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G U Í A PA R A E L A B O R D A J E D E L T O B I L L O D O L O R O S O

ESGUINCE DE TOBILLO Dr. Alex Santamaría, Dr. Eduardo Gardella, Dr. Antonio Andrades y Dr. Juan Manuel Rios

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Titular de los derechos patrimoniales de la obra: FOOTANKLECO, S.L. Titular de los derechos morales: Los autores. Titular de los derechos de las ilustraciones: ENFOQUE EDITORIAL S.C. Patrocinador: GRÜNENTHAL PHARMA S.A. ISBN: 978-84-16813-27-8 Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias o las grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del copyright y de los titulares de los derechos patrimoniales y morales de la obra, entendiendo esta como los textos y material gráfico soporte de los textos. “Esta obra se presenta como un servicio a la profesión médica. El contenido de la misma refleja las opiniones, criterios, conclusiones y/o hallazgos propios de sus autores, los cuales pueden no coincidir necesariamente con GRÜNENTHAL PHARMA S.A., divulgador y patrocinador de la obra”.

AUTORES Dr. Alex Santamaría Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal Barcelona

Dr. Eduardo Gardella Cirugía Ortopédica y Traumatología Consorci Sanitari Integral Barcelona

Dr. Antonio Andrades Medicina Familiar y Comunitaria CAP Santa Rosa - Santa Coloma de Gramanet Urgencias - Consorci Sanitari Integral Barcelona

Dr. Juan Manuel Rios Cirugía Ortopédica y Traumatología Cirugía de Pie y Tobillo. Pie diabético Consorci Sanitari Integral / Clínica Diagonal Barcelona

SUMARIO INTRODUCCIÓN ANATOMÍA MECANISMOS DE PRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CRITERIOS DE DERIVACIÓN A TRAUMATOLOGÍA TRATAMIENTO TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA BIBLIOGRAFÍA PON A PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS

Guía para el abordaje del tobillo doloroso en el Esguince de Tobillo

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INTRODUCCIÓN El esguince de tobillo es la lesión de la extremidad inferior que con más frecuencia se atiende en Urgencias y Atención Primaria. Su incidencia se sitúa en 1/10.000 casos al día1. Hasta el 44% de los afectados pueden presentar un año después dolor, inestabilidad mecánica o inestabilidad funcional, por todo ello es importante el adecuado abordaje inicial. Afecta con más frecuencia a individuos entre los 21 y 30 años de edad y es una causa importante de incapacidad transitoria, la segunda patología del aparato locomotor en horas de trabajo perdidas1. Generalmente, los esguinces son de gravedad leve y pueden ser tratados con eficacia desde la consulta de Atención Primaria.

Incidencia

1/10.000 casos al día

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ANATOMÍA El mecanismo de producción determinará el tipo de lesión (Figura 1). Es importante realizar un recordatorio de las estructuras susceptibles de lesión: 1. Ligamento lateral externo

Formado por tres ligamentos que se afectan secuencialmente dependiendo de la intensidad del traumatismo: • El fascículo anterior, ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) Es el que más frecuentemente se lesiona. Alrededor de un 85% de las ocasiones de forma aislada o asociado a otras estructuras como el fascículo peroneocalcáneo. • El fascículo peroneocalcáneo. Es el segundo en afectarse. • El fascículo peroneoastragalino posterior. Es poco frecuente la lesión aislada de esta estructura y suele aparecer en la luxación del tobillo.

2. Ligamento colateral medial o deltoideo • Se lesiona en un 5% de los casos. • Lesión poco frecuente y más grave. 3. Sindesmosis • Se lesiona en el 10% de las ocasiones. • Se asocia con frecuencia a fracturas del peroné.


Ligamento tibioperoneo anterior Ligamento peroneocalcáneo

Ligamento peroneoastragalino anterior

Tendón peroneo largo

Tendón peroneo corto

Figura 1. Visión lateral del pie

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MECANISMOS DE PRODUCCIÓN Lesión del ligamento peroneoastragalino

Inversión forzada + flexión plantar del pie

Lesión del ligamento deltoideo y/o sindesmosis

Eversión + flexión dorsal

Factores de riesgo o predisponentes Esguince previo con un inadecuado o insuficiente tratamiento rehabilitador Alteraciones de la sensibilidad propioceptiva Sedentarismo Obesidad Calzado inadecuado Pie cavo-varo

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CLASIFICACIÓN La clasificación que se utiliza normalmente se basa en los signos clínicos y la pérdida funcional de la articulación. Se consideran tres grados: Grado I: (Figura 2) • Distensión del ligamento sin rotura • No inestabilidad y poco dolor • Mínimo edema o signos de tumefacción • No hay equimosis ni deformidad

Figura 2. Esguince Grado I


Grado II: (Figura 3) • Rotura de algunas fibras • Dolor moderado con dificultad para la marcha • Marcha antiálgica con apoyo dificultoso • Inflamación y edema moderados con equimosis habitual

Figura 3. Esguince Grado II

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Grado III: (Figura 4) • Rotura completa • Laxitud manifiesta que provoca incapacidad funcional • Marcha afectada e imposibilidad para el apoyo del pie • Importantes signos de edema y tumefacción • Dolor muy significativo y habitualmente equimosis Hay que considerar que no existe una buena correlación entre los grados y la auténtica gravedad de la lesión. Los poco sintomáticos pueden enmascarar inestabilidad de la articulación por lo que se debería reevaluar a la semana para determinar con mayor exactitud el alcance de la lesión.

Figura 4. Esguince Grado III


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ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Anamnesis Entrevista clínica que debe incluir: • Tiempo transcurrido desde la entorsis. • Mecanismo e intensidad. • Si el paciente pudo caminar tras el traumatismo. • Velocidad de instauración del edema y el dolor. Si se produce un hematoma y/o edema rápidamente o crujidos, debemos pensar en la rotura ligamentosa o incluso en la fractura. • Localización del dolor; orientará sobre las estructuras afectadas. • Antecedentes de esguinces previos; empeora el pronóstico y disminuye la expresión clínica. Antecedentes del paciente • Edad y existencia de osteoporosis; predisponen la fractura. • Conectivopatías, artritis, alteraciones de la circulación (insuficiencia venosa o isquemia de la extremidad) condicionan el pronóstico.

Exploración física El tiempo transcurrido desde la lesión condicionará la exploración del tobillo; el edema y la contractura antiálgica nos la dificultarán. La inspección debe comparar el lado afecto con el sano para observar las posibles diferencias.


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En la exploración física valoraremos: deformidades, hematomas y edema: • La intensidad y extensión de éstos se asocian a lesiones más graves. • Un aumento del perímetro del tobillo de 4 cm, aproximadamente, respecto al contralateral orienta hacia la rotura ligamentosa. • Un hematoma de rápida instauración y edema en maléolo peroneal sugieren lesión completa del ligamento peroneoastragalino anterior. Se palparán las estructuras susceptibles de fractura o rotura: • Maléolo tibial y maléolo peroneal. Hasta la región proximal (rodilla) pues en ocasiones se produce fractura en esta localización (fractura de Maisonneuve). • Quinto metatarsiano. • Escafoides. • Tendón de Aquiles. Demostración práctica del examen físico https://vimeo.com/154478280

Reglas de Ottawa para el tobillo y pie Es importante considerar las reglas de Ottawa que recomiendan: 1. Realizar una radiografía de tobillo (anteroposterior y perfil) si el paciente presenta dolor en la zona maleolar y alguna de las siguientes condiciones: • Dolor a la palpación 6 cm distal al borde posterior o punta del maléolo lateral. • Dolor a la palpación 6 cm distal al borde posterior o punta del maléolo tibial. • Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias (dar 4 pasos sin ayuda). Ejemplo práctico de la aplicación de las reglas de Ottawa https://vimeo.com/169829940


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2. Realizar una radiografía de pie (anteroposterior y oblicua) si el paciente presenta dolor en mediopié y alguna de las siguientes condiciones2: • Dolor a la palpación de la base del quinto metatarso. • Dolor a la palpación del hueso navicular/escafoides. • Incapacidad para mantener el peso inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias (dar 4 pasos sin ayuda). La valoración de la capacidad para soportar el peso y la marcha nos orienta hacia la posibilidad de fractura y rotura ligamentosa. Las maniobras dinámicas incluyen: • Prueba del cajón anterior Tobillo a 10º de flexión plantar, con la rodilla en flexión de 90º, se tracciona desde la región posterior del calcáneo en sentido anterior, manteniendo fija la tibia distal con la otra mano. Si es mayor de 10 mm o 4 mm diferente al contralateral pensaremos en la rotura del ligamento peroneoastragalino anterior. • Prueba de inversión forzada (Figura 5) Se bascula el astrágalo, forzando el varo de la articulación tibioperoneoastragalina. Si se produce una inclinación de 20º o mayor de 10º respecto al contralateral se considera positiva y nos indica una rotura del ligamento peroneocalcáneo. La aparición de un surco en la región infraperonea puede responder a una rotura del LPAA.


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Inclinación de 20º ó >10º respecto al contralateral

Inversión forzada. Lesión del ligamento peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo

Eversión forzada. Lesión del ligamento tibiocalcáneo o deltoideo

Figura 5. Prueba de inversión forzada


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• Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test) (Figura 6) Maniobra similar a la anterior pero rotando el pie hacia el lateral. Si aparece dolor puede indicar lesión de la sindesmosis. • Squeeze test o prueba de la presión Compresión en el tercio medio de la pierna. Si aparece dolor a nivel distal sugiere lesión de la sindesmosis. • Test de Thompson En posición prono con los pies colgando de la camilla se presiona la pantorrilla en el tercio medio observándose en el lado sano como se produce una flexión plantar del pie. En caso de estar afectado el tendón de Aquiles no se aparece la flexión plantar y provoca dolor. Estas maniobras son útiles si se realizan tras el traumatismo, pasadas mínimo 48 horas o cuando haya disminuido el edema y la rigidez. Si el paciente puede mantenerse en puntillas o sobre la extremidad afectada (Romberg modificado) es indicativo de buen pronóstico.

Figura 6. Prueba de la rotación externa forzada (Chunk test)


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EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Nos permitirán conocer si se ha producido fractura durante la entorsis. Las fracturas más frecuentes son las del quinto metatarsiano, maléolo peroneal, maléolo medial y finalmente el posterior. La prevalencia se sitúa entre el 5 y el 20% según se atienda en Atención Primaria o urgencias1. Las reglas de Ottawa nos ayudarán a decidir si solicitar o no una radiografía de tobillo o pie con una sensibilidad de casi el 100% y una especificidad alrededor del 40%. Múltiples estudios sugieren un ahorro en la realización de radiografías de entre un 30 y un 40%.

Radiografía La radiografía simple (RX) debe ser siempre la primera imagen a solicitar puesto que nos resolverá la gran mayoría de dudas al examen físico, siendo la mejor herramienta en cuanto a costo/beneficio3,4,5. Las proyecciones básicas son el “frente y lateral de tobillo” asociado a un “frente de mortaja articular” 15º de rotación interna. También se pueden solicitar proyecciones especiales forzadas si sospechamos inestabilidad (por ejemplo en rotación externa para valorar el ligamento deltoideo) (Figuras 7.A y 7.B). En caso de dudas diagnósticas o del patrón de fractura, se pueden solicitar imágenes complementarias como TAC, RMN o ecografía.

Las fracturas más frecuentes:

quinto metatarsiano y maléolo peroneal


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Figura 7.A. Radiografías simples de tobillo, de izquierda a derecha: de frente o AP, lateral y “de mortaja” con rotación interna de 15º

> 6 mm

< 6 mm < 4 mm

Figura 7.B. Límites normales de criterios radiográficos de lesión de sindesmosis


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Ecografía muscular Prueba complementaria que permite una valoración dinámica de las diferentes estructuras ligamentosas y tendinosas del tobillo. • Su uso se está incrementando progresivamente. • La valoración de las diferentes lesiones ligamentosas del tobillo es posible, aunque con una sensibilidad menor que la resonancia. • La ventaja es que se puede realizar desde el primer momento de la lesión y permite un control evolutivo. • Las desventajas son la larga curva de aprendizaje y que es operador dependiente.

Resonancia magnética nuclear (RMN) Permite valorar qué ligamento es el que se lesiona y en qué grado se produce la rotura, además de diagnosticar lesiones asociadas como musculares, tendinosas, etc. Ha demostrado ser la prueba con mayor sensibilidad para el diagnóstico de las lesiones ligamentosas del tobillo y también permite diagnosticar las lesiones asociadas como edemas óseos, lesiones osteocondrales, lesiones tendinosas, fracturas parciales, etc. No está recomendado su uso en todos los pacientes con esguince de tobillo por el coste asociado, los criterios a seguir serían: • En los deportistas de alta competición se solicita una resonancia magnética inicial en casos de esguince grado III. • En casos en que exista una alta sospecha de lesión asociada, ya sea de sindesmosis, muscular, etc6. • En los casos de esguince de tobillo que, tras las primeras 4-6 semanas aproximadamente de tratamiento conservador, no presentan una correcta recuperación clínica.

Tomografía axial computarizada (TAC) Poca utilidad en el estudio de los esguinces. Su uso esta destinado dudas diagnósticas para descartar fracturas o lesiones asociadas de cartílagos articulares.


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Complicaciones • Lesiones osteocondrales Afectan a la superficie astragalina y se sospechan si hay persistencia de síntomas tras la finalización del tratamiento conservador. Son de diagnóstico tardío en muchos casos, meses después del traumatismo (6%). • Síndrome del túnel tarsiano Atrapamiento del nervio tibial posterior que implica dolor y disestesias en el arco longitudinal interno del pie. • Tenosinovitis crónica de tendones peroneos, tibial anterior y posterior • Luxación o subluxación de los tendones peroneos (rotura del retináculo) • Síndrome doloroso regional complejo Lesión de origen vascular que se caracteriza por dolor, trastornos tróficos, limitación de la movilidad o con apoyo doloroso de forma progresiva. • Síndrome del seno del tarso • Inestabilidad crónica del tobillo Si ésta persiste durante más de seis meses. • Funcional: en la que el paciente siente de forma subjetiva la sensación de inestabilidad sin que se demuestre alteraciones orgánicas. • Mecánica: por laxitud de los ligamentos.

Los antecedentes de esguince

implican mayores tasas de complicaciones


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TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son: • Disminuir el dolor. • Disminuir la inflamación. • Evitar la inestabilidad crónica del tobillo.

Grado I En la mayoría de ocasiones se resuelve con medidas conservadoras: • Protección, reposo, hielo, compresión y elevación. Acrónimo PRICE. • La crioterapia es la aplicación de frío durante unos 10 minutos cada dos horas durante las primeras 48 horas. • En estos 2-3 primeros días debe evitarse el apoyo de la extremidad y mantener reposo con la extremidad elevada. • La protección y compresión de la articulación se realiza mediante vendajes elásticos o tape, vendaje compresivo, tobillera con cordones u ortesis semirrígida. • Posteriormente ejercicios de rehabilitación para mejorar el tono y la propiocepción del tobillo. • Los AINEs han demostrado mejorar el dolor y acelerar la recuperación.

Grado II Primera fase • Medidas englobadas en PRICE las primeras 24-48 horas. • Recuperar el apoyo.


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Segunda fase • Iniciar rehabilitación lo antes posible. • Durará dos semanas aproximadamente. • Ejercicios de flexoextensión al inicio. Posteriormente ejercicios de inversióneversión y circunducción. • Automasaje de la planta del pie con una pelota de goma aumentando el peso progresivamente. • Este tipo de ejercicios serán de intensidad progresiva, podemos aumentar el fortalecimiento de la musculatura del tobillo usando bandas elásticas. • También se realiza marcha en puntillas y talones. • Los ejercicios de propiocepción consisten en equilibrio sobre una pierna con ojos abiertos y cerrados en superficie estable. Posteriormente se podrá usar una superficie inestable. • El paciente se recuperará en aproximadamente seis semanas.

Grado III • El tratamiento es similar al Grado II excepto la inmobilización con botina de yeso o vendaje compresivo hasta la colocación, si es posible, de una ortesis. • Autorizar la carga cuando clínicamente sea posible. • El tiempo de recuperación es más largo, 8 semanas aproximadamente, y no antes de los tres meses para la práctica deportiva. • Existe discrepancia entre el tratamiento funcional conservador y la cirugía aunque parece ser que la primera opción mostraría mejor resultados y sería suficiente en el 80% de las ocasiones. ¿Cómo debemos colocar un vendaje compresivo? https://vimeo.com/169829620


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TIEMPOS DE REINCORPORACIÓN LABORAL Y DEPORTIVA Según el artículo de la Secretaría del Estado de Seguridad Social: Duración de la incapacidad temporal asociada a diferentes patologías en trabajadores españoles. Capítulo 2, parte 1,”El tiempo estándar de la incapacidad temporal es aquel necesario para la resolución del proceso clínico que ha originado la incapacidad, por tanto, debe ser el tiempo necesario para la recuperación “funcional” de la lesión que le permita realizar su trabajo al profesional (teniendo en cuenta la lista de espera de aquellas de resolución quirúrgica y periodo de rehabilitación). Según el protocolo actual los tiempos de reincorporación para los esguinces son de 20-35 días de baja médica y de 30-40 días para realizar actividad deportiva.

Recuperación “funcional”:

30-40 días

para realizar actividad deportiva


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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A TRAUMATOLOGÍA Se derivará si se sospecha fractura, rotura ligamentosa (grado III), luxación, afectación de la sindesmosis y ante dudas diagnósticas. Los criterios son: • Imposibilidad para la marcha y para soportar el peso. • Posible afectación neurovascular. • Presentaciones atípicas. • Presencia de heridas penetrantes. • Clínica con edema y hematoma de rápida instauración e inestabilidad importante. • Dolor, rigidez o inestabilidad tras 6-8 semanas. Los antecedentes de esguince implican peor pronóstico, muchas veces son menos sintomáticos y con unas tasas mayores de complicaciones. En muchas ocasiones la persistencia de síntomas o la pérdida de funcionalidad articular pasados unos días, será lo que nos hará pensar en una posible lesión complicada o no diagnosticada.


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PARA SABER MÁS 1. Kobayashi T, Gamada K. Lateral Ankle Sprain and Chronic Ankle Instability: A Critical Review. Foot Ankle Spec. 2014;7(4):298–326 2. Crosswell S, Leaman A, Phung W. Minimising negative ankle and foot X-rays in the Emergency Department -- are the Ottawa ankle rules good enough? Injury. 2014;45(12):2002–4 3. Davies M, Whitehouse RW, Jenkins JPR, eds. Imaging of the Foot and Ankle. Techniques and Applications. Berlin: Springer; 2011 4. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW. The functional consequence of syndesmotic joint malreduction at a minimum 2-year follow-up. J Orthop Trauma. 2012;26(7):439–43 5. Zalavras C, Thordarson D. Ankle syndesmotic injury. J Am Acad Orthop Surg. 2007;15(6):330–9 6. Hopkinson WJ, St Pierre P, Ryan JB, Wheeler JH. Syndesmosis sprains of the ankle. Foot Ankle. 1990;10(6):325–30

Explicación detallada de los criterios de derivación https://vimeo.com/173535632


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PRUEBA TUS CONOCIMIENTOS 1. Ante toda entorsis de tobillo, que tras una anamnesis y examen físico exista sospecha de fractura, deben solicitarse las siguientes proyecciones radiográficas: A. AP o frente de tobillo + perfil o lateral de tobillo. B. Frente de mortaja articular con 15º de rotación interna. C. Oblicuas de tobillo. D. A y B.

RESPUESTA CORRECTA: D Para valorar correctamente cualquier segmento óseo siempre se deben solicitar al menos 2 proyecciones, “frente y perfil”, en el caso de tobillo hay que agregar siempre el “frente de mortaja” que será fundamental para descartar lesiones de la sindesmosis. Las oblicuas y otras proyecciones como las forzadas o test de estrés específicos de tobillo solo se solicitarán en caso de duda diagnóstica.


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2. Acude a Urgencias un hombre de 22 años que sufre torsión en inversión del tobillo izquierdo practicando futbol. A su llegada a Urgencias refiere que puede caminar pero que presenta intenso dolor (EVA 5-6) cuando apoya. Presenta edema y ligera equimosis inframaleolar peroneal dolorosa a la palpación, pero no refiere dolor al palparle las prominencias óseas del peroné, tibia y de la base del 5º metatarsiano. ¿Cuál sería la opción más correcta en relación a su manejo diagnóstico-terapéutico? A. Solicitar radiografías para valorar si presenta alguna fractura y decidir tratamiento y/o derivación a especialista según el resultado. B. Según el mecanismo de acción, anamnesis y examen físico, probablemente exista fractura, por lo que pediría valoración por el especialista en traumatología. C. Según los Criterios de Ottawa, probablemente no tenga fractura, por lo que no realizaría radiografías y realizaría tratamiento funcional de un esguince, dejando las radiografías y/o derivación en caso de mala evolución. D. Lo mejor sería inmovilizarlo durante 10-14 días y revalorar una vez haya remitido el edema y el dolor. RESPUESTA CORRECTA: C El diagnóstico de un esguince es clínico y no todos requieren una radiografía, para saber si la necesitará se utilizan los “criterios de Ottawa”, que deben su nombre a una convención en Canadá. Estos criterios son: • Dolor a la palpación en prominencias óseas tanto de tibia como de peroné (principalmente en cara posterior) en sus últimos 6 cm distales. • Dolor a la palpación en base del 5º metatarsiano o en hueso navicular o escafoides tarsiano. • Incapacidad para realizar carga posterior a la lesión o no poder dar más de 4 o 5 pasos sin ayudas. Si se cumple cualquiera de estos criterios se debiera realizar una radiografía para descartar fractura asociada. Este caso no cumple ninguno de los criterios.


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3. Son factores predisponentes a sufrir con mayor facilidad una entorsis de tobillo las siguientes circunstancias: A. Cavo varo. B. Calzado de tacón alto. C. Episodios previos de lesiones ligamentosas. D. Todas son correctas.

RESPUESTA CORRECTA: D Todos los enunciados son correctos y podríamos añadir alteraciones en la sensibilidad propioceptiva, sedentarismo y obesidad.


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4. Acude a Urgencias un hombre 21 años que sufre una entorsis de tobillo izquierdo jugado a fútbol (es parte de un equipo semiprofesional). Presenta edema hematoma inframaleolar peroneal, puede caminar pero con dolor, el tobillo es estable. En las radiografías no se evidencian lesiones óseas agudas. Se diagnostica un esguince Grado II. ¿Cuál sería el tratamiento más adecuado? A. Botina de yeso durante 14 días, luego RHB en carga progresiva a tolerancia y realizar deporte a partir de la 3º-4º semanas. B. Vendaje elástico y deambular desde el inicio a tolerancia. No realizar deporte durante 2 semanas. C. Vendaje tenso o compresivo dependiendo del edema y reposo relativo durante 2 semanas, luego RHB progresiva y no realizar deporte durante 4-6 semanas. D. Dada la edad del paciente, se puede derivar al traumatólogo para valorar cirugía con el fin de retornar lo más pronto posible a su actividad deportiva.

RESPUESTA CORRECTA: C Se trata de un esguince Grado II, por lo que su protocolo de rehabilitación funcional es el siguiente: RICE (Reposo relativo, Hielo, Compresión y Elevación), pero puede haber suficiente dolor como para que el paciente no pueda realizar carga total, en estos caso se recomienda 24-48 horas de reposo en casa y deambulación con muleta en carga parcial con un vendaje tenso o incluso compresivo dependiendo de la clínica y el edema. Podrán realizar ejercicios propioceptivos a las 2-3 semanas y también se recomienda no realizar deporte de impacto en 4-6 semanas.


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5. Acude a la consulta una mujer de 36 años que refiere haber presentado hace 2 meses una entorsis de tobillo izquierdo muy fuerte practicando senderismo de montaña. Recuerda que no podía caminar, que el tobillo estaba edematizado y con un importante hematoma en la cara medial. En Urgencias se le diagnosticó un esguince grado 2-3 y se le trató con botina compresiva 7-10 para luego comenzar carga progresiva y RHB. Pero la paciente refiere mantener el dolor al caminar y que, en ocasiones, siente “como si le fallara el tobillo”, no ha podido retornar al deporte por sensación de inestabilidad. ¿Cuál sería su conducta diagnóstico-terapéutica en este caso? A. Probablemente pasó desapercibida una fractura y actualmente sufre las consecuencias de una mala consolidación. Solicita radiografías para realizar el diagnóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico. B. La primera posibilidad es que falte mejorar la musculatura, tanto tiempo de reposo genera atrofia muscular. Los derivamos para realizar más RHB intensiva para potenciar musculatura. C. Vuelve a mirar las radiografías, evidencia que efectivamente no presentaba ninguna fractura, la paciente refiere que además le diagnosticaron depresión y fibromialgia recientemente. Este es un caso para clínica del dolor. D. Podría tratarse de una inestabilidad ligamentaria tras una ruptura subtotal o total del ligamento deltoideo. Solicita radiografías forzadas para realizar el diagnóstico y deriva a traumatólogo para su tratamiento posiblemente quirúrgico.

RESPUESTA CORRECTA: D El caso es un esguince de tobillo catalogado en Urgencias como 2-3, que actualmente refiere clínica de inestabilidad y dolor. Por lo que cumple con 2 o 3 criterios de derivación al especialista. • Esguince Grado III. • Esguince de cualquier grado con sintomatología que persiste tras 3-4 semanas. • Sensación de inestabilidad tras la recuperación de un esguince. Posiblemente fue un esguince Grado III (ruptura total del ligamento) que se encuentra actualmente insuficiente. El estudio con radiografías forzadas evidencia la apertura del espacio articular y su tratamiento es de resorte quirúrgico.

CON LA COLABORACIÓN DE:

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