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Anexo XI - INFORMAÇÕES EM VIGILÂNCIA SANITÁRIA OBSERVAR INSTRUÇÕES ANTES DE PREENCHER ESTE FORMULÁRIO
I. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS - PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO PELO SERVIÇO DE VIGILÂNCIA COMPETENTE:
___________________________________________________________________ 1. Número do Protocolo
____________________ 2. Data do Protocolo
___________________________________________________________________ 3. Número do Processo Mãe II. SOLICITAÇÃO:
4. Objeto da Solicitação - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, o nº CMVS correspondente: Estabelecimento
Equipamento
_____________________ 5. Código CNAE
Estabelecimento com Equipamento
________________________________________________________________________________ Descrição da Atividade Econômica de Interesse à Saúde do Estabelecimento
6. Nº CMVS - Cadastro Municipal de Vigilância em Saúde ___________________________________________________________________________ 7. Tipo de Solicitação - Assinale uma das opções abaixo:
Cadastro/Licença Funcionamento Inicial
Cancelamento de Licença Funcionamento/ Desativação do CMVS
Renovação de Licença Funcionamento
Alteração de Dados Cadastrais - Assinale no item 7A, abaixo, o(os) tipos(s) de alteração(s)
8. Tipo de Alteração - Assinale com um “X” a opção abaixo: 8. A.
Endereço
8. B.
Responsabilidade Legal
8. C.
Número de Leitos
8. G.
Número e ou Tipo de Equipamentos de Saúde Isentos de CEVS
8. D.
Razão Social
8. H.
Ampliação/ Redução de: Atividade / Classe e ou Categoria de Produto
8. E.
Fusão ou
8. F.
Assunção de Responsabilidade Técnica ou Baixa de Responsabilidade Técnica
Incorporação ou
Cisão
Sucessão
________________________________________________________ Registre o CNPJ anterior
III. IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Razão Social / Nome ________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Nome Fantasia ________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. CNPJ / CPF 12. Natureza Jurídica: Pessoa Física
29. Situação - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada: Albergue
Albergado - Informe CNPJ do albergante, no caso de albergado terceirizado: ___________________________________________________________________
V. CARACTERIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO (CONT.)
30. Tipo - Assinale uma das opções abaixo e registre, se for o caso, a informação solicitada: Filial / Mantido - Informe CNPJ Matriz / Mantenedora, no caso de filial:
31. Esfera Administrativa - Assinale uma das opções abaixo: Privado
Estadual
Federal
Municipal
32. Natureza da Organização - Assinale uma das opções abaixo: Sindicato
Serviço Social Autonômo
Administração Indireta - Autarquias
Cooperativa
Administração Direta - saúde
Administração Indireta - Fundação Pública
Fundação Privada
Administração Direta - outros Órgãos
Administração Indireta - Empresa Pública
Empresa Privada
Pessoa Física
Administração Indireta - Organização Social Pública Entidade Beneficente sem fins lucrativos
Empresa de Economia Mista 33. Unidade ensino e pesquisa - Assinale uma das opções abaixo: Universitária
Auxiliar de ensino
Escola superior isolada
Não possui unidade desse tipo
34. Total de funcionários / profissionais - Ao registrar o Nº, considere todos os níveis de formação: superior, técnico, médio e elementar. Próprios _________________ _________________ _________________ Terceirizados Autonômos c/ vínculo
Terceirizados _________________
Total ___________________
VI. IDENTIFICAÇÃO DOS RESPONSÁVEIS: LEGAIS E TÉCNICOS
_______________________________________________________________________________________________________________________________ 35. Nome do responsável legal ______________________________________ CPF
_______________________________________________________________________________________ Código e Descrição da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO
_______________________________________________________________________________________________________________________________ 36. Nome do responsável técnico ______________________________________ CPF
______________________________________ Sigla do Conselho Profissional
______________________________________________________________________________________________________________________________ Código e Descrição da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO _______________________________________________________________________________________________________________________________ 37. Nome do responsável técnico substituto 01 ______________________________________ ______________________________________ CPF Sigla do Conselho Profissional
______________________________________________________________________________________________________________________________ Código e Descrição da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO ______________________________________________________________________________________________________________________________ 38. Nome do responsável técnico substituto 02 ______________________________________ ______________________________________ Sigla do Conselho Profissional CPF
_______________________________________________________________________________________________________________________________ Código e Descrição da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO _______________________________________________________________________________________________________________________________ 39. Nome do responsável técnico substituto 03 ______________________________________ ______________________________________ CPF Sigla do Conselho Profissional
_______________________________________________________________________________________________________________________________ Código e Descrição da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO
Declaramos cumprir à Legislação Vigente e assumimos, civil e criminalmente, inteira responsabilidade pela veracidade das informações prestadas neste formulário e seu (s) anexos (s). ______________________________ Local
______________ Data
_________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 01
_________________________________ _________________________________ Assinatura do Responsável Legal Assinatura do Responsável Técnico
_________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 02
_________________________________ Ass. Resp. Técn. Subst. 03
