Dopo che la nefrectomia laparoscopica si è dimostrata "oncologicamente" competitiva con la chirurgia a cielo aperto, ecco che la chirurgia nephron sparing per i tumori renali in stadio T1 è diventato un campo d'interesse per il chirurgo laparoscopista. Il gruppo di Marberger di Vienna, riportando l'esperienza di Janetschek, chiarisce un po' quali sono i limiti della nefrectomia parziale. Solo neoformazioni piccole (< 2 cm) e superficiali, con sviluppo sul lato ventrale e/o sul polo inferiore del rene, possono essere rimossi con sicurezza e radicalmente per via laparoscopica. Interessanti a proposito i risultati preliminari di un'altra tecnica laparoscopica, e cioè la crioablazione. Secondo uno studio tutto Italiano del gruppo di Rigatti, che portavano a Bangkok la più grossa casistica, questa consente, per masse tumorali fino a 4 cm di diametro, un' ablazione tumorale con risultati sovrapponibili alla chirurgia open. Aspettiamo con ansia i risultati di un follow up più lungo per chiarirne definitivamente il ruolo nel management delle neoplasie renali. Un piccolo cenno ad altre due procedure "di nicchia" ma estremamente interessanti. La "laparoscopic live donor nephrectomy" sulla quale gli Americani puntano tantissimo, al punto da iniziare a discutere se sia meglio l'approccio trans o retroperitoneale. L'esperienza di IS Gill ci dice che come al solito è una questione di "Scuola", ma loro preferiscono l'approccio retroperitoneale in tutti i casi di nefrectomia destra da donatore vivente. Altro punto è la prostatectomia radicale laparoscopica. Superato l'imbarazzo iniziale nei confronti di questa tecnica, dalla Cleveland Cinic Foundation arrivano i primi casi di approccio extraperitoneale anche se la casistica più cospicua a tal riguardo, circa 70 casi, appartiene alla scuola Belga di CC Sculmann. Questa via è fattibile, dicono gli Autori, é più…. "urologica", evitando tra l'altro il rischio potenziale di disseminazione tumorale nella cavità peritoneale. Eccoci così arrivati al filone della UroTecnologia dove la telechirurgia da i suoi frutti nell'esperienza combinata tra Baltimora (Johns Hopkins) e Roma (Tor Vergata) con ben 20 procedure telechirurgiche eseguite. Un chirurgo esperto posto in un sito remoto, in questo caso distante ben 9230 Km, aiuta un chirurgo meno esperto nell'eseguire alcune precedure di chirurgia laparoscopica. Un sistema tanto capace di abbattere la famosa "learning curve" da indurre LR Kavoussi a creare un sistema per insegnare la laparoscopia standosene tranquillamente seduti a casa (D2-P12). Chiudiamo la nostra carrellata sugli abstract con qualche citazione dalla sessione video. F. Porpiglia, ci mostra come riconoscere facilmente la parete del diverticolo vescicale usando l'approccio laparoscopico. Con due diversi cateteri, uno posizionato nel diverticolo, ed uno nella vescica, si possono riempire separatamente, e quindi distinguere le due strutture. E sempre per ritornare alla chirurgia "ai confini della realtà" IS Gill ci mostra, come in sole 10 ore circa, si può eseguire una cistectomia radicale laparoscopica con confezionamento di neovescica ileale ortotopica. Con questo è più o meno tutto……….arrivederci ai prossimi highlights con la speranza di vedere sempre più numerose le comunicazione Nostrane.
Endourologia all'AUA Si è concluso da poco più di due settimane il congresso del centenario della American Urological Association (AUA), che si è tenuta ad Orlando, in Florida dal 25 al 30 Maggio 2002. Dei 1572 contribuiti scientifici proposti, circa il 10% era espressamente dedicato all'endourologia tradizionale o alla laparoscopia; abbiamo cercato di riassumere i contenuti dei lavori a nostro avviso più interessanti, suddividendoli in due gruppi, uno dedicato alla laparoscopia e una all'endourologia tradizionale. Laparoscopia La prostatectomia radicale laparoscopica è stata l'oggetto dei lavori di Guilloneau, di Gill, di Rassweiler, di Abbou e di altri autorevoli autori, di cui riassumiamo alcuni punti: Presentando una casistica di 800 prostatectomie laparoscopiche, Guilloneau focalizza la sua attenzione principalmente sui risultati oncologici: con un follow - up medio di circa 35 mesi, la sopravvivenza libera da recidiva biochimica risulta da 92.5% nei pT2a a 66,1% nei pT3; il dato complessivo di margini positivi risulta pari al 18.5%. Gill confronta la prostatectomia laparoscopica extra e transperitoneale, con risultati che differiscono per percentuale di margini positivi ( 25% vs. 29,5%), tempo di cateterismo (3,9 ± 3,6 vs. 9.7 ± 8.4) e degenza (27,5 ± 8,3 vs. 52,9 ± 33,1 ore) a favore dell'approccio extraperitoneale ; Abbou e Rassweiler paragonano prostatectomia open vs. laparoscopica : 145 e 220 pazienti per il primo e 231 e 300 pazienti per il secondo. Entrambi sottolineano alcuni vantaggi della tecnica laparoscopica: in termini di potenza e continenza secondo Abbou, in termini di sanguinamento, margini positivi e stenosi dell'anastomosi secondo Rassweiler. La tecnica a cielo aperto sembra, tuttavia, essere più sicura per quanto riguarda i rischi di lesione del retto. Primi dati anche sulla prostatectomia con tecnica robotica, che non presenta maggiori rischi rispetto alla laparoscopica tradizionale , ma che non sembra essere ancora in grado di fornire dei reali vantaggi rispetto alla laparoscopia tradizionale. Nell'ambito del trattamento delle neoplasie renali, la scuola di Nagoja propone due studi su nefrectomia (laparoscopica vs. open ) e nefroureterectomia , (retroperitoneoscopica vs. open ) ; pur senza trarre conclusioni definitive, questi lavori sembrano suggerire la possibilità di un equivalente controllo oncologico sia con approccio open sia con quello laparoscopico, apparentemente meno invasivo; a tale proposito, in uno studio prospettico Pace e coll. sottolineano la maggior rapidità di recupero dei pazienti sottoposti a nefrectomia radicale laparoscopica vs. open. ( 42 gg. vs. 90 per raggiungere il 75% dello "stato di salute" preoperatorio). Anche dal punto di visto economico, secondo M. Pearle e coll. la nefrectomia laparoscopica risulta vantaggiosa, se nel calcolo complessivo dei costi viene inclusa l'ospedalizzazione. Molto interesse è stato sviluppato intorno alle tecniche nephron-sparing: l'ablazione di masse renali con radiofrequenze è stata oggetto di lavori ( ) con dati interessanti , per quanto preliminari, ( solo un lavoro con follow - up fino a 1 anno15). Le lesioni trattate erano tutte di dimensioni entro i 4 cm, con tecnica termoablativa ( nessun lavoro cita espressamente generatori impedance-based). Anche se abbiamo inserito questa tecnica nel paragrafo dedicato alla laparoscopia, in realtà, Il puntamento maggiormente descritto è stato quello con CT-guidato, sebbene Arthur Smith sottolinei il rischio di lesionare organi adiacenti, forse riducibile proprio con l'uso della laparoscopia. E' inoltre interessante il lavoro di Malaga16, che dopo aver individuato 10 pazienti portatori di neoplasia renale ( biopsia +) li ha sottoposti a termoablazione con
radiofrequenza e quindi a nefrectomia, con i seguenti risultati : 2/10 lesioni non erano "completamente eliminate" e in media, 7,5 mm di tessuto sano oltre quello neoplastico venivano lesi con la metodica termoablativa. Cadeddu13, a tale proposito, ha proposto in via sperimentale, l'utilizzo dell'imaging a infrarossi in ausilio alla tecnica con puntamento laparoscopico, con l'obiettivo di ottenere un miglior monitoraggio dell'effetto ablativo della radiofrequenza sul tessuto. Rimanendo sempre in ambito "nephron sparing", su un totale di 67 casi trattati Novick e Gill presentano una casistica di 25 pazienti affetti da lesione renale di diametro medio di 2,3 cm. Trattati con crioablazione e seguiti accuratamente per 3 o più anni di follow up con ripetute MRI e biopsia CT guidata a 6 mesi dall'intervento presentavano un solo caso di recidiva. Anche Kim e coll. dimostrano un paziente con recidiva, ma in una casistica più esigua, di 12 pazienti trattati, seguiti in media per 305 giorni, suggerendo, nelle conclusioni, un rigoroso follow up con biopsia. A 55 pazienti ammonta la maggior casistica di crioablazione di lesione renale presentata al congresso, ma invece che con tecnica laparoscopica, Shingleton propone la tecnica con guida MRI: sul totale dei pazienti seguiti per 18 mesi in media, 7 dei quali sottoposti ad un secondo trattamento, 1 presentava a distanza di tempo, persistenza di malattia. Un'ulteriore alternativa terapeutica alle due sopra esposte per le lesioni renali localizzate, la eminefrectomia laparoscopica, è stata studiata con lavori sperimentali sul maiale, soprattutto per quanto riguarda l'utilizzo di sostanze o energie emostatiche: polvere sigillante a base di fibrinogeno e trombina liofilizzati , fotopolimeri , tecnica HI - FU , laser Olmio sembrano aver dato risultati soddisfacenti. Un ampia e completa disamina di aspetti relativi ai materiali utilizzati nell'eminefrectomia nel maiale ce la fornisce il gruppo della Cleveland Clinic che propone anche dati sull'uomo con 64 casi effettuati in poco più di un anno e con buoni risultati. Strup e coll. , infine, presentano 19 casi di eminefrectomia laparoscopia. hand assisted. con il 25% di trasfusi e un ottimo controllo oncologico ( 0 recidive); Gli stessi autori valutano poi sulla più ampia casistica di tutti gli interventi hand assisted da loro eseguiti (# 118) il tasso di complicanze, comprendente lesioni del peduncolo renale, della milza, del peduncolo splenico e della coda del pancreas oltre ad un decesso post - operatorio. Ottimo, secondo Stifelman e coll. il controllo oncologico della malattia con tecnica hand assisted, con dati di recidiva e progressione sovrapponibili alla tecnica a cielo aperto. Endourologia Il tema più discusso durante le sessioni di comunicazioni è stato il trattamento endoscopico dell'ipertrofia prostatica benigna: fra le tecniche alternative alla TURP, si è molto parlato di termoterapia (TUMT); A un anno dal trattamento con TUMT tutti i lavori riportano un beneficio significativo in termini di AUA symptom score ( almeno > 10), mean peak flow ( almeno > 3,5 ml/sec), e QoL. ( almeno 2,1). Dal 22% al 29% dei pazienti, nei follow up più lunghi ( 5 anni) hanno tuttavia necessitato di un ritrattamento. ( ) La tollerabilità del trattamento è risultata accettabile nel 99% dei casi con l'utilizzo di moderate dosi di analgesici e/o di ansiolitici36, mentre le complicanze sono state discusse da Albala, in un lavoro riassunto nella tabella sottostante: le percentuali riportate di seguito sono quelle dichiarate dalle case costruttrici di macchine da termoterapia alla FDA per il conseguimento dell'autorizzazione34 Targis
EDAP
Dornier
TherMatrx
Dolore durante attività sessuale
12%
3,8%
3,4%
0
Stenosi uretrali
2,4%
0
1,4%
0
Lesioni rettali o perianali
4
2,6
0
0
R.A.U.
8%
26%
6,1%
0
I risultati della tecniche con laser Olmio ( Holep/Holrp ) mettono in evidenza i buoni risultati in termini ospedalizzazione ( 1 - 1,5 gg.) di trasfusioni ( 0 - 1%) , di sclerosi del collo/ stenosi uretrali ( 3 - 5%). Per quanto riguarda i tempi operatori, la metodica laser consente di resecare fino a 0,5 g/ min ( Holep) e fino a 1 g/dl ( Holrp). Ottimizzabile, secondo Kuo e coll. il procedimento della morcellazione del tessuto, che prolunga i tempi operatori oltre a non essere privo di complicanze40 Anche per la TUNA vengono riportati risultati soddisfacenti in termini di score symptoms e di mean peak flow, con un tasso di ritrattamenti del 24,7% . 36 mesi di follow up e risultati promettenti per l'unico ( a nostra conoscenza) lavoro sulla WIT presente all'AUA, con una percentuale di fallimenti/ ritrattamenti di poco superiore al 11%. Ritornando alla più tradizionale TURP i lavori di Bartsch e Thuroff propongono una modifica tecnica: l'utilizzo di elettrodi che consentano di combinare un'alta frequenza di taglio con la corrente da coagulo. In questo modo, sembra possibile ottenere un miglioramento dell'emostasi durante la resezione, con una riduzione della perdita di Hb. (1,4 g/dl perdita media a paziente ) e del tasso di pazienti trasfusi ( da 16,5% a 3,6% e da 7,6 a 1,5% ). Per quanto riguarda il trattamento della urolitiasi, sono stati oggetto di studio i pazienti con calcolosi renale sottoposti a URS flessibile; Su 22 pazienti con calcoli renali di diametro inferiore al centimetro (7 mm. in media.) associati a calcolosi ureterale Bilgasem e coll. riportano un successo del 91%, utilizzando ureterorenoscopio flessibile con laser Olmio e cestello senza punta. Percentuale che sale al 93% nella casistica di Hoenig e coll che riportano tuttavia, anche una stenosi ureterale e perforazioni ureterali non complicate. Per ottenere la massima deflessione dell'ureterorenoscopio nell'accesso al calice inferiore e per avere una buona irrigazione, Clayman suggerisce l'utilizzo di cestelli privi di guaina esterna ; consiglia inoltre di utilizzare la camicia per ureterorenoscopio, in particolare la 12/14 Fr. che permette di ottenere un buon flusso di lavaggio, senza arrecare danni all'urotelio, né lesioni ischemiche all'uretere. Per il trattamento dei pazienti con diatesi emorragica, l'utilizzo del laser Olmio è una metodica efficace e sicura secondo Denstedt che su un totale di 22 pazienti con patologie della coagulazione, trattati con energia laser per calcolosi ureterale, non dichiara alcuna complicanza emorragica significativa . Il posizionamento di stent ureterale al termine della manovra vede pareri contrastanti espressi da Rodriguez Netto e coll. che ne sconsigliano l'utilizzo perché inutile e costoso, mentre secondo Huland e coll., proprio l'utilizzo dello stent diminuirebbe discomfort del malato e costi, riducendo l'ospedalizzazione dei pazienti, più frequentemente asintomatici. Favorevoli all'utilizzo dello stent nel post operatorio sono anche Desai e coll. ma in questo caso si parla di PCNL; secondo il loro studio infatti il confronto fra il posizionamento di una nefrostomia di grosso calibro ( 20 Fr.), una di piccolo calibro ( 9 Fr.) e il solo stent vede prevalere quest'ultima soluzione, in termini di ospedalizzazione, dolore e perdita di urina. Tempo operatorio ed efficacia nella frantumazione del calcolo sono invece i vantaggi principali dell'utilizzo del nuovo Lithoclast, che unisce energia balistica e ultrasuoni con aspirazione, suscitando entusiasmo sia negli studi in vitro sia nello primo studio clinico, proposto all'AUA in anteprima. In queste righe, ho tentato di sintetizzare i punti salienti delle comunicazioni di endourologia, discusse in questo AUA; Vi rimando per una lettura più accurata dei contenuti, ai numerosissimi contributi che il convegno fornisce ai suoi iscritti, primo fra tutti il libro ( o il CDROM) degli abstract a cui fanno riferimento le citazioni presenti nelle note bibliografiche di chiusura (Journal of Urology - 167 (4) - April 2002.) Bernardo Rocco
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MARTIN FRIEDRICH*, UWE MICHL, STEFAN H HAUTMANN, THOMAS STEUBER, SALVADOR FERNANDEZ, HARTWIG HULAND, HAMBURG, GERMANY: IS URETERAL STENTING ALWAYS NECESSARY AFTER URETEROSCOPIC EXTRACTION OF URETERAL STONES? ( #1515 ) COSTAS D LALLAS*, BRIAN K AUGE, PAUL K PIETROW, GLENN M PREMINGER, DURHAM, NC: IN VITRO COMPARISON OF THE NEW LITHOCLAST ULTRA WITH STANDARD ULTRASONIC AND PNEUMATIC LITHOTRITES. (#1457) RYAN F PATERSON*, RAMSAY L KUO, TIBÉRIO M SIQUEIRA, JAMES A MCATEER, JAMES C WILLIAMS, ANDREW P EVAN, JAMES E LINGEMAN, INDIANAPOLIS, IN: THE NEW SWISS LITHOCLAST MASTER: IN-VITRO ASSESSMENT OF SETTING EFFICIENCIES ( # 1460) GERALD HAUPT*, KOELN, GERMANY; NATASHA ZABRODINA, NIZHNY NOVGOROD, RUSSIA; MARK ORLOVSKI, ANGELA HAUPT, KOELN, GERMANY; VALENTIN KRUPIN, NIZHNY NOVGOROD, RUSSIA; UDO ENGELMANN, KOELN, GERMANY: FIRST CLINICAL EXPERIENCES WITH THE COMBINATION OF ULTRASOUND AND LITHOCLAST FOR STONE TREATMENT ( # 1465)
XXXVIIth Congress of the European Association of Urology Birmingham, UK, 23-26 Febbraio 2002 Endourological Review a cura di F.Merlo e A. Breda (da European Urology, vol.1, N.1, 2002) Nefrolitiasi Rene trapiantato (586) Dall' Istituto di Urologia del St. Thomas' Hospital Trust di Londra è stata presentata una casistica di 1476 Pazienti sottoposti a trapianto renale di cui 16 affetti da calcolosi del rene trapiantato. Secondo quanto da Loro descritto, il 62.8 % aveva sviluppato la calcolosi per cause metaboliche. Sembrerebbe pertanto importante uno studio metabolico in tutti i Pazienti affetti da calcolosi in rene trapiantato. Inoltre emergerebbe che nel trattamento di questi ultimi, l'ureterorenoscopia flessibile con l'utilizzo del Laser per la frantumazione del calcolo aggiunga un'altra metodica efficace, oltre a quelle già ben note e consolidate come l'ESWL, la PCNL e la Nefrolitotomia. Trattamento percutaneo/diverticoli caliciali (588) Dal gruppo dell'Edward Herriot Hospital di Lione è stata presentata una review sui risultati a lungo termine del trattamento percutaneo della calcolosi nei diverticoli caliceali. Hanno presentato una casistica di 31 Pazienti (24 uomini, 7 donne). Secondo la loro esperienza sembra emergere che la via percutanea sia di prima scelta, tenendo sempre in considerazione la laparoscopia nei casi in cui la via percutanea non sia indicata. Ureteroscopia flessibile (407) Il gruppo del Geneva University Hospital ha presentato un interessante lavoro sull'efficacia dell'ureterorenoscopia flessibile nella patologia dell'alta via urinaria, comprendendo soprattutto l'urolitiasi, la patologia neoplastica (staging) e la patologia del GPU. Secondo la loro esperienza, essendo la curva di apprendimento relativamente breve (20 Pazienti) e l'efficacia assolutamente equiparabile alle tecniche endourologiche attualmente consolidate, l'ureterorenoscopia in flessibile potrebbe essere considerata una tecnica di prima linea. ESWL/Calcolosi ureterale (134,136,135) Secondo il gruppo del Western General Hospital di Edinburgo sembrerebbe preferibile l'ESWL in quanto, seppur meno efficace dell'URS, sarebbe assolutamente meno invasiva. In una casistica presentata di 112 Pazienti trattati con ESWL per calcolosi dell'uretere distale (con calcoli < di 15 mm), il 75% di essi è stato reso libero da malattia dopo un massimo di tre trattamenti. D'altra parte secondo il gruppo dell' University Hospital Eppendorf di Amburgo l'URS, seppur più invasiva dell'ESWL, sembrerebbe avere risultati nettamente superiori all'ESWL nella calcolosi dell'uretere distale < di 6 mm. Interessante è notare come per il gruppo della Clinica Urologica dell'Università di Palermo, il trattamento di prima scelta per tutta la calcolosi ureterale, anche per calcoli maggiori di 3 cm, sembrerebbe essere l'ESWL. Su una casistica di 719 Pazienti trattati hanno ottenuto il successo nel 90 % dei casi. Il litotritore utilizzato è stato lo Storz Modulith SL20.
Stent (139,140,141) Un'interessante lavoro è emerso dal gruppo dell'Università di Marburg, in Germania, nel quale è emerso che l'utilizzo di stent ureterali tipo PC-coating 6 Ch (Uro-Tech, Bruckmuhl,Germany) in Pazienti che necessitano di riposizione di stent ureterale, o prima di un trattamento con ESWL per calcolosi dell'alta via urinaria, o per il drenaggio di un sistema ostruito, causerebbe una significativa riduzione del dolore, associata ad una minore incidenza di infezioni del basso apparato urinario, ad una miglior qualità di vita e miglior confort per il paziente rispetto all'utilizzo dei comuni stent ureterali. D'altra parte da uno studio multicentrico riportato dai gruppi del Wexham Park Hospital, del West Middlesex Hospital e del Charing Cross Hospital di Londra, viene un interessante lavoro nel quale sembra emergere che l'utilizzo di stent ureterali in Pazienti affetti da calcolosi ureterale incrementi il numero di trattamenti con ESWL rispetto ai Pazienti senza stent, suggerendo che il loro utilizzo dovrebbe essere assolutamente ristretto a casi selezionati. Dato quest'ultimo che viene confermato anche da un lavoro condotto dal Western Generall Hospital di Edinburgo sull'efficacia del litotritore Dornier Compact Delta, nel quale risulta che effettivamente l'efficacia di questo trattamento in Pazienti portatori di stent ureterale sembrerebbe notevolmente ridotta. Urolitiasi in età pediarica (579,580) Il gruppo dell'Herriot Hospital di Lione ha presentato una casistica di 88 Pazienti in età pediatrica affetti da calcolosi dell'alta via escretrice ed ha confermato che il miglior trattamento sembra essere la litotrissia extracorporea ad onde d'urto e che, in contrasto con le linee guida per l'adulto, l'ESWL sembra essere di prima scelta anche per i calcoli di diametro maggiore di 30 mm e/o deli calici inferiori. Secondo la loro esperienza il numero dei calcoli sembra essere l'unico fattore in grado di influire negativamente sul risultato. Anche per il gruppo di Monik di Mosca l'ESWL rappresenta il trattamento di prima linea per la calcolosi dell'alta via urinaria in età pediatrica. Training (18) Il training endourologico, prima di eseguire procedure direttamente sul paziente, è particolarmente utile, soprattutto nelle scuole di specialità universitarie. Viene qui presentato, da un gruppo multidisciplinare dell'Università di Atene, un sistema integrato di uretrocistoscopio, personal computer con simulatore di realtà virtuale interattivo e feedback di resistenza, particolarmente simile alla realtà clinica. Laparoscopia Prostatectomia radicale/follow-up (1,5) I gruppi dell'Ospedale Mondor di Creteil e dell'Istituto Montsouris di Parigi riportano i dati di confronto tra gruppi omogenei (età, stadio patologico, PSA, Gleason score) di pazienti sottoposti rispettivamente a prostatectomia radicale retropubica, perineale e laparoscopica, con follow-up medio di 3 anni. La sopravvivenza globale libera da recidiva biochimica è stata sovrapponibile (73%, 82% e 84%), così come,specificatamente,nelle forme organo-confinate (95%,94% e 95%,
rispettivamente). Al follow-up oncologico a breve termine, l'approccio laparoscopico si dimostra sovrapponibile a quelli a cielo aperto. Chirurgia renale (11,12) Dal Western General Hospital di Edinburgo e dall'Università di Vienna vengono riportati i vantaggi in termini di minor morbilità, minor degenza, minor dolore ed uso di analgesici, nei pazienti obesi e/o anziani sottoposti a chirurgia renale laparoscopica, rispetto a quelli operati a cielo aperto. Nefrectomia/complicanze (210) La nefrectomia laparoscopica è un'intervento che richiede una considerevole esperienza ed un lungo training. Gli Autori del Western General Hospital di Edinburgo riportano una percentuale globale di complicanze del 22.9% (maggiori 3.8%), con conversione in chirurgia aperta nel 6.3% dei casi, in una serie di 235 nefrectomie. La diagnosi preoperatoria di pielonefrite xantogranulomatosa è una controindicazione alla laparoscopia. Nefrectomia/indicazioni (215) In 106 casi di nefrectomia laparoscopica transperitoneale viene riportato il 92% di successo, con una accurata selezione che esclude attualmente, presso la Clinica Urologica di Karlsruhe, i pazienti già operati, quelli a rischio cardiorespiratorio e le neoplasie Nefroureterectomia (213) Dall'Università di Vienna vengono riportati i dati di confronto tra due serie di pazienti sottoposti a nefroureterectomia a cielo aperto e laparoscopica, per neoplasia transizionale. La laparoscopia è risultata vantaggiosa in termini di minor perdite ematiche, ridotta morbilità post-operatoria, minor degenza, con tempi chirurgici analoghi. Il follow-up oncologico è troppo breve (8 mesi), per poter essere indicativo. Nefropessi (212) Attualmente la nefropessi laparoscopica costituisce il trattamento di scelta nei casi di nefroptosi sintomatica. La fissazione del polo renale inferiore, associata all'uso di colla di fibrina, ha permesso ai colleghi del'Università di Innsbruck di ottenere una percentuale di successo del 95%, con un follow-up medio di 40 mesi. Pieloureteroplastica (221,223) Questi due lavori, dall'Università di Innsbruck e dall'Ospedale Pontchaillou di Rennes, evidenziano come la pieloureteroplastica sec.Anderson-Hynes laparoscopica abbia la stessa percentuale di successo (98%) della procedura a cielo aperto, anche a distanza (follow-up medio 43 mesi), con ridotta degenza (media 4 giorni) e miglior risultato estetico. I tempi operatori sono ancora lunghi (media 240 minuti), ma potranno essere ridotti, anche con l'introduzione della robotica. Robotica ( 8,9,16,17, 222) Tutte le attuali procedure laparoscopiche possono essere condotte con supporto di telerobotica, anche a distanza (telechirurgia e telementoring), come riportato dai colleghi dell'Università Tor Vergata di Roma. Attualmente i tempi operatori sono più lunghi rispetto alla laparoscopia convenzionale, per la
curva di apprendimento, l'installazione dell'apparecchiatura, la maggior cautela chirurgica. Però è riportato da diversi Autori (Università di Francoforte, Ospedale Erasmus di Bruxelles, Università di Innsbruck) che le suture intracorporee sono più facili e veloci da eseguire con l'uso del robot, questo potrebbe portare ad una riduzione dei tempi chirurgici, soprattutto nelle fasi ricostruttive (pieloureteroplastica, anastomosi uretro-vescicale, etc.) e quindi ad un'estensione delle indicazioni laparoscopiche robot-assistite. By-pass ureterale (404, 405) In queste due comunicazioni, dall'Università di Vienna e dall'Ospedale le Toudu di Bordeaux, viene presentato l'uso clinico di un "by-pass ureterale" pielo-vescicale sottocutaneo, applicabile nei casi di ostruzione ureterale non operabile e non trattabile con la riposizione di stent, in pazienti quindi portatori di nefrostomia percutanea a dimora. Si tratta di due tubi in poliuretano, coassiali, che vengono riposti come una nefrostomia ed una cistostomia, sotto controllo fluoroscopico. Non vengono segnalate complicanze, con mantenimento di una accettabile funzionalità renale (follow-up medio 6 mesi) ed un evidente miglioramento della qualità di vita.
Ipertrofia prostatica benigna/tecniche mini invasive Termoterapia a micronde transuretrale (Prostalund)(501) Studio prospettico multicentrico randomizzato, presentato dall'Università di Uppsala, di confronto tra trattamento con termoterapia a micronde transuretrale (Prostalund) e TURP. 154 pazienti arruolati, con follow-up a 12 mesi. Non sono emerse differenze statisticamente significative per quanto concerne IPSS, Qmax, pressione detrusoriale, residuo post-minzionale. Complicanze (con necessità di intervento medico o ospedalizzazione): 2% Prostalund, 17% TURP. Termoterapia a micronde transuretrale (TUMT) (504,506) Vengono presentati i risultati dei gruppi dell'Università di Berna e dell'Università di Innsbruck, rispettivamente di 200 e 152 pazienti, sottoposti a termoterapia a micronde transuretrale per ipertrofia prostatica benigna, con un follow-up medio di 42 e 36 mesi. Eccelenti risultati, stabili a distanza, sia oggettivi che soggettivi, vengono riportati nel 78% dei casi, mentre il 22% hanno richiesto un trattamento aggiuntivo (TURP, seconda TUMT, cistostomia permanente), entro 6 mesi. Ablazione ad ago transuretrale (TUNA) (507,508) Due studi, dall'Ospedale Erasmus di Bruxelles e dall'Ospedale Halkidiki di Polygyros, rispettivamente di 166 e 157 pazienti trattati con TUNA per ipertrofia prostatica benigna, con follow-up medi di 5 anni, riportano 24.7% ed 17.6% di procedure aggiuntive successive. L'intervento viene condotto in anestesia locale, non sono segnalate complicanze maggiori, ma la necessità di ricateterizzazione temporanea nel 16.2% dei casi, per ritenzione o disuria intensa. Si auspicano ulteriori trials clinici per definire eventuali sub popolazioni di pazienti che possano beneficiare di tale trattamento mini invasivo. Ablazione con etanolo transuretrale (Prostaject) (511,512,513) Due studi multicentrici, uno presentato dall'Università di Guadalajara, l'altro dal Long Island Jewish Medical Center ed uno monocentrico (Medway Maritime Hospital,Kent), per un totale di
195 pazienti trattati con iniezioni transuretrali di etanolo per ipertrofia prostatica benigna, con follow-up di 12 mesi. L'incidenza globale di complicanze varia dal 10 al 40% (ritenzione, sintomi irritativi, ematuria, dolore, infezioni, incontinenza, necrosi vescicale), la maggior parte di tali eventi sono stati temporanei e di modica intensità; è da segnalare un caso riportato di importante necrosi vescicale con conseguente intervento chirurgico di derivazione urinaria con condotto ileale. I risultati a breve termine dimostrano un miglioramento dei parametri analizzati (IPSS, Qmax, volume prostatico, residuo post-minzionale). Video consigliati Laparoscopia/nefrectomia Laparoscopic left partial nephrectomy for cancer (V2) Gerald, Bermudez, Rey, Vallancien, Guilloneau Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France The vascular steps for right lomboscopic nephrectomy for cancer (V3) Paulhac, Dargent, Dumas, Colombeau CHU Dupuytren, Limoges, France Retroperitoneal laparoscopic renal surgery in children without clips (V5) Micali, Caione, Storti, Capozza, Scarfini, Micali Università Tor Vergata, Rome, Italy Laparoscopia/prostatectomia Radical prostatectomy by simplified extraperitoneal laparoscopic technique (V8) Dubernard, Van Box Som, Hamza, Benchetrit Lyon, France Telerobotic laparoscopic radical prostatectomy (V9) Abbou, Hoznek, Olsson, Samadi, Nadu, Quintela, Salomon Hopital Henri Mondor, Creteil, France Chirurgia percutanea Adjuvant "miniperc" in percutaneous nephrolithotomy (V 36) Frattini, Salsi, Ferretti, Ziveri, Cortellini Az. Ospedaliera Universitaria, Parma, Italy Curiosità The tyrolean iceman: urethroscopy in a 5200 year old man (V 31) Pycha, Lusuardi, Marberger, Egarter Vigl General Hospital, Bolzano, Italy University of Vienna, Vienna, Austria
LASER TERAPIA La scelta della tipologia di energia laser di impiego più versatile in endourologia che soddisfi tutte le esigenze chirurgiche risulta ancora controversa. Nell' articolo di N.M.Fried (J.Endourol. 15 (9); Novembre 2001) viene presentato l' Erbium: YAG laser con le sue potenziali applicazioni , descrivendo alcuni vantaggi nei confronti dell' Olmio:YAG, laser di scelta in endourologia, in particolar modo nel trattamento delle stenosi e nella litotrissia intracorporea. L' Erbium :YAG laser si caratterizza per una maggiore lunghezza d'onda ed è in grado di determinare un minore danno termico nel tessuto circostante. La trasmissione di radiazioni di tale lunghezza d'onda in endourologia richiede l'impiego di fibre specifiche, quelle ottimali rappresentate dalle fibre di contatto in zaffiro (sapphire fibers), biocompatibili, capaci di condurre elevata potenza con una temperatura di fusione elevata, ma di limitata flessibilità , di difficile riparazione se danneggiate, e principalmente di elevato costo, motivo che potrebbe limitare la diffusione di tale laser in ambito endourologico . Nell'articolo viene paragonata, in uno studio pre-clinico, l'efficacia dell' Erbium :YAG laser nei confronti dell' Ho:YAG laser mediante la valutazione dell'effetto di taglio su segmenti di tessuto uretrale ed ureterale di origine animale. Di particolare interesse è il dato che la zona di danno termico periferica al taglio è risultata più estesa nei campioni trattati con lo Ho:YAG laser (290 ± 30 µm) nei confronti dell'Erbium:YAG laser (30 ± 10 µm) per eguali quantità di energia rilasciata. In alcuni campi di applicazione dell'energia laser, quali il trattamento delle stenosi, si riscontra una correlazione tra la tipologia del laser, il danno tissutale periferico alla zona di taglio ed il tasso di recidiva della stenosi. Nella previsione di un impiego endourologico di tale forma di energia, l'impiego del laser ad Erbium:YAG , determinando un minor danno termico tissutale periferico, potrebbe in via teorica ridurre il tasso di recidive nel trattamento delle stenosi , anche se nella valutazione dei risultati, fattori quali la tecnica chirurgica , la sede e la lunghezza della stenosi influenzano il tasso di successo della procedura. Nella litotrissia intracorporea l' Erbium:YAG potrebbe risultare in grado di determinare una maggiore e più rapida frammentazione dei calcoli. La sua principale limitazione all'impiego clinico è attualmente rappresentata dal sistema di trasmissione dell'energia laser e dai suoi elevati costi, mentre la sua ridotta capacità di determinare emostasi e coagulazione potrebbe essere superata dalla creazione di un laser ibrido Erbium:YAG/Ho:YAG o Erbium:YAG/Nd:YAG, capace di coagulazione profonda ed emostasi unitamente ad elevate capacità di taglio. DERIVAZIONI URINARIE La scelta della derivazione urinaria esterna, in pazienti con ostruzione della alta via escretrice da cause neoplastiche e in cui non è possibile l'applicazione di una endoprotesi ureterale a doppio J, contempla oggi anche l'impiego di una protesi sottocutanea ad inpianto percutaneo. Nell' articolo di M.E. Jabbour (J. Endourol.vol. 15, n.6, Agosto 2001) viene descritto l'impiego preliminare di una protesi costituita da due rivestimenti coassiali in silicone e politetrafluoroetilene (PTFE) utilizzata come derivazione urinaria esterna tra la pelvi renale e la vescica con un decorso sottocutaneo addominale e viene descritto l'impiego in 22 pazienti con ostruzione neoplastica e 5 con ostruzione da cause benigne. L'impianto della protesi, il cui diametro esterno è di circa 1 cm, è stata effettuata in corso di anestesia generale, monolateralmente e bilateralmente, in un gruppo di pazienti, portatori di nefrostomia percutanea, precedentemente sottoposti a derivazione urinaria interna mediante endoprotesi ureterale a doppio J. La manovra, la cui durata è di circa un' ora, richiede la creazione di un nuovo tramite percutaneo e la sua dilatazione a 30F, unitamente alla creazione, mediante tunnellizzatore, di un tramite sottocutaneo dalla sede nefrostomica percutanea fino alla regione sovrapubica ove il rivestimento in composito viene fissato alla parete vescicale. Il follow up dei 22 pazienti con ostruzione neoplastica è risultato 6,3 mesi, limitato dal decesso degli stessi. Le complicanze sono risultate minime, viene descritto un unico caso di occlusione della protesi da ematuria e coaguli. Non sono presenti dati relativi alla qualità di vita dei pazienti. E' necessario valutare tali metodiche in maniera molto critica e non lasciarsi condizionare da facili entusiasmi, in quanto la ridotta aspettativa di vita di tali pazienti controindica
l'effettuazione dei una anestesia generale e non risultano dati relativi ad un miglioramento della qualità di vita nei confronti delle nefrostomie percutanee esterne, di solito di calibro ridotto e di facile gestione da parte del medico e pazienti. Non vi è infatti la possibilità di effettuare lavaggio transnefrostomico in caso di occlusione, e il calibro esterno del drenaggio, del diametro di circa un cm., potrebbe dare morbidità superiore alla nefrostomia percutanea di minima. Nel caso di pazienti con ostruzione da cause benigne la persistenza della protesi sottocutanea fino ad 84 mesi non ha evidenziato complicanze tali da richiederne la sostituzione, ed in tale caso la selezione dei pazienti deve essere molto accurata, ed il ridotto numero di essi impedisce di trarre conclusioni. TURP La resezione transuretrale della prostata (TURP) rimane a tuttoggi il gold standard nel trattamento dell'ostruzione da ipertrofia prostatica benigna. La necessità di ridurre la degenza postoperatoria e le perdite ematiche spinge la ricerca verso nuove modalità di trattamento di pari efficacia e minore morbidità. Nell' articolo di H. Botto (J. Endourol. vol. 15, n.3, Aprile 2001) viene descritto l'impiego endoscopico della corrente bipolare mediante il Gyrus, elettrobisturi che consente una vaporizzazione del tessuto prostatico ed un efficace controllo dell'emostasi. L'ansa da vaporizzazione ed emostasi è costituita da un elettrodo attivo e da un elettrodo di ritorno posti sullo stesso asse e separati da ceramica isolante. La vicinanza dei due elettrodi e la bassa percentuale delle aree di contatto dell'elettrodo attivo e di ritorno consente una rapida riduzione della massa tissutale nella modalità di vaporizzazione ed un migliore effetto emostatico nella dissezione. La modalità di esecuzione è simile a quella di una regolare TURP, mentre la velocità del movimento dell'elettrodo risulta più bassa, l'irrigazione durante la procedura viene effettuata con soluzione salina isotonica. In questo studio preliminare tale metodica viene valutata su 42 pazienti, con follow up a 3 mesi, evidenziando risultati considerati superiori a quelli ottenibili con vaporizzazione a corrente monopolare e sovrapponibili alla TURP, unitamente ai vantaggi di una riduzione della morbidità, di una ottimale emostasi intraoperatoria con assenza di significative perdite ematiche e riassorbimento di liquidi , un decorso postoperatorio più rapido . La riduzione della zona da coagulazione ad 1 mm risulta in grado di ridurre la reazione infiammatoria con la conseguente sintomatologia irritativa nel periodo postoperatorio e l'impiego di soluzione salina isotonica preclude la sindrome da riassorbimento in corso di TURP. E' auspicabile uno studio comparativo ed un follow up di maggiore durata per valicarne i risultati nel tempo. HIFU La terapia ormonale del tumore della prostata in pazienti non candidati al trattamento chirurgico è limitata dagli effetti collaterali e dalla possibilità di selezione di una popolazione cellulare ormonoresistente che ne limita l'efficacia a distanza nel tempo. Nel tentativo di posporre l'impiego della terapia ormonale C. Chaussy (J. Endourol. vol. 15, n.4, Maggio 2001) descrive i risultati dell'impiego degli ultrasuoni focalizzati ad alta frequenza (HIFU), ed in particolare mediante applicatore piezoelettrico a 3 MHz, in 184 pazienti ad alto rischio o di età media superiore a 70 anni. In tutti i pazienti il volume prostatico è risultato < a 30 gr ed il PSA < a 20 ng/dl. L' HIFU è sta applicata mediante anestesia locoregionale in regime di day surgery in una singola sessione mediante una sonda transrettale associata ad un applicatore concavo. L'irradiazione ha interessato tutto il tessuto dal collo vescicale all'apice prostatico eccetto i 5 mm distali per ridurre il rischio di incontinenza. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a derivazione urinaria sovrapubica per un periodo medio di 29 giorni, mentre un terzo dei pazienti ha necessitato di una TURP disostruttiva del tessuto necrotico post HIFU. Al controllo a 3 mesi solo il 60% ha raggiunto il nadir di PSA < 0,5 ng/ml, il volume prostatico è risultato ridotto nel 50% dei casi mentre negatività bioptica si è evidenziata solo nell'80% dei casi. Non si sono evidenziate significative variazioni del punteggio sintomatologico IPSS e degli indici della qualità di vita. L' impiego descritto risulta limitato alle prostate di volume < 30 gr e con valori di PSA < 20 ng/ml, mentre il risparmio dell'area dell'apice trascura il rischio di una positività dell' apice prostatico. Tale metodica risulta promettente ma richiede un maggiore follow up per la sua validazione.
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