Objectifs Les Masses Pelviennes Dre Nathalie Gamache UMF Le 23 mars 2011
1- Énumérer le diagnostic différentiel des masses pelviennes i. D’origine gynécologique ii. D’origine non-gynécologique
2- Élaborer une stratégie pour diagnostiquer une masse pelvienne 3- Décrire l’approche clinique du contrôle et traitement des masses pelviennes
Définitions
Definitions
• Masse Pelvienne
• Annexes
• Une masse que l’on retrouve dans la région pelvienne, qui peut inclure ou impliquer l’ utérus, les annexes, les intestins, la vessie, les reins et l’espace retro-péritonéale, etc.
• Inclut les ovaires, les trompes de Fallope, les ligaments ronds et les structures associées avec les mêmes tissus embryologiques.
Diagnostique différentiel ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE
Classification Masse pelvienne
BÉNIN Gynécologique
A) OVARIEN 1. Kyste fonctionel (physiologique) A) folliculaire B) corps jaune C) kyste « thèque » 2. Lutéome de grossesse 3. Ovaires polykystiques (OPK) 4. Endométriome 5. Abscès tubo-ovarien
Non-gynécologique GI
Bénin
Néoplasme
Fonctionel Uro folliculaire
Utérus Annexe
ETC.
Corpus jaune Kyste “thèque”
Ovaires
Diagnostique Différentiel ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE
Diagnostique Différentiel ORIGINE GYNÉCOLOGIQUE BÉNIN
NÉOPLASIQUE
6. Grossesse a) extra-utérine b) utérine
7. Tubaire a) pyosalpinx b) hydrosalpinx 8. Utérine a) fibrôme b) polype
1. 2. 3. 4. 5.
DIAGNOStique Différentiel NON-GYNÉCOLOGIQUE
Ovaire Sarcome Endomètre Tubaire Péritoine
DIAGNOSTIQUE DIFFÉRENTIEL NON-GYNÉCOLOGIQUE
NON NÉOPLASIQUE
NÉOPLASIQUE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Hématome Abcès appendiculaire Diverticulose Adhérences Kystes d’inclusion peritonéal Matière fécale dans le recto-sigmoïde Distension vésicale Rein pelvien Kyste de l’ouraque
Carcinome du sigmoïde Carcinome du caecum Carcinome de l’appendice Carcinome de la vessie Carcinome rétro-péritonéal Lymphome Tumeurs neurologiques Etc
DIAGNOSTIC • Le diagnostic d’une masse pelvienne commence avec une excellente histoire et examen. Malheureusement, ceux-ci ne sont pas assez pour obtenir un diagnostic précis. • La majorité du temps, nous avons besoin de tests additionels, tel échographie et investigations sanguines.
APPROCHE DIAGNOSTIC • Anamnèse
DIAGNOSTIC • Où est la masse et quelle est l’origine probable ? • Quels sont les symptômes associés avec cette masse ? • Quel est le potentiel malin de cette masse ?
ANAMNÈSE Caractéristiques de la douleur, si présente 1. Mi-cycle
• Examen physique 2. Post-coït • Investigations 3. Douleur chronique avec pénétration • Impression 4. Douleur soudaine avec nausée et vomissement • Intervention
ANAMNÈSE
ANAMNÈSE Caractéristiques de la douleur…
Changement menstruel
5. Dysménorrhée et ménorragie
1. Aménorrhée
6. Douleur accompagnée de fièvre
2. Ménorragie
7. Douleur abdominale chronique avec gonflement
3. Saignement post-ménopausique
8. La manifestation progressive de la douleur pelvienne évoque un processus néoplasique.
ANAMNÈSE Symptômes gastro-intestinale 1. Douleur abdominale non-spécifique spécialement chez la femme postménopausique 2. Changement dans la nature ou la fréquence des selles 3. Baisse d’appétit, nausée, vomissement
ANAMNÈSE • • •
Histoire familiale de cancer Puberté précoce, augmentation de la féminization Antécédents médicaux et chirurgicaux
ANAMNÈSE Autre information pertinente • Grossesse/infertilité/contraception • Histoire menstruelle • Histoire sexuelle • Histoire contraceptive • Masculinisation (tumeur Sertoli-Leydig)
Masse pelvienne par fré fréquence et groupe d’ d’âge enfance
Pré Pré puberté puberté
Adolescence
ReproductiReproductive
Péririménopaunopause
ménopause
Kyste Fonctionnel
Kyste Fonctionnel
Kyste Fonctionnel
Kyste Fonctionnel
fibrome
Tumeur ovarien
Grossesse
Grossesse
Tumeur d’origine épithé pithélium
Kyste Fonctionnel
Dermoï Dermoïde
fibrome
Kyste Fonctionnel
Tumeur GI
Obstruction vaginal ou anomalies uté utérines
Tumeur d’origine épithé pithélium (ovaire)
Dysgermino Dysgermin me ome
Tumeur d’origine épithé pithé lium
Métastases
Masse pelvienne
Masses pelviennes
• Néonatal
Quelques mois après la naissance
• Découverte lors d’un examen, secondaire à la stimulation des ovaires néonatales par les hormones maternelles.
• Kystes fonctionels sont rares et leur découverte devrait évoquer la possibilité d’un processus néoplasique.
– Kystes folliculaires
Masses pelviennes Quelques mois après la naissance • Tumeur de Wilms • Neuroblastome • Anomalies gastro-intestinal • La majorité des tumeurs gynécologiques sont d’origine germinale.
Masses pelviennes ADOLESCENCE • Anomalies du développement Mullérien peuvent causer des obstructions de l’appareil reproducteur. • Hématocolpos/hématomètre
Masses pelvienne ADOLESCENCE Grossesse Intra-utérine Extra-utérine (ectopique) Dans ce groupe d’âge, la majorité des masses seront des kystes fonctionels. • Tumeurs : plus commun sera le kyste dermoïde ou tératome bénin. • Dysgerminome et les tératomes néoplasiques sont moins commun.
TÉRATOME BÉNIN • 5 à 10 cm de diamètre • 15 % seront bilatérals • Prend naissance dans la lignée des cellules souches multipotentes. • Peut contenir plusieurs types de cellules et tissus incluant des dents, du cartilage, des cheveux, du fluide sébacé, etc…
MASSE PELVIENNE Age de procréation
LÉIOMYOME (FIBRÔME) • 30 % de toutes les masses – 99.9 % sont bénignes
Grossesse INTRA-UTÉRINE EXTRA-UTÉRINE Facteurs de risques Salpingite infectueuse Histoire de grossesse ectopique Chirurgie tubaire Techniques de reproduction assisté
• Risque trois fois plus élevé chez les AfroAméricains et les Asiatiques • Léiomyosarcome (<0,1 %) - rare.
Endométriose, cigarette, progestérone, stérilet
MASSES ANNEXIALE
Les plus communes sont d’origine ovarienne et sont des kystes ovariens fonctionels.
CYSTADÉNOME Le type le plus commun, suivi par les dermoïdes.
MASSES PELVIENNES • Endométriome, kyste hémorragique • Torsion ovarienne • Hydrosalpynx • Infectious process Salpingite Abcès tubo-ovarien
MASSES PELVIENNES
CANCER OVARIEN
PÉRIMENOPAUSIQUE ET POSTMÉNOPAUSIQUE
Très rare avant 40, mais le diagnostic devrait être considéré
• Considérez les masses prenant naissance dans l’utérus, le col, les annexes et les tissus non-gynécologiques • La possibilité d’une tumeur maligne augmente avec l’âge • Dans ce groupe, les masses annexiales sont encore plus fréquemment bénignes, mais le risque de néoplasie augmente
MASSES PELVIENNES PÉRIMENOPAUSE et POSTMÉNOPAUSE
• Des kystes fonctionels peuvent être observés mais mérite une attention spéciale après la ménopause • La possibilité d’une masse d’autre origine doit être considérée (le cancer de l’intestin cause deux fois plus de décès que celui de l’ovaire)
EXAMEN PHYSIQUE • Tête et le cou Pâleur, jaunisse, ganglion supraclaviculaire l • Poitrine et les seins Le cancer du sein peut causer des métastases aux ovaires
CARACTÉRISTIQUES DE LA MASSE
• ABDOMEN • Masses, ascites, ganglions inguinaux. • EXAMEN PELVI-RECTAL • Vulve, vagin, col • Examen bimanual
• • • • • • •
Localisation Sensibilité au toucher Grosseur Contour Consistence Mobilité Nodularité pelvienne
INVESTIGATION • Tests de routine: CBC, fonction rénale et hépatique • Marqueurs selectifs: CEA, Ca125, BhCG, AFP • Échographie • Pyélogramme intraveineux (IVP) • Lavement baryté
Forme
Lisse
Irrégulière
Mobilité
Bouge librement
Fixe
Douleur
Présente
Absente
Ascites
Rares
Communes
Nodules péritonéaux
Rares
Communs
Résultats échographiqu es
Simple kyste Parois minces
Complex solide kystique mixte, projections papillaires, nodularité
Indice de pulsabilité Doppler
>1
<1
CARACTÉRISTIQUES ASSOCIÉES AUX MALADIES ANNEXIELLES BÉNIGNES vs MALIGNES
BÉNIGNES
MALIGNES
Âge de la patiente
Procréation
Prépubère, péri et postménoposique
Localisation
Unilatérale
Bilatérale
Consistance
Kystique
Solide ou mixte
Taille
< 5 cm
> 5 cm
Indices de risques de malignité malignité
INDICE DE RISQUE DE MALIGNITÉ
IMPRESSION ET CONDUITE THÉ THÉRAPEUTIQUE • Faible probabilité probabilité de cancer/patiente asymptomatique : Réévaluer éévaluer dans les 2 à 3 mois, avec examens et échographie.
• RMI > 200 ------> Consultation Gynéco-oncologie
Tingulstad et al., The Risk of Malignacy Index to Evaluate Potential Ovarian Cancers in Local Hospitals, BJOG, 1999;93:448-52
• Faible probabilité probabilité de cancer/patiente symptomatique : Envisager la laparoscopie. • Probabilité Probabilité moyenne à forte de cancer : Considé Considérer la laparoscopie exploratoire pour la détermination du stade/chirurgie de ré réduction tumorale d’ ). d’intervalle (debulking (debulking).
Adé Adénomyose Douleur pelvienne & Endomé Endométriose
Glandes endomé endométriales à l’inté intérieur du myomè myomètre Environ 1515-25% des spé spécimens d’ d’hysté hystérectomie Dysmé Dysménorrhé norrhée et ménorrhagie Diagnostique pathologique Cliniquement, uté utérus volumineux, sensible à l’examen • Echographie et IRM • TX: Analgé Analgésie, NSAIDS, antifibrinolytique, antifibrinolytique, Mirena, Mirena, hysté hystérectomie • • • • •
Endomé Endométriose Présence de glandes endométriales et de stroma hors de la cavité endométriale. Prévalence difficile à déterminer car diagnostique chirurgical et certains cas sont asymptomatique; • 1-7% des femmes ayant une ligature tubaire • 12-32% des laparoscopies pour douleur pelvienne • Jusqu’à 50% des femmes ayant une laparoscopie pour infertilité
•
Endomé Endométriose - pathologie
Endomé Endométriose - pathologie
Quelques thé théories mais pathologie encore peu dé définie… finie…
2. Dissé Dissémination par lymphatiques et vaisseaux
1. Thé suggère que le tissu Théorie d’ d’implantation; suggè endomé endométrial reflux hors de l’ l’uté utérus lors des menstruations. •
Supporté Supporté par incidence plus importante d’ d’endo chez patiente avec obstruction du tractus gé génital (eg (eg hymen inperforé inperforé). Transplantation directe (dans cicatrice chirurgicale)
•
Toutefois, n’ n’explique pas les lé lésions hors du bassin et implants profonds sous le pé péritoine.
3. Métaplasie coé coélomique: lomique: organes gyné gynécologiques sont dé dérivé rivés de cellules coé coélomiques, lomiques, capable de se diffé différencier en diffé différentes cellules selon l’ l’embryologie fœ fœtale.
Endomé Endométriose -pathogé pathogénèse
Endomé Endométriose -pathogé pathogénèse • Rôle d’ d’une alté altération de l’ l’immunité immunité cellulaire et humorale
• Facteurs gé génétiques – Pré Prédisposition gé génétique. Risque d’ d’endomé endométriose chez famille premier degré degré serait accru de 7X. – Multifactoriel
– Incapacité Incapacité de reconnaitre le tissu endomé endométrial en un endroit anormal – Activité Activité réduite des cellules NK – Concentration accrue de leucocytes et macrophages dans la cavité cavité péritoné ritonéale et production de cytokines
Sites impliqué impliqués Ovaires (65%) Cul de sac posterieur et antérieur Ligaments uterosacrés, péritoine Uterus, trompes de fallopes Côlon sigmoïde, appendice
Pré Présentation clinique • • • • • •
Douleur pelvienne (surtout dysmé dysménorrhé norrhée) Dysché Dyschézie Dyspareunie Saignements anormaux (spotting (spotting)) Infertilité Infertilité Symptômes urologiques +/+/-
Ligaments ronds
Examen clinique • Douleur à la palpation des ligaments uté utérosacré rosacrés et culs de sac • Nodules • Douleur à la mobilisation de l’ l’uté utérus • Uté é rus ré é troflé é chi, fixe, non mobile Ut r trofl • Masses ovariennes
Diagnostique • Par visualization des implants lors d’ d’une laparoscopie ou laparotomie – Implants rouges, bruns, noirs, blancs, vé vésicules ou fenêtre pé péritoné ritonéale, adhé adhérences
• Suspicion clinique • Diagnostique pathologique histologique
Diagnostique • Ddx: Ddx: changements inflammatoires, dépots d’hémosidé mosidérine, hé hémangiome, laser • Études radiologiques peuvent suggé suggérer dx (écho pelvienne: masse persistente, persistente, échogé chogénique, nique, ddx kyste hémorrhagique) morrhagique)
Classification
Complications • • • •
Douleur chronique Douleur aigü aigüe Rupture de kyste endomé endométriome Infertilité Infertilité – Adhé Adhérences, obstruction des trompes – Inflammation locale
• Risque de transformation maligne d’endomé endométriose ovarienne est d’ d’environ 2,5%
Traitement Mé Médical • • • • •
Analgé Analgésie avec antianti-inflammatoire Contraceptifs oraux combiné combinés Progestatifs (80% ont ré réduction de la douleur) Danazole (80% ont ré réduction de la douleur) Agoniste GnRH, GnRH, « addadd-back therapy» therapy» (90% des patientes porteuses
d'endomé d'endométriose et pré présentant des douleurs au bas ventre verront leurs symptômes dispara disparaîître avec la prescription d'un de ces mé médicaments, durant une pé période de 6 mois. Dans la moitié moitié des cas, les symptômes vont ré réapparaî apparaître aprè après 5 ans: 37%, dans l'endomé l'endométriose lé légère, 45%, dans l'endomé l'endométriose modé modérée et 75%, dans l'endomé l'endométriose sé sévère)
• ? Inhibiteurs d’ d’aromatase (eg anastrazole) anastrazole) • Mirena La thérapie médicale n’a pas été démontrée à augmenter la fertilité, contrairement aux thérapies chirurgicales
Approche chirurgicale
Approche chirurgicale
• Approche conservatrice ou dé définitive – Selon la sé sévérité rité, l’ l’âge et le dé désir de pré préserver sa fertilité fertilité
• Traitement mé médical pré pré-chirurgie n’ n’augmente pas le succè succès de ré réduction de douleur, fertilité fertilité ou diminution de récurrence.
• Laparoscopie avec excision, vaporisation laser ou fulguration des des implants, excision d’ d’endomé endométriome (pas un drainage!) – Réduction de la douleur (60(60-80%) – Meilleur succè succès avec stage IIII-III – Récurrence environ 40% en 10 ans
• Traitement mé médical postpost-op: Étude de Miré Miréna (SIU avec lévonorgestrel) vonorgestrel) suggè suggère prolongation possible de la pé période sans douleur.
• Hysté Hystérectomie, oophorectomie réservé servé pour les cas sé sévères, symptômes incapacitants, faillite aux traitements mé médicaux et chirurgicaux conservateurs.
Infertilité Infertilité
Douleur pelvienne
• Traitement chirurgical
• Enceinte ou non • Douleur aigü aigüe ou chronique
– Taux de grossesse de 50% postpost-op chez patientes avec endomé endométriose modé modéré
Douleur pelvienne chronique
• Reproduction assisté assistée – Fertilisation in vitro
• Douleur depuis 6 mois ou plus, qui interfère dans le fonctionnement. • Prévalence: environ 4% de la population
• Représente environ 10% des visites chez le gynécologue et près de 40% des indications pour laparoscopies
Approche diagnostique • Histoire et examen clinique *** • Test laboratoire (selon le diffé différentiel) – – – –
FSC (saignement abdominal, infection) BHCG (TRES important), groupe sanguin Analyse d’ d’urine Écouvillons du col
• Imagerie diagnostique – Échographie pelvienne et abdominale – CT scan, IRM
• Tests invasifs – Laparoscopie – Cystoscopie
Anamnè Anamnèse • • • • • • • •
OLD CARS O onset L localisation D duré durée C caracté caractéristiques A aggravating/ aggravating/alleviating factors R radiation S symptômes associé associés (nausé (nausée, fiè fièvre)
Douleur pelvienne aïgue • Diffé Différentiel – GastroGastro-intestinal (appendicite, constipation, hernie, diverticulite) diverticulite) – Urologique (urolithiase (urolithiase,, pyé pyéloné lonéphrite, cystite) – Gyné Gynécologique: BHCG positif ou non • • • • • •
Kyste ovarien: torsion, hé hémorragique, rupture Mittelschmerz, Mittelschmerz, dysmé dysménorrhé norrhée primaire Fibrome: dé dégénérescence Annexes: abcè abcès tubotubo-ovarien, maladie inflammatoire pelvienne, torsion Endomé Endométriose Masses tumorales
– MSK
Douleur pelvienne chronique • Diagnostic diffé différentiel – GI: syndrome colon irritable (10% population), cause la plus fré fréquente en pratique primaire. – Uro: Uro: cystite interstitielle – Gyne: Gyne: approx 20% • endomé endométriose • adé adénomyose • Inflammation pelvienne (PID) Adhé Adhérences Dépression Fibromyalgie Somatisation (4 sites de douleur: 2 GI, 1 neuro, neuro, 1 gyné gynéco) Abus sexuel (25% des femmes rapportent histoire +) Musculosquelettique
