UNIVERSITAS KATOLI K PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA Kepada : Yth, Direktur Program Pascasarjana Universitas Katolik parahyangan
Hal
: Pelaksanaan Publikasi / Diseminasi -)
Dengan Hormat, Dengan ini saya, Nama NPM
Program Studi
menyatakan telah melaksanakan Publikasi / Diseminasi
1,
Jenis karya ilmiah.)
') karya ilmiah dengan rincian sebagai berikut:
: a, Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional]
b. Jurnal [internasional / nasional terakreditasi ]
c. Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan / workshop / kolokium / kongresl pada level [intemasional / nasional
]
Judul karya ilmiah
Tempat Publikasi
2. Jenis karya ilmiah-)
:
a. Buku / Bab dalam buku [internasional / nasional] b, Jurnal [internasional/ nasional terakreditasi ]
c, Diseminasi [simposium / konferensi / seminar / pertemuan tahunan / workshop / kolokium / kongresl pada level [intemasional / nasional ]
Judulkarya ilmiah
Tempat Publikasi
Tanda tangan mahasiswa Keputusan Kepala Program Studi ,...,.,.,.,.
Diterima / Ditolak')
Tanda tangan Kepala Program Studi Keputusan Asisten Direktur
Tanda tangan Asisten Direktur
') coret yang tidak
Diterima / Ditolak
1
-)
1
perlu
Persyaratan:
/
1, Dalam Publikasi/Diseminasi harus dicantumkan status sebagar mahasiswa Universitas Katolik Parahyangan 2. Syarat melaksanakan Sidang Tesis: Buku Nasional/lnternasional; atau Bab dalam buku Internasional; atau Jurnal Nasional/lnternasional; atau Diseminasi lnternasional sebanyak sebanyak 2 karya ilmiah
3. FotoCopySertifikaVSuratKeterangan Publikasi/Diseminasi 4. Foto Copy Makalah Publikasi/Diseminasi 5. Soft Copy Publikasi (Dalam 1 buah CD)
1 karya ilmiah, sedangkan Diseminasi
nasional
Rev.18.08..|4
TESIS-05
IVERSITAS KATOLI K PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA
UN
Kepada:Yth.DirekturProgramPascasarjana,u'p'AsistenDirekturl
Hai
:
Permohonan Penjadwalan Sidang Tesis
Dengan hormat, Saya Mahasiswa bernama
Bidang Konsentrasi
: ............'......
Bagi tesis dengan judul:
mohon dijadwalkan waktu berikut untuk Sidang Tesis
:
Hari
Tanggal Waktu
Terima kasih. Bandung,
Menyetujui jadwal di atas'
Pemohon,
1. ..................
(paraf:
2.
)
3.
Nama Jelas & Tanda Tangan
Disetuiui/
ditolak')
Asisten Direktur l,
')
Disetujui / ditolak') Kepala Program Studi,
coret yang tidak Perlu
PERSYARATAN:
. 2. 3. 4. f
sidang O,serahkan paling lambat 5 had kerja sebelum tanggal "perbaikan) & penguji pembimbing ditandatangani yang teiah Lembar Tesis-M (oaftar ditandatanganipembimbing yang telah Or'SrOnrlcxnH PERSETUJUAN UNTUK
ettntfit
Lembar Lembar asll Blmblngan Tesls (lembar Tesis4lD)
5.Maka|ah/bahansidang(hardcover)untukdisampaikankepembimbingdanpengul.
6. i. 8.
TranskdP Nilai.
dimasukkan di hard cover. Lembar'pemyataan dibubuhi materai Rp.6.000,- dan FormulirTES|S-06(besertakelengkapannya)
l Rev.18.08.14
TESIS-06
ffi
UNIVERSITAS KATOLIK PARAHYANGAN PROGRAM PASCASARJANA DATA PESERTA UJIAN SIDANG TESIS
Nama LengkaP (sesuai akta lahir) NPM Program Studi Konsentrasi Tempat, Tanggal Lahir Agama Pekerjaan
Alamat Kantor
Alamat Rumah No. Telepon : ............................... Pembimbing I / Utama / Tunggal') Pembimbing
ll/
Ko-Pembimbing
')
Judul Tesis (Bahasa Indonesia)
Judul Tesis (Bahasa Inggris)
yang saya cantumkan di formulir ini adalah benar adanya' Dengan ini saYa menYatakan bahwa data Terima kasih. Bandung, Peserta Sidang Tesis,
')
t-tr.
coret vanq tidak
Nama Jelas & Tanda Tangan
perlu
Lampiran : ( Diisidengan membubuhkan tanda
tr1 f---1
!
l
)
1 lembar Formulir Pelaksanaan Publikasi
/ Diseminasi (lembar PBK-1)
1 lembar abstrak Tesis Indonesia & Inggris 1 lembar fotokoPi ljazah 51 1 lembar fotokoPi Akte Kelahiran Pusat Bahasa UNPAR (skor > 500) c. 1 tembar fotokopi (legalisiO Sertifikat ToEFL dari Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Perpustakaan telinga harus terlihat kecuali wanita berjilbab Pasfoto terakhir, 1.n.ngf'tdriirr* kt d.ptn, kedua latar belakang. putih di kertas doff' (pria: berjas dan dasi, wanita: memakai blazer dan berkeiah), pasfoto dibubuhi nama & NPM +io hitam puiih (3 lbr), ukuran 3X4 berwama (3 lbr), setiap
l) ^t.
n3 n4 Ll --
!6. !2.
[rrirn
D E
di belakangnYa yang sudah ditandatangani oleh pembimbing A. Z buah bukriT'esis franC coyer krem g. 1 buah CD Tesis dalam fonnat pdf Acrobat Reader digabung men'adi 1 (satu) file
BAGIAN TANGGAL PARAF
Loket
Kasubag Akademik
Kasubag Keuanqan
Kepala T.U,
Arsip
Rev.1 1.07.13
CONTOH
Pernyataan
Yang bertandatangan di bawah ini, saya dengan data diri sebagai berikut:
Nama Nomor Pokok Mahasiswa
Program Studi Program Pascasarjana Universitas Katolik ParahYangan
Menyatakan bahwa Tesis / Disertasi ') dengan judul:
dan saya tidak melakukan penjiplakan adalah benar-benar karya saya sendiri di bawah bimbingan Pembimbing, keilmuan yang berlaku dalam masyarakat atau pengutipan dengan ca,ft.-cat? yang tidak sesuai dengan etika keilmuan.
etika keilmuan dalam karya saya, atau jika Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran terhadap pihak lain berkaitan dengan keaslian karya saya ini' saya siap
ada tuntutan formal atau non formal dari
kepada saya' termasuk pembatalan gelar menanggung segala resiko, akibat, dan/atau sanksi yang dijatuhkan akademik yang saya peroleh dari Univenitas Katolik Parahyangan'
Dinyatakan
:
di Bandung
Tanggal
Nama Mahasiswa
')
coret yang tidak Perlu
