Avaliação do Paciente Neurológico Dra. Viviane Cordeiro Veiga Unidades de Terapia Intensiva Neurológica Hospital Beneficência Portuguesa
Alterações do nível de consciência Sonolência: indivíduos que despertam sob leve estímulo. Torpor: indivíduos que apresentam comprometimento da fala e diminuição das atividades físicas e mentais. Coma: ausência de consciência e da capacidade de despertar. Indivíduo encontra--se completamente irresponsivo. encontra
COMA Recuperação da Consciência
Morte Encefálica
Exame do Paciente Comatoso Postura do corpo e dos membros Presença de movimentos espontâneos em um ou nos dois lados do corpo Posição da cabeça e dos olhos Ritmo e frequência respiratória Rigidez de nuca
Exame Clínico
Avaliação pupilas miose/midríase iso/anisocoria reflexo fotomotor
Escala de coma – Glasgow
Escala de Ramsay (sedados)
ESCALAS NEUROLÓGICAS
Padronizam a avaliação neurológica de uma maneira objetiva, reprodutível e universal. universal. ESCALA DE GLASGOW GLASGOW:: (3 – 15 15)) ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
ABERTURA OCULAR 4 – Abertura ocular espontânea 3 – Abertura ocular ao estímulo verbal 2 – Abertura ocular ao estímulo dolorosa 1 – Ausência de abertura ocular
Estímulo doloroso
RESPOSTA VERBAL 5.
4.
3. 2. 1.
Orientado. (O paciente responde coerentemente e Orientado. apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está, a data etc. etc.) Desorientado (O paciente responde às perguntas coerentemente mas há alguma desorientação e confusão..) confusão Palavras inapropriadas. inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional). conversacional). Sons ininteligíveis ininteligíveis.. (Gemendo, sem articular palavras..) palavras Ausente.. Ausente
RESPOSTA MOTORA Obedece ordens verbais. verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado. ordenado.) 5. Localiza estímulo doloroso doloroso.. 4. Retirada inespecífica à dor dor.. 3. Padrão flexor à dor (decorticação decorticação)). 2. Padrão extensor à dor (descerebração descerebração)). 1. Sem resposta motora. motora. 6.
ESCALA DE GLASGOW
Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005) 2005)
3-8 = grave (necessidade de intubação imediata) 9-13 = moderado 14 14--15 = leve
Tamanho da Pupila
Resposta ao estímulo luminoso
Alteração
Local da lesão estrutural
Reativas
Pupilas normais
Nenhuma
Nenhuma
Reativas
Pupilas pontinas (puntiformes)
Ponte (lesão das vias simpáticas descendentes)
Opiáceos (arreativas)
Reativas
Miose bilateral
Cerebral disfuso; diencéfalo (hipotálamo; hemorragtia talâmica)
Encefalopatia metabólica Anóxia (fase inicial)
Não reativas
Pupilas médio médio--fixas (4 (4--5 mm de diâmetro)
Mesencéfalo (lesão tanto de vias simpáticas como parassimpáticas)
Glutetimida
Não reativas
Pupilas tectais (5 (5--8 mm de diâmetro)
Tecto mesencefálico
Anticolinérgicos Parada cardíaca
Reativas
Miose unilateral
Trato simpático (p.ex., Sd Claude BernardBernardHorner)
Não reativa
Midríase paralítica unilateral
Núcleo ou fibras do NC III (p.ex., hérnia uncal)
Princípios Gerais
Causas metabólicas
reativas reativas
isocóricas e não reativas
isocóricas e não reativas isocóricas e reativas
Paralisia do NC III
Sd Claude-Bernard-Horner reativas
ESCALA DE RAMSAY
O objetivo é avaliar o grau de sedação de pacientes em uso de fármacos sedativos. sedativos. Nela estão contemplados dois tipos de situações:: situações pacientes acordados e inconscientes.. inconscientes
ESCALA DE RAMSAY Grau 1 -paciente ansioso, agitado, colabora e atende Grau 2 -cooperativo, orientado, tranqüilo colabora e atende Grau 3 -sonolento, atendendo aos comandos Grau 4 -dormindo, responde rapidamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso Grau 5 -dormindo, responde lentamente ao estímulo glabelar ou ao estímulo sonoro vigoroso Grau 6 -dormindo, sem resposta
Diagnóstico Diferencial Coma
Intoxicação: álcool, drogas sedativas, opiáceos Distúrbios metabólicos: anóxia, hiponatremia, hipernatremia, uremia Infecções sistêmicas graves Choque Estados póspós-comiciais, status epiléticos Eclâmpsia Hidrocefalia aguda Hipertermia grave, hipotermia
Monitorização PIC
Pressão intracraniana •
Manter abaixo de 20 mmHg
•
PPC ≥ 60 mmHg PPC
•
= PAM - PIC
Características das ondas: COMPLACÊNCIA Lundberg (1960)
CURVA P.I.C. P1 P2 P3
NORMAL
P1
P2 P3
COMPLACÊNCIA
Derivação Ventricular Externa • •
Monitorização PIC. Controle HIC – Drenagem LCR:
•
Dificuldade:
•
Suficiente para manter a PIC por volta de 15 mmHg Ventrículos pequenos.
Complicações principais:
Obstrução. Infecção.
~ 15 mmHg
DVE Zerar no conduto auditivo externo Inspecionar a região de inserção do cateter Anotar débito, aspecto e cor da drenagem do líquor Evitar tracionamento do cateter Nunca aspirar ou injetar solução no cateter
Protocolo INETI -2008
Cuidados Cabeceira elevada 30º. Sedação e analgesia Protetor gástrico Controle glicemia Mudança de decúbito Dieta
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