Peningkatan Keadaan Kesehatan Indonesia Agenda yang Belum Selesai Kondisi kesehatan di Indonesia mengalami perkembangan yang sangat berarti dalam beberapa dekade terakhir. Sebagai contoh, angka kematian bayi turun dari 118 kematian per seribu kelahiran di tahun 1970 menjadi 35 di tahun 2003, dan angka harapan hidup meningkat dari 48 tahun menjadi 66 tahun pada periode yang sama. Perkembangan ini meperlihatkan dampak dari ekspansi penyediaan fasilitas kesehatan publik di tahun 1970 dan 1980, serta dampak dari program keluarga berencana. Meski demikian masih terdapat tantangan baru sebagai akibat perubahan sosial dan ekonomi: 1.
Pola penyakit yang semakin kompleks, Indonesia saat ini berada pada pertengahan transisi epidemiologi dimana penyakit tidak menular meningkat drastis sementara penyakit menular masih menjadi penyebab penyakit yang utama. Kemudian saat ini penyakit kardiovaskuler (jantung) menjadi penyebab dari 30 persen kematian di Jawa dan Bali. Indonesia juga berada diantara sepuluh negara di dunia dengan penderita diabetes terbesar. Di saat bersamaan penyakit menular dan bersifat parasit menjadi penyebab dari sekitar 22 persen kematian. Angka kematian ibu dan bayi di Indonesia juga lebih tinggi dibandingkan dengan kebanyakan negara tetangga. Satu dari dua puluh anak meninggal sebelum mencapai usia lima tahun dan seorang ibu meninggal akibat proses melahirkan dari setiap 325 kelahiran hidup. Perubahan yang diiringi semakin kompleksnya pola penyakit merupakan tantangan terbesar bagi sistem kesehatan di Indonesia.
lebih buruk dibandingkan dengan situasi di beberapa negara Asia termiskin. Kelompok miskin mendapatkan akses kesehatan yang paling buruk dan umumnya mereka sedikit mendapatkan imunisasi ataupun mendapatkan bantuan tenaga medis yang terlatih dalam proses melahirkan. Kematian anak sebelum mencapai usia lima tahun dari keluarga termiskin mencapai sekitar empat kali lebih tinggi dibandingkan anak dari keluarga terkaya. Tingginya tingkat terkena penyakit, baik yang disebabkan dari penyakit menular maupun penyakit tidak menular, telah mengurangi kemampuan orang miskin untuk menghasilkan pendapatan, dan hal ini berdampak pada lingkaran setan kemiskinan.
A. Perbandingan AKB dan AKA5 2001 AKB
50
AKA5
45
45
39
38
40 35
31
38
33 29
30
30 25 20 15 8
10
8
5 0
2.
Tingginya ketimpangan regional dan sosial ekonomi dalam sistem kesehatan. Dibanyak propinsi, angka kematian bayi dan anak terlihat
China
Indonesia
Malaysia Country
Philippines
Vietnam
Indonesia Policy Briefs - Ide-Ide Program 100 Hari
terbatas, hanya mencakup pekerja di sektor formal dan keluarga mereka saja, atau hanya sekitar sepertiga penduduk dilindungi oleh asuransi kesehatan formal. Meski demikian mereka yang telah diasuransikan pun masih harus mengeluarkan sejumlah dana pribadi yang cukup tinggi untuk sebagian besar pelayanan kesehatan. Akibatnya kaum miskin masih kurang memanfaatkan pelayanaan kesehatan yang dibiayai oleh pemerintah. Dampaknya, mereka menerima lebih sedikit subsidi dana pemerintah untuk kesehatan dibandingkan dengan penduduk yang kaya. Sebanyak 20 persen penduduk termiskin dari total penduduk menerima kurang dari 10 persen total subsidi kesehatan pemerintah sementara seperlima penduduk terkaya menikmati lebih dari 40 persen.
B. Perbandingan Rasio Kematian Ibu
350 307 300
pe r 10 0,0 00 liv e bir th s
240 250 200 150 95 100 60
39
50 0 China
Indonesia
Malaysia
Philippines
Vietnam
Country
3.
4.
Menurunnya kondisi dan penggunaan fasilitas kesehatan publik serta kecenderungan penyedia utama fasilitas kesehatan beralih ke pihak swasta. Angka penduduk yang diimunisasi mengalami penurunan semenjak pertengahan 1990, dimana hanya setengah dari anak-anak di Indonesia yang diimunisasi. Indonesia bahkan telah tertinggal dibandingkan dengan negara-negara seperti Filiphina dan Bangladesh. Program kontrol penyakit tuberkulosis (TB) diindikasikan hanya mengurangi kurang dari sepertiga penduduk yang diperkirakan merupakan penderita baru tuberkulosis. Secara keseluruhan, pengunaan fasilitas kesehatan umum terus menurun dan semakin banyak orang Indonesia memilih fasilitas kesehatan yang disediakan oleh pihak swasta ketika mereka sakit. Di sebagian besar wilayah Indonesia, sektor swasta mendominasi penyediaan fasilitas kesehatan dan saat ini terhitung lebih dari dua pertiga fasilitas ambulans yang ada disediakan oleh pihak swasta. Juga lebih dari setengah rumah sakit yang tersedia merupakan rumah sakit swasta, dan sekitar 30-50 persen segala bentuk pelayanan kesehatan diberikan oleh pihak swasta (satu dekade yang lalu hanya sekitar 10 persen). Dalam masalah kesehatan kaum miskin cenderung lebih banyak menggunakan staf kesehatan non-medis, sehingga angka pemanfaatan rumah sakit oleh kaum miskin masih amat rendah. Pembiayaan kesehatan yang rendah dan timpang. Pembiayaan kesehatan saat ini lebih banyak dikeluarkan dari uang pribadi, dimana pengeluaran kesehatan yang harus dikeluarkan oleh seseorang mencapai sekitar 75-80 persen dari total biaya kesehatan dan kebanyakan pembiayaan kesehatan ini berasal dari uang pribadi yang dikeluarkan ketika mereka memanfaatkan pelayanan kesehatan. Secara keseluruhan, total pengeluaran untuk kesehatan di Indonesia lebih rendah dibandingkan dengan sejumlah negara tetangga (US $ 16 per orang per tahun pada 2001). Hal ini disebabkan oleh rendahnya pengeluaran pemerintah maupun pribadi untuk kesehatan. Lebih lanjut, cakupan asuransi amat
5.
Desentralisasi menciptakan tantangan dan memberikan kesempatan baru. Saat ini, pemerintah daerah merupakan pihak utama dalam penyediaan fasilitas kesehatan. Jumlah pengeluaran daerah untuk kesehatan terhadap total pengeluaran kesehatan meningkat dari 10 persen sebelum desentralisasi menjadi 50 persen pada tahun 2001. Hal ini dapat membuat pola pengeluaran kesehatan menjadi lebih responsif terhadap kondisi lokal dan keragaman pola penyakit. Akan tetapi hal ini akan berdampak juga pada hilangnya skala ekonomis, meningkatnya ketimpangan pembiayaan kesehatan secara regional dan berkurangnya informasi kesehatan yang penting.
6.
Angka penularan HIV/AIDS meningkat namun wabah tersebut sebagian besar masih terlokalisir. Diperkirakan sekitar 120.000 penduduk Indonesia terinfeksi oleh HIV/AIDS, dengan konsentrasi terbesar berada di propinsi dengan penduduk yang sedikit (termasuk Papua) dan di kota kecil maupun kota besar yang terdapat aktifitas industri, pertambangan, kehutanan dan perikanan. Virus tersebut menyebar lebih lambat dibandingkan dengan yang diperkirakan sebelumnya. Akan tetapi penularan virus tersebut meningkat pada kelompok yang berisiko tinggi, yaitu penduduk yang tidak menerapkan perilaku pencegahan terhadap virus tersebut, seperti menggunakan kondom pada aktivitas seks komersial atau menggunakan jarum suntik yang bersih dalam kasus pecandu obat-obatan.
Langkah Prioritas untuk Meningkatkan Keadaan Kesehatan Tantangan bagi pemerintahan yang akan datang ialah bagaimana untuk dapat terus meningkatkan keadaan kesehatan sambil merestrukturisasi dan mereformasi sistem kesehatan di era desentralisasi ini. Tugas yang paling penting ialah memberikan perhatian lebih kepada kondisi kesehatan utama, meningkatkan kelayakan kondisi kesehatan serta pemanfaatan sistem kesehatan, melibatkan peran swasta, mengevaluasi ulang mekanisme
Peningkatan Keadaan Kesehatan Indonesia
upaya untuk meningkatkan kondisi kesehatan tidak akan berhasil jika mereka tidak dilibatkan dalam proses ini. Sebagai contoh, lebih banyak orang yang menggunakan fasilitas kesehatan sektor swasta untuk pelayanan kesehatan yang penting dibandingkan fasilitas kesehatan pemerintah, seperti ketika bersalin (kelahiran), anak menderita diare, infeksi pernafasan yang akut. Kecenderungan ini terlihat semakin meningkat, bahkan kecenderungan ini terjadi pula pada perilaku kaum miskin. Dengan ketergantungan terhadap pelayanan kesehatan pihak swasta, Departemen Kesehatan dapat melindungi pengguna jasa kesehatan tersebut dengan menjamin kualitas dan akuntabilitas melalui intervensi di sisi permintaan (seperti dengan pemberian kupon kesehatan untuk orang miskin dan asuransi kesehatan) dan melalui regulasi maupun lisensi kesehatan.
pendanaan kesehatan dan melaksanakan desentralisasi, termasuk juga menyangkut isu tenaga kesehatan. 1.
Memfokuskan pada peningkatan kondisi kesehatan utama dan pengelolaan sistem kesehatan yang menyeluruh. Meskipun Indonesia sedang mengalami transisi epedemiologi, pendanaan pelayanan kesehatan yang diberikan melalui anggaran pemerintah harus tetap difokuskan pada sejumlah penyakit penting, yaitu pada pola penyakit infeksi yang masih mendominasi. Merubah fokus kebijakan kesehatan kepada sejumlah penyakit infeksi terpenting sambil mengontrol munculnya penyakit menular baru (NCD) merupakan tantangan terbesar dalam sistem kesehatan yang baru.
2.
Memusatkan penggunaan dana publik pada penyediaan kesehatan publik dan tingkatkan kelayakan kondisi kesehatan prioritas. Pembiayaan kesehatan oleh pemerintah di Indonesia lebih rendah dibandingkan dengan kebanyakan negara tetangga. Karena itu memprioritaskan anggaran pemerintah yang terbatas ini untuk penyediaan kesehatan publik (seperti imunisasi dan perawatan/untuk mengontrol penyakit menular) menjadi sangat penting untuk untuk menjamin kontrol serta pengelolaan sektor kesehatan secara menyeluruh. Hal tersebut juga penting untuk mendorong serta menjamin kualitas pelayanan kesehatan dan untuk menyediakan sejumlah pelayanan kesehatan dimana pasar tidak mampu menyediakannya (seperti pendidikan dan informasi mengenai kesehatan). Sementara itu penyediaan fasilitas kesehatan merupakan prioritas kedua, kecuali di wilayah dimana terdapat kegagalan mekanisme pasar, misalnya sektor swasta tidak mampu atau tidak ingin menyediakan sejumlah pelayanan kesehatan. Meski demikian pemerintah dapat melibatkan sektor swasta untuk turut menyediakan sejumlah pelayanan spesifik, sepanjang mereka dapat menyediakannya secara lebih efisien. Fungsi-fungsi tersebut dapat dilakukan oleh pemerintah daerah, sementara pemerintah pusat dapat melakukan tiga hal penting untuk mendorong distribusi dana yang lebih pro-orang miskin yaitu dengan: (i) membuat distribusi DAU lebih adil dengan memperkuat mekanisme alokasi yang berbasis formula, yang memasukkan unsur indeks pembangunan manusia, sesuai dengan revisi terbaru UU 25/1999; (ii) memperbesar DAK untuk kesehatan, fokuskan untuk penyediaan pelayanan kesehatan dasar, terutama untuk kabupaten yang miskin; (iii) memberdayakan kaum miskin melalui penyediaan pembiayaan kesehatan pihak ketiga, pemberian informasi kesehatan serta memberikan mereka kontrol yang lebih besar terhadap sejumlah penyedia jasa kesehatan.
3.
Memperkenalkan peran pihak swasta dalam dunia kesehatan. Sistem kesehatan di Indonesia banyak bergantung pada sektor swasta dan
4.
Tinjau ulang pembiayaan kesehatan. Indonesia saat ini sedang mepertimbangkan perlunya reformasi penting dalam pembiayaan kesehatan melalui pengenalan asuransi kesehatan nasional. Asuransi kesehatan merupakan cara yang cukup ampuh untuk meningkatkan sumber daya perlindungan kesehatan, meningkatkan akses kesehatan bagi orang miskin dan mendorong penyedia jasa kesehatan untuk menjadi lebih bertanggung jawab (accountable). Akan tetapi UU Sistem Jaminan Sosial Nasional yang baru masih belum mampu memberikan kerangka yang menyeluruh bagi reformasi pembiayaan sektor kesehatan dan sistem pelayanan kesehatan. Pemerintahan yang baru harus segera membentuk kelompok kerja yang bertugas untuk merancang strategi pembiayaan kesehatan yang menyeluruh, dimana asuransi kesehatan sosial termasuk didalamnya, dan juga mengamandemen undangundang tersebut. Strategi tersebut dapat ditempuh dengan: • Menentukan kombinasi pembiayaan kesehatan (asuransi pemerintah, asuransi swasta dan dana pribadi) yang dapat dengan baik memenuhi tujuan pemerintah, yaitu menyediakan pelayanan kesehatan yang berkualitas dengan harga yang terjangkau dan dapat diakses oleh orang miskin • Menganalisa dampak anggaran dari strategi kesehatan yang diajukan • Mempelajari pengalaman di negara tetangga mengenai asuransi kesehatan sosial dan bentuk lain pelayanan kesehatan yang sifatnya pra-bayar. • Mengajukan rencana transisi atas skema asuransi kesehatan swasta maupun asuransi kesehatan pemerintah yang telah ada. • Memberikan kesempatan penyedia jasa kesehatan lainnya, tidak hanya dokter, untuk juga berhak memperoleh pembayaran melalui mekanisme asuransi sosial.
5.
Mengelola desentralisasi lembaga-lembaga kesehatan publik. Pihak pemerintah telah mengambil sejumlah insiatif untuk mengelola
Indonesia Policy Briefs - Ide-Ide Program 100 Hari
penyediaan pelayanan kesehatan dalam era desentralisasi yang baru. Beberapa diantaranya termasuk mengadakan program jaminan kesehatan nasional untuk membantu meningkatkan jasa kesehatan di daerah miskin dan meningkatkan akses kesehatan bagi orang miskin. Langkah penting berikutnya dalam pengelolaan desentralisasi antara lain: • Menentukan dengan lebih baik berbagai peran dan tanggung jawab pemerintahan nasional, provinsi dan daerah tingkat dua dalam pengelolaan sistem kesehatan, serta mekanisme penyediaan lembaga kesehatan publik antar daerah tingkat dua. Perbedaan peran dan peningkatan kemampuan manajemen harus menjadi kunci penting, dimana pihak propinsi dan pusat mengkhususkan diri dalam penyediaan kesehatan publik terpenting, sementara peran utama pihak kabupaten adalah bertanggung jawab terhadap keadaan kesehatan yang berada dibawah wilayah mereka. • Meningkatkan peran pemerintahan propinsi dengan memperkuat posisi hukum dan tanggung jawab pengelolaan (manajemen) dengan maksud untuk meningkatkan koordinasi diantara pemerintahan daerah dan untuk mencapai efisiensi dalam penyediaan fasilitas kesehatan publik. • Restrukturisasi peran Departemen Kesehatan. Departemen Kesehatan saat ini dibentuk untuk memainkan peranan terdepan dalam penyediaan jasa kesehatan. Peran ini semestinya menjadi tanggung jawab pemerintah daerah dalam era desentralisasi sat ini. Karena itu dibutuhkan restrukturisasi untuk memfokuskan kembali peran tersebut dalam rangka pengelolaan sejumlah fungsi penting kesehatan publik yang paling relevan dengan pola penyakit saat ini. Tugas ini harus menjadi prioritas utama dari pemerintahan baru. • Pentingnya pembangunan kembali sistem informasi kesehatan. Sistem pelaporan penyakit saat ini memberikan informasi yang masih belum lengkap dan tidak cocok dengan data kesehatan. Situasi tersebut menjadi semakin memburuk setelah era desentralisasi, khususnya menyangkut pengawasan wabah penyakit akibat infeksi. Akibatnya sekarang ini sedikit informasi yang dapat diketahui mengenai kondisi kesehatan dibandingkan sebelum tahun 2001. • Memasukkan isu kondisi tenaga kesehatan. Hal penting dalam anggaran sistem kesehatan adalah anggaran petugas kesehatan. Gaji
untuk petugas kesehatan terhitung memakan lebih dari setengah anggaran kesehatan baik pada level pemerintah pusat maupun kabupaten, dan sekitar sepertiga dari anggaran kesehatan pemerintah propinsi. Akan tetapi pemerintah propinsi maupun kabupaten hanya menaruh perhatian sangat sedikit terhadap masalah tenaga kesehatan. Departemen Kesehatan menghadapi sejumlah pilihan yang sulit seperti memberikan pelatihan yang kompeten, memperkerjakan tenaga kesehatan yang tepat serta penempatan yang merata di setiap wilayah. Upaya untuk menyelesaikan masalahmasalah tersebut dihadapkan pada kendala peraturan pegawai negeri sipil yang ada. Usaha untuk mengatasi masalah tenaga kesehatan, termasuk peran ganda antara pegawai publik dan swasta dari kebanyakan staf kesehatan dan jaminan responsivitas yang lebih baik atas kebutuhan pasar kesehatan, merupakan langkah kunci berikutnya dalam pembangunan sisem kesehatan. • Menjamin tersedianya obat-obatan yang berkualitas pada tingkat harga yang kompetitif. Tanggung jawab untuk menjamin kualitas harus digambarkan secara jelas diantara pemerintah lokal, Kementrian Kesehatan dan Badan Pengawas Obat-obatan dan Makanan ( BPOM). Disaat bersamaan dibutuhkan pula tekanan untuk mengkaji ulang kebijakan obatan-obatan lainnya dan sejumlah regulasi dengan maksud untuk meningkatkan kualitas dan meningkatkan ketersediaan obat-obatan bagi konsumen pada tingkat harga internasional yang kompetitif. 6.
Mengontrol penyebaran HIV/AIDS dengan fokus pada aspek pencegahan. Hal terpenting yang harus dilakukan dalam masalah ini ialah mengurangi penularan virus HIV/AIDS. Hal ini membutuhkan upaya yang terpusat pada kelompok dengan resiko tinggi terkena penyakit di daerah perkotaan besar dan di sejumlah kantong-kantong aktifitas ekonomi. Penekanannya harus pada peningkatan penggunaan kondom diantara kelompok yang beresiko tinggi terkena virus, pada pengobatan serta pencegahan penyakit menular seksual lainnya, serta menghindari aktifitas seks berganti-ganti pasangan. Tidak dapat dilupakan upaya pencegahan penggunaan jarum suntik secara bersamasama pada para pecandu narkoba.
Indonesia policy Briefs | Ide-Ide Program 100 Hari 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Kemiskinan Menciptakan Lapangan Kerja Iklim Penanaman Modal Memulihkan Daya Saing Infrastruktur Korupsi
7. 8. 9. 10. 11. 12.
Reformasi Sektor Hukum Desentralisasi Sektor Keuangan Kredit Untuk Penduduk Miskin Pendidikan Kesehatan
DAFTAR ISI 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Pangan Untuk Indonesia Mengelola Lingkungan Hidup Kehutanan Pengembangan UKM Pertambangan Reformasi di Bidang Kepegawaian Negeri
