Consejo Internacional de Oftalmología (International Council of Ophthalmology) Manual para estudiantes de Medicina aprendiendo Oftalmología.
2009 Editado y basado en el curriculum de “The Task Force on Undergraduate Teaching in Ophthalmology” del International Council of Ophthalmology
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Estimado estudiante de Medicina
Bienvenido a la Oftalmología! En este manual hemos puesto las tablas resumen de conocimiento que consideramos necesitas aprender y hemos graficado enfermedades oftálmicas importantes que necesitas haber visto. Incluye descripciones y fotos a color de las diferentes causas de ojo rojo y de las causas frecuentes de perdida de visión aguda. Este manual de bolsillo resume los puntos clave en el curriculum de Oftalmología recopilado por la “Task Force” del consejo Internacional de Oftalmología y esta en un formato amigable, fácil de portar contigo a todas partes!
Esperamos lo encuentres útil. La oftalmología es una disciplina fascinante donde puedes ver patologías directamente. Esperamos poder estimular tu interés en leer y en desarrollar tus destrezas aun más.
Buena suerte!!
Sue Lightman y Peter McCluskey en nombre del Consejo Internacional de Oftalmología 2009 2
Has visto?
Si
Sabes cual Si es la causa y tratamiento?
Ojo Rojo Orzuelo Chalazia Uveítis Aguda Queratitis por Herpes Simple Conjuntivitis: bacterial, viral, alérgica, neonatal Queratitis Infecciosa Blefaritis Ojo Seco Pterigion Hemorragia Subconjuntival Erosión Corneal Trauma Ocular y cuando considerar trauma ocular penetrante Catarata Cirugía de catarata con implante de lente intraocular Pupilas –Defecto pupilar aferente Pupila dilatada
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Nota para ti (recuerda buscarlo)
Pupila de Horner o Pupila de Addie Parálisis de nervios craneales Parálisis del nervio facial y lagoftalmo Parálisis del III nervio craneal Parálisis del VI nervio craneal Disco Óptico Normal Pálido Excavado Edema de papilla Retina Normal Trombosis venosa – central y de rama Oclusión arterial/embolo Retinopatía diabética Retinopatía hipertensiva Degeneración macular relacionada a la edad Estrabismo Estrabismo convergente
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Estrabismo divergente Examen Ortoptico Errores refractivos Refracción manual Refracción automatizada Tipos de lentes usados Presbiopia Otros problemas oculares Enfermedad ocular tiroidea Nistagmus Leucocoria
Has realizado?
Si
Puntos a revisar
Examen externo de un ojo normal Uso de tabla de Snellen Escrito agudezas visuales correctamente Prueba de visión de colores con tabla de Hishihara Prueba de reflejos pupilares con linterna Prueba de movimientos oculares Prueba de campo
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visual por confrontación Dilatación de pupilas Uso de un oftalmoscopio directo con cada mano Visualización del rojo pupilar Visualización del disco óptico Visualización de la retina y los vasos sanguíneos
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OJO ROJO AGUDO Existen varias condiciones que pueden causar ojo rojo, graves y no graves. Puede ser doloroso o indoloro y un examen detallado es necesario para un correcto diagnóstico. Indoloro Es raro tener un ojo rojo indoloro que requiera un examen oftalmológico urgente (el mismo día). Inflamación conjuntival difusa Blefaritis: es una muy frecuente inflamación generalizada no específica de los parpados. Se trata con higiene diaria de los parpados, bajas dosis de tetraciclina o doxiciclina y lubricación tópica. Referir a oftalmólogo sin urgencia.
Ectropión: reversión de los parpados con exposición del fondo de saco conjuntival. El ojo puede estar sensible y lagrimear. Referir sin urgencia, puede necesitar cirugía.
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Entropión: los parpados se invierten y las pestañas pueden erosionar la cornea – evalúa el estado de la cornea con flurosceina. Si hay tinción corneal, usa tela adhesiva para posicionar el parpado lejos de la cornea y envíalo urgentemente para una evaluación (el mismo día).
Triquiasis: crecimiento de las pestañas “hacia adentro”, remuévelas cuando están en contacto con la cornea, usa lubricantes oculares y refiérelo sin urgencia.
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Lesiones del parpado (chalazia u orzuelos) mientras no exista infección o inflamación del parpado y no encuentres compromiso del globo ocular, refiérelo sin urgencia. Considera el uso de antibióticos tópicos.
Pterigion
Es una lesión blanca/amarilla, carnosa y elevada, localizada en el limbo corneal y que puede llegar a ser dolorosa y roja si se inflama. Tratamiento: lubricación y lentes de sol. Necesita evaluación oftalmológica sin urgencia para manejo quirúrgico.
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Cuerpo extraño corneal y trauma ocular Remueve el cuerpo extraño, y trátalo con antibióticos tópicos. Busca por trauma ocular más severo como por ejemplo penetración ocular, trata con antibióticos tópicos si el área de trauma es pequeña. Refiérelo si no estas seguro.
Busca por signos de perforación ocular – ojo blando, iris protruyendo, pupila irregular
Hemorragia subconjuntival: Sangre debajo de la conjuntiva – frecuentemente unilateral, localizada y bien delimitada. La esclera subyacente no esta visible.
Sin inflamación, dolor o secreción. La agudeza visual no esta afectada. Se asocia a tramas leves incluyendo la simple frotación de los ojos. Frecuente en pacientes que usan anticoagulantes o agentes antiplaquetarios. Manejo: tranquilizar al paciente. Evaluar presión sanguínea, pruebas de coagulación sanguínea o INR si esta indicado. Refiérelo sin urgencia solo si la condición empeora o dolor aparece.
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Doloroso – la mayoría de las conjuntivitis son irritativas, pero existen también otras causas de dolor. Erosión Corneal
Síntomas: algo cayo en el ojo, muy doloroso, lagrimeo++ Signos: ojo rojo y lloroso, hay un área donde el epitelio corneal no esta intacto y hay tinción con flurosceina. Manejo: busca por cuerpos extraños, usa antibióticos tópicos y oclusión ocular. Revisa si hay dolor o empeoramiento de la visión. Queratitis por Herpes Simplex:
Síntomas: ojo rojo doloroso, no pegajoso. Signos: epitelio corneal con lesión dendritiforme que tiñe con flurosceina. Manejo: aciclovir tópico y evaluación por oftalmólogo al día siguiente
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Infección corneal bacteriana
Síntomas: ojo doloroso y rojo, frecuente en usuarios de lentes de contacto, agudeza visual puede estar afectada. Signos: área blanca en la cornea, puede ser central o periférica. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo.
Queratitis Marginal
Síntomas: ojo rojo doloroso, puede estar pegajoso, puede o no tener visión borrosa. Signos: áreas blancas en la periferia de la cornea la cual puede estar adelgazada, se asocia frecuentemente a blefaritis. Manejo: referir a un oftalmólogo el mismo día.
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Conjuntivitis Viral
Historia de contacto reciente con persona (especialmente niños) con síntomas de infección respiratoria alta o conjuntivitis. Es altamente contagiosa. Síntomas: sensación de ardor y secreción acuosa (diferente de la exudación purulenta en las infecciones bacterianas). Clásicamente comienza en un ojo con rápida diseminación al otro, a menudo encuentras un linfonodo preauricular. Signos: ojo rojo y lloroso. Conjuntiva inflamada principalmente en los parpados. Manejo: se resuelve espontáneamente y el tratamiento tiene como objetivo mantener el ojo confortable: compresas frías, lubricantes (sin preservativos). Antibióticos tópicos se usan solo si esta indicado. Nunca usar esteroides tópicos! La resolución puede tomar semanas. Referir si hay fotofobia, reducción en la agudeza visual o enfermedad severa que dura más de 3 semanas. Conjuntivitis Alérgica
Síntomas: prurito ocular++, ojo rojo y ardor. Signos: inflamación y signos de atopia Ej. Asma, eczema Manejo: remover alergenos cuando es posible, antihistamínicos tópicos, compresas frías, referir si no mejora en 3 días.
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Conjuntivitis Bacteriana:
Síntomas: ojo rojo y pegajoso, a menudo bilateral. Signos: ojos rojos con secreción purulenta. Sin compromiso corneal o de la cámara anterior. Sin compromiso sistémico. Manejo: higiene regular para minimizar la cantidad de secreción producida, antibióticos tópicos por 5 días. Referir si la agudeza visual esta reducida, si no mejora con tratamiento después de 2 días o si empeora. Ojo Seco:
Condición ocular crónica frecuente, que a menudo esta causada por o coexiste con otras enfermedades oculares. Síntomas: ardor, sensación de arenilla que empeoran hacia la noche. Signos: depende del grado de sequedad. Si no es severa, el ojo se ve rojo con un reducido menisco lagrimal. Hay tinción de flurosceina en el epitelio corneal. Manejo: usualmente se alivia con lubricantes – usar tan frecuente como sea necesario para aliviar los síntomas – usar gotas libres de preservantes si > x4 al día y ungüento ocular antes de ir a dormir. Referir sin urgencia si los síntomas no mejoran.
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Glaucoma Agudo
Síntomas: ojo doloroso con sintomatología sistémica incluyendo dolor de cabeza, nausea y vómitos. Signos: mas frecuente en pacientes de origen asiático, ojo rojo, muy sensible y duro a la palpación, la cornea frecuentemente se ve borrosa, la cámara anterior es plana con la pupila semidilatada e irregular. Manejo: Urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Inflamación ciliar/compromiso escleral Escleritis
Difusa
Nodular
Necrotisante
Síntomas: dolor ocular que se irradia a la cabeza y despierta al paciente mientras duerme. Signos: el ojo esta rojo, puede tener nódulos y un área necrótica, la esclera puede verse descolorada y muy sensible a la palpación. Puede existir historia asociada de artritis reumatoidea, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis. Manejo: Urgente (mismo día) referir a oftalmólogo.
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Uveítis Anterior Aguda (Iritis)
Síntomas: fotofobia, ojo rojo y doloroso, la visión puede o no estar afectada. Signos: ojo rojo con inflamación ciliar alrededor del iris, la cámara anterior se ve borrosa debido al efecto Tyndall por células y proteínas. Manejo: urgente (el mismo día) referir a un oftalmólogo. Hipopion
. Acumulación de glóbulos blancos (pus) visible en la parte inferior de la cámara anterior presente en uveítis severas. Referir urgente (el mismo día) para investigaciones en búsqueda de infecciones, inflamación o lesiones oculares malignas.
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Hipema
Síntomas: el ojo se ve rojo con perdida de visión severa frecuentemente después de un trauma ocular contuso – debes considerar lesiones no accidentales en niños y discrasias sanguíneas. Signos: hay sangre visible en la cámara anterior y la cornea puede también tener tinción sanguínea. El ojo puede estar muy doloroso si la presión intraocular esta elevada. Manejo: reposo en cama, parche ocular. Necesitan evaluación urgente por un oftalmólogo (el mismo día).
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Pérdida visual aguda
Crisis isquémica transitoria (Amaurosis Fugax)
Síntomas: perdida de visión monocular que dura segundos a algunos minutos, pero puede durar 1-2 horas. La visión vuelve a lo normal. Signos: el examen de fondo de ojo es normal en la mayoría de los casos (un embolo dentro de una arteriola retinal puede ser visto algunas veces). Otros signos asociados con isquemia de los hemisferios cerebrales. Investigación y manejo: evaluación de factores de riesgo cardiovascular, hemograma /electrolitos /perfil lipídico/ glicemia en ayunas/ screening para trombo filia. Ecocardiograma. Doppler de carótidas. Comienza el uso de aspirina, refiere el paciente a neurología/cardiología o cirujano vascular como sea apropiado. Los pacientes con episodios recurrentes de amaurosis fugax requieren diagnostico e intervención terapéutica inmediata. Oclusión de Vena Central de la Retina
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Síntomas: súbita e indolora perdida de visión. Signos: venas retinales tortuosas y dilatadas, manchas algodonosas, edema de papila, hemorragias retinales visibles en cuatro cuadrantes que impiden la visión de los detalles del fondo de ojo. Factores predisponentes: edad, hipertensión, diabetes. Investigación y manejo: realiza screening para diabetes e hipertensión arterial, descarta glaucoma. Refiere sin urgencia para opinión de un oftalmólogo. Obstrucción de Arteria central de la Retina
Síntomas: perdida de visión súbita e indolora. Signos: Agudeza visual < 6/60, defecto pupilar aferente relativo (DPAR) Fondo de Ojo: retina pálida (rojo pupilar anormal y asimétrico), “mancha rojo cereza” en el área de circulación preservada por la arteria cilio retinal. Investigación y manejo: urgente (mismo día), VHS y proteína C reactiva para descartar arteritis de la temporal, referir a oftalmólogo para realizar tratamiento inmediato si esta indicado. Completa investigación para crisis cerebrovascular isquémica transitoria. Neuritis Óptica
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Síntomas: perdida indolora de visión en horas a días. La perdida de visión puede ser leve o severa. Hay dolor orbitario asociado con los movimientos oculares. Signos: Frecuentemente mujeres entre 18 – 45 años, pueden tener otros signos neurológicos focales, la agudeza visual y visión de colores esta reducida. Defecto pupilar aferente relativo (DPAR), escotoma central, el disco óptico puede verse normal (neuritis retrobulbar) o puede tener edema. Investigación y manejo: examen oftálmico y neurológico completo. Hemograma/ VHS, urgente (mismo día) refiere a un oftalmólogo puede estar indicado realizar resonancia nuclear magnética y tratamiento esferoidal intravenoso. NO esta indicado el uso de corticosteroides orales. Neuropatía Óptica Isquémica (NOI) / Arteritis de la temporal.
Perdida de visión transitoria que puede preceder una neuropatía óptica isquémica o una obstrucción de la arteria central de la retina. Síntomas: dolor de cabeza temporal, piel del área temporal sensible, claudicación de mandíbula, fiebre, y sudoración nocturna, dolor muscular y debilidad generalizada. Signos: típicamente afecta pacientes mayores de 50 años. Puede incluir: defecto pupilar aferente relativo, agudeza visual reducida, frecuentemente cuenta dedos, arteria temporal sin pulso palpable y sensible, disco óptico pálido y edematoso. Investigación y manejo: inmediato realizar VHS/proteína C reactiva (NB clásicamente pero no siempre elevada en arteritis de la temporal), referir a oftalmólogo urgentemente (mismo día) para tratamiento corticoesteroidal y biopsia de la arteria temporal.
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Desprendimiento de Retina Ocurre cuando hay una separación entre la retina neurosensorial y el epitelio pigmentario de la retina. La etiología mas frecuente es un desgarro (agujero) retinal predisponente – a menudo asociado a miopía pero puede estar presente también después de un trauma ocular.
Síntomas: perdida de visión indolora. El paciente puede referir una historia de entopsias y/o fotopsias que aumentan en frecuencia. Puede haber una “sombra oscura” (efecto cortina) en la visión del ojo afectado. Signos: donde esta desprendida hay un área gris en la retina, la agudeza visual esta reducida si la retina se desprende comprometiendo la macula. Manejo: urgente (mismo día) referir a un oftalmólogo.
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El ojo en hipertensión arterial sistémica (Reproducido con permiso, Wong TY,Mitchell P.Hypertensive retinopathy. NEJM 2004 Nov 25;351(22):2310-7) Retinopatía hipertensiva leve
Adelgazamiento arteriolar generalizado y focalizado, a-v cruces patológicos, opacificación de la pared arteriolar (“cable de cobre”). Asociaciones sistémicas: riesgo relativo 1-2 de accidente vascular encefálico, enfermedad arterial coronaria y muerte. Retinopatía hipertensiva moderada
Hemorragias de cualquier tipo, microaneurismas, manchas algodonosas, exudados o combinaciones de lo anterior. Asociación sistémica: riesgo relativo >2 de accidentes vasculares encefálico, déficit cognitivo, muerte por causa cardiovascular. Retinopatía hipertensiva severa
Signos de retinopatía moderada asociado a edema del disco óptico. Asociación significativa con riesgo de muerte.
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El ojo en diabetes
Características clásicas de retinopatía leve con pocos exudados (foto en la izquierda) y mas severa (foto en la derecha) con hemorragias, rosarios venosos y manchas algodonosas.
Maculopatia diabética severa con exudados y edema macular clínicamente significativo (foto en la izquierda) y otro ojo después de láser macular (foto en la derecha), que muestra las cicatrices del láser.
Retinopatía proliferativa severa (foto en la izquierda) con neovascularisacion del disco óptico y en la foto en la derecha se muestra las cicatrices del láser usado para destruir la retina isquémica en la periferia, con el objetivo de hacer desaparecer la neovascularisacion.
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