ERIKA DE AZEVEDO LEITÃO
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO TEÓRICA EM DUAS MODALIDADES DE ENSINO
Belo Horizonte Escola de Enfermagem UFMG 2004
ERIKA DE AZEVEDO LEITÃO
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO TEÓRICA EM DUAS MODALIDADES DE ENSINO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Enfermagem Orientadora: Prof a Dr a Daclé Vilma Carvalho Universidade Federal de Minas Gerais
Belo Horizonte Escola de Enfermagem da UFMG 2004
Leitão, Erika de Azevedo Suporte avançado de vida em cardiologia: análise comparativa entre os resultados da avaliação teórica em duas modalidades de ensino/Erika de Azevedo Leitão. Belo Horizonte, 2004. 109 p. ilust. Dissertação.(Mestrado).Enfermagem.Escola de Enfermagem da UFMG. 1.Ressuscitação cardiopulmonar/educação 2.Ressuscitação cardiopulmonar/métodos 3.Ressuscitação cardiopulmonar/ normas 4.Suporte vital cardíaco avançado 5.Educação continuada 6.Avaliação educacional I.Título NLM: WG 18 CDU: 616.12 L533s
De A
tudo,
ficaram
certeza
de
três que
coisas: estamos
começando, A certeza de que é preciso continuar A certeza de que podemos ser interrompidos antes de terminar.
(Fernando Sabino)
DEDICATÓRIA
DEDICATÓRIA
A minha família, na pessoa da pequena Júlia, minha filha querida, presente mais precioso que Deus me concedeu.
Aos amigos José Luiz de Amorim Ratton (in memoriam) e Luiz Antônio Paolliello Factore (in memoriam) que me guiaram pela mão, me fazendo acreditar que a garra e o idealismo valem uma vida de dedicação, que me ensinaram tudo sobre a ressuscitação e muito sobre a vida.
Vocês me doaram muito das suas energias, dos seus ensinamentos, e até das suas manias. Dos seus sonhos, comprei suas idéias e, sonhando juntos esquecemos que a vida terrena não é eterna. Nós, mais que ninguém, sabíamos disso! Como somos frágeis e como é tênue a linha que separa a vida e a morte. Hoje ainda me sinto órfã dos verdadeiros mestres e acima de tudo amigos que vocês foram, sinto ainda a dor da perda, que banhou esse nosso trabalho de lágrimas, sinto muito por esta dedicatória ser póstuma.... Então, percebo também, a responsabilidade tremenda de continuar fazendo-os existir a cada dia, em cada aula, ou trabalho
meu,
quase
com
a
cara
de
vocês.
Essa
responsabilidade vem sem peso, sem vaidade; sem egoísmo e principalmente com um amor incrível, porque assim vocês me ensinaram.
AGRADECIMENTOS
AGRADECIMENTOS A Deus por tomar minha vida em Suas mãos, me guiar sempre e permitir que eu conseguisse realizar este trabalho, toda a honra e toda a glória. Aos meus pais Júlia e Aécio, pelo exemplo e eterno apoio, confiança, amor, carinho e sabedoria durante toda a minha vida; e ao apoio incondicional da minha família, em especial Gustavo, Sheila, Tio Beto, Tia Maria Alice, Tia Lucinha e Tia Eugênia. À Janaína por cuidar da Júlia para mim com tanta dedicação e carinho, como se fosse sua própria filha durante minha ausência. À Profa Dra Daclé Vilma Carvalho, pela oportunidade maravilhosa de aprender com sua experiência e sabedoria, pelo acolhimento carinhoso, paciência, disponibilidade, amizade e seriedade. Ao amigo Dr Domingos André Fernandes Drumond, que foi a primeira pessoa a acreditar e por fim, me fazer acreditar na minha capacidade profissional. Ao “meu irmão” João Batista Rodrigues Júnior, pela presença, apoio e amizade ao longo de toda a minha vida profissional. Ao amigo Paulo Sérgio Mazzo por ter me iniciado no SAVC, pelo carinho, pela atenção e amizade. Ao amigo Dr Miguel Antônio Moretti pelo eterno desprendimento em ensinar e compartilhar, pelo carinho, pela dedicação, e amizade incondicional. Ao amigo Dr Antônio Pazin Filho, pela amizade, pelo carinho, e por fazer parte desta família do SAVC.
À equipe do CNR, em especial aos Drs Dario Ferreira e Sérgio Timerman pelo pioneirismo, pela garra, pela amizade, apoio, confiança e eterna atenção e disponibilidade. À família do SAVC, Heberth Miotto, José Mauro Nogueira, Alexsandro Stopa Alves, Yorghos Michalaros e Marco Victor Hermeto pela abertura e total suporte para a realização deste trabalho, pela companhia dos fins de semana nos cursos, e principalmente pela amizade que faz de nós, uma verdadeira família. À Profa Dra Maria Imaculada de Fátima Freitas, pelo aprendizado, pela amizade, pelo carinho. Às amigas Mércia Ribeiro Leite, Marta Santos Cortez e Denise Nascimento pelo apoio, pela força e amizade, e principalmente por poderem ajudar sempre. À amiga Patrícia Sarsur Nasser Santiago, pela amizade fraterna, pela presença constante, pelas orações, e que, por acreditar no meu trabalho, me deu a força que fez com que ele ganhasse “corpo e alma”. À amiga e companheira de jornada Ana Maria Pinheiro Gonçalves, pelo apoio, confiança, e pela presença que sempre alegra minha vida. Aos amigos da PUC Minas, em especial Fernando Vaz, Rogério Campice, Aglaya Barros, Poliana Cardoso, Amália Nunes e Júlio Santana, pela convivência, apoio, confiança e amizade. A aluna Maria Isabel Faria Dâmaso pela amizade, apoio e grande ajuda na compilação dos dados deste trabalho.
A todos os meus alunos da PUC Minas, muitos, eternos amigos, que às vezes sem saber, muito contribuíram para a realização deste trabalho, obrigada pela paciência, humildade, espírito jovem e vontade de vencer que refrescam a minha caminhada. Ao professor Jurandir Alves Moraes por sua contribuição, muito além da revisão de português. Ao Marcelo Costa Souza pela presteza e competência na análise estatística. Aos primos, Fernanda e Bruno Azevedo pela grande ajuda na reta final de conclusão deste trabalho. Ao Jailton, pela paciência, eterna boa vontade, carinho e competência. Aos funcionários Eduardo, Lucilene, Marcos e Sílvia pelo carinho, paciência e presteza com que sempre me atenderam na Escola de Enfermagem da UFMG. Aos alunos do SAVC, sem os quais não realizaria este trabalho. Às pessoas essenciais, que participam da nossa vida, mas seria impossível citar todas elas.
“Há sempre alguém na vida da gente, alguém que nos apareceu sorrindo, alguém que nos apareceu cantando. Há sempre alguém na vida da gente. Gente impossível de esquecer”. (Autor desconhecido)
SUMÁRIO
RESUMO SUMMARY APRESENTAÇÃO.................................................................................... 19 1. INTRODUÇÃO 1.1 Ressuscitação Cardiopulmonar 1.1-1 Aspectos históricos ......................................................................... 23 1.1-2 Aspectos técnico-científicos ............................................................ 32 1.1-3 Aspectos do ensino ......................................................................... 44 1.2. Curso de Provedor de SAVC ............................................................ 51 2. OBJETIVOS ........................................................................................ 57 3. METODOLOGIA .................................................................................. 59 3.1 Tipo de Estudo ............................................................................... 60 3.2 Local .............................................................................................. 61 3.3 População e Amostra ..................................................................... 61 3.4 Variáveis ........................................................................................ 62 3.5 Aspectos Éticos ............................................................................. 67 3.6 Instrumento e Coleta de Dados ..................................................... 67 3.7 Tratamento dos Dados .................................................................. 68 4. RESULTADOS ..................................................................................... 69 4.1 Perfil dos alunos de turmas do curso de provedor de SAVC ......... 71 4.2 Análise comparativa entre os resultados das avaliações da 1 a e 2a modalidades de ensino – Validação das Hipóteses ............................. 78 5. CONCLUSÃO ...................................................................................... 94 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................. 96 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................... 100 ANEXOS .................................................................................................. 105
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACE
- Atendimento Cardiovascular de Emergência
AESP
- Atividade Elétrica sem pulso
AHA
- American Heart Association
CFM
- Conselho Federal de Medicina
COEP-UFMG
- Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais
CNR
- Conselho Nacional de Ressuscitação
FUNCOR
- Fundo de Aperfeiçoamento, Ensino e Pesquisa em Cardiologia
FV
- Fibrilação ventricular
ILCOR
- International Liaison Committee on Resuscitation
PCR
- Parada Cardiorrespiratória
RCP
- Ressuscitação Cardiopulmonar
SAVC
- Suporte Avançado de Vida em Cardiologia
SAVP
- Suporte Avançado de Vida em Pediatria
SBV
- Suporte Básico de Vida
SBC
- Sociedade Brasileira de Cardiologia
SOMITI
- Sociedade Mineira de Terapia Intensiva
TV
- Taquicardia ventricular
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – ABC da Ressuscitação Cardiopulmonar. ................................. 28 FIGURA 2 - Taxa de Mortalidade nos EUA por doença da artéria coronária, antes e depois da introdução da RCP. .................................... 31 FIGURA 3 – Algoritmo Universal do curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. ............................................................................. 35 FIGURA 4 – Algoritmo de Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem pulso do curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. ................................................................................................ 38 FIGURA 5 – Algoritmo de Atividade Elétrica sem pulso do curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. ......................................... 40 FIGURA 6 – Algoritmo de Assistolia do curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia. ....................................................................... 42 FIGURA 7 – A.Treinamento em SAVC. B. Treinamento em SAVC; equipe de atendimento.SOMITI, Belo Horizonte. 2002/2003. ................... 54 FIGURA 8 – Distribuição dos alunos segundo a classe profissional, sexo, tempo de formado e área de atuação.SOMITI, Belo Horizonte. 2002/2003.............................................................................. 73 FIGURA 9 – Comparação da média das notas obtidas pelos alunos, por conceito no pré-teste das duas modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. ...................................... 81 FIGURA 10 – Perfil dos alunos com conceito C ou D no pré-teste nas duas modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003 .............................................................................................. 83 FIGURA 11 – Comparação da média das notas obtidas pelos alunos, relativas ao conceito no pós-teste das duas modalidades de ensino. Belo Horizonte 2002/2003. ................................................. 88 FIGURA 12 - Perfil dos alunos com conceito C ou D no pós-teste nas duas modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. .............................................................................................. 89
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Distribuição dos resultados dos pré-testes nas duas modalidades de ensino segundo o conceito. SOMITI. Belo Horizonte, 2002/2003. .............................................................................. 79 TABELA 2 – Distribuição dos resultados dos pós-testes nas duas modalidades de ensino segundo o conceito. SOMITI. Belo Horizonte, 2002/2003. .............................................................................. 86 TABELA 3 – Distribuição de médias, desvio padrão e intervalo de confiança segundo os pré e pós-testes e suas respectivas modalidades. SOMITI, Belo Horizonte, 2003. ............................................... 92 TABELA 4 – Diferença de médias, desvio padrão, intervalo de confiança e valor de p entre os pré e pós-testes das modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte, 2003. ............................................... 93 QUADRO 1- Assunto das questões não acertadas por mais de 30% dos alunos no pós-teste das 4 turmas da 2a modalidade de ensino. SOMITI, Belo Horizonte, 2003. ............................................... 91
LISTA DE GRÁFICOS
GRÀFICO 1- Distribuição dos alunos por turma, segundo a modalidade de ensino do curso de provedor de SAVC. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. .............................................................................. 71
GRÁFICO 2 - Distribuição dos alunos segundo especialidade e área de atuação. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. ..................... 75
RESUMO
RESUMO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO TEÓRICA EM DUAS MODALIDADES DE ENSINO O curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) é uma proposta de educação médica continuada em ressuscitação cardiopulmonar e emergências cardiovasculares. Faz parte de um Programa de Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) da American Heart Association (AHA), que é nos Estados Unidos uma das iniciativas de saúde pública mais bem sucedidas das últimas décadas. No Brasil o órgão gestor dos cursos e treinamentos deste programa é o Conselho Nacional de Ressuscitação (CNR), que possui vários centros de treinamento regionais, os quais desenvolvem essas atividades. Em Minas Gerais o centro de treinamento foi fundado em 1998, pertence à Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (SOMITI) e ministra os cursos de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) e Suporte Básico de Vida (SBV). Os cursos são modulados e seguem o protocolo da American Heart Association (AHA). A cada quatro anos, o referido protocolo é revisado, e as pautas de treinamento alteradas a fim de contemplar as atualizações, tanto técnicas, como didáticas. No consenso mundial de ciência em ressuscitação, em setembro de 2000, na Califórnia, ocorreu a última revisão, quando as diretrizes foram padronizadas mundialmente e o curso de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) foi então remodelado. A mudança na modalidade de ensino do curso foi basicamente o enfoque didático do seu programa, com a retirada das aulas teóricas ministradas anteriormente, e conseqüente aumento das aulas práticas. Portanto fez-se necessário desenvolver este estudo com objetivo geral de analisar comparativamente o resultado obtido pelos alunos nas avaliações teóricas do curso de provedor de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia, (SAVC) entre as duas modalidades de ensino. Trata-se de um estudo exploratório, descritivo e transversal realizado no centro de treinamento da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (SOMITI) em Belo Horizonte, Minas Gerais. A amostra foi constituída de 173 avaliações de pré e pós-testes, referentes a 8 turmas do curso, sendo 4 de cada modalidade de ensino. Os dados foram obtidos do banco de dados do referido centro de treinamento. Os resultados mostram que quanto ao perfil dos alunos a maioria pertence à categoria médica, é generalista, tem menos de cinco anos de formado e atua em cuidados críticos. Quanto à análise comparativa, foi validada a hipótese nula, de que não há diferença significativa dos resultados das avaliações teóricas entre as duas modalidades de ensino, permitindo concluir que não há diferença estatisticamente significativa entre o resultado das duas modalidades de ensino, no que tange a incorporação de conhecimento teórico pelos alunos, durante o curso. Espera-se que os resultados deste estudo contribuam para a ampliação do conhecimento, dos instrutores do curso, a respeito do resultado obtido pelos alunos nas avaliações, permitindo e estimulando reflexões sobre a sua atuação e servindo de referência para os outros centros de treinamento e de pesquisa. Unitermos: Ressuscitação cardiopulmonar – Educação continuada – Suporte vital cardíaco avançado – Ensino – Avaliação
SUMMARY
SUMMARY ADVANCED CARDIAC LIFE SUPPORT: COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN THE RESULTS OF THEORETICAL VALUATION IN TWO TEACHING MODALITIES The Advanced Cardiac Life Support (ACLS) course is continued medical educational proposal in cardiopulmonary resuscitation (CPR) and cardiovascular emergencies. The course is part of program of Emergency Cardiovascular Care (ECC) by American Heart Association (AHA), which is in the United States one the most successful iniciatives of publical health of the last decades. The menager of the course and training of this program in Brazil is the National Council of Resuscitation (CNR), which has several regional training centers which develop these activities. In Minas Gerais the training center was created in 1998, it belongs to the local society of critical care (SOMITI) and minister the courses of Advanced Cardiac Life Support (ACLS) and Basic Life Support (BLS). The courses follow the American Heart Association protocol. Every four years, the protocol is revised, and the training topics are replaced to become more updated in thecniques and didatics as well. In September of 2000, in the world council on science in resuscitation, in California, happened the last review, when the guidelines were standardizes all over the world and the course of Advanced Cardiac Life Support were remodeled. The change in the way of teaching the course were basically in the didactics of the program, with the withdrawing of theoretical classes and the increase of the practical classes. Therefore it becomes necessary to develop this study with the main goal of valuate comparatively the results of the students in the theoretical valuations of the course of ACLS provider, between the two teaching modalities. It concern, an exploratory study, transversal design accomplished at the training center of the SOMITI, in Belo Horizonte, M.G. The sample was composed of 173 valuations of the pre and pos tests, of 8 classes of the course, which 4 of each teaching modality. The data are from the data bank of the mentioned training center. The results show that about the student profile, most of them physicians, general practioners, which 5 years or less of graduation, and acts in critical care. About the comparative analysis, there no difference of the theoretical valuations between the two teaching modalities, concerning the theoretical knowledge of the students, during the course. We hope that results of this study helps in the increasing of the instructors knowledgement about the students results on the valuations, allowing and stimulating considerations about its actions and becoming reference to the other training and research centers. Key words: Cardiopulmonary resuscitation– Continued Advanced cardiac life support – Teaching - Valuation
education
–
20
APRESENTAÇÃO
21
APRESENTAÇÃO
Meu
percurso
profissional
nestes
dez
anos
de
formada
foi
constantemente dirigido à área de emergência, em unidades de tratamento de alta complexidade, contemplando níveis terciários de atenção à saúde: unidade de emergência; unidade de terapia intensiva; transporte aéreo-médico e centro cirúrgico. Desde o início desta caminhada profissional, situações de emergência especialmente de parada cardíaca, de luta contra a morte enquanto uma ameaça iminentemente presente me desafiavam, demandando conhecimento para ações rápidas com o objetivo de manter e restaurar a vida do indivíduo em momento crítico. O desejo de entender a fisiopatologia da parada cardíaca, para atuar adequadamente em cada situação ameaçadora da vida, norteou a minha busca de conhecimento.
Assim,
participei
de
diversos
cursos
de
atualização
e
aperfeiçoamento, tanto no Brasil como no exterior, na área de ressuscitação cardiopulmonar. Tornei-me instrutora atuante de um destes cursos, o Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC), nos centros de treinamento de Belo Horizonte e São Paulo e, inevitavelmente, este novo conhecimento não só passou a fazer parte da minha conduta, discussão e reflexão, mas tornou-se uma nova e prazerosa atividade. Como instrutora desse curso e também do curso de Suporte Básico de Vida (SBV), ministrei estes cursos para mais de cinqüenta turmas desde então (1998), sendo minha experiência ainda maior com o curso de provedor de SAVC que é direcionado aos profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.
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Como participante ativa desta proposta de educação, a motivação para estudar e compreender melhor os fenômenos fisiopatológicos tanto da parada cardíaca, quanto dos efeitos das manobras de ressuscitação, foi acrescida pela responsabilidade, enquanto instrutora, diante de questões levantadas pelos alunos durante os cursos. Essa motivação tornou-se um compromisso pela qualidade da informação fornecida, principalmente pelo resultado que o treinamento pode proporcionar no que tange especificamente a um melhor atendimento aos pacientes vítimas de parada cardíaca, e conseqüentemente um melhor prognóstico, com aumento da chance de vida. Este compromisso levou-me a realização desse trabalho, que tem a finalidade de analisar os resultados das avaliações teóricas do curso de SAVC.
1. INTRODUÇÃO
24
1.1. Ressuscitação Cardiopulmonar 1.1-1 Aspectos históricos
A possibilidade de reversão da morte súbita foi descrita desde épocas bíblicas e tinha somente o enfoque divino. O primeiro relato de ressuscitação cardiopulmonar, encontra-se no antigo testamento da Bíblia Sagrada, no livro de II Reis, capítulo 4, versículos 31 a 36, quando o profeta Eliseu é chamado para ver o filho de uma mulher sunamita que havia morrido, assim descrito: Cap.4-31Geazi passou adiante deles e pôs o bordão sobre o rosto do menino; porém não houve nele voz nem sinal de vida; então, voltou a encontrar-se com Eliseu, e lhe deu aviso, e disse: O menino não despertou. 32-Tendo o profeta chegado à casa, eis que o menino estava morto sobre a cama. 33- Então, entrou, fechou a porta sobre eles ambos e orou ao Senhor.
34- Subiu à cama e deitou-se sobre o menino e, pondo a sua boca sobre a dele, os seus olhos sobre os olhos dele e as suas mãos sobre as mãos dele, se estendeu sobre ele; e a carne do menino aqueceu. 35- Então, se levantou, e andou no quarto uma vez de lá pra cá, e tornou a subir, e se estendeu sobre o menino; este espirrou sete vezes e abriu os olhos. 36- Então chamou a Geazi e disse: Chama a sunamita. Ele a chamou, e, apresentando-se ela ao profeta, este lhe disse: Toma o teu filho.
A história da Ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é inseparável da história das ciências médicas (SAFAR, 1996) e para que a ressuscitação fosse um procedimento aceito e a morte pudesse ser considerada reversível, dois fatores tiveram de ocorrer: a secularização da sociedade e o surgimento do método científico e da ciência (CARY, apud MORETTI, 2001). Por vários e longos anos, antes de André Vesálio e Galeno iniciarem os estudos anatômicos, acreditava-se que o coração tinha a função de manter o
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indivíduo aquecido, sendo, portanto a fonte de calor inato responsável pela vida; os pulmões eram entendidos como foles auxiliares das aurículas cardíacas para resfriarem e distribuírem o calor gerado pelo coração para todo o corpo. Os caminhos percorridos por este calor eram chamados de artérias, que carregavam e distribuíam o ar aquecido pelo corpo inteiro, daí a origem do seu nome. Mais tarde detectaram a presença do sangue nos vasos (veias) e imaginavam que ele era obtido do fígado através da cocção dos alimentos ingeridos; mais um fundamento da importância do calor vital. Somente em 1628, Harvey contrariou esses preceitos e através de provas científicas, descreveu a circulação (GOTTSCHALL, 2000). Desde a época renascentista, palco das principais descobertas das ciências anatômicas, muitas referências eram feitas a respeito de algumas técnicas aperfeiçoadas e utilizadas até a atualidade (SAFAR, 1996). Contudo datam de 1776 os primeiros relatos oficiais de RCP em Amsterdã da “Society for recovery of persons apparently drowned”. Nestes relatos consta que em quatro anos, cento e cinqüenta pessoas foram reanimadas seguindo passos propostos para vítimas de afogamento, conforme citado por Moretti (2001), segundo o seguinte algoritmo: 1. aquecer a vítima; 2. remover a água engolida ou aspirada; 3. estimular a vítima com fumaça de tabaco por via retal e/ou oral; 4. ventilar artificialmente com um fole ou método boca-a-boca; 5. aplicar sangria.
Este algoritmo era composto de uma descrição detalhada da respiração boca-a-boca, enfocando a necessidade de manter a cabeça da vítima mais baixa em relação ao tórax para facilitar a retirada de água dos pulmões; compunha-se
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também de uma manobra para aquecimento da vítima, que consistia em estimulála com fumaça de tabaco por via retal com auxílio de um cachimbo (ÉVORA e GARCIA, 1995). É importante ressaltar que se recomendava o mínimo de duas horas de esforços de RCP, antes de considerar um indivíduo morto; e nestes relatos constam manobras de até seis horas de duração. Já nessa época pôde-se perceber pela analogia de alguns relatos que se pensava em massagem cardíaca externa com o objetivo inicial de inflar os pulmões, aproveitando-se da elasticidade natural das costelas (EVORA e GARCIA, 1995). Em 1787, Coogan e Haweys com o apoio do Rei George II na Inglaterra fundaram a “The Royal Human Society” que contava com quarenta e cinco por cento do orçamento anual da sociedade, para investimento em pesquisas sobre ressuscitação cardiopulmonar (BISHOP apud MORETTI, 2001). Percebe-se nestes antigos manuscritos, que apesar da limitação científica e tecnológica para o estabelecimento da RCP, de forma mais efetiva e coerente com os atuais conceitos e entendimento da fisiopatologia da parada cardiorrespiratória, alguns elementos fundamentais foram estabelecidos: rapidez no que diz respeito à urgência da intervenção, vigor das tentativas; que não deviam ser prematuramente abandonadas e a necessidade de assegurar ventilação artificial. Mais tarde, por volta de 1850, alguns conceitos foram importantes para o grande impulso que teve a RCP na metade do século XX. Na Inglaterra, John Snow concluiu que o sangue que tinha perdido totalmente as suas propriedades
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arteriais era incapaz de manter qualquer sensibilidade ou vitalidade de um indivíduo (SHEPHARD e BASKETT, T. 2001). Theodore Tuffier, em Paris, que já fazia ventilação artificial com a técnica de tração da língua e inclinação da cabeça, para facilitar a entrada do ar; ressuscitou temporariamente um paciente com massagem cardíaca interna usando seu dedo indicador (DOBELL, 1993). A fibrilação ventricular foi descrita em 1800 por Hoffa e Ludwig, sem contudo ser reconhecida como a principal forma de parada cardíaca, e permaneceu sem tratamento por mais de meio século, até a descoberta da desfibrilação (SAFAR, 1996). Crille e Dolley usaram nos Estados Unidos a epinefrina, descoberta em 1890, para pacientes em parada cardiorrespiratória (EVORA e GARCIA, 1995. SAFAR, 1996). As décadas de 30 e 40 do século XX foram decisivas para o resgate dos vários experimentos desenvolvidos no passado, aqui citados e que possibilitaram um conhecimento mais amplo sobre a RCP. Em meio ao avanço das técnicas cirúrgicas e anestésicas e pelos elevados índices de morbi-mortalidade relacionada, e principalmente pela pouca segurança dos agentes anestésicos e equipamentos de monitorização, fervilhou mais uma vez o desafio de compreender a fisiopatologia da parada cardíaca e de reverter a morte súbita. Claude Beck em 1940, inconformado após perder um paciente por fibrilação ventricular, procurou Carl Wiggers, um professor de fisiologia, que conhecia um técnico capaz de desfibrilar o coração de cães. Beck em seu inconformismo retratado na afirmação: “existem corações bons demais para
28 morrer”, iniciou experimentos em que induzia a fibrilação ventricular e a revertia com massagem cardíaca interna em animais de laboratório (SAFAR, 1996). Mautz, um médico residente de Beck, observou que a procaína em contato com a superfície cardíaca diminuía a irritabilidade do miocárdio, deixandoo mais susceptível à desfibrilação. Mais tarde associando o uso da procaína, massagem cardíaca interna, desfibrilação interna com corrente alternada e injeção de epinefrina para aumentar o tônus cardíaco, desenvolveu uma técnica com a qual se conseguia desfibrilar o coração de cães com sucesso em quase cem por cento das vezes. Claude Beck foi o primeiro a idealizar uma equipe de atendimento de RCP, e a propor uma brigada de ressuscitação (EVORA e GARCIA, 1995). Paralelamente a estes acontecimentos, Peter Safar, um anestesiologista austríaco, refugiado nos Estados Unidos na época do nazismo, com base nos experimentos de James Elam, a respeito de patência das vias aéreas, provou a superioridade da ventilação boca-a-boca em relação à pressão torácica (método fole) com elevação dos braços. Provou ainda que o ar expirado pelo socorrista é adequado para a ressuscitação, e que é fundamental a inclinação da cabeça para trás, projetando a mandíbula para cima, buscando a permeabilização e desobstrução das vias aéreas (BASKETT P., 2001. SAFAR, 1996.). Estavam então definidos para os médicos, os passos A vias aéreas livres (air way), B sopro (breathing) e C circulação (circulation) para a ressuscitação cardiopulmonar (FIG.1).
29
FIGURA 1 - ABC da Ressuscitação cardiopulmonar. Fonte:EISENBERG, 1966.
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Nos Estados Unidos, na John Hopkins University, um engenheiro eletricista chamado Kouwenhouven, foi motivado a desenvolver a desfibrilação externa devido aos acidentes com fatores elétricos nas indústrias que predispunham à fibrilação ventricular. Percebeu-se durante os experimentos que os choques externos aplicados nos cães eram capazes de gerar ondas de pressão arterial similares às ondas de pressão de pacientes em circulação espontânea, associaram estas ondas de pressão com a compressão no esterno. Kouwenhouven foi premiado com o grau de MD honorário da John Hopkins University ao estabelecer a conexão entre a engenharia e a medicina pela descoberta da massagem cardíaca externa como possibilidade de RCP a tórax fechado; e declarou: “... agora qualquer um, em qualquer lugar pode iniciar as manobras de RCP, tudo que se necessita são as duas mãos” (EVORA e GARCIA, 1995; LOPES, 1997; MORETTI, 2001 SAFAR, 1996). A partir de então a possibilidade de ressuscitação cardiopulmonar a tórax fechado, em qualquer ambiente, embora sem randomização clínica ou estatística, estava estabelecida. Então Jude, Knickerbocker e Safar a difundiram mundialmente e, mais tarde, Gordom e Adams os seguiram com um filme educativo sobre as manobras de RCP, intitulado “O pulso da vida”. Paul Zoll, utilizando choques com corrente alternada cruzando o tórax de pacientes monitorizados eletrocardiograficamente, juntamente com o ABC da ressuscitação, conseguiu com sucesso a desfibrilação externa, e montou o primeiro desfibrilador externo portátil à bateria e com capacitor de cargas. Este equipamento foi introduzido primeiramente em Praga, e posteriormente em Moscou e nos Estados Unidos (SAFAR, 1996).
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Person e Redding, em 1960, ao pesquisarem a melhor droga vasoconstritora para otimização do fluxo sangüíneo e tônus cardíaco, concluíram que a epinefrina era a droga mais eficaz para a RCP; corroborando assim os estudos de Crille e Dolley de 1910. Estabelecidos todos os conceitos e a idéia da reversão da morte súbita como um desafio possível e viável, criou-se em 1963 o Comitê de Ressuscitação da América Heart Association, por Jude, Gordom, Elam e Safar, que estabeleceram padronizações e protocolos de treinamento, visando um atendimento eficaz e precoce, já que se sabia que tempo era essencial na tentativa de reversão da morte súbita. No entanto, as causas de morte também sofreram uma mudança ao longo do tempo. Enquanto na era pré-moderna, eram, principalmente, afogamento, inalação gasosa ou trauma, atualmente, suas causas principais são as arritmias malignas (fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso – FV/TV) secundárias às doenças cardíacas, principalmente as coronariopatias. O infarto agudo do miocárdio só foi descrito como doença em 1912 e a relação entre doença cardíaca, FV e morte súbita não havia sido vislumbrada até meados do século XX. Isso explica o fato de a compressão torácica, como forma de promover a circulação artificial, ter sido ignorada por tanto tempo (EISENBERG apud MORETTI, 2001). Todas essas descobertas foram essencialmente importantes e tiveram um impacto científico e social marcantes, pois a principal causa de morte na população
geral
refere-se
desde
então,
às
doenças
especialmente as doenças da artéria coronária (FIG. 2).
cardiovasculares,
32
Taxa de Mortalidade nos EUA (Ajustado para a idade) Por Doença Arterial Coronariana, Antes e Depois da Introdução da RCP (1940(1940-1991) Por 100.000 habitantes RCP introduzida em 1960
260 220 180 140 100 1940
45
50
55
60
65
70
75
80
85
1991
FIGURA 2: Taxa de Mortalidade nos EUA por doença da artéria coronária, antes e depois da introdução da RCP. Fonte: AHA, SAVC, 1997.
Enquanto as causas de morte e as manobras de RCP, basicamente, não mudaram desde a sua invenção (1960 – 1990), a necessidade de se treinar cada vez mais pessoas leigas ou profissionais da área de saúde e de se prevenir as doenças do coração, para evitar a morte súbita de origem cardiovascular, ganhou uma grande importância, sendo constante alvo de estudos e aperfeiçoamentos (EISENBERG apud MORETTI, 2001).
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1.1-2 Aspectos técnico-científicos
Para ensinar e aprender sobre ressuscitação cardiopulmonar é imprescindível que se tenha o entendimento do conceito e da fisiopatologia da parada cardiorrespiratória (PCR). Sendo assim, a parada cardiorrespiratória deve ser primeiramente entendida como a ausência de movimentos respiratórios, associada à ausência de atividade mecânica cardíaca. Na parada cardíaca sempre existe parada respiratória associada, e esta situação catastrófica, pode ser definida como: a interrupção dos movimentos respiratórios, do fluxo sangüíneo e da atividade cardíaca. O diagnóstico da PCR é feito através da ausência de resposta do paciente ao chamado; ausência de movimentos respiratórios; e ausência de pulso central (carotídeo). O coração pode apresentar a cessação de sua atividade, em três mecanismos cardíacos letais, a saber: fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso e assistolia. A ausência de circulação leva as células a um metabolismo anaeróbico, pela falta de oxigenação celular, tanto pela falta do oxigênio decorrente da ausência de respiração, quanto pela ausência do transporte do oxigênio; função da circulação. Em poucos minutos, e de acordo com a especificidade e função de cada grupo celular, esta situação desencadeia a morte celular e progressivamente, tecidual e orgânica. O cérebro após quatro minutos de PCR inicia seu processo de morte, e após dez minutos instála-se dano cerebral irreversível (AHA, SAVC, 1997). Dessa forma até o conceito de RCP, foi atualmente remodelado para ressuscitação cardiopulmonar e cerebral, visando enfocar a importância da urgência da
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intervenção para que se reverta a parada cardíaca do indivíduo com o cuidado/objetivo de manter o cérebro viável. Os
princípios
fundamentais
da
RCP
consistem
no
pronto
restabelecimento da circulação e na instalação de respiração artificial. Para o êxito da RCP, todos os seus executores devem saber seus objetivos terapêuticos, que consistem em realizar compressões torácicas e ventilar os pulmões, aumentando a pressão arterial diastólica na aorta, e ser capazes de atender as situações específicas da etiologia de cada parada cardíaca, tratar a acidose lática hipóxica, tratar a instabilidade hemodinâmica pós PCR e, sobretudo, adotar medidas que protejam o cérebro isquêmico (AHA, SAVC, 1997, AHA, 2000, DOBELL,1994; EVORA e GARCIA, 1995). Quando se realiza a RCP, promove-se ventilação e circulação artificiais, a massagem cardíaca externa, ou atualmente intitulada compressão torácica, desencadeia um esvaziamento das câmaras cardíacas, uma vez que se comprime o coração entre o esterno e a coluna vertebral. Sem sombra de dúvida a RCP é um conjunto de medidas que visam reverter e/ou dar suporte ao indivíduo em PCR, até que as funções vitais sejam restauradas, contudo consegue-se manter cerca de trinta por cento do débito cardíaco quando as manobras de RCP são realizadas corretamente, do ponto de vista técnico, fato que deve ser então considerado, e exaustivamente praticado nos cursos e treinamentos específicos como uma habilidade essencial. Além disso, se faz urgente o restabelecimento de um ritmo cardíaco espontâneo e efetivo. Torna-se, portanto, fundamental o reconhecimento precoce da PCR, para que se disponibilize rapidamente todos os recursos necessários para o atendimento da mesma. Essa corrida contra o tempo pode ser a tênue linha que
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definirá a diferença entre a vida e a morte dos pacientes em PCR (AHA, SAVC, 1997; AHA, SAVC para provedores, 2002). O suporte básico de vida consiste nas primeiras condutas que devem ser tomadas após a detecção da PCR. Sua aplicação que consiste em procedimentos básicos de suporte à vida; as manobras de ventilação artificial, compressões torácicas e a definição do ritmo cardíaco de parada. Uma vez definido o ritmo cardíaco presente no momento da PCR, que pode ser basicamente fibrilação ventricular, atividade elétrica sem pulso ou assistolia, deve-se adotar a conduta específica para a situação diagnosticada (FIG.3).
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FIGURA 3 Algoritmo Universal Fonte: AHA, 2002.
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A fibrilação ventricular é o ritmo de PCR mais prevalente no ambiente pré-hospitalar, representando oitenta e cinco por cento das mortes súbitas no adulto. Trata-se de uma atividade elétrica cardíaca totalmente caótica e desorganizada, quando o coração recebe o disparo de vários focos ectópicos que desencadeiam um ritmo incapaz de gerar atividade mecânica satisfatória, débito cardíaco ou pulso central. O coração fibrila, pois apesar do disparo de vários focos ectópicos, nenhum deles assume o comando de uma atividade elétrica organizada e efetiva. Ao monitor, a fibrilação ventricular (FV) se apresenta como um ritmo rápido, irregular, sem onda P, ou complexo QRS, visíveis. A taquicardia ventricular (TV) representa geralmente um ritmo regular, como uma série de complexos QRS alargados (>0,12 seg.), e freqüência acima de 100 bpm. O tratamento desse evento é a desfibrilação rápida, através de um choque elétrico com corrente contínua que provocará uma assistolia temporária, para que o marca-passo cardíaco natural (nó sinusal) assuma o comando da atividade elétrica organizada. O atraso no reconhecimento da FV e no disparo do primeiro choque acarretará um pior prognóstico para o paciente; sendo que em 10 minutos de FV sem desfibrilação, não se tem praticamente nenhuma chance de reanimá-lo. O tratamento inicial da FV consiste no disparo de três choques consecutivos, com gel condutor nas pás e sem retirá-las do tórax do paciente (ápice e hemitórax superior direito) usando energia de 200, 300, 360 joules respectivamente, se for usado choque monofásico. Após o terceiro choque seguese verificação do pulso carotídeo e do monitor, para avaliar o retorno do ritmo cardíaco espontâneo. Caso o paciente permaneça em FV/TV sem pulso, as
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manobras de ressuscitação cardiopulmonar, (RCP) devem ser mantidas, o paciente deve ser entubado, monitorizado com derivações e um acesso venoso periférico deve ser disponibilizado para a terapia medicamentosa como adjuvante da desfibrilação (FIG.4).
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FIGURA 4 Algoritmo FV/TV sem pulso Fonte: AHA, 2002.
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A atividade elétrica sem pulso (AESP) é uma nomenclatura utilizada para definir uma série de situações que apresentam a mesma característica, ou seja, uma condução elétrica organizada no miocárdio, porém sem atividade mecânica efetiva. É uma forma de PCR que é causada por uma condição clínica prévia, e seu tratamento deve ter como foco as causas de AESP, que são: hipovolemia (mais freqüente); hipóxia; hipotermia; hipercalemia; acidose; tamponamento pericárdico; pneumotórax hipertensivo; intoxicação exógena; tromboembolismo pulmonar e infarto agudo do miocárdio (AHA, SAVC, 1997; AHA 2000). Uma vez diagnosticada a PCR com a presença de um ritmo elétrico organizado no miocárdio, o foco de atenção deve ser a entubação traqueal, manutenção da RCP, obtenção de acesso venoso periférico e monitorização do paciente com derivações. A administração de epinefrina (1mg) deve ser realizada a cada 3 minutos com o objetivo terapêutico de melhorar a pressão de perfusão coronariana e cerebral. Deve-se expandir a volemia do paciente com solução cristalóide, por ser a hipovolemia a causa mais comum de AESP. Faz-se importante manter o cuidado de auscultar os pulmões do paciente antes de se realizar uma expansão volêmica, para que não acarrete um edema agudo pulmonar iatrogênico. A atropina pode ser indicada se a freqüência elétrica do paciente for inferior a 60bpm. A situação clínica prévia do paciente ou sua história devem guiar o diagnóstico e a propedêutica para reanimação do paciente em AESP, pautada sempre nas causas reversíveis desse evento (FIG.5).
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FIGURA 5 Algoritmo da AESP Fonte: AHA, 2002.
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A assistolia pode ser definida como a ausência total de atividade elétrica cardíaca, e conseqüentemente como parada total do coração. Tem geralmente um prognóstico pior que os outros dois mecanismos de parada cardíaca, no entanto, seu tratamento está pautado na busca de causas reversíveis de assistolia, como hipóxia, hiper e hipocalemia, hipotermia, acidose e intoxicação. O diagnóstico da assistolia que representa uma linha isoelétrica no monitor, e sua confirmação são cruciais para a eficácia das intervenções necessárias para as situações potencialmente reversíveis. A entubação endotraqueal para estabelecimento de uma via aérea definitiva capaz de ventilar o paciente com O2 suplementar e realização das compressões torácicas, fazem parte da terapêutica para esta situação. A epinefrina (1mg) também deve ser administrada a cada 3 minutos, seguida da atropina (1mg), também a cada 3 minutos, até sua dose máxima de 3mg. A indicação da atropina está associada a sua propriedade vagolítica e objetiva cessar qualquer estímulo vagal possivelmente causador ou associado a PCR. Existe indicação para colocação de um marca-passo transcutâneo que, precocemente disponibilizado, pode otimizar a possibilidade de reversão da assistolia. Faz-se importante o conhecimento de cada situação específica, para avaliar a viabilidade da manutenção dos esforços de ressuscitação após realizar os procedimentos indicados, pois a assistolia muitas vezes representa um diagnóstico de morte, e não um ritmo a ser tratado (FIG.6).
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FIGURA 6: Algoritmo de Assistolia Fonte: AHA, 2002.
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As últimas padronizações de RCP ocorreram após o consenso mundial de ciência em RCP, em San Diego, Califórnia em 2000. Todas essas recomendações geradas foram discutidas pelos representantes dos principais comitês de RCP do mundo, sendo padronizadas internacionalmente. Muitas condutas foram alteradas ou ainda permanecem em estudo, por faltarem dados e evidências suficientes para a sua recomendação definitiva para uso clínico. Com as últimas mudanças nos protocolos de RCP, as várias pautas de treinamento, entre elas o curso de provedor de SAVC, foram alteradas visando incluir as novas diretrizes e viabilizar uma melhor forma de ensinar as manobras de RCP, contemplando as interfaces do ensino de toda essa complexa atuação. Para Ugarte et al. (2000), nos últimos quarenta anos, as técnicas de RCP têm produzido um impacto na sociedade moderna, a ponto de gerar novas expectativas frente a vida e a morte, fato que levou ao desenrolar de novas pautas de treinamento que favorecem a difusão prática e esquemática de um corpo de conhecimento específico em RCP. Tais pautas de treinamento, oriundas desse contexto, precisam agora ser validadas, através de pesquisas sobre a dimensão do seu real alcance.
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1.1-3 Aspectos do ensino
Dentre
as
várias
pautas
de
treinamento
em
ressuscitação
cardiopulmonar encontra-se o curso de provedor de SAVC, embora sua proposta seja de uma educação complementar presente desde os cursos de graduação da área de saúde; no Brasil tem sido difundido e aplicado como uma forma de educação médica continuada em RCP e emergências cardiovasculares. Para Carvalho (1999) a educação no seu sentido mais amplo assume formas ou modalidades que, mesmo fazendo parte de um só universo, faz com que se diferenciem quanto às suas metodologias, procedimentos e objetivos, sendo que, em sua essência e apesar das diferenças, a razão de ser de cada uma delas é a promoção do ser humano pela transmissão e elaboração de um dado conhecimento. O princípio da educação continuada é definido pelo autor acima citado como a sedimentação de um processo que atenda a uma especificidade individual ou coletiva, mas que vise, principalmente a complementação ou ampliação de um conhecimento adquirido. A educação médica continuada é definida por Amâncio (1979) como o processo ensino-aprendizagem ativo e permanente, que se inicia ao término da formação básica, e está destinado a atualizar e melhorar a capacidade de uma pessoa ou grupo, face à evolução científico-tecnológica e às necessidades sociais. Todos os processos educativos têm por base uma determinada pedagogia que é fundamentada por sua vez em uma determinada epistemologia ou teoria. Isto é, uma concepção de como se consegue que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir daí, modifiquem seu comportamento. Essas opções
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pedagógicas refletem as ideologias e objetivos de um referido contexto, e muitas vezes o interesse central não está dirigido aos fundamentos epistemológicos da pedagogia e sim, aos efeitos de sua aplicação (BORDENAVE, 1983 apud BRASIL, Ministério da saúde, 1994). A concepção pedagógica para o ensino da RCP nos cursos de provedores de SAVC fundamenta-se basicamente na problematização e no condicionamento. Por se tratar do ensino de condutas pautadas na prática de habilidades, a pedagogia do condicionamento é mais presente. A tônica de repetição desta pedagogia objetiva o condicionamento e a sistematização de condutas em situações extremas que, aliada ao desenvolvimento dos objetivos psicomotores com a prática de habilidades visa capacitar o aluno para o atendimento real de uma PCR. A
pedagogia
do
condicionamento
enfatiza
os
resultados
comportamentais, ou seja, manifestações operacionais da troca de conhecimentos, atitudes e destrezas. Esta escola pedagógica associada ao behaviorismo e a reflexologia se concentra num modelo de conduta mediante um jogo eficiente de estímulos, capaz de condicionar o aluno a emitir as respostas desejadas. Demanda estabelecimento de objetivos instrumentais de realização quantitativamente mensuráveis e, programação de estratégias de modelagem baseada em uma seqüência de pequenos passos, reforçando ou recompensando o aluno de acordo com a resposta emitida, através do feedback (BORDENAVE, 1983 apud BRASIL, Ministério da saúde, 1994). O condicionamento ocorre pela repetição da associação estímuloresposta-reforço, e os métodos desta pedagogia podem ser mais úteis numa
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dimensão educacional quando os alunos já têm desenvolvido sua consciência crítica, reflexiva e capacidade de problematizar sua própria realidade. A pedagogia da problematização tem como princípio que em um mundo em transformação o mais importante é o aumento da capacidade do aluno, enquanto participante e agente da transformação social, para detectar problemas reais e buscar soluções criativas. Essa escola não separa a transformação individual da transformação social, pois vê a educação como um processo de desenvolvimento grupal. As etapas de teorização do processo ensino aprendizagem desta pedagogia compreendem
operações
analíticas
da
inteligência
que
são
altamente
enriquecedoras e permissivas ao crescimento mental dos alunos. Porém como a teoria em geral é muito fértil e sem amarras situacionais, algumas hipóteses apresentadas com a teorização podem não ser úteis em situações práticas (BORDENAVE, 1983 apud BRASIL, Ministério da saúde, 1994). Sabe-se que independente da concepção pedagógica que fundamenta a educação, o processo de ensino-aprendizagem depende não só da qualidade técnica da informação, mas segundo Silva (1996), principalmente da construção que o aluno realiza para atribuir significado à informação nova que se lhe apresenta. Considerando que o processo ensino-aprendizagem é dependente das experiências e do conhecimento prévio de cada indivíduo, mesmo dentro de uma sistemática de ensino, o aproveitamento dos alunos parece ser modulado pelo que seu perfil e sua bagagem prévia fazem dele enquanto indivíduo, portanto passa a ser um aspecto, muitas vezes, dificilmente mensurável em todas as suas dimensões.
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Nesse sentido, a formulação e definição claras de objetivos educacionais, são fundamentais, segundo Bloom (1978), para que o instrutor classifique em sua própria mente as mudanças desejadas no aprendiz. Esses objetivos passam a ser os norteadores do processo de ensino, e por conseguinte, bases para a criação de instrumentos que avaliem a aprendizagem. Portanto, ao se avaliar um processo de ensino-aprendizagem torna-se necessário conhecer as mudanças adquiridas no aluno após a realização do ensino proposto, para que assim se avalie a aprendizagem através do aproveitamento do aluno. No entanto essas mudanças, que implicam também em mudança de comportamento principalmente ao se tratar de um treinamento em RCP, na maioria das vezes, só são possíveis de ser mais amplamente avaliadas a longo prazo. Para a ocorrência de um evento educacional necessita-se de três elementos; o instrutor, o aluno e os objetivos de aprendizagem. A principal função de um instrutor é determinar o que os alunos devem saber, e o que eles devem ser capazes de fazer com a informação relacionada aos objetivos de aprendizagem. Portanto, os objetivos devem ser estabelecidos no inicio dos treinamentos de educação médica, de forma clara e específica (AHA, SAVC para Instrutores, 2002). Os objetivos da aprendizagem devem ser mensurados através do desempenho no exame escrito e na demonstração de habilidade, assim ajudam a esclarecer as expectativas de desempenho. E podem ser classificados em três categorias: objetivos cognitivos, objetivos psicomotores e objetivos afetivos. No curso de provedor de SAVC os objetivos cognitivos requerem que os alunos recebam a informação e depois demonstrem certo nível de retenção ou domínio daquela informação. Consideram-se muito valiosos os métodos de ensino
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que asseguram uma transmissão sólida e concisa da informação (AHA, SAVC Manual para Instrutores, 2002). Busca-se o alcance dos objetivos psicomotores através das sessões de prática com manequins e equipamentos de forma supervisionada e com tempo suficiente para a prática das habilidades requeridas. Os objetivos afetivos estabelecem relação de dependência direta com a postura e a sensibilidade do instrutor aos sentimentos, atitudes e experiências anteriores dos alunos, e são os mais difíceis de serem avaliados quanto ao seu alcance. Um aspecto imprescindível quando se trata de processo ensinoaprendizagem em adultos, é a consideração das características próprias desse público, uma vez que elas influenciam o processo e, portanto, devem guiar o planejamento do ensino. Os adultos têm diferenças e experiências muito variadas que influem na sua capacidade de acumular nova informação, e geralmente são resistentes a mudanças, por este motivo é importante que o instrutor estabeleça conexões entre a nova aprendizagem e as experiências prévias pertinentes. Outro fator que se deve considerar é que os adultos têm grandes expectativas quanto às novas informações, mas desistem rapidamente se as atividades não os satisfazem ou quando se sentem pressionados. Então, é preciso considerar metas realistas e adequadas ao se estabelecer os objetivos de aprendizagem para este público (AHA, SAVC Manual para Instrutores, 2002). O aprendizado do adulto depende de motivação, capacidade de aprender, experiências passadas e presentes, envolvimento ativo do aluno, características do grupo de aprendizes, ambiente de aprendizagem e do instrutor.
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Mais de 60% da informação processada pelo ser humano é visual; estima-se que se aprende 1% através do gosto, 1,5% através do toque, 3,5% através do cheiro e 11% através da audição. Uma vez processada a informação estudos mostram que a capacidade de lembrança da informação depende da forma como ela foi transmitida. Esta capacidade geralmente tende a ser menor quando a informação foi obtida exclusivamente através da leitura, e maior quando a informação é obtida com leitura, audição e prática. A possibilidade de aplicação imediata da teoria em uma atividade prática aumenta a retenção do conhecimento (AHA, BLS for Instructor, 2001). Entre os fatores identificados como facilitadores do aprendizado nos cursos de provedor de SAVC, encontram-se, a manutenção de um clima informal e da sensação de novidade, variedade e desafio, o foco na resolução de problemas e um constante feedback. Um bom feedback é imediato, claro e positivo. Uma vez definidos todos os elementos que compreendem a extensão do processo ensino-aprendizagem, parte-se para a avaliação, que é a pedra de toque do processo. Para Silva (1996) a avaliação tem que ser coerente com os princípios psicopedagógicos e sociais, bem como com as decisões metodológicas adotadas no processo ensino-aprendizagem; e ainda estar a serviço de algum objetivo, pois não pode ter valor por si mesma. O processo de avaliação pode ser considerado como uma triagem que ajuda o instrutor a identificar precocemente os alunos que necessitam de atenção adicional, e faz com que os alunos aprendam no seu próprio ritmo. A filosofia dos cursos de provedores de SAVC compartilha destes princípios e resume que o foco do processo deve ser o ensino-aprendizagem e não a avaliação. Ou seja, ensinar com paciência e compreensão até que o aluno alcance o nível de sucesso que se
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deseja, que deve ser esclarecido ao mesmo na apresentação do objetivo do curso, ainda que seja necessário um esforço adicional, tanto do aluno quanto do instrutor (AHA, SAVC, Manual para Instrutores, 2002). Para Crivari (1990) é de crucial valor o desenvolvimento de um processo educativo, contínuo, dinâmico e sistemático, envolvendo trabalho durante o desenrolar de suas atividades, valorizando as experiências dos alunos, seus sentimentos, seus conhecimentos e avaliando esse processo de forma também sistemática. Talvez mais importante que o resultado da avaliação de um processo ensino-aprendizagem, seja o próprio processo, que certamente lapida o aprendiz em dimensões maiores do que podem qualquer processo avaliativo mensurar. Enfim, a educação em todas as suas interfaces, é essencialmente uma atividade humana de comunicação, significa todos os processos pelos quais o homem adquire compreensão do mundo e aptidão para lidar com seus problemas. Avaliar o processo no qual se está inserido é um convite à reflexão e uma possibilidade de descobertas, segundo Freire, 1991 p: 58 “ninguém nasce educador ou marcado para ser educador. A gente se faz educador, a gente se forma como educador, permanentemente, na prática e na reflexão da prática”.
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1.2 Curso de Provedor de SAVC O curso de provedor de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia faz parte de um programa de treinamento em ressuscitação da American Heart Association (AHA), denominado de Atendimento Cardiovascular de Emergência (ACE) que tem como objetivo “dar a cada aluno o conhecimento para reconhecer, e as habilidades para abordar as emergências cardiovasculares que ameaçam a vida”. Esta é uma das iniciativas de saúde pública mais bem sucedidas das três décadas passadas nos Estados Unidos da América (CUMMINS et al, 1998 p: 3). Este curso tem como objetivos fundamentais preparar o profissional de saúde para identificar, abordar e controlar a situação da parada cardíaca no adulto devido à fibrilação ventricular nos primeiros dez minutos, bem como de tratar as situações de parada cardíaca em atividade elétrica sem pulso e assistolia. No entanto, são requeridos outros conhecimentos de situações ameaçadoras da vida que podem conduzir à parada cardíaca. Essas situações incluem as síndromes coronarianas agudas, insuficiência respiratória e acidente vascular encefálico. Foi trazido para o Brasil na década de 90 pelo Comitê Nacional de Ressuscitação, que até 2001 esteve ligado ao Fundo de Aperfeiçoamento em Ensino e Pesquisa em Cardiologia (FUNCOR), da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Seguindo sempre bases norte-americanas da (AHA), este curso se desenvolveu em todo o Brasil, constituindo vários centros de treinamento regionais que atualmente são gerenciados em nível nacional pelo Conselho Nacional de Ressuscitação (CNR), hoje uma entidade independente no país.
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A cada quatro anos as diretrizes que norteiam o protocolo de ressuscitação que embasa o curso, são revisadas pela AHA de acordo com pesquisas feitas nesta área. A última atualização destas diretrizes foi em setembro de 2000, em San Diego na Califórnia, onde novas diretrizes foram determinadas baseadas em evidências, e quando todos os órgãos de ressuscitação do mundo (Comitês Europeu, Australiano, Africano, Canadense, Norte-americano e Latinoamericano) em consenso adotaram essas diretrizes. Desde então, as diretrizes de ressuscitação são recomendações mundiais e todos os cursos do programa ACE da AHA foram remodelados para atender a essas recomendações que são hoje, o padrão em ressuscitação cardiopulmonar no mundo. Essa remodelação foi pautada também em diretrizes que se referem à didática do ensino de ressuscitação cardiopulmonar, e no que se refere ao curso de provedor de SAVC constitui na substituição de um treinamento baseado em temas, por um treinamento baseado em casos clínicos (AHA, SAVC para Instrutores, 2002). Nessa nova modalidade de ensino instituída no Brasil em 2003, o curso de provedor de SAVC é eminentemente prático. A parte teórica está restrita à leitura de um manual baseado em casos, entregue ao aluno no ato de sua inscrição, para estudo prévio ao curso. Na modalidade anterior, até 2002, o aluno recebia junto com o manual um pré-teste, que era realizado durante o estudo, com consulta ao mesmo, e o devolvia respondido no primeiro dia do curso. Na nova modalidade não há mais a realização do pré-teste.
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A remodelação mencionada implicou em mudança na modalidade de ensino, basicamente no enfoque didático do programa, com a substituição das aulas teóricas anteriormente ministradas por aulas práticas. Apesar disto, a carga horária do curso, de vinte horas, divididas em dois dias em tempo integral, não foi alterada. A prática, nas duas modalidades, consiste em atividades em grupo, com uso de manequins estáticos e simuladores computadorizados, sendo que a primeira atividade prática é a demonstração de um atendimento de ressuscitação cardiopulmonar pelos instrutores do curso. Na nova modalidade após a demonstração, o aluno participa de aulas práticas para o desenvolvimento de habilidades, quando são treinadas as habilidades básicas requeridas num atendimento de RCP, tais como aplicação do Suporte Básico de Vida (passos da abordagem inicial, ventilação boca-a-boca, compressões torácicas e uso do desfibrilador externo automático), abordagem das vias aéreas (com dispositivos alternativos, abordagem avançada e assistência ventilatória),
interpretação
de
arritmias
cardíacas
letais,
operação
dos
equipamentos (monitor-desfibrilador convencional). A seguir, o aluno participa de aulas práticas baseadas em casos clínicos, que exigem a aplicação do conhecimento teórico obtido através da leitura do manual, a aplicação das habilidades básicas já treinadas e a compreensão do cenário baseado em caso, para guiar sua conduta de atendimento. FIG.7.
55 FIGURA 7 – A Treinamento em SAVC. B. Treinamento em SAVC, atendimento em equipe. SOMITI, Belo Horizonte, 2003.
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A avaliação do aluno é realizada ao final do curso e consiste em avaliação teórica e prática. Exige-se para certificação, uma nota mínima de 84 pontos na avaliação teórica final, correspondente ao êxito em 84% das respostas da referida avaliação. A avaliação prática exige, para a certificação, sucesso no desempenho do aluno durante o atendimento de uma situação de parada cardíaca no adulto, por fibrilação ventricular. O pré-teste realizado na modalidade anterior embora devesse, pois essa é a sua real finalidade, não caracterizava uma triagem para identificar os alunos com maior dificuldade, uma vez que não era avaliado, nem comparado com o pósteste, que é a avaliação teórica final. Muitas vezes essa identificação era conseguida através da observação do desempenho dos alunos pelos instrutores durante as aulas práticas da modalidade anterior. Atualmente não existindo mais o pré-teste, as avaliações da nova modalidade consistem na avaliação teórica final e na avaliação de desempenho prático. Esta acontece como a última atividade prática do curso de SAVC, sucedida pela avaliação teórica que é a última atividade do curso. Faz-se importante ressaltar que, como o curso é baseado em casos, a avaliação teórica também o é, com a colocação de situações problema, próximas à realidade, quando se espera que o aluno demonstre o seu conhecimento através da compreensão do problema e aplicação das soluções. Em Belo Horizonte o curso de provedor de SAVC, é promovido pelo Centro de Treinamento da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva (SOMITI), fundado em 1998, oferecido com periodicidade média bimestral. Durante esse tempo de ensino no referido curso percebeu-se que toda a equipe de instrutores desconhecia o resultado das avaliações, no que se refere à
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incorporação de conhecimentos teóricos por parte dos alunos, durante o curso, nas diversas turmas oferecidas pela SOMITI. A causa desse desconhecimento estava centrada na ausência de análise dos resultados das avaliações de pré e pós-testes aplicados na modalidade anterior do curso, antes da remodelação ocorrida em 2003. Mediante as alterações feitas na referida modalidade de ensino, emergiu a necessidade de avaliar, comparativamente, os resultados da aquisição de conhecimentos teóricos por parte do aluno na modalidade anterior e na atual. A questão econômica é outro fator que convida a refletir sobre a necessidade de avaliação do aprendizado proposto pelo curso, uma vez que se investe considerável soma de recursos financeiros na estruturação dos mesmos. Segundo Anderson apud Moretti (2001), nos Estados Unidos gasta-se cerca de um bilhão de dólares por ano em pesquisas, treinamento e confecção de material didático. No Brasil, o SBC/FunCor gastou até 2001, algumas centenas de milhares de dólares na compra de material didático, e na formação de uma estrutura, com recursos materiais e humanos, para a administração do curso de provedor em SAVC, ao longo dos últimos cinco anos. Diante disto, o principal questionamento é se existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da modalidade de ensino anterior e atual.
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2. OBJETIVOS
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2. OBJETIVOS
Geral
Analisar, comparativamente, os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas do curso de provedor de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC) em duas modalidades de ensino. A modalidade de ensino anterior quando havia aulas teóricas, e o pré-teste era realizado com consulta ao manual; e a modalidade de ensino atual, quando não há aulas teóricas, e o préteste é realizado sem consulta e com tempo determinado.
Específicos
Traçar o perfil profissional dos alunos do curso de SAVC. Verificar se há diferença significativa entre os resultados de pré-testes com e sem consulta ao manual. Verificar se há diferença significativa entre os resultados de pós-testes com e sem aula teórica. Correlacionar a diferença de resultados entre o pré e pós-teste da modalidade anterior de ensino com a diferença da modalidade atual de ensino.
3. METODOLOGIA
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3. METODOLOGIA 3.1 Tipo de Estudo
Para Gil (1999), as pesquisas descritivas têm como objetivo primordial a descrição das características de uma determinada população ou fenômeno, ou o estabelecimento de relação entre as variáveis; e as pesquisas exploratórias visam proporcionar uma visão geral, do tipo aproximativo de determinado fato, pouco explorado. Segundo Seaman (1987), a pesquisa descritiva é fundamental para a obtenção de informações sobre que estudos posteriores devem ser desenvolvidos, a partir da descrição do fenômeno; para análise, comparação e classificação dos dados gerados. Considerando que este estudo visou uma análise comparativa entre os resultados das avaliações teóricas do curso de provedor de SAVC em duas modalidades de ensino, a opção de abordagem metodológica foi por um estudo exploratório, descritivo, de delineamento transversal. Tal abordagem permite que se conheça melhor o problema através da aproximação para investigação e classificação, visando identificar, descrever e analisar a situação, explorando suas dimensões e comparando seus dois momentos. A proposta foi realizar um estudo com vistas à obtenção de respostas ao questionamento levantado, para tanto foram formuladas as seguintes hipóteses: Ho- Não existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da modalidade de ensino anterior e atual.
62 H1- Existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da modalidade de ensino anterior e atual. Para atender aos objetivos desta pesquisa o pré-teste continuou a ser realizado na modalidade de ensino atual; por este motivo, a avaliação teórica final desta modalidade continuou a ser denominada de pós-teste.
3.2 Local
O estudo foi realizado no Centro de Treinamento do curso de provedor de SAVC da SOMITI, que está situado na sala 203 da Associação Médica de Minas Gerais, em Belo Horizonte. Esse centro de treinamento é responsável pelos cursos do Programa ACE da AHA, em Minas Gerais, especificamente o curso de provedor de SAVC e o curso de provedor de SBV. É vinculado e gerenciado nacionalmente pelo Conselho Nacional de Ressuscitação (CNR), que é o órgão gestor dos cursos do Programa ACE da AHA no Brasil e referência em ensino e pesquisa em RCP.
3.3 População e amostra
A população do estudo compreendeu as avaliações teóricas de todos os alunos dos cursos de provedores de SAVC promovidos exclusivamente pela SOMITI em Belo Horizonte no período de fevereiro de 2002 a novembro de 2003, totalizando 18 (dezoito) turmas, quinhentos e três (503) alunos e considerando as avaliações de pré e pós-testes, 1006 avaliações.
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Optou-se por trabalhar apenas com as avaliações dos alunos das quatro últimas turmas da modalidade anterior de ensino, e das quatro primeiras turmas da modalidade atual, referentes à demanda espontânea na sede da SOMITI, realizadas de abril de 2002 a agosto de 2003. Doravante, estas modalidades serão denominadas, simplesmente de 1a e 2a, respectivamente. Portanto não fizeram parte deste estudo as turmas promovidas como pacotes fechados para instituições, bem como turmas de cursos ministrados fora de Belo Horizonte. Compuseram o estudo as avaliações dos 81 alunos da 1 a modalidade de ensino, e de 92 alunos da 2a, pois todos atenderam aos critérios de seleção da amostra, ou seja, participação integral no curso, e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo A). Assim obteve-se, 173 avaliações de pré-testes e igual número de pós-testes. Importante esclarecer que embora na 2a modalidade de ensino do curso não haja o pré-teste, como este continuou a ser aplicado temporariamente, para atender aos objetivos dessa pesquisa, obteve-se a autorização prévia dos diretores do CNR, do centro de treinamento da SOMITI e dos cursos de provedores de SAVC em Minas Gerais.
3.4 Variáveis
3.4-1 Variáveis Quantitativas
Para validação das hipóteses e alcance dos objetivos específicos estabeleceu-se as seguintes variáveis:
64
Variável dependente: Resultados das avaliações Os resultados das avaliações de pré e pós-testes utilizados no curso de provedores de SAVC são emitidos em pontos que variam de zero a cem (0 – 100) de acordo com o aproveitamento dos alunos. Para análise, neste estudo, considerou-se conceitos A, B, C e D de acordo com a seguinte classificação:
Pré-teste 95-100=A 84-94=B 60-83=C <60=D
Pós-teste 95-100=A - Aprovação e nota desejável entre os critérios para potencial instrutor. Isto é, uma pontuação suficiente para que caso o aluno tenha interesse em tornar-se instrutor do curso e ainda, obtenha os outros critérios desejáveis, ele possa fazer a convite do diretor do centro de treinamento, o curso de instrutor de SAVC. 84-94=B - Aprovação 60-83=C - Remediação <60=D - Remediação
65
Quanto à classificação dos conceitos C e D (remediação) no teste final (pós-teste), as normas do curso permitem que o aluno repita o teste em curso posterior, sem ônus, obtendo assim, nova chance de certificação se aprovado.
Variável Independente O fator que variou entre os grupos estudados refere-se a existência de aulas teóricas. Assim considerou-se: Com aulas teóricas: denominado de 1a modalidade Sem aulas teóricas: denominado de 2a modalidade
3.4-2 Variáveis Qualitativas
Optou-se por realizar neste estudo a caracterização do perfil dos participantes para que se tivesse uma visão geral sobre os alunos cujas avaliações constituíram o objeto de estudo deste trabalho. Para isso, considerou-se as seguintes variáveis:
Sexo: Masculino Feminino
Categoria Profissional: Médico Enfermeiro Fisioterapeuta
66
Área de Atuação:
Cuidados críticos As áreas de Cuidados Críticos se concentram em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), Pronto Socorro, Atendimento préhospitalar e/ou transporte em UTI móvel, Centro Cirúrgico.
Clínica Médico-cirúrgica A Clínica médico-cirúrgica se refere às unidades de internação, tais como, enfermarias, apartamentos e unidades hospitalares de menor complexidade, ambulatórios e consultórios.
Atenção Básica A Atenção Básica se refere exclusivamente às unidades com nível primário de atenção à saúde, como unidades básicas de saúde, centros de saúde, postos de saúde e programas de saúde da família.
Especialidade: Considerou-se na especialidade intensivista todos os médicos e enfermeiros
com
especialização
em
Terapia
Intensiva
e
os
fisioterapeutas com especialização em fisioterapia respiratória ou cardiopulmonar. Considerou-se nas especialidades cardiologista, anestesiologista e cirurgião, os profissionais médicos que possuem essas respectivas especializações.
67
Na especialidade generalista considerou-se todos os profissionais médicos especialistas em Clínica Médica e, todos os profissionais que estão se especializando nesta ou em outras áreas. E ainda, profissionais médicos, enfermeiros ou fisioterapeutas sem especialização. Outras
especialidades
correspondem
aos
profissionais
com
especializações não contempladas nas especialidades desta variável.
Categorias: Intensivista Cardiologista Anestesiologista Cirurgião Generalista Outras
Tempo de formado: < 5 anos 5 – 10 anos > 10 anos
3.5 Aspectos Éticos
68
Foram observados os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos, conforme Resolução 196/96 (Brasil, 1996). O projeto de pesquisa foi aprovado pela Câmara do Departamento de Enfermagem Básica, pelo Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG – COEP, parecer ETIC 134/03, pela Diretoria do Centro de Treinamento da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva – SOMITI. Foi também assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos alunos, cujas avaliações constituíram o objeto de estudo (Anexo A).
3.6 Instrumento e coleta de dados
Foi elaborado e testado, um formulário para a coleta dos dados, composto dos dados para caracterização dos alunos e de dados que contemplam os objetivos específicos propostos para o estudo (Anexo B). A coleta dos dados foi realizada pela própria pesquisadora no período de junho a agosto de 2003, utilizando o formulário elaborado para este fim, com a compilação dos dados que foram obtidos da ficha de inscrição do aluno do arquivo da secretaria do curso, e da consulta ao banco de dados do curso de provedor de SAVC do Centro de Treinamento da SOMITI.
69
3.7 Tratamento dos Dados
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas (notas das avaliações), esta análise foi feita através da observação dos valores mínimos e máximos e do cálculo de médias, desviospadrão e teste estatístico (t-student). Toda a análise, incluindo a análise estatística foi realizada com base na média das notas obtidas pelos alunos nas avaliações. Para as variáveis qualitativas referentes à caracterização dos alunos cujas avaliações constituíram o objeto de estudo, calcularam-se freqüências e porcentagens. Os resultados do estudo estão apresentados em forma de tabelas, gráficos, quadros e figuras e discutidos no mesmo capítulo, de acordo com a literatura específica do tema.
4. RESULTADOS
71
4 Resultados
Os resultados do estudo realizado estão apresentados na seguinte ordem: 4.1 Perfil dos alunos de turmas do curso de provedor de SAVC 4.2 Análise comparativa entre os resultados das avaliações da 1 a e 2a modalidades de ensino – Validação das Hipóteses 4.2-1 Análise Comparativa entre os Resultados dos Pré-testes 4.2-2Análise Comparativa entre os Resultados dos Pós-testes 4.2-3 Correlação entre os resultados do pré e pós-testes da 1a modalidade de ensino com os da 2 a .modalidade.
72
4.1 Perfil dos alunos de turmas do curso de provedor de SAVC
A população estudada foi constituída por 81 alunos da primeira modalidade de ensino e 92 da segunda, totalizando 173 profissionais, distribuídos em 8 turmas do curso de provedor de SAVC, sendo as 4 primeiras da modalidade anterior (2002) e as 4 últimas da atual (2003). O GRAF., 1 apresenta esta distribuição dos alunos.
30 25 20 1ª Modalidade
15
2ª Modalidade
10
5 0
Turma 1
Turma 2
Turma 3
Turma 4
GRÁFICO 1- Distribuição dos alunos por turma, segundo a modalidade de ensino do curso de provedor de SAVC. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária
A distribuição por turma dos 173 alunos que compuseram a amostra revela que 46,8% fizeram o curso na 1a modalidade, e os demais na 2 a . O curso é oferecido em turmas limitadas a 24 vagas. Percebe-se que na 2 a modalidade o número de alunos por turma foi maior que na 1 a . Em relação à procedência, a maioria (88,4%) da população estudada é procedente de cidades da grande Belo Horizonte, e os demais do interior do Estado
73
de Minas Gerais. Como já citado, o próprio critério de seleção da amostra excluiu cursos realizados fora de Belo Horizonte. Considerando que estas turmas são constituídas por alunos de demanda espontânea, estes arcam com todo o ônus decorrente do curso. Portanto, os residentes no interior do Estado contam ainda com despesas de transporte e estadia. Este pode ser um fator que esteja dificultando a participação no curso de provedor de SAVC de profissionais do interior. Outro fator que pode ter influenciado nesse resultado é a dificuldade de acesso à divulgação do curso. A distribuição dos alunos segundo a categoria profissional, sexo, tempo de formado e área de atuação está apresentada na FIG. 8.
74
Medico-157
< 5 anos– 122
78- Masculino 79- Feminino
CC – 67 MC – 42 AB - 13
Enfermeiro-13 01-Masculino 12- Feminino Fisioterapeuta-03
Categoria Profissi onal e Sexo
Tempo de formado em anos e área de atuação
03- Feminino
5-10 anos- 30 CC – 19 MC – 10 AB - 01 >10 anos – 21 CC – 17 MC - 04
Legenda: CC:Cuidados críticos MC: Clínica Médico-cirúrgica AB: Atenção Básica
FIGURA 8- Distribuição dos alunos segundo a classe profissional, sexo, tempo de formado e área de atuação. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária Figura elaborada: LEITÃO, E., 2004.
A maioria (94 - 54,3%) da população estudada é do sexo feminino, no entanto, ao se analisar por categoria profissional verifica-se que entre a classe médica os profissionais se distribuíram de forma equitativa quanto ao gênero. Entretanto dos 16 alunos enfermeiros e fisioterapeutas 15 (93,8%) são do sexo feminino. Portanto, a predominância de alunos do sexo feminino no curso, deve-se à presença destes profissionais. Os médicos constituíram a maioria da amostra estudada (90,7%), e os demais profissionais são enfermeiros (7,5%) e fisioterapeutas (1,7%).
75
Observa-se que a maioria dos alunos tem menos de cinco anos de formado (122). Destes, 103 (54,9%) atuam em cuidados críticos. Supõe-se que este fato esteja relacionado à elevada procura do curso por residentes de Terapia Intensiva. Esses resultados mostram que há predomínio da categoria médica no curso de provedor de SAVC, acreditando-se que isso se deva principalmente ao fato de, estarem incluídas na proposta do curso condutas e procedimentos específicos desta categoria profissional, tais como controle avançado das vias aéreas, prescrição de medicamentos e outros. Porém, percebe-se o interesse no curso de provedor de SAVC, ainda que com um menor percentual (9,2%), de outros profissionais (enfermeiros e fisioterapeutas), principalmente daqueles que atuam em cuidados críticos, e que buscam aptidão para o atendimento da PCR e outros eventos de emergências cardiovasculares, comuns em suas área de atuação. Este tipo de treinamento para estas classes profissionais é de fundamental importância, pois como membros de equipe multidisciplinar que assiste o paciente criticamente enfermo, inevitavelmente participando do atendimento de toda situação de parada cardíaca ou de outra emergência, muitas vezes são os primeiros profissionais a chegarem ao leito do paciente ou deste se encontram mais próximos, no momento do evento. Ressalta-se que a partir de agosto de 2003 o Conselho Federal de Medicina (CFM), em virtude da tramitação do “ato médico” advertiu o CNR quanto a ministração dos cursos de provedores de suporte avançado de vida (SAVC e SAVP), para outros profissionais (enfermeiros e fisioterapeutas) que até então podiam fazer os referidos cursos.
76
Isto
por
considerar
que
estes
cursos
devem
ser
oferecidos
exclusivamente para a categoria médica, uma vez que existe treinamento para execução de procedimentos que são de competência exclusiva dos médicos. O CNR acatou a decisão do CFM, pois os diretores e coordenadores dos centros de treinamento que ministram os cursos, são em sua maioria, médicos e, portanto, subordinados diretamente a este órgão estando sujeitos às respectivas normas. A distribuição dos alunos segundo especialidade e área de atuação está representada no GRAF., 2.
45
C. crítico
40
CMC
35
A. básica
30 25
20 15 10 5 0 Intens.
C ardiol.
Anest./Cir.
Gen.
Outras
GRÁFICO 2 - Distribuição dos alunos segundo especialidade e área de atuação. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária
Quanto à especialidade, foram agrupados em Generalistas os especialistas em clínica médica, e todos os profissionais que estão se especializando nesta área ou em outras, e ainda, profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas sem especialização. Este grupo que representa 56%
77
(97) do total da população estudada se distribuiu em sua maioria e equitativamente nas áreas de atuação em cuidados críticos (41-42,3%) e clínica médico-cirúrgica (43-44,3%). Os demais (13-13,4%) atuam em atenção básica, e são, em geral, recém formados atuando em programas de atenção primária à saúde. Entre os Cardiologistas (25) a maioria atua em cuidados críticos (23 – 92%), geralmente em Unidades de Terapia Intensiva coronarianas. Todos
os
16
profissionais
da
especialidade
Intensivista
que
representaram (9,2%) da amostra, atuam em cuidados críticos. Cabe destacar que muitos dos profissionais que compuseram a amostra e que atuam em cuidados críticos ainda são residentes de Terapia Intensiva, portanto não foram classificados como intensivistas, e sim como generalistas, por ser esta a formação completa que possuíam. Os Cirurgiões e Anestesiologistas, pela própria natureza de suas atividades de rotina ser na área de cuidados críticos, constituíram uma única categoria representando 11,6% da amostra. Na classificação Outras, estão agrupados os profissionais das seguintes especialidades;
pneumologistas,
reumatologistas,
pediatras,
fisiatras,
infectologistas, oncologistas, hematologistas, neurologistas e homeopatas. A maioria desses atua em clínica médico-cirúrgica (11 – 73,3%). A maioria (103 - 59,3%) dos profissionais que participaram dos treinamentos atua na área de cuidados críticos, seguida dos que atuam em unidades de clínica médico-cirúrgica; o que mostra o interesse desses profissionais em se manterem atualizados e aperfeiçoarem sua performance em RCP e eventos cardiovasculares de emergência, uma vez que estas situações ali são freqüentes.
78
Percebe-se, no entanto, que o treinamento tem sido também realizado por profissionais que atuam na atenção básica à saúde. Destaca-se então a importância e necessidade de esses profissionais aperfeiçoarem sua performance em RCP e eventos cardiovasculares de emergência, principalmente porque estas não são situações que fazem parte de sua rotina de trabalho, e que quando ocorrem podem ser catastróficas para o paciente, se não houver pessoas na equipe, treinadas neste tipo de atendimento.
79
4.2 Análise comparativa entre os resultados das avaliações da 1 a e 2a modalidades de ensino – Validação das Hipóteses
4.2-1 Análise Comparativa entre os Resultados dos Pré-testes
Retomando ao já exposto, ressalta-se que a principal diferença entre as duas modalidades no que se refere à realização dos pré-testes está centrada no fato de que na 1a modalidade este foi realizado com consulta ao manual durante o estudo do mesmo e sem tempo determinado. Na 2a modalidade foi realizado sem consulta, e os alunos só tomaram conhecimento do mesmo no momento de sua aplicação. Porém eles já haviam estudado o manual durante sua preparação individual para o curso. Diante destas diferenças, procurou-se verificar se elas influenciariam no resultado das avaliações de pré-teste das duas modalidades de ensino. Considerando que os conceitos se referem a intervalos de notas que variam de zero a 100 pontos, foi calculada a nota média, por conceitos obtidos pelos alunos nos pré-testes, portanto a análise estatística foi realizada com base na média das notas. Esta comparação está apresentada na TAB., 1.
80
TABELA 1
Distribuição dos resultados dos pré-testes nas duas modalidades de ensino segundo o conceito. SOMITI. Belo Horizonte 2002/2003.
1a Modalidade Com consulta
Modalidade
Conceito
2a Modalidade Sem consulta
n
%
X (média)
n
%
X (média)
A (95 -100)
23
28,4
97,2
13
14,1
97,1
B (84 -94)
36
44,4
90,8
52
56,5
90,2
C
(60-83)
22
27,2
77,2
24
26,1
77,3
D
(< 60)
_
_
_
03
3,3
51,5
81
100
88,6
92
100
86,6
Total
Diferença média: 2,0 p-valor: 0,173 Fonte: Primária
Pelos resultados estatísticos (p= 0,173) não há diferença significativa entre a média das notas obtidas pelos alunos no pré-teste das duas modalidades de ensino. A nota média obtida pelos alunos da 1 a modalidade de ensino (88,6) se assemelha a da 2a (86,6). Embora não se tenha encontrado diferença significativa, considerou-se importante fazer uma comparação entre os conceitos obtidos nas duas modalidades. No que se refere ao conceito A, observa-se que houve uma diferença na distribuição percentual das notas entre as duas modalidades, sendo que na 1 a houve praticamente o dobro de conceitos A (23 – 28,4%) do que na 2a (13 – 13,14%). Acredita-se que este fato possa ser explicado pela diferença na forma de aplicação dos pré-testes, como já mencionado, que na 1a modalidade de ensino
81
este foi realizado com consulta ao manual e sem tempo estabelecido, o que não ocorreu na 2a. Observa-se que no conceito B encontra-se o maior percentual das notas obtidas pelos alunos nas duas modalidades de ensino. Os conceitos C e D, referem-se às notas abaixo de 84 pontos. Considerando as duas modalidades de ensino, 49 (28,3%) alunos alcançaram um destes conceitos. Considerou-se este percentual razoavelmente importante uma vez que o pré-teste foi realizado após o estudo do manual. Fica, então a indagação das razões desse resultado relativo aos conceitos C e D, principalmente na 1a modalidade de ensino, quando o pré-teste foi realizado com consulta e sem tempo determinado. A similaridade na distribuição percentual das médias das notas relativas aos conceitos, em ambas as modalidades de ensino sugere que a realização do pré-teste com ou sem consulta ao manual não interfere na média das notas dessas avaliações. A FIG., 9 ilustra a comparação entre as médias das notas por conceitos obtidas pelos alunos, no pré-teste das duas modalidades de ensino.
82
1a modalidade
2a modalidade
97,2
97,1
A
A
90,8
90,2
B
B
C.C ríti 77,2 77,3 cos C C 3332 % CM C Legenda: 51,5 -Conceito 1526, D N0 -Média das notas 8% por conceito A. Bás ica 1FIGURA 9- Comparação 7,1 da média das notas obtidas pelos alunos, por conceito no préteste das duas % modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária Figura elaborada: LEITÃO, E., 2004.
Por considerar elevado o número de alunos que obtiveram conceitos C ou D no pré-teste, considerou-se importante caracterizar esses profissionais para que se tenha subsídio e se possa planejar estratégias para maior envolvimento desses alunos nas atividades durante o curso de provedor de SAVC. Segundo Demo, 1994 p:27, “um professor destituído de pesquisa, incapaz de elaboração
83
própria é figura ultrapassada, uma espécie de sobra que reproduz sobras, sem sinalizar e provocar o futuro, encalha no passado”. A FIG., 10 mostra o perfil deste grupo de alunos com conceito C ou D no pré-teste.
84
Conceito C ou D Pré-teste a 1 e 2a modalidades N= 49
10 Enfermeiros
5MC
1 Fisioterapeuta
5CC
1CC
1 Int.
10Gen .
38 Médicos
1AB
1 Gen. Legenda: Área de Atuação
10M C 10Gen .
27C C 10Gen .
9Card.
6 C/A.
2 Int.
Cuidados críticos Clínica Médica Cirúrgica Atenção Básica Especialidade Generalista Cardiologista Cirurgião/Anestesiologista Intensivista
FIGURA 10 – Perfil dos alunos com conceito C ou D no pré-teste nas duas modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária Figura elaborada: LEITÃO, E., 2004.
85
Entre os 49 alunos que obtiveram conceito C ou D no pré-teste, a maioria (38) pertence à categoria médica, o que corresponde a 24,2% dos médicos que compuseram a amostra. No que se refere à área de atuação a maioria destes (27) atua em cuidados críticos, sendo generalistas (10), cardiologistas (9), cirurgiões e anestesiologistas (6), e intensivistas (2). Este resultado nos leva a indagar o motivo da obtenção desse conceito por profissionais que lidam rotineiramente com situações de emergência como as colocadas nas questões do pré-teste do curso. Por atuarem numa área que exige agilidade e capacidade de resolução, há de se atentar para a necessidade de atualização constante de profissionais que atuam em cuidados críticos. Um estudo realizado por Seraj e Naguib (1990), na Arábia Saudita, sobre o
conhecimento
de
várias
especialidades
médicas
sobre
ressuscitação
cardiopulmonar, demonstrou que apesar de o conhecimento teórico referente ao tema ser aceitável entre os sujeitos analisados, um treinamento prático formal precisa ser realizado, visando acompanhar as novas tendências e tecnologias. Os enfermeiros que obtiveram conceito C ou D (10), são todos generalistas e representaram 76,9% dos enfermeiros que compuseram a amostra. Quanto à área de atuação se distribuem de forma equitativa entre as áreas de cuidados críticos e clínica médico-cirúrgica. Acredita-se que este resultado possa ser devido à especificidade dos assuntos abordados nas questões das avaliações do curso de provedor de SAVC, onde estão incluídos temas que se referem a condutas médicas não sendo portanto, do domínio ou competência desta categoria profissional. Contudo, estudos apontam a tendência de um melhor prognóstico dos pacientes vítimas de PCR atendidos prontamente por enfermeiros treinados em
86
SAVC. Um estudo realizado no Medical Center of Central Georgia, com os enfermeiros que atendiam ressuscitação cardiopulmonar aponta que os pacientes em parada cardíaca, atendidos por enfermeiros treinados em SAVC sobreviveram mais (38%) do que os atendidos por enfermeiros sem o referido treinamento (Dane et al, 2000). Logo, torna-se fundamental que os treinamentos no curso de provedores de SAVC sejam novamente abertos e melhor divulgados para enfermeiros, pela necessidade e importância de esses profissionais se capacitarem para o atendimento de RCP. Reforça-se essa importância o fato de que o enfermeiro, independente da área de atuação, é o profissional que se encontra mais próximo ao paciente, e por isso, quem pode detectar precocemente situações ameaçadoras da vida.
87
4.2-2 Análise Comparativa entre os Resultados dos Pós-testes
O pós-teste corresponde à avaliação teórica final e, nas duas modalidades de ensino é a última atividade do curso. O aluno precisa obter uma nota mínima de 84 pontos para aprovação e certificação. Como já mencionado na 1a modalidade houve aulas teóricas e práticas e na 2a o enfoque é exclusivo nas aulas práticas. Portanto, foi a presença da variável “aulas teóricas” que nos levou a comparar o resultado entre os pós-testes. Considerando que os conceitos se referem a intervalos de notas que variam de zero a 100 pontos, foi calculada a nota média, por conceitos obtidos pelos alunos nos pós-testes, a análise estatística também foi realizada com base na média das notas. Esta comparação está apresentada na TAB., 2.
TABELA 2
Distribuição dos resultados dos pós-testes nas duas modalidades de ensino segundo o conceito. SOMITI. Belo Horizonte, 2002/2003. 1a Modalidade Com aulas teóricas
Modalidade
2a Modalidade Sem aulas teóricas
Conceito A (95-100)
n 45
% 55,5
X (média) 96,8
n 34
% 36,9
X (média) 97,6
B (84-94)
31
38,3
90,7
47
51,1
91,4
C (60-83)
05
06,2
76,5
10
10,9
76,6
D (< 60)
_
_
_
01
01,1
57,5
Total
81
100
93,2
92
100
91,4
Diferença média: 1,8 p-valor: 0,097 Fonte: Primária
88
Pelos resultados estatísticos (p= 0,097) não há diferença significativa entre a média das notas obtidas pelos alunos nos pós-testes das duas modalidades de ensino. A nota média obtida pelos alunos da 1 a modalidade de ensino (93,2) se assemelha a da 2a (91,4), com uma pequena tendência de elevação na 2a (1 ponto). Embora não se tenha encontrado diferença significativa, considerou-se importante fazer uma comparação entre os conceitos obtidos nas duas modalidades. Observa-se que na 1a modalidade de ensino no conceito A encontra-se o maior percentual das notas obtidas pelos alunos (55,5%). Na 2 a modalidade o conceito A representou 36,9%; nota-se uma importante diminuição percentual de testes com conceito A em relação à 1a modalidade, quando havia também aulas teóricas durante o curso. No que se refere ao conceito B observou-se um percentual de 38,3% de testes com este conceito na 1a modalidade de ensino e 51,1% na 2a, o que demonstra uma inversão do resultado em relação ao que sucedeu no conceito A. A média das notas segundo os conceitos A e B apresentou uma tendência de elevação na 2a modalidade (1 ponto), conforme ilustra a FIG., 11. O conceito C esteve presente tanto na 1a (6,2%) quanto na 2a (10,9%) modalidades de ensino, com médias semelhantes entre elas. Destaca-se que nesta última também houve conceito D (1,1%). Os alunos (16) que obtiveram esses conceitos (C ou D) não obtiveram a nota mínima para certificação no curso de provedor de SAVC.
89
1a modalidade
2a modalidade
96,8
97,6
A
A
90,7
91,4
B
B
76,5
76,6
C
Legenda: -Conceito N0 -Média das notas por conceito
C
57,5
D
FIGURA 11- Comparação da média das notas obtidas pelos alunos, relativas ao conceito no pós-teste das duas modalidades de ensino. Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária Figura elaborada: LEITÃO, E., 2004.
Diante da presença dos conceitos C e D numa avaliação final, fez-se oportuno caracterizar os alunos que obtiveram tais conceitos. Essa caracterização está apresentada na FIG., 12.
90
Conceito C ou D Pós-teste a 1 e 2a modalidades N=16
5 Enfermeiros
3MC
1 Fisioterapeuta
2CC
1C C
5 Gen.
1 Int.
10 Médicos
2M C 2 Gen. Legenda:
8CC
3 Car
3 C/A.
1 Gen.
1 Int.
Área de Atuação Cuidados críticos Clínica Médica Cirúrgica Atenção Básica Especialidade Generalista Cardiologista Cirurgião/Anestesiologista Intensivista
FIGURA 12- Perfil dos alunos com conceito C ou D no pós-teste nas duas modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte 2002/2003. Fonte: Primária Figura elaborada: LEITÃO, E., 2004.
91
Nas duas modalidades 16 alunos obtiveram conceito insuficiente para certificação (C ou D); sendo a maioria (10) pertencente à categoria médica, o que correspondeu a 6,36% dos médicos que compuseram a amostra. Destes, 8 atuam em cuidados críticos, sendo cardiologistas (3), cirurgiões/anestesiologistas (3), intensivista (1), e generalista (1). Os enfermeiros, todos generalistas (5) representaram 38,46% dos enfermeiros que compuseram a amostra. Quanto à área de atuação 2 destes atuam em cuidados críticos e 3 em clínica médico-cirúrgica. Por se tratar de uma avaliação final, quando se avalia a incorporação de conhecimento teórico durante o curso, é imprescindível verificar que conceituação os alunos não certificados obtiveram no pré-teste. Assim detectou-se que dos 16 alunos que não alcançaram nota suficiente para certificação, no pós-teste; 14 obtiveram o mesmo conceito no pré-teste. Cabe destacar que os outros 2 alunos, obtiveram melhor conceito (B) no pré-teste, sendo cada um deles de uma modalidade de ensino. Esse resultado permite inferir que não houve para esses 16 alunos, que representaram 9,2% da população estudada, alteração no resultado das avaliações pré
e
pós-curso,
sugerindo
que
não
houve
incorporação/alteração
de
conhecimentos teóricos, que fosse demonstrado através do resultado das avaliações, durante o curso de provedor de SAVC. Embora não seja objetivo desse estudo, considerou-se importante identificar as questões com maior índice de erros pelos alunos, no pós-teste da 2a modalidade de ensino.
92
Essa identificação é oportuna uma vez que o denominado pós-teste é atualmente a avaliação oficial do curso de provedor de SAVC, portanto poderá constituir-se numa referência para estudos posteriores. Os assuntos relativos às questões não acertadas por mais de 30% dos alunos estão seus respectivos números apresentados no QUADRO 1. QUADRO 1 Assunto das questões não acertadas por mais de 30% dos alunos no pós-teste das 4 turmas da 2a modalidade de ensino. SOMITI, Belo Horizonte, 2003.
Questão
Assunto
N0 11 17 27 32
% Avaliações
Indicação de melhor antiarrítmico para FV convertida sem uso desta classe de medicamentos Indicação de medicação-dose para o tratamento da assistolia documentada Diagnóstico e encaminhamento de caso de Acidente Vascular Encefálico pré-hospitalar Tratamento da fibrilação atrial, com resposta ventricular moderada em paciente estável, e com queixa há uma semana
45% 40% 35% 57%
Fonte: Primária
Diante deste elevado percentual de pessoas que não obtiveram sucesso na resposta a estas questões da avaliação final, fica um questionamento sobre a existência de fatores que estejam influenciando este resultado. Parece surgir um novo problema digno de ser um próximo objeto de investigação.
93
4.2-3 Correlação entre os resultados do pré e pós-testes da 1a modalidade de ensino com os da 2 a .modalidade.
Para se estabelecer a correlação entre os resultados do pré e pós-testes da 1a e 2a modalidades de ensino, foi calculada a média das notas, o desvio padrão e o intervalo de confiança de 95%, de cada um deles. Esses resultados estão apresentados na TAB., 3.
TABELA 3 Distribuição de médias, desvio padrão e intervalo de confiança segundo os pré e pós-testes e suas respectivas modalidades. SOMITI, Belo Horizonte, 2003.
Variáveis
Média
Desvio padrão
Pré – teste1a Modalidade
88,6
8,7
Intervalo de confiança (95%) [86,65 ; 90,48]
Pós – teste 1a Modalidade
93,2
5,7
[91,95 ; 94,47]
Pré – teste 2a Modalidade
86,6
10,2
[84,48 ; 88,69]
Pós – teste 2a Modalidade
91,4
8,6
[89,61 ; 93,16]
p = 0,891 Fonte: Primária
Considerando o valor de p encontrado (0,891) conclui-se que não há diferença, estatisticamente significativa entre os resultados das avaliações teóricas da 1a e 2a modalidades. Portanto aceita-se como verdadeira a hipótese nula (Ho) “Não existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da 1 a e 2a modalidades de ensino”.
94 Logo, refuta-se a hipótese (H1) “Existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da 1a e 2a modalidades de ensino”. Considerando
que
os
resultados
das
duas
modalidades
são
semelhantes, faz-se imprescindível determinar a direção destes. Para tanto, a diferença entre as médias das notas de pré e pós-testes de ambas as modalidades foram analisadas através do teste t student, cujos resultados estão apresentados na TAB., 4. TABELA 4
Diferença de médias, desvio padrão, intervalo de confiança e valor de p entre os pré e pós-testes das modalidades de ensino. SOMITI, Belo Horizonte, 2003. # Pré e Pós-teste
MÉDIA
DP
IC 95%
p-valor
1 a Modalidade
4,64
6,7
[3,17 ; 6,12]
0,001
2 a Modalidade
4,79
7,7
[3,19 ; 6,40]
0,001
Diferença: 0,15 Fonte: Primária
Com base nos valores de p encontrados (<0,001) conclui-se que em ambas as modalidades há alteração dos resultados das avaliações pré e pós-curso, o que sugere incorporação de conhecimento teórico durante o curso de provedor de SAVC, independente da tônica da 2a modalidade de ensino ser prática.
5. CONCLUSÃO
96
5 CONCLUSÃO
Os resultados dessa pesquisa realizada a partir do questionamento levantado, e desenvolvida através dos objetivos específicos para a validação das hipóteses, levam à conclusão de que não há diferença estatisticamente significativa entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da 1 a e 2a modalidades de ensino. Portanto a hipótese nula (Ho) -“Não existe diferença entre os resultados obtidos pelos alunos nas avaliações teóricas da 1 a e 2a modalidades de ensino” deve ser considerada como verdadeira. Considerando os objetivos específicos, ainda tem-se que: 1) Quanto ao perfil dos alunos a maioria pertence à categoria médica, é generalista, tem menos de cinco anos de formado e atua em cuidados críticos. 2) Os resultados dos pré-testes com e sem consulta ao manual não apresentam diferença estatisticamente significativa. 3) Os resultados dos pós-testes com e sem aulas teóricas não apresentam diferença estatisticamente significativa.
4) Não há diferença estatisticamente significativa entre o resultado obtido pelos alunos na avaliação teórica das duas modalidades de ensino.
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
98
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este estudo, como todo trabalho de pesquisa, apresenta suas limitações, acrescenta-se que por se tratar de um estudo exploratório, os resultados obtidos se referem a uma abordagem aproximativa com o problema, portanto, sem a pretensão de esgotar o assunto - avaliação no ensino de ressuscitação cardiopulmonar no curso de provedores de Suporte Avançado de Vida em Cardiologia (SAVC). Considerando que o curso tem sido desenvolvido no Brasil como uma proposta de educação continuada, o que torna sua relevância tão indiscutível, quanto impossível a abordagem de todas as suas nuances, tendo-se em vista a ampla temática que envolve o processo de avaliação. Muito embora os resultados possam subsidiar os Centros de Treinamento que ministram o curso, o desenvolvimento da pesquisa foi além, e abriu um leque de possibilidades para que outras pessoas possam aprofundar o tema, trilhando o caminho da própria ciência, nas reconstruções, nos novos achados, no construir e reconstruir de novas verdades, num sistema aberto e eternamente inacabado. Fundamentalmente percebe-se que, a proposta do curso é de oportunizar aos profissionais da área da saúde a atualização de seus conhecimentos e aquisição de técnicas que, ao lado do conhecimento presumivelmente sedimentado, apliquem as habilidades desenvolvidas aliadas à precisão, e ao ato contínuo em situações de emergência.
99
Diante disto, podemos afirmar que a mudança de comportamento que cada aprendizado nos traz, não será mensurada ou julgada apenas pelo resultado de uma prova ou pós-teste, e sim por sua sedimentação ao longo da vida. Assim pensando, sentimos como que latentes em nós, não só os ganhos que os desafios deste trabalho nos trouxeram; mas a esperança de que ele possa subsidiar e motivar outros estudiosos na busca de novas perspectivas.
Juju, mamãe também terminou o “paracasa” muito obrigada por ter ficado quietinha e sido compreensiva este tempo todo, agora podemos brincar...
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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ANEXOS
107
ANEXO A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu,_______________________________________________,profissão _______, aluno do curso de SAVC do Centro de Treinamento da SOMITI, na data__/__/__; aceito participar da pesquisa através das minhas avaliações de pré e pós-teste realizadas no curso. Informado sobre o objetivo desta investigação; que é analisar o resultado das duas avaliações (pré e pós-teste) e ciente que este estudo manterá sob sigilo a divulgação do nome de todos os participantes, e que posso desistir deste termo de consentimento quando, e se assim me convier.
Nome por extenso:__________________________Telefone _________________
Ass: ____________________________________________________
Belo Horizonte, __/__/__.
Erika de Azevedo Leitão Mestranda em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais COREN 63659 Tel: 031-99726178
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ANEXO B SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA: ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO TEÓRICA EM DUAS MODALIDADES DE ENSINO INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS NO CURSO :
DATA DO CURSO:
DATA COLETA:
IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO: RG/CRM/COREN/CREFITO: IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO NA PESQUISA: SEXO:
LOCAL DE TRABALHO:
CIDADE:
ESTADO:
VARIÁVEIS: RESULTADO NO PRÉ-TESTE
RESULTADO NO PÓS-TESTE
A)95-100 B)84-94 C)83-60 D) <60
TEMPO DE FORMADO A)<5 a B)5-10 a C)>10 a
A) 95-100 B)84-94 C)83-60 D) < 60
ESPECIALIDADE
CATEGORIA PROFISSIONAL
A)Terapia Intensiva B)Cardiologia C)Anestesiologia D)Cirurgia E)Generalista e outros
ÁREA DE ATUAÇÃO A)Cuidados críticos B)Clínica médico-cirúrgica C)Atenção básica ASSINATURA:
A)Médico B)Enfermeiro C)Fisioterapeuta
