Anticoagulazione nella chirurgia non cardiaca
Dr.ssa Luciana Lombardo
U.O. CARDIOLOGIA OSP. TAORMINA
Terapia anticoagulante e gestione peri - operatoria
Rischio trombo-embolico
Storia clinica del paziente
Rischio sanguinamenti
• Tipologia di intervento
Anticoagulazione in chirurgia non cardiaca
Il cardiologo cosa deve fare?
Controllo dell’INR: Trials clinici vs pratica clinica (TTR)
Pazienti eleggibli a trattamento con warfarin (%)
Trial clinico1
Pratica clinica2,3
66%
44% 38% 25% 18% 9% <2.0
2.0–3.0
INR = International Normalized Ratio ; TTR = Tempo in Range Terapeutico (INR 2.0–3.0). 1. Kalra L, et al. Br Med J 2000;320:1236-1239; *Pooled data: fino a 83–71% nei singoli trials. 2. Samsa GP, et al. Arch Int Med 2000; 160:967-973. 3. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.
>3.0 INR
Il sanguinamento è una grave complicanza nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca
Qualsiasi sanguinamento •Può essere fatale
•È un predittore di mortalità •Aumenta la necessità di trasfusioni che possono portare ad eventi avversi incluso un aumento della mortalità •Può portare a grave anemia che può portare ad eventi avversi incluso un aumento della mortalità •Aumento dei costi
Sanguinamento nel sito chirurgico •Aumenta il rischio di infezione della ferita •Può portare a reintervento •Prolunga il ricovero •Interferisce con la riabilitazione ritardando la mobilizzazione e la guarigione della ferita •Può essere associato a ridotto risultato funzionale •Aumento dei costi
Schulman et al, J Thromb Haemost 2010;8:202-4 Rosencher et al, J Thromb Haemost 2010;8:1442-3 Eikelboom et al, Circulation 2009;120:2006-11
Quale gestione in ambito chirurgico
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola
•Tipo •Dosaggio •Indicazione
Paziente
•Rischio trombombolico/emorragico •Funzione renale (CrCl – CockroftGault) •Funzione epatica •Terapie concomitanti •Indicazione NAO approvata
Procedura
•Tipo e tecnica •Rischio emorragico •Data dell’intervento
Anestesia
•Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti che fanno anticoagulante orale?
Molecola
•Tipo •Dosaggio •Indicazione
Paziente
•Rischio trombombolico/emorragico •Funzione renale (CrCl – CockroftGault) •Funzione epatica •Terapie concomitanti •Indicazione NAO approvata
Procedura
•Tipo e tecnica •Rischio emorragico •Data dell’intervento
Anestesia
•Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
COSA AVEVAMO ?
Limitazioni della terapia con VKA Risposta imprevedibile
Finestra terapeutica ristretta (INR 2,0–3,0)
Numerose interazioni con il cibo La terapia VKA presenta parecchie limitazioni che la rendono difficile da usare nella pratica clinica
Azione a lenta insorgenza/cessazione Monitoraggio routinario della coagulazione
Numerose interazioni con i farmaci
Farmaco-resistenza Frequenti aggiustamenti di dose
Ansell J, et al. Chest 2008;133;160S-198S. Umer Ushman MH, et al. J Interv Card Electrophysiol 2008;22:129-137. Nutescu EA, et al. Cardiol Clin 2008;26:169-187.
Vantaggi dei NAO Efficacia almeno pari a warfarin; Sicurezza con ridotto N° di emorragie, soprattutto cerebrali; Predittivita’della risposta; Bassa incidenza e gravita’ degli effetti indesiderati; Dose fissa orale; Nessuna necessita’ di monitoraggio regolare della coagulazione; Basso potenziale di interazione con farmaci o alimenti; Rapida comparsa e scomparsa dell’effetto; Favorevole rapporto costo-efficacia.
RE-LY®: il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce “ridimensionato dopo 50 anni” W vs placebo W vs W bassa dose W vs ASA W vs ASA + clopidogrel W vs ximelagatran W vs dabigatran 150 0
0.3
0.6
Meglio Warfarin Camm J.: Oral presentation at ESC on Aug 30th 2009.
0.9
1.2
1.5 1.8 2.0
Meglio altro trattamento
RISULTATI STUDIO RELY Dabigatran 150 mgx2 •Maggiore efficacia vs TAO •Stesso rischio di sanguinamento generale •Minor rischio di sanguinamento intracranico Dabigatran 110 mgx2 •Stessa efficacia TAO •Minor rischio di sanguinamento generale •Minor rischio di sanguinamento intracranico
RELY: il primo studio clinico in cui il gigante (warfarin) esce “ridimensionato”
I Nuovi Anticoagulanti Orali sono efficaci e sicuri quanto il Warfarin nel prevenire ictus ed embolia sistemica nei pazienti con FA?
Dabigatran paz Rivaroxabam paz Apixabam paz
Studio RE-LY
vs Warfarin
18000
Studio ROCKET-AF vs Warfarin
14264
Studio ARISTOTLE vs Warfarin
18201
Studio AVERROES vs ASA
5300
paz
Tutte queste molecole mostrano di essere alternative al warfarin o ASA in pazienti con FA non valvolare ad aumentato rischio di ictus.
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti in NAO? Molecola
•Tipo •Dosaggio •Indicazione
Paziente
•Rischio trombombolico/emorragico •Funzione renale (CrCl – CockroftGault) •Funzione epatica •Terapie concomitanti •Indicazione NAO approvata
Procedura
•Tipo e tecnica •Rischio emorragico •Data dell’intervento
Anestesia
•Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Rischio Tromboembolico - scala CHA(2)DS(2)-VASc
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VR
Rischio Emorragico (punteggio HAS-BLED)
Dialogo sui Farmaci – ULSS 20 - VR
Controlli della funzione renale
Funzionalità renale normale:
nessun controllo
Insufficienza Renale lieve:
controllo annuale
Insufficienza Renale moderata:
controllo ogni 6 mesi
Insufficienza Renale grave: raccomandati
NAO controindicati o non
Cosa è necessario sapere per ridurre il rischio emorragico nei pazienti in NAO? Molecola
• Tipo • Dosaggio • Indicazione
Paziente
• Rischio trombombolico/emorragico • Funzione renale (CrCl – CockroftGault) • Funzione epatica • Terapie concomitanti • Indicazione NAO approvata
Procedura
• Tipo e tecnica • Rischio emorragico • Data dell’intervento
Anestesia
• Generale e/o regionale (neuroassiale o blocco periferico)
Dincq AS et al, Biomed Res Int. 2014;2014:385014
Le linee guida… Intervento e rischio emorragico correlato
Interventi a basso rischio emorragico
Interventi a moderato rischio emorragico
•
Estrazioni dentali
•
Endoscopia con biopsia
•
Incisioni di ascessi
•
Studio
•
Cataratta/glaucoma
•
Endoscopie senza chirurgia
•
Interventi ad elevato rischio emorragico •
Interventi con anestesia spinale o epidurale
elettrofisiologico/ablazione
•
Chirurgia toracica
•
Angiografia
•
Chirurgia addominale
•
Impianto di pacemaker
•
Chirurgia ortopedica
Chirurgia superficiale
maggiore
(dermatologica)
•
Biopsia del fegato/reni
•
Resezione della prostata
Rischio correlato all’intervento
indipendente dal farmaco impiegato EHRA Practical Guide, Europace 2013
Warfarin: bridging o non bridging con LMWH Cosa dicono le linee guida?
Questa linea guida riguarda la gestione dei pz che ricevono anticoagulante o antiaggregante e richiedono un intervento chirurgico o procedura elettiva.
Prima di intervento chirurgico ,il trattamento dovrebbe essere stoppato 5 giorni prima per il warfarin e 7-10 giorni per la terapia antiaggregante
La necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima del rischio tromboembolico:
In pazienti ad alto rischio tromboembolico il bridging potrebbe esssere giustificato;
In pazienti a rischio moderato la necessita’ del bridging e’ guidata dalla stima individuale del rischio tromboembolico del paziente;
In pazienti a basso rischio il bridging deve essere evitato
In tutti I pz e’ necessario un uso giudizioso del bridging post operatorio per ridurre al minimo gli esiti clinici avversi.
Douketis JD et al, Chest 2012; 141(2):e326S–e350S
Dabigatran etexilato: chirurgia elettiva Quando sospendere Dabigatran: Funzionalità renale Rischio standard di (CrCl in mL/min) sanguinamento
Elevato rischio di sanguinamento*
≥80
24h prima
2 giorni prima
≥50 to <80
1–2 giorni prima
2–3 giorni prima
≥30 to <50
2–3 giorni prima (>48h)
4 giorni prima
A seguito dell’intervento, il trattamento con Dabigatran può essere ripreso non appena si sia ristabilita un’emostasi normale Per la sua rapida insorgenza d’azione e di cessazione, nella maggior parte degli interventi non è necessaria una bridging therapy
*Le tipologie di chirurgia associata ad alto rischio di sanguinamento includono ma non sono limitate a : chirurgia cardiaca, neurochirurgia, chirurgia addominale, chirurgia relativa ad una organo maggiore http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Dabigatran etexilato: chirurgia d’urgenza In caso di chirurgia d’urgenza, dabigatran etexilato deve essere temporaneamente sospeso. L’intervento deve essere rimandato almeno per 12 ore dopo l’ultima dose assunta Se non è possibile rimandare, deve essere valutato il maggior rischio di sanguinamento rispetto all’urgenza dell’intervento stesso
http://www.ema.europa.eu/docs/it_IT/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000829/WC500041059.pdf
Antidoto dabigatran IDARUCIZUMAB
Nuovi risultati hanno dimostrato che l’antidoto sperimentale idarucizumab ha dimostrato di ripristinare immediatamente per via endovena il sistema della coagulazione e la formazione di fibrina, componente essenziale per la coagulazione stessa. I risultati dello studio sono stati presentati durante le Sessioni Scientifiche del Congresso dell’American Heart Association 2014. L’antidoto a breve in commercio.
Rivaroxaban - Procedure invasive e interventi chirurgici
Raccomandazioni posologiche prima e dopo procedure invasive e interventi chirurgici
Qualora siano necessari una procedura invasiva o un intervento chirurgico, il trattamento con Xarelto deve essere interrotto, se possibile e sulla base del giudizio clinico del medico, almeno 24 ore prima dell’intervento. Se la procedura non può essere rimandata, l’aumentato rischio emorragico deve essere valutato in rapporto all’urgenza dell’intervento. Il trattamento con Xarelto deve essere ripreso al più presto dopo la procedura invasiva o l’intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata Rivaroxaban SmPC 2012
Quando riprendere la terapia NOA dopo pianificazione di un intervento chirurgico? La somministrazione dei NAO deve essere ripresa non appena possibile dopo la procedura invasiva o l’intervento chirurgico, non appena la situazione clinica lo consenta e sia stata raggiunta un'emostasi adeguata Raccomandazioni EHRA4
GRAZIE DELL’ATTENZIONE
