Procedimentos de enfermagem em UTI neonatal Cláudia Maria Alexandre do Carmo Ednéia Maria de Oliveira Karla de Araújo do Espírito Santo Pontes Tânia Barroso B. Martins Tereza Cristina L. G. Cabral
SciELO Books / SciELO Livros / SciELO Libros MOREIRA, MEL., LOPES, JMA and CARALHO, M., orgs. O recém-nascido de alto risco: teoria e prática do cuidar [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2004. 564 p. ISBN 85-7541-054-7. Available from SciELO Books .
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PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM
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Cláudia Maria Alexandre do Carmo Ednéia Maria de Oliveira Karla de Araújo do Espírito Santo Pontes Tânia Barroso B. Martins Tereza Cristina L. G. Cabral
A população neonatal constitui hoje u m g r u p o estratégico no que se refere à diminuição da mortalidade infantil, u m dos indicadores de qualidade de vida, do nível de saúde e do grau de desenvolvimento de u m país. Diminuir a mortalidade neonatal ainda é u m desafio para o cuidado. Para alcançar esse objetivo, são necessárias medidas abrangentes que atuem na melhoria do pré-natal, da assistência ao parto e ao recém-nascido (RN), que devem ser operacionalizadas por meios de programas que contemplem intervenções de caráter p r e v e n t i v o , c u r a t i v o e de reabilitação, c o m estratégias de alcance coletivo dotadas de suporte financeiro, tecnologia e investimento em recursos humanos. A s características específicas da clientela neonatal conduzem a enfermagem à construção de u m saber e u m fazer específicos, que dotam o profissional dessa área de habilidades técnicas, experiência clínica, sensibilidade, competência e responsabilidade c o m o cuidar. Organizamos e adaptamos para a nossa realidade alguns protocolos do cuidado de e n f e r m a g e m em terapia intensiva neonatal, visando a colaborar para uma prática assistencial mais segura, minimizando os riscos para o RN e sua família. Os procedimentos e protocolos foram organizados tentando agrupar a teoria, usando a melhor evidência disponível e a prática possível de ser executada. N e n h u m deles é, portanto, imutável e deverão ser sempre renovados na medida em que novas evidências surjam ou velhas evidências possam ser incorporadas n o cuidado diário.
LAVAGEM DE MÃOS Consiste em lavar as mãos c o m produto degermante, visando a remover bactérias antes da entrada na unidade e antes da realização de qualquer técnica ou procedimento invasivo (Quadro 1). OBJETIVO: proporcionar higiene e prevenir contaminação. MATERIAL: água corrente, produto degermante e papel-toalha.
Quadro 1 - Lavagem de mãos
Fonte: Rotina de enfermagem do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz
A lavagem das mãos é necessária antes da entrada na UTI neonatal, antes de tocar e após manusear o bebê. Atualmente, o álcool-gel e outros produtos alcoólicos contendo protetores de pele tornaram-se importantes armas para o manuseio e a prevenção de infecções na U T I neonatal. Seu uso tem sido recomendado principalmente por ter maior aderência, u m a
vez que o protetor da pele evita os ressecamentos presentes nas lavagens contínuas e repetidas (CDC, 2002a).
ADMISSÃO NA U T I NEONATAL Consiste em receber o RN que apresentar dificuldades para adaptarse à vida extra-uterina ou patologias que interfiram em sua sobrevida no primeiro mês. O trabalho em equipe é de extrema importância devido aos cuidados e às intervenções que levam à estabilidade do RN (Quadro 2 ) . MATERIAL: incubadora ou berço aquecido, balança, fonte de oxigênio, fonte de aspiração, monitor cardíaco e oxímetro de pulso, eletrodos, respirador, bomba infusora, fita métrica, termômetro, estetoscópio, material para i n t u b a ç ã o o r o t r a q u e a l , m a t e r i a l para s o n d a g e m gástrica, para punção venosa e fita de teste para glicose periférica.
Quadro 2 - Procedimentos de admissão na U T I neonatal
material
Quadro 1 - Procedimentos de admissão na UTI neonatal (continuação)
Fonte: American A c a d e m y of Pediatrics (1997)
VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS Os sinais v i t a i s c o r r e s p o n d e m à v e r i f i c a ç ã o da
temperatura,
respiração, pressão arterial (PA) e freqüência cardíaca. N a unidade de alto risco, a verificação dos sinais vitais deve ser feita a cada 4h, e a PA a cada 6 horas ou de acordo c o m a necessidade do RN. Na unidade intermediária, deverão ser verificados a cada 6 horas. Os sinais vitais devem ser checados mesmo nos RNs monitorizados, e de preferência sincronizados c o m outros procedimentos necessários, evitando o manuseio excessivo do bebê. A d o t a r a política do m í n i m o toque traz conforto para o bebê, melhorando seu padrão de sono e seu prognóstico (Quadro 3 ) .
OBJETIVO: possibilita a detecção de qualquer alteração do quadro. MATERIAL: deve ser de uso individualizado. Quando não for possível, antes de utilizar o material em outro R N , devemos fazer uma desinfecção c o m álcool a 70%, friccionando c o m algodão por três vezes ou utilizando álcool iodado a 1%.
Quadro 3 - Verificação dos sinais vitais
HIGIENE DO RECÉM-NASCIDO Consiste em p r o m o v e r a higiene e a proteção da pele, a profilaxia das infecções, ativar a circulação, proporcionar conforto e bem-estar ao R N (Quadro 4 ) . Devemos considerar o estado clínico do bebê antes de u m manuseio de higiene, que pode ser excessivo. Devemos evitar a retirada do vernix do bebê l o g o no primeiro dia. Estudos recentes demonstram que, embora o banho c o m esponja não modifique os sinais vitais de prematuros estáveis, exceto pelo aumento da freqüência cardíaca, também não protege a pele do prematuro contra infecções. Portanto, banhos freqüentes não trazem benefícios bem estabelecidos para os prematuros (Lee, 2002; Franck, Quinn & Zahn, 2 0 0 2 ) . MATERIAL: bolas de algodão, dois lençóis, luvas de procedimento, c o t o n e t e , sabonete n e u t r o , á g u a m o r n a , papel-toalha, u m a descartável, uma fralda de pano e roupas para o bebê.
Quadro 4 - Procedimentos para a higiene do R N
fralda
Quadro 4 - Procedimentos para a higiene do R N (continuação)
Fonte: Adaptado da rotina de enfermagem do Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz
N o caso de bebês filhos de portadoras de hepatite o u Aids, todo o sangue deve ser retirado da pele o mais rapidamente possível.
ASPIRAÇÃO DE CÂNULA ENDOTRAQUEAL Tem p o r finalidade f a v o r e c e r a adequada o x i g e n a ç ã o de RNs intubados, mantendo a cânula pérvia sem traumatizar a mucosa traqueal (Quadro 5 ) . O executor deve ser habilidoso n o procedimento devido ao
potencial de complicações que podem advir e que podem ser fatais ao R N e / o u aumentar a morbidade neonatal. A avaliação da necessidade de aspiração do tubo deve ser individualizada e pode ser determinada por alterações da ausculta pulmonar, flutuações na oxigenação (saturação de hemoglobina) o u aumento dos níveis de P a C 0 . Em geral, são necessárias 2
duas pessoas para realizar esse procedimento (Linton, 2 0 0 0 ) . MATERIAL:
cateter de aspiração, estetoscópio neonatal, luva estéril,
seringa de 1 ml, ampola de soro fisiológico 0,9% e borracha de extensão c o m orifício na extremidade.
Quadro 5 - Aspiração de cânula endotraqueal
Quadro 5 - Aspiração de cânula endotraqueal (continuação)
Fonte: Linton ( 2 0 0 0 )
PUNÇÃO VENOSA Visa a proporcionar u m acesso venoso para a administração de fluidos e medicamentos (Quadro 6 ) . MATERIAL:
bolas de a l g o d ã o , á l c o o l a 70% o u P V P I , d i s p o s i t i v o
intravascular, seringa de 1 o u 3 m l , água destilada e curativo transparente (de preferência).
Quadro 6 - Punção venosa
Quadro 6 - Punção venosa (continuação)
Fonte: Donn & Faix (1997)
Obs: Medidas de alívio de dor devem ser utilizadas durante punções venosas.
INSERÇÃO DO CATETER EPICUTÂNEO Consiste na inserção - por u m profissional habilitado - de u m cateter epicutâneo e m veia central por acesso periférico. O cateter deve ser preferencialmente de silicone, radiopaco, c o m ou sem guia. Indicado para RNs prematuros extremos, RNs em uso de NFT ou H V por tempo prolongado e c o m manuseio restrito (Quadro 7). OBJETIVO: evitar a prática de dissecção venosa e punções venosas de repetição. VEIAS UTILIZADAS: basílica, cefálica, safena, jugular externa e temporal. CONTRA-INDICAÇÃO: infecção de pele. MATERIAL NECESSÁRIO: cateter epicutâneo, bandeja de procedimento (duas cubas redondas para soluções, uma pinça anatômica, uma tesoura pequena, gaze, u m campo simples, u m campo fenestrado, palitos cobertos), g o r r o e máscara, dois capotes estéreis, três pares de luvas estéreis, álcool 70% + PVPI tópico 1 % , soro fisiológico, curativo transparente, fita métrica (pode estar incluída no kit do cateter), uma seringa 10 m l e duas escovas c o m degermante.
Quadro 7 - Inserção do cateter
epicutâneo
Quadro 7 - Inserção do cateter epicutâneo (continuação)
Fonte: Donn & Tekkanat (2000)
PREPARO Ε ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO Antes do preparo de qualquer medicamento, o n o m e do RN, a dose prescrita, a via de administração, o prazo de validade do medicamento e a estabilidade após reconstituição deverão ser checados na prescrição do dia. O executor deverá estar paramentado adequadamente c o m gorro, máscara e luvas estéreis. A s medicações devem ser preparadas em local previamente desinfetado e específico para tal fim; utilizar técnica asséptica e material estéril para evitar riscos desnecessários para o bebê (Quadro 8 ) .
Quadro 8 - Preparo e administração de medicação
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO Via oral - a absorção é intestinal. Os medicamentos podem ser administrados através da boca e m bebês c o m boa sucção e deglutição, ou via sonda gástrica. Deve ser evitada quando o bebê não tolera alimentação, regurgita o u requer aspiração gástrica intermitente. É preciso estar atento, pois algumas medicações devem ser administradas c o m o estômago v a z i o enquanto outras p o d e m ser misturadas ao leite. É i m p o r t a n t e evitar m e d i c a ç õ e s c o m sabor d e s a g r a d á v e l , p e l o r i s c o de r e g u r g i t a ç ã o e broncoaspiração. V i a endovenosa - introdução direta na corrente sangüínea para ação imediata. Observar, pois algumas medicações precisam ser diluídas para serem infundidas, c o m o é o caso da Vancomicina, da Amicacina endovenosa e outras. V i a intramuscular - a absorção é mais lenta que a endovenosa. O músculo utilizado para esse f i m é o v a s t o lateral da coxa. É importante alternar o local de administração. O v o l u m e não deverá ultrapassar 0,25 m l em R N < 1.000 g e 0,5 m l em R N > 1.000 g. V i a retal - utilizada para a administração de supositórios, a f i m de favorecer a evacuação, o u c o m f i m terapêutico, para i n t r o d u z i r medicamentos específicos. V i a subcutânea - a solução injetada deve ser isotônica e o v o l u m e m á x i m o não pode ultrapassar 0,1 ml. Os locais adequados são a face externa lateral da coxa e a parede abdominal. A n t e s de administrar medicação, devemos verificar a regra básica: • n o m e do medicamento; • validade do medicamento; • dose prescrita; • via de administração; • horário; • identificação do RN.
qualquer
ADMINISTRAÇÃO DE HEMODERIVADOS Consiste na instalação de sangue e derivados, c o m a finalidade de (Quadro 9 ) : • repor perdas hemorrágicas concomitantemente a o aumento da volemia; • aumentar a capacidade carregadora de oxigênio c o m o na correção da anemia; • repor fatores de coagulação; • manter o nível hemostático nas trombocitopenias. MATERIAL:
bolas de algodão, álcool a 70%, dispositivo intravascular,
seringa de 1 o u 3 m l , água destilada, m i c r o p o r e o u esparadrapo e hemoderivado fracionado conforme prescrição.
Quadro 9 - Administração de hemoderivados
Quadro 9 - Administração de hemoderivados (continuação)
Obs: Os hemoderivados devem ser instalados imediatamente após a chegada n o setor, para não ocorrer prejuízo de seus componentes. Para melhor aproveitamento do hemoderivado, recomendamos que a infusão dure n o m á x i m o quatro horas.
SONDAGEM GÁSTRICA Consiste na passagem de u m cateter de material plástico, passado por via oral o u nasal, sendo posicionado na parte superior do estômago (Quadro 10). OBJETIVO: esvaziamento de gases o u resíduos do estômago. Também é utilizada na alimentação do R N impossibilitado de ser amamentado por via oral, devido à imaturidade ou incapacidade de sucção o u deglutição. MATERIAL:
sonda gástrica curta (número 6 o u 8 ) , seringa de 3 ml,
esparadrapo, luva de procedimento e linha ou fio de sutura.
Quadro 10 - Sondagem gástrica
Quadro 10 - Sondagem gástrica (continuação)
ADMINISTRAÇÃO DE DIETAS Visa a suprir as necessidades alimentares do RN impossibilitado de ser amamentado devido à imaturidade o u incapacidade de sucção o u deglutição (Anderson, 2 0 0 2 ) .
ALIMENTAÇÃO POR SONDA GÁSTRICA (GAVAGEM) Técnica de administração de dieta utilizando a força da gravidade. MATERIAL: seringa de 10 m l ou 20 ml para oferecer a dieta, leite à temperatura ambiente, luva de procedimento e seringa de 3 m l c o m 1 m l de água destilada para lavar a sonda após a gavagem.
Quadro 11 - Alimentação por sonda gástrica
Quadro 11 - Alimentação por sonda gástrica (continuação)
GASTRÓCLISE Refere-se à introdução de alimentos em u m tempo m a i o r o u igual à u m a hora, através de bomba infusora o u gota-a-gota por equipo. OBJETIVO:
utilizada somente e m casos especiais, quando os RNs não
toleram a g a v a g e m simples, e m RNs em ventilação mecânica, RNs m u i t o pequenos - c o m peso inferior a 1 kg - que não toleram grandes volumes ou RNs que apresentam refluxo gastro-esofágico. É considerado u m método não-fisiológico (Quadro 1 2 ) . Quadro 12 - Gastróclise
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