ECHOGRAPHIE DU NODULE THYROIDIEN MALIN PY MARCY J SANTINI, O DASSONVILLE, N ROUYER, F DEMARD
JFR 2004 CNIT LA DEFENSE
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ECHOGRAPHIE DU NODULE THYROIDIEN MALIN
• 1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF 1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE MALIN 1B.AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES 1C.CONTEXTE – CLINIQUE – BIOLOGIQUE 1D. CYTOPONCTION ECHO GUIDEE
• • • • • •
2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 3.DIAGNOSTIC POST OPERATOIRE 4.CAS CLINIQUES 5.CONCLUSION 6.CLASSIFICATION TNM 7.BIBLIOGRAPHIE
1.ELEMENTS DU DIAGNOSTIC POSITIF Le diagnostic de malignité est anatomo- pathologique exclusivement. Certains éléments sémiologiques de l ’imagerie moderne permettent néanmoins d ’approcher le diagnostic.
HISTOLOGIE DES CANCERS THYROIDIENS
• • • • • •
PAPILLAIRE 60- 70% FOLLICULAIRE 20% MEDULLAIRE 5-10% ANAPLASIQUE 5-14% LYMPHOME 5% METASTASE 1-5%
1A.SEMIOLOGIE ECHOGRAPHIQUE DU NODULE THYROIDIEN MALIN • On dénombre 10 à 40% d’INCIDENTALOMES thyroïdiens en pratique courante. Il est donc nécessaire de bien connaître les signes faisant suspecter la nature maligne. • On recense 4 SIGNES D’ALERTE, en échelle de gris; – – – –
1.MICROCALCIFICATIONS 2.CONTOURS IRREGULIERS 3.HYPOECHOGENICITE NODULAIRE MARQUEE 4.DAP > DT
1Aa.MICROCALCIFICATION: ECHO DENSE – L ’ECHOGRAPHIE HAUTE FREQUENCE à 13MHz DIAGNOSTIQUE la microcalcification = écho dense. – Le cône d ’ombre postérieur est absent dans les microcalcifications, présent dans les calcifications denses.
Microcalcification
vs
Calcification dense
ECHOS DENSES SANS OMBRE PORTEE CONE D ’OMBRE POSTERIEUR
Calcification versus Microkystes
Nodule faussement hyperéchogène à basse fréquence: Echos denses et Cône d ’ombre postérieur au sein d ’un nodule globalement hypoéchogène.
Microkystisation nodulaire avec images échogènes d’interface et renforcement postérieur (double flèche), à différencier de la microcalcification.
Pathologie
• • • •
Incidence des calcifications (en %)
Cancer Goitre multinodulaire Goitre mononodulaire Adénome folliculaire
54 40 14 10 d ’après [Kakkos]
Pathologie: Incidence du cancer dans les nodules calcifiés ou non – L ’incidence du Cancer est de 29% dans les nodules calcifiés vs 14% dans les nodules non calcifiés. – Le risque relatif de Cancer du nodule solitaire calcifié comparé à celui du groupe des nodules multiples non calcifiés est de 22.8. – Valeur diagnostique de malignité, dans le nodule non palpable, de la présence de microcalcifications: • • • • •
Sensibilité: 59.2% Spécificité: 85.8% VPP: 70.7% VPN: 79.8% Efficacité diagnostique de malignité: 77.4% [Kim]
Note: Les calcifications grossières « en mottes » seraient caractéristiques de la forme anaplasique ou indifférenciée.
1Ab.CONTOURS DU NODULE NON PALPABLE • La présence de contours IRREGULIERS traduirait la croissance anarchique du nodule néoplasique dans les trois plans de l ’espace. • • • • •
Sensibilité: 55.1% Spécificité: 83% VPP: 60% VPN: 80% Efficacité: 74.2% [Kim, AJR 2002]
CONTOURS LOBULES
1Ac.HYPOECHOGENICITE DU NODULE NON PALPABLE
• MARQUEE++ < à celle du muscle sternocléidomastoïdien (SCM) • • • • •
Sensibilité: 26.5% Spécificité: 94.3% VPP: 68.4% VPN: 73.5% Efficacité: 72.9% [Kim, AJR 2002]
SCM
HYPOECHOGENICITE NODULAIRElobaire gauche
1Ad.DIAMETRE ANTÉRO- POSTÉRIEUR (DAP) du nodule non palpable >> Diamètre transverse (DT)
• DAP > DT = le nodule malin ne subit pas la loi de la pesanteur. • • • • •
Sensibilité: 32.7% Spécificité: 92.5% VPP: 66.7% VPN: 74.8% Efficacité: 73.5% [Kim] DAP > DT
RESULTATS ETUDE DE KIM ( AJR2002)
•
« NEW SONOGRAPHIC CRITERIA FOR RECOMMENDING FINE - NEEDLE ASPIRATION BIOPSY OF NON PALPABLE SOLID NODULES OF THE THYROID »
•
Avec ces 4 CRITERES séméiologiques énoncés, Kim et al recommandent la réalisation de la cytoponction nodulaire échoguidée et obtiennent un taux de 6.2% de faux négatifs de cancers et proposent l ’algorithme décisionnel suivant:
INCIDENTALOME ECHOGRAPHIE: >1 des 4 signes ?
POSITIVE
NEGATIVE
PONCTION ECHO GUIDEE SURVEILLANCE MALIGNITE CHIRURGIE
BENIGNITE SURVEILLANCE
QUID DES NODULES NON HYPOECHOGENES, PALPABLES OU NON ?
• NODULES MIXTES • NODULES HYPERECHOGENES • NODULES ISOECHOGENES
ECHOSTRUCTURE CORRELEE AU RISQUE DE CANCER
– – – – –
KYSTE PUR HYPERECHOGENE MIXTE ISOECHOGENE HYPOECHOGENE
0% 5% 2 à 10% 15-25% 40-60%
NODULE HYPERECHOGENE • SEULS 2 à 4% SERAIENT MALINS. Ex.: la forme sclérosante du carcinome papillaire. • Il convient de distinguer nodule hyperéchogène et nodule hypoéchogène parsemé de microcalcifications (intérêt de l ’étude à haute fréquence).
NODULE MIXTE: deux phases solide et liquidienne • La cytoponction intéressera la phase solide nodulaire. Les prélèvements sont néanmoins deux fois moins contributifs que pour un nodule solide.
T
Cytoponction d’un nodule isthmique mixte à phase solide dominante
NODULE MIXTE • SEULS 2 à 10% SERAIENT MALINS • La prédominance de la phase solide • La reconstitution rapide après ponction sont des arguments en faveur de la malignité.
axial
coronal
ATTENTION aux images « inquiétantes » ! Phase liquide dominante, mais présence de bourgeons solides vasculaires: « Hyperplasie nodulaire pseudo papillaire sans signe d’effraction capsulaire ou vasculaire » sur pièce opératoire.
Cytoponction nodulaire-aiguille
NODULE ISOECHOGENE
• Il s ’individualise par sa perception clinique (consistance dure), la présence de vaisseaux centraux qui le rendent suspect ou d’un halo incomplet. • Malin dans 15 à 25% des cas.
MicroAdénocarcinome papillaire isoéchogène
ECHOGRAPHIE EN ECHELLE DE GRIS CRITERES DE MALIGNITE
• La sensibilité et spécificité diagnostiques de l ’échographie en échelle de gris en matière de distinction Bénin vs Malin sont respectivement de 75 à 87% et de 61 à 95% [Danese, Rosen]. • La sensibilité est moindre pour les carcinomes folliculaires (18%) versus les carcinomes non folliculaires (86.5%) [Koike].
COLORISATION • Le mode Angio- puissance est plus sensible que le mode couleur pour détecter un flux vasculaire central. • Aucun des critères précédents pris isolément n’a de valeur diagnostique formelle. • C’est le regroupement des éléments sémiologiques qui est évocateur ++.
Authentique adénocarcinome papillaire, hypoéchogène, avec vascularisation centrale
1B. AUTRES ELEMENTS ECHOGRAPHIQUES A RECHERCHER
• Tous ces éléments séméiologiques sont difficiles à évaluer en cas de goitre multinodulaire et/ou volumineux. • En ce cas, les éléments suivants sont déterminants pour poser la suspicion de malignité thyroïdienne: – Adénomégalie cervicale (ADP) – Envahissement vasculaire (jugulaire interne JI)
1B. ELEMENTS A RECHERCHER: ADP, Envahissement JI • La présence d ’adénopathies rondes hypoéchogènes, présentant un DT>8mm, ou parfois de petite taille mais suspectes en raison de: – leur isoéchogénicité au nodule thyroïdien (échos denses) – leur caractère kystisé – leur siège médiastinal supérieur ou récurrentiel (rare) – leur nombre élevé
• L ’envahissement veineux jugulaire interne par contiguité. Aires de drainage lymphatique de la thyroïde
ADENOPATHIES GANGLION NORMAL
Hile échogène absent du ganglion, de forme ovoïde conservée, DT >8mm
ADP rétropharyngée (RP) droite, non visualisable en échographie- IRM axiale T1
Ganglion normal axial, sagittal- hile échogène, ovoïde, DT à 4mm, L/T>2
ADP sphérique du site IV g, vue axiale- DT = 11mm
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
Echos denses (flèche bleue) au sein d’un ganglion ovoïde, présentant un DT <8mm, répondant à des plages microkystiques sur la pièce opératoire. Métastase ganglionnaire papillaire.
ATTEINTE GANGLIONNAIRE
ADP (A) du site III gauche présentant un dépôt échogène identique à l’échostructure du nodule malin homolatéral, de type médullaire.Thyrocalcitoninémie élevée. Les échos denses répondent au dépôt de substance amyloïde. Coupe axiale lobaire gauche.
ADP de petite taille mais suspectes car de siège pré- laryngé, en nombre, hypoéchogènes, sphériques. Carcinome papillaire. Coupe coronale oblique para- trachéale.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE
Thrombus tumoral par contiguité (zone de pénétration vasculaire: flèches). La présence d’un signal artériel, colorisé en bleu, signe la nature tumorale du thrombus qui envahit partiellement la jugulaire (flux veineux persistant en rouge). Vues axiale, sagittales. Carcinome papillaire thyroïdien.
ENVAHISSEMENT VEINEUX JUGULAIRE
Autre envahissement jugulaire par un carcinome thyroïdien anaplasique massif, de forme fulminante. La TDM médiastinale montre le thrombus étendu à l’oreillette droite.
L ’ECHOGRAPHIE THYROIDIENNE • S ’intègre au sein d ’une véritable CONSULTATION « CLINIQUE » prenant en compte: – L ’INTERROGATOIRE – l ’EXAMEN CLINIQUE – LES SIGNES BIOLOGIQUES
1C.CONTEXTE SUSPECT OU EVOCATEUR • CONTEXTE CLINIQUE – Néoplasie Endocrine Multiple de type II, cancer thyroïdien familial – Irradiation cervicale dans l ’enfance – Siège isthmique – Cararactère INDURE – Dyspnée, dysphonie dysphagie (triade compressive) – Age <30ans , >60ans – Sexe masculin – Contexte tumoral
• CONTEXTE BIOLOGIQUE – TCT (thyrocalcitonine)> 100 unités: le diagnostic de Cancer MEDULLAIRE est certain. – TG (thyroglobuline) élevée, en présence d ’un nodule hypoéchogène unique en l ’absence de goitre: rechercher un carcinome FOLLICULAIRE [Hocevar]. – TSH effondrée: le risque de carcinome sécrétant est d’environ 1%.
1D.CYTOPONCTION •
•
L ’efficacité de la cytoponction est de 68% sous guidage échographique versus 48% par palpation clinique seule.
• •
La confrontation des résultats des deux techniques de prélèvement montre 11% vs 20% de prélèvements douteux, 15% vs 15% de prélèvements non contributifs (nodule fibreux, calcifié, kystisé), 72% vs 60% de prélèvements bénins, et 2% vs 5% de prélèvements malins [Tramalloni]. •
•
La sensibilité et la spécificité de la technique écho- guidée varient respectivement de 65 à 98% et de 72 à 100% en fonction des équipes [Gharib].
•
•
Le faux positif est essentiellement lié au cancer folliculaire surévalué. Les faux négatifs s ’expliquent par une balistique imparfaite (en principe évitée grâce au guidage échographique), l ’insuffisance de matériel, le caractère très différencié du cancer (folliculaire); la kystisation dans le cancer papillaire (30% de matériel non significatif), la présence d ’un micro cancer satellite. La cytoponction ne différencie pas adénome et carcinome microfolliculaire. La cytoponction ne permet d ’affirmer le caractère malin ou non des nodules « oncocytaires ». La création du couple [ échographiste ponctionneur- médecin Anapath] est fondamentale.
1D.CYTOPONCTION THYROIDE ECHO GUIDEE Le guidage échographique permet la ponction des micronodules et des nodules cliniquement muets hors des zones tres vascularisées.
Cellularité suspecte: Nombreux placards cellulaires
Inclusion cyto- nucléaire (flèche) pathognomonique du carcinome papillaire
2.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
la THYROIDITE DE RIEDEL • Le tableau clinique est celui du cancer thyroïdien: nodule thyroïdien dur, pierreux, hypoéchogène avec envahissement des organes de voisinage et signes cliniques compressifs [Baudin]. • Le diagnostic est HISTOLOGIQUE sur pièce opératoire: La FIBROSE est de couleur blanc- nâcrée, EXTENSIVE, avec image de « PHLÉBITE OCCCLUSIVE » (flèche jaune). Aspect macroscopique de lobectomie élargie: Rupture capsulaire avec envahissement par la fibrose des muscles péri- thyroïdiens: double flèche.
la THYROIDITE DE RIEDEL
•
La fibrose extensive envahit les tissus péri- thyroïdiens, elle est sensible à la corticothérapie.
•
Il n ’y a ni cellule monstrueuse ou anormale (carcinome) ni follicule lymphoïde hyperplasique (Hashimoto) ni granulome giganto- cellulaire (thyroïdite de De Quervain).
•
La zone centrale blanche répond à la lumière de la veine en voie d’occlusion.
Phlébite occlusive grossie 100x. Infiltrat lymphoïde endoveineux. Paroi veineuse initiale est visible (têtes de flèche). Fibrose extensive visible en périphérie de la phlébite.
3.DIAGNOSTIC DE RECIDIVE POST OPERATOIRE
3.RECIDIVE MALIGNE POST OPERATOIRE •
•
En cas de carcinome différencié, on recommande la thyroïdectomie totale et l’évidement ganglionnaire médiastino- récurrentiel bilatéral pour les maximalistes, unilatéral pour les minimalistes (réduction du risque de paralysie récurrentielle et d’hypoparathyroïdie définitive) seulement en cas de carcinome lobaire et d’absence d’adénopathies controlatérales macroscopiques. L’évidement des aires ganglionnaires cervicales latérales est indiqué de nécessité (ADP présentes) et non de principe. L’IRAthérapie postopératoire est systématiquement retenue. Les auteurs recommandent la thyroïdectomie totale et l’évidement cervical bilatéral et médiastino- récurrentiel de principe pour le carcinome médullaire.
•
L’exérèse chirurgicale complète est le plus souvent impossible en cas de forme anaplasique ou indifférenciée, en raison de l’envahissement des tissus adjacents.
•
La chirurgie partielle favorise la récidive locale en raison de la multifocalité fréquente du cancer (4 à 20% dans les cancers papillaires).
•
La récidive est à rechercher au sein du lit opératoire (zone hypoéchogène au sein de la fibrose échogène) et aux sites ganglionnaires cervicaux, notamment récurrentiels, pré- laryngés, et non opérés (jugulo carotidiens controlatéraux au cancer parfois, rétropharyngé), médiastinaux supérieurs. La sensibilité et la spécificité du diagnostic de récidive clinique et par échographie sont respectivement de 32% et 100% vs 96% et 83% [Simeone]. La cytoponction écho- guidée aidée de l’immunomarquage permettent d’atteindre 100% d’efficacité diagnostique échographique. La présence d’éléments ganglionnaires calcifiés ou kystisés n’est pas rare.
•
Aires de drainage lymphatique du corps thyroïde
RECIDIVE POST OPERATOIRE
Récidive ganglionnaire jugulo carotidienne contro latérale au cancer initial lobaire dt (curage médiastino récurrentiel bilatéral et jugulo carotidien droit). Noter les échos denses suspects au sein d’un ganglion cervical jugulaire g, non hypertrophié. Vues axiale et sagittale. Adénocarcinome papillaire.
RECIDIVE POST OPERATOIRE du LIT OPERATOIRE et GANGLIONNAIRE
TVID
CPG
Récidive nodulaire (17mm) de type papillaire partiellement calcifiée, du lit de lobectomie gauche, deux ans après chirurgie cervicale incomplète ADP hypoéchogènes sphériques, en rupture capsulaire entre tronc veineux innominé dt et carotide primitive gauche. Inclinaison crânio- podale de la sonde
4.CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE n°1 • Nodule thyroïdien de 11mm associé à une structure kystique latérocervicale homolatérale. Homme de 31 ans sans antécédent particulier.
Réponse: Adénocarcinome papillaire avec ADP kystique homolatérale •
C ’est le plus « bénin » des cancers thyroïdiens malgré son caractère multifocal typique homo- ou contro- latéral (>80% des cas), et une atteinte ganglionnaire clinique initiale dans un tiers des cas. L ’envahissement veineux jugulaire est rare (1.5%). ASPECTS ECHOGRAPHIQUES HABITUELS
ASPECTS PLUS RARES
Hypoéchogène (86%)
Isoéchogène (7%)
Solide (87%)
Mixte hypo- et isoéchogène (6%) Hyperéchogène (2%) Kystisation nodulaire (7%) A prédominance kystique (6%) Irrégulier, contours anfractueux (7%)
Sphérique (93%) Absence de halo (93%) Vascularisation centrale (69%) Présence de (micro-) calcifications (53%)
Halo présent (7%) Hypovasculaire (9%) Calcif. grossières ou périphériques (11%) ADP isolée
-Aspects Echographiques du nodule papillaire malin, d’après Chan et alL’aspect échographique typique de la forme papillaire est un nodule hypoéchogène, rond, avec microcalcifications et vascularisation centrale [Chan]. L’aspect des contours ne serait pas typique : régulier dans 47% des cas, irrégulier dans 53%. ASPECTS ECHOGRAPHIQUES JAMAIS RENCONTRES DANS LA FORME PAPILLAIRE 1.Nodule kystisé sans vascularisation interne 2.Nodule non hypoéchogène sans vascularisation périphérique ou centrale 3.Nodules avasculaires, avec kystisation, avec halo, ou iso-, hyperéchogènes
CAS CLINIQUE n°2 • Femme de 48 ans présentant depuis six mois un nodule induré cliniquement, peu évolutif, para- isthmique gauche. • Antécédents, Biologie: 0. • Cyroponction: « microfolliculaire ».
T Echographie axiale transverse de l ’isthme et du lobe gauche
Réponse: Carcinome microfolliculaire.
•
Le carcinome folliculaire est trois fois plus rare que le cancer papillaire. C ’est typiquement un nodule hypoéchogène >10mm, induré, solitaire, sans adénopathie cervicale, mais parfois révélé par une métastase osseuse. Aucun élément clinique, échographique, cytologique ne permet d ’en faire le diagnostic formellement.Un taux de TG élevé, en l ’absence de goitre, serait néanmoins évocateur pour Hocevar et al.
•
On lui reconnaît deux formes principales, encapsulée voisine de l ’adénome, et largement invasive. On distingue deux formes particulières: le type histologique à cellules de Hürtle ou oncocytome, et le carcinome à cellules claires à distinguer de la métastase d ’origine rénale.
•
•
La forme peu différenciée est surtout représentée par le carcinome insulaire (possible forme intermédiaire entre types différencié et indifférencié).
•
La notion de prélèvement « microfolliculaire » à la cytoponction impose l ’exérèse chirurgicale, à la recherche de la rupture capsulaire ou de l ’envahissement vasculaire microscopique qui signeront le diagnostic de malignité sur la seule pièce opératoire.
CAS CLINIQUE n°3
• Nodule hypoéchogène lobaire gauche de 22mm, évolutif. • Cytoponction « oncocytaire » imposant la chirurgie d’exérèse en raison du risque malin. Envahissement vasculaire et capsulaire en anapath.
Réponse: Oncocytome thyroïdien
•
Les oncocytes sont des cellules riches en mitochondries au cytoplasme abondant, aisément diagnostiquées en cytoponction.
•
L ’existence de formes malignes avec envahissement vasculaire et rupture capsulaire impose l ’exérèse chirurgicale des oncocytomes, lésions typiquement richement vascularisées.
CAS CLINIQUE n°4
• Homme jeune de 31 ans, sans antécédent, présentant une gêne cervicale. Présence d ’un goitre multinodulaire avec adénomégalies échographiques. • Calcitoninémie: 3920pg/l. Isthme axial
CL lobe G
Réponse: Carcinome médullaire thyroïdien (CMT) •
•
•
•
•
Il représente 10% des cancers thyroïdiens, son taux de survie est de 80% à 5 ans. La taille est variable, la tumeur rarement encapsulée. Les nodules siègent à l’union des tiers supérieur et moyen, où prédominent les cellules C. La tumeur peut être multifocale. On distingue deux formes, sporadique [70% des cas] aléatoire, isolée unilatérale, et familiale [30%], héréditaire [transmission autosomique dominante], bilatérale, souvent associée dans le temps à d’autres tumeurs endocrines : le phéochromocytome associé à l’adénome parathyroïdien réalise la triade du NEM IIA. Le NEM IIB, plus agressif, associe, outre le CMT, un phéochromocytome, une phacomatose et une dysmorphie. Les métastases du CMT sont ganglionnaires cervicales et médiastinales, plus rarement pulmonaires, hépatiques et osseuses [Leclere]. Les échos denses traduiraient la présence de dépôts de substance amyloïde. Son marqueur est la thyrocalcitonine (TCT). Le test à la pentagastrine est effectué notamment en cas de recherche de formes familiales. Si le taux de TCT >100, le CMT est certain. Sont de mauvais pronostic le stade tumoral avancé, le geste chirurgical incomplet, la présence d’un NEM IIb, l’absence d’amylose intra- tumorale, l’immuno- marquage élevé à la calcitonine, le taux post- opératoire croissant d’ACE.
CAS CLINIQUE n°5 Apparition d ’un nodule évolutif lobaire gauche dur cliniquement, chez un homme de 65 ans, sans antécédent. Dysphonie récente. Adénomégalie homolatérale papable.
JIG
JIG
Réponse: Carcinome anaplasique avec ADP et envahissement jugulaire débutant. • •
• •
• •
Ces tumeurs sont de taille souvent importante, ; il s’agit de carcinomes dédifférenciés largement invasifs, avec des remaniements nécrotiques et hémorragiques. De pronostic très grave, la médiane de survie est de 1.6 mois en cas de contrôle chirurgical incomplet, et de 7.5 mois en cas de dissémination métastatique sans récidive locale. La tumeur est constituée de remaniements nécrotiques et hémorragiques, largement infiltrante localement. La forme nodulaire répondrait à la forme initiale, classiquement sur un goitre ancien négligé. L’échographie permet l’évaluation ganglionnaire, vasculaire et la cytoponction. La TDM spiralée ou l'IRM réalisent le bilan d’extension cervico- thoracique. L’envahissement vasculaire de contiguité est classiquement retrouvé, soit à partir d’adénopathies soit par infiltration tumorale directe, avec thrombus tumoral pouvant atteindre les artères pulmonaires [Kim]. L’atteinte oesophagienne est au- mieux diagnostiquée par Echoendoscopie [Koike] . La qualité du geste chirurgical initial est capitale. L’angiosarcome de type hémangio- endothéliome malin est d’une malignité extrême, métastasant massivement à la plèvre et aux poumons, source d’hémothorax.
CAS CLINIQUE n°6
• Découverte fortuite d ’un nodule hypoéchogène isolé de 6mm du tiers moyen lobaire gauche. • Dosage de la calcitoninémie demandé: 28 pg/l (normale <10).
Réponse: Microcarcinome médullaire de la thyroïde, isolé, N0.
La présence d ’échos denses au sein de ce micronodule doit alerter le radiologue. Toute élévation de la thyrocalcitoninémie est suspecte de CMT ou d ’hyperplasie des cellules C. La patiente a bénéficié d ’une chirurgie complète. Elle est guérie grâce à la qualité du geste chirurgicale et à la précocité du diagnostic échographique.
5.CONCLUSION
Les situations suivantes sont évocatrices du carcinome thyroïdien •
1.Nodule très hypoéchogène, DAP>DT, irrégulier avec vx centrale et microcalcifications
•
2.Nodule thyroïdien suspect et adénopathie cervicale homolatérale au nodule, présentant une échostructure similaire (microcalcifications, dépôts de substance amyloïde)
•
•
3.Adénomégalie cervicale kystisée avec ou sans portion charnue invitant à traquer le nodule thyroïdien homolatéral (parfois isoéchogène vascularisé) et et à la ponction ganglionnaire (adénocarcinome papillaire). 4.La présence d’un taux élevé de Thyrocalcitonine (>100) et d’un nodule ou micronodule thyroïdien unique ou multiple (carcinome médullaire)
•
5.Thyroglobulinémie très élevée associée à un nodule hypoéchogène isolé en l’absence de goitre et une cytoponction « folliculaire suspecte » (carcinome folliculaire)
•
6.L’envahissement cervical jugulaire interne par un thrombus tumoral (signal artériel) en continuité avec une masse thyroïdienne ou ganglionnaire.
•
7.La présence de sites métastatiques pulmonaires, osseux, hépatiques et d’une cytoponction nodulaire thyroïde suspecte.
•
Dans tous les cas, le radiologue doit: -Préciser le contexte (irradiation cervicale antérieurement, sexe, age, contexte familial, endocrinien, tumoral), -Avoir le recours facile à la cytoponction (thyroïdienne, ganglionnaire) écho- guidée et au moindre doute au dosage biologique (calcitonine).
6.CLASSIFICATION TNM
Classification TNM – 6ème édition THYROID GLAND (ICD-0 C73)
pTNM Pathological Classification
The pT, pN, and pM categories correspond to the T, N, and M categories. RULES FOR CLASSIFICATION The classification applies only to carcinomas. There should be microscopic confirmation of the disease and division of cases by histological type. The following are the procedures for assessing T, N, and M categories : T categories N categories M categories
M - Distant Metastasis MX Distant metastasis cannot be assessed MO No distant metastasis M1 Distant metastasis
Physical examination, endoscopy and imaging Physical examination and imaging Physical examination and imaging
Regional Lymph Nodes The regional lymph nodes are the cervical and upper/superior mediastinal nodes TNM Clinical Classification T - Primary Tumour TX Primary tumour cannot be assessed TO No evidence of primary tumour T1 Tumour 2 cm or less in greatest dimension, limited to the thyroid T2 Tumour more than 2 cm but not more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid T3 Tumour more than 4 cm in greatest dimension, limited to the thyroid or any tumour with minimal extrathyroid extension (e.g. extension to sterno-thyroid muscle or perithyroid soft tissues). T4a Tumour extends beyond the thyroid capsule and invades any of the following : subcutaneous soft tissues, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal nerve. T4b Tumour invades prevertebral fascia, mediastinal vessels, or encases carotid artery T4a* (anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) limited to the thyroidφ T4b* (anaplastic carcinoma only) Tumour (any size) extends beyond the thyroid capsuleρ Notes : Multifocal tumours of ail histological types should be designated (m) (the largest determines the classification), e.g., T2(m). * All anaplastic/undifferentiated thyroid carcinomas are considered T4. φ Intrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically resectable. ρ Extrathyroidal anaplastic carcinoma—considered surgically unresectable.
N - Régional Lymph Nodes NX Régional lymph nodes cannot be assessed N0 No régional lymph node metastasis N1 Régional lymph node metastasis N1a Metastasis in Level VI (pretracheal and paratracheal,including prelaryngeal and Delphian lymph nodes) N1b Metastasis in other unilatéral, bilatéral or contralateral cervical or upper/superior mediastinal lymph nodes
pN0
Histological examination of a sélective neck dissection spécimen will ordinarily include 6 or more lymph nodes. If the lymph nodes are negative but the number ordinarily examined is not met, classify as pNO.
Histopathologic Types The four major histopathologic types are : • • • •
Papillary carcinoma (including those with follicular foci) Follicular carcinoma (including so-called Hürthle cell carcinoma) Medullary carcinoma Anaplastic/undifferentiated carcinoma
Stage Grouping Separate stage groupings are recommended for papillary and follicular, medullary, and anaplastic/undifferentiated carcinomas: PAPILLARY OR FOLLICULAR UNDER 45 YEARS Stage 1
AnyT
AnyN
MO
Stage II AnyT AnyN Ml PAPILLARY OR FOLLICULAR 45 YEARS AND OLDER AND MEDULLARY Stage 1 Tl N0 MO Stage II
T2
N0
MO
Stage III
T3
N0
MO
T1,T2,T3
Nia
MO
T1,T2,T3
Nlb
MO
T4a
NO,N1
MO
Stage IVB
T4b
AnyN
MO
Stage IVC
AnyT
AnyN
Ml
Stage IVA
ANAPLASTIC/ UNDIFFERENTIATED (ALL CASES ARE STAGE IV) Stage IVA
T4a
AnyN
MO
Stage IVB
T4b
AnyN
MO
Stage IVC
AnyT
AnyN
Ml
Thyroid Gland PAPILLARY, FOLLICULAR AND MEDULLARY CARCINOMA T1
≤ 2cm intrathyroidal
T2
>2 to 4 cm intrathyroidal
T3
> 4 cm or minimal extension
T4a
Subcutaneous, larynx, trachea, oesophagus, recurrent laryngeal nerve
T4b
Prevertebral fascia, mediastinal vessels, carotid artery ANAPLASTIC/UNDIFFERENTIATED CARCINOMA Tumour limited to thyroid
T4a T4b N1a
Tumour beyond thyroid capsule ALL TYPES Level VI
N1b
Other regional
BIBLIOGRAPHIE • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
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