukosa

sebagai obat sakit kepala atau obat demam.

lambung. 9

• Merupakan analgesik non-opioid yang paling

• AINS selektif hanya menginhibisi enzim COX-2

aman, sehingga dapat diberikan kepada bayi

saja, tapi tidak untuk enzim COX-1. Berfungsi

baru lahir sampai orang tua. Juga bisa diberkan

meredakan nyeri dan inflamasi, tapi tidak

kepada ibu hamil maupun yang menyusui.

mengganggu mukosa lambung, ginjal maupun

Bahkan masih bisa diberikan kepada penderita

fungsi trombosit. Walaupun begitu AINS

dengan gangguan ginjal dan gangguan hati. .

selektif dapat mengundang efek protrombotik,

• Dosis 500-1000 mg setiap 4-6 jam, maksimal 4g / hari.

sehingga dapat memicu serangan jantung dan strok. Contoh AINS selektif adalah Selekosib

• Metabolismenya sebagian besar terjadi di hati.

dan Parekosib.9

• Efek sampingnya bisa bersifat hepatotoksis,

• Semua analgesik non-opioid baik parasetamol,

terutama pada pasien-pasien dengan gangguan

AINS non-selektif maupun AINS selektif bersifat

hati atau malnutrisi.

9

"celling effect", artinya efek analgesiknya terbatas. Kenaikan dosis tidak dapat menambah

VII.1.2 AINS (Anti-Inflammatory Non-Steroid)

analgesiknya, justru efek sampingnya yang

• Kerjanya menginhibisi enzim COX-1 dan COX-

bertambah.11

2 yang mengkonversi asam arakidonat menjadi prostaglandin dan tromboksan, di mana prostaglandin merupakan salah satu mediator nyeri dan inflamasi.

9

• COX-1 diekspresikan secara konstitutif untuk fungsi-fungsi fisiologis seperti fungsi 4 NYERI AKUT

VII.2. Analgesik Opioid Opioid merupakan analgetik terkuat dan sangat umum digunakan setelah pembedahan, kanker, luka bakar dan lainnya.

2,11

Opioid bekerja

dengan cara berikatan dengan reseptor spesifik

(disebut reseptor μ) Aktivasi dari reseptor μ akan menghambat transmisi nyeri baik di perifer maupun

2010. 7. M o r g a n G E , M i k h a i l S E , M u r r a y M J . P a i n management. In Morgan GE, Mikhail SE, Murray MJ

12,4

sentral.

Opioid sebaiknya diberikan dengan dosis titrasi. Dosis ideal dicapai jika nyeri sudah berkurang dan

editors. Clinical anesthesiology .4th ed.New York.Mc Graw Hill;2006.p. 359-71

efek samping dapat ditoleransi. Dosis sebaiknya

8. Pasero C, McCaffery M. Pain Assessment and

lebih rendah pada pasien geriatric, gagal ginjal,

Pharmacologic Management. St. Louis, Mo: Mosby;

gangguan fungsi hati, sebab cenderung memiliki

2011.

efek samping akibat opioid. Efek samping yang paling sering adalah sedasi, konstipasi, mual-

9. Purba JS. Patofisiologi dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta. FKUI. 2010. hal15-28

Dikenal dua macam opioid

10. Ranney,D. Anatomy of pain (Internet). Waterloo. 29

yakni opioid lemah contohnya kodein dan

November 1996 (cited 2012 february 15). Available

tramadol, dan opioid kuat, contohnya morfin,

from: http://www.painanat.html

muntah, dan gatal.

11

pethidin dan fentanil. Morfin dianggap sebagai gold standard dari berbagai analgesik opioid.

11. Steeds CE. The Anatomy and Physiology of Pain. Basic Science. Elsevier 2009. p507-11

Pasien yang mengkonsumsi opioid jangka panjang

12. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid

dapat mengalami ketergantungan secara fisik dan

pharmacology. Pain Physician. 2008;11: S133-S153.

akan mengalami gejala sisa saat dihentikan, oleh

Abstract

11

karena itu harus dihentikan secara bertahap.

13. World Health Organ Zatur. Cancer Pain Relief. Gueva: WHO. 1986 14. Wuhrman E, Cooney MF. Acute Pain: Assessment

IV. Referensi 1. Arnstein P. Clinical Coach for Effective Pain Management. Philadelphia, Pa: F.A. Davis Company;

and Treatment. Advanced Practice Nursing eJournal. 03 January 2011 (cited 22 November 2016). Available from : www.medscape.com

2010. 2. Carr DB, Goudas LC. Acute Pain. Lancet. 1999; 353:2051-2058. Abstract. 3. C o n i a m S , M e n d h a m J . P r i n c i p l e o f p a i n management.New York. Oxford University Press. 2006.p.3-22 4. Krenzischek DA, Dunwoody CJ, Polomano RC, Rathmell JP. Pharmacotherapy for acute pain: implications for practice. J Perianesth Nurs. 2008;23:S28-S42. Abstract 5. Lin ES. Physiology of pain. In; Smith T, Pinnock C, Lin T editors. Fundamental of anaesthesia 3rd edition. Cambridge. Cambridge University Press;2008.p 41231 6. Medscape Drug Reference. Acetaminophen. Available at: http://www.medscape.com/druginfo/dosage?drug id=78503&drugname=Acetaminophen+%28Bulk%2 9+Misc&monotype=default Accessed December 16, NYERI AKUT

5