EXAMEN ECOGRAFICO DE LOS GANGLIOS DEL CUELLO Dra. Stella M. Batallés De los 800 ganglios aproximadamente que existen en el cuerpo humano, 300 de ellos se localizan en el cuello. Pero antes de evaluarlos ecográficamente necesitamos estar familiarizados con la anatomía de estas formaciones ganglionares. En un ganglio linfático podemos encontrar tres regiones principalmente diferenciadas: la corteza, la paracorteza y la médula. En la corteza se localizan los linfocitos B fundamentalmente en folículos linfáticos, la paracorteza es una región de transición y la médula es la región en donde se concentran los senos medulares que transportan los linfocitos. La superficie cortical del ganglio es continua, excepto en una hendidura, que está determinada por el hilio ganglionar, lugar por el cual ingresan y egresan los vasos arteriales y venosos respectivamente y el único linfático eferente que emerge de la estructura ganglionar. Los vasos linfáticos aferentes pueden ingresar por cualquier región de la superficie cortical, forman una densa red subcapsular; esa red subcapsular se concentra en el seno subcapsular y el seno subcapsular transporta hacia la médula a los linfocitos a través de los senos medulares. La irrigación está dada por la arteria linfática que ingresa por el hilio, determina una red densa capilar subcapsular y el drenaje venoso está dado por vénulas que convergen hasta formar la vena principal que emerge a través del hilio linfático. Los ganglios linfáticos como sabemos pueden reaccionar ante diferentes noxas y esta respuesta que presentan va a determinar el aumento de tamaño de los mismos y también de su vascularización. Debido a la gran cantidad de ganglios existentes en el cuello en la actualidad se utiliza la clasificación de Som y colaboradores que integran criterios anatómicos imagenológicos para establecer localizaciones topográficas de los grupos ganglionares principales. Estos niveles ganlionares son VII, se denominan con números romanos y ellos son: Nivel I: incluye todos los ganglios linfáticos situados por encima del hueso hioides, por debajo del músculo milohiodeo y anteriores a una línea transversal trazada en cada imagen axial a través del borde posterior de la glándula submaxilar. Los ganglios de este nivel son los que previamente fueron clasificados como submentonianos y submaxilares. Este nivel a su vez puede dividirse en I a y I b; el nivel I a está representado por todos los ganglios submentonianos que están entre los bordes mediales de los vientres anteriores de los músculos digástricos y por debajo del músculo milohioideo. El nivel 1 b está formado por los ganglios submaxilares; éstos se encuentran por encima del hueso hioides, por debajo del músculo milohiodeo frente al vientre posterior de los músculos digástricos y alrededor de las glándulas submaxilares. Nivel II: incluye los ganglios yugulares internos superiores; se extiende desde la base del cráneo hasta el nivel del hueso hioides; estos ganglios son posteriores a la glándula submaxilar y anteriores al músculo esternocleidomastoideo. También pueden subdividirse en los niveles II a y II b, los II a son anteriores, laterales, mediales y posteriores a la vena yugular interna y los II b son posteriores a la vena 1
yugular interna, separados de ellos por un plano de tejido graso. Los ganglios mediales a la arteria carótida interna se clasifican como ganglios retrofaríngeos. Nivel III: se incluye a los ganglios yugulares medios, descienden desde la base del hueso hioides hasta el margen inferior del cartílago cricoides, están ubicados anteriores al borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y laterales al margen medial de las arterias carótidas. Nivel IV: incluye los ganglios yugulares inferiores, se extiende desde el margen inferior del cartílago cricoides hasta la clavícula; estos ganglios se encuentran por delante de una línea que une la parte posterior del esternocleidomastoideo y el margen posterolateral del músculo escaleno anterior. Nivel V: está formado por los ganglios del triángulo posterior, se sitúan posteriormente al músculo esternocleidomastoideo desde la base del cráneo hasta la clavícula. Este nivel también se divide en dos regiones en la V a y V b; la V a se extiende desde la base del cráneo hasta el cartílago cricoides y la V b desde el cartílago cricoides hasta la clavícula. Estos ganglios son anteriores al borde anterior del músculo trapecio. Nivel VI: encontramos los ganglios viscerales inferiores al cuerpo del hueso hioides, superiores al manubrio esternal y ubicado entre las carótidas comunes o las carótidas interna derecha e izquierda. Nivel VII: incluye a los ganglios mediastínicos superiores y a casi todos entre las arterias carótidas comunes por debajo del manubrio esternal hasta el nivel de las venas braquiocefálicas.
Gracias a la localización superficial que tiene la mayoría de los ganglios del cuello, más la disponibilidad de ecógrafos de alta resolución y de imágenes vasculares como el Doppler Color y el Angio Power, es posible evaluar con facilidad los ganglios del cuello determinando su forma, su estructura, su tipo de vascularización. Para evaluarlos es necesario que el paciente se encuentre en posición supina con el cuello en hiperextensión (para lograr esta posición muchas veces es necesario colocar una almohada debajo de los hombros), utilizar transductores lineales de no menos de 7,5 MHz de frecuencia; recordemos que las frecuencias mayores entre 10 a 15 MHz se utilizan para evaluar los ganglios más superficiales mientras que para evaluar los ganglios más profundos necesitaremos frecuencias menores de alrededor de los 5 MHz. Para tratar de discernir si los ganglios linfáticos que estamos evaluando en nuestro examen ecográfico son más probablemente ganglios benignos que malignos o viceversa, vamos a evaluar determinadas variables en nuestro examen, por ejemplo, el número y la distribución de los ganglios, el tamaño de los mismos, la forma, si tiene presencia o ausencia de hilio. Respecto al número de ganglios sabemos que es normal hallar ganglios en el cuello en sujetos sanos, sin patología inflamatoria ni neoplásica. A la vez sabemos también que los tumores primarios de cabeza y cuello tienen sus sitios predilectos de metástasis ganglionares; así, podemos identificar la metástasis y estadificar las neoplasias. Los tumores de tiroides por ejemplo tienen predilección por hacer metástasis en la cadena yugular interna hasta en un 80% de los casos, solo en un 1% de los casos metastatizan al 2
triángulo posterior y mucho menos frecuentemente en las regiones submaxilares. En cambio los tumores de faringe, de laringe y se esófago suelen hacer metástasis en la cadena yugular interna media y alta. Por su parte, el linfoma no Hodgkin tiene predilección por el triángulo posterior y por la región submaxilar. En cambio las metástasis de tumores primarios que están ubicados infraclaviculares, por ejemplo cáncer de mama, de pulmón, de cérvix o de esófago, tiene predilección por las metástasis supraclaviculares en un 35%, en el triángulo posterior el otro 35% y en un 30% metástasis a la cadena yugular interna. Pero tenemos que tener en cuenta y nuestra práctica diaria lo dice que no es anormal encontrar grupos ganglionares en determinadas regiones del cuello. Con respecto al tamaño el mismo varía con la edad, varía de acuerdo al sexo y varía de acuerdo a la localización de los ganglios cervicales que estemos estudiando. Los ganglios normales en los pacientes entre 20 y 40 años suelen ser más pequeños que los ganglios en los pacientes que tienen más de 40 años y esto es porque a medida que crece el individuo aumenta la infiltración grasa del ganglio linfático. Sabemos que en las regiones submaxilar y submentoniana los ganglios suelen ser más grandes y ésto es porque tienen la particularidad de reaccionar a procesos inflamatorios inespecíficos de las encías, de las amígdalas, de los dientes, de la faringe. Tenemos que tener en cuenta la presencia y buscar la presencia del ganglio yugulo-digástrico que también es conocido como ganglio centinela o de Küttner; este ganglio lo vamos a localizar a ambos lados del cuello, en el cruce entre la vena yugular y el vientre posterior del digástrico. Suele ser un ganglio de mayor tamaño en esta localización, fuera de esa particularidad no tiene otra característica. Con respecto a la medida entonces tenemos que obtenerla en los tres ejes. Desde siempre se ha considerado que el ganglio mayor a 10 mm es sospechoso de malignidad, pero sabemos que ésto no es así, porque muchos de los reactivos pueden ser mayores a este tamaño, entonces es de mucha mayor utilidad medir el diámetro transverso o menor del ganglio. Hay diferentes puntos de corte en cuanto a la normalidad de este diámetro axial para establecer sospecha de malignidad; ese punto de corte se ha establecido en una convención que sea de 8 mm, pero por supuesto que el tamaño no puede ser la única variable que estudiemos en los ganglios, sabemos que los ganglios inflamatorios pueden ser mayores a 8 mm de diámetro sobre todo en los jóvenes y no necesariamente ser malignos. Con respecto a la forma es mucho mejor evaluar la forma como indicador de benignidad o de malignidad que el tamaño del ganglio. Los ganglios reactivos son generalmente ovalados o fusiformes mientras que las metástasis linfáticas aumentan el diámetro transverso y esto hace que el ganglio se vuelva más redondeado; hay algunas excepciones, por ejemplo los ganglios de la región submaxilar o de la región parotídea que suelen ser más redondeados en dichas localizaciones. Con respecto al hilio sabemos que el ganglio normal es una estructura ovalada con una corteza hipoecoica periférica y con un hilio central ecogénico que se visualiza en la ecografía como una línea blanca; esta línea blanca se creía que tenía relación con la presencia de grasa en el ganglio, pero en realidad se sabe que es por la presencia de una densa red de senos linfáticos centrales que convergen hacia la médula. Su presencia es un signo válido sugerente de benignidad pero su ausencia no debe sugerir 100% en todos los casos malignidad, si está ausente pero además se ve engrosamiento excéntrico de la 3
cortical entonces debe considerarse un ganglio sospechoso. Con respecto a la ecogenicidad de los ganglios sabemos que los ganglios metastásicos suelen ser hipoecoicos comparados con los músculos vecinos. Los ganglios linfomatosos pueden ser acentuadamente hipoecoicos, incluso a veces toman un aspecto anecoico, dando un patrón pseudoquístico. La excepción la constituyen las metástasis de los tumores papilares de tiroides que son hiperecogénicas por acúmulo de tiroglobulina y por la presencia de cuerpos de psamoma procedentes del tumor primario. Con respecto a la presencia de necrosis en los ganglios, si el paciente tiene un tumor primario conocido es un signo de malignidad y se debe a invasión tumoral del ganglio y tenemos dos tipos de necrosis: la necrosis de coagulación y la necrosis de licuefacción que tienen aspecto ecográficos diferentes. La necrosis de coagulación se visualiza como un área ecogénica en el interior del ganglio mientras que la necrosis por licuefacción se visualiza como un área quística anecoica interna en el ganglio. Las metástasis de faringe, de laringe y de esófago tienen la mayor incidencia de necrosis de coagulación. Con respecto a las calcificaciones son frecuentes en las metástasis de carcinoma de tiroides; en este caso se ven como microcalcificaciones con tenues sombras acústicas posteriores. También pueden estar presentes en los carcinomas medulares. Las calcificaciones pueden estar presentes también en los ganglios reactivos a TBC post infecciosos y también pueden estar presentes en pacientes que han sido sometidos a quimioterapia y a radioterapia, aunque en estos últimos casos es más común que se trate de macrocalcificaciones con presencia de sombra acústica posterior. Con respecto a la diseminación extracapsular si esta característica está presente en las adenopatías es de grave pronóstico porque indica que la sobrevida del paciente a los 2 años es del 50%. Los ganglios normales, en general, suelen tener contornos regulares, contornos lisos, mientras que la infiltración maligna del ganglio determina que esos bordes se vuelvan irregulares y mal definidos, pero tenemos que tener cuidado porque también en los ganglios infiltrados por tuberculosis la diseminación extracapsular puede estar presente. Con respecto a la vascularización del ganglio mediante el examen Doppler Color podemos ver la distribución vascular en el ganglio linfático y esta distribución vascular puede ser clasificada en cuatro categorías principales de acuerdo a la localización de los vasos. Puede ser vascularización hiliar que se ve como una única señal vascular o una señal vascular ramificada radialmente originándose simétricamente y mostrando un curso regular desde el hilio ganglionar; puede ser un patrón de vascularización periférico o subcapsular, en este caso la señal de flujo se ve a lo largo de la periferia del ganglio con ramas perforantes periféricas no originadas en los vasos hiliares; puede tratarse de un patrón mixto con la presencia de un patrón de flujo central y periférico y puede tratarse de un patrón avascular, es decir, puede haber ausencia de señal vascular en el interior del ganglio. La ausencia de señal de flujo aun con el Angio Power no necesariamente significa la ausencia de perfusión, hay distintos factores que pueden explicar esta falta de visualización de los vasos intraganglionares, por ejemplo, un número bajo de eritrocitos en los pequeños vasos periféricos, las bajas velocidades de flujo o las funciones de post procesamiento que reducen los artefactos de movimiento también pueden suprimir la 4
señal de flujo en el interior del ganglio. Ahora si logramos identificar señal vascular en el ganglio linfático tenemos que visualizar el grado de vascularización. Este grado de vascularización puede clasificarse en tres categorías: en el grado I el área de señal vascular es menor a un tercio del total del área de sección transversal del ganglio, en el grado II el área de señal vascular se encuentra entre un tercio y dos tercios del total del área de sección del ganglio y en el grado III el área de señal vascular es mayor a dos tercios del total del área de sección del ganglio. En el siguiente cuadro y a manera de resumen se comparan las principales características de los ganglios linfáticos que los tornan más probablemente benignos o más probablemente maligno:
CARACTERISTICA
BENIGNO MALIGNO
Eje corto / eje largo
Menor a 0.5 Presente
Mayor a 0.5
Desviación o compresión yugular Microcalcificaciones
Ausente
Presente
Necrosis quística
Ausente
Presente
Vascularización
Central
Caótica / Periférica
Visualización del hilio
Ausente
Ausentes Presentes
Cabe resaltar que nunca es una sola la variable que se tiene en cuenta al evaluar las estructuras ganglionares sino el conjunto de características o de variables que nos ofrece la evaluación ecográfica en su modo B y en el Doppler Color o Angio Power. Afectación de ganglios linfáticos cervicales en situaciones clínicas especiales: Adenopatía reactiva a TBC: la TBC cervical representa el 5% de las manifestaciones extrapulmonares de la TBC y generalmente tiene predilección por el triángulo posterior o por las regiones supraclaviculares, sobre todo en pacientes jóvenes y de manifestación unilateral. En la ecografía lo vemos entonces como una masa hipoecoica, con una ecogenicidad baja, es decir, con una hipoecogenicidad marcada, puede presentar calcificaciones internas y puede también llegar a la necrosis por licuefacción. Adenopatías linfomatosas: hipoecoica con ausencia de hilio ecogénico y un aspecto intraganglionar de tipo reticular o patrón micronodular que es frecuente de observar Adenopatía secundaria a carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello: 5
pueden presentar área extensa, hiperecogénica interna que corresponde a necrosis de coagulación. Cuando un paciente se presenta a la consulta por ganglios cervicales palpables o cuando esos ganglios son descubiertos al azar quizás en estudios Doppler de carótida o por algún otro motivo, es mandatario investigar la glándula tiroides. A partir de ahora vamos a diferenciar dos situaciones: Ganglios en los pacientes que tienen su glándula tiroides y que su tiroides tiene nódulos Ganglios en aquellos pacientes que ya han sido operados por un carcinoma de tiroides y hay que hacer el control evolutivo con ecografía del cuello operado. En este caso entónces vamos a ver diferentes formas de presentación de los ganglios cervicales en pacientes con nódulos en tiroides. El ganglio puede mostrarse alargado, hipoecoico, homogéneo, sin visualización del hilio, sin vascularización, es decir, sin sospecha de malignidad. O puede seguir siendo ovalado, puede tener contenido ecogénico correspondiente a la grasa de la médula, puede tener vascularización hiliar; tampoco es sospechoso. Puede ser también un ganglio ovalado, alargado, hipoecoico, sin hilio, sin vascularización. Un ganglio puede seguir siendo ovalado, pero su estructura puede ser francamente heterogénea, puede tener un poco de vascularización intraganglionar y puede comprimir la vena yugular. O puede aparecer como una masa sólida vascularizada internamente y heterogénea, e incluso puede mostrar calcificaciones en su interior (que remedan al nódulo tiroideo presente en la glándula) y puede presentar áreas internas de menor ecogenicidad correspondientes a necrosis quística. Todos éstos son ganglios sospechosos de malignidad.
Una situación muy importante y donde la ecografía muestra su real e inestimable utilidad es en la evaluación del cuello y de los probables ganglios linfáticos que pueden aparecer en pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total debido a carcinoma de tiroides. Es de suma necesidad conocer la utilidad que tiene la ecografía en la evaluación, en el seguimiento en el tiempo de los pacientes que han sido sometidos a tiroidectomía total por carcinoma de tiroides. Hasta un 20% de los pacientes que fueron operados por un carcinoma papilar o diferenciado de tiroides puede desarrollar recurrencias locoregionales. El 8% de los que presentan estas recurrencias mueren por esta causa y ¿qué podemos encontrar en estos pacientes que recurren?, podemos encontrar metástasis en los ganglios del cuello o verdaderos tumores en el lecho quirúrgico, recurrencias o permanencias. Cómo definimos recurrencia local?: se trata de aquella lesión que aparece en un paciente que previamente fue considerado libre de tumor residual después del tratamiento quirúrgico inicial con carácter curativo y de la ablación radioactiva post operatoria; recordemos que en el cáncer de tiroides el tratamiento clásico es la tiroidectomía total seguida de una dosis ablativa de radioiodo que intenta eliminar los restos tiroideos que pudiesen llegar a quedar en la lodge quirúrgica. Entonces la ecografía se torna en el 6
método diagnóstico por imágenes de mayor importancia en el control evolutivo en el seguimiento en el tiempo del paciente operado por carcinoma de tiroides. ¿Cuando consideramos a este paciente operado por carcinoma de tiroides libre de enfermedad?: cuando no hay evidencia clínica de tumor, cuando no hay imágenes de tumor en los rastreos corporales que se hacen posterior a la dosis ablativa con radioiodo y cuando no hay imagen de tumor o de ganglios metastásicos en la ecografía cervical y cuando la tiroglobulina es indetectable bajo tratamiento supresor y tras la estimulación de TSH en ausencia de anticuerpos anti-tiroglobulina, esto es lo que dicen las guías del American Thyroid Association que fueron editadas en el 2009. De los métodos de imagen disponibles en la actualidad la ecografía convencional con transductores de alta frecuencia, más la ayuda del Doppler Color y del Angio Power, son los estudios iniciales de evaluación en el seguimiento de estos pacientes en la búsqueda de tumor recurrente o de metástasis ganglionares. La Tomografía Computada por su parte y la Resonancia Magnética con y sin contraste endovenoso brindan una información más detallada de extensión de la enfermedad recurrente a los planos profundos y nos informa acerca del compromiso invasivo de las estructuras adyacentes, es decir, si esos ganglios o ese tumor recurrente invade laringe, tráquea, esófago, mediastino o paquete vásculo-nervioso. Por su parte el rastreo corporal total con iodo radioactivo nos demuestra la presencia de ese tejido tiroideo residual en el lecho operatorio o metástasis a distancia y el PET CT tiene indicaciones precisas en aquellos pacientes con rastreos corporales totales negativos y valores de tiroglobulina aumentada en su sangre. Insisto en que la ecografía es el método de primera línea en el examen post quirúrgico del paciente operado por carcinoma papilar de tiroides porque identifica la enfermedad recurrente aún cuando la tiroglobulina no ha aumentado su nivel en sangre. ¿Cuál es el objetivo de evaluar a estos pacientes con ecografía?: buscar vestigios de tiroides, es decir, permanencia de tejido tiroideo neoplásico y buscar masa sólida en la lodge quirúrgica que pueden ser tumores recurrentes o ganglios linfáticos metastásicos en el cuello, en especial, como decíamos antes los de la cadena yugular interna que son los más frecuentemente afectados. Las metástasis ganglionares en el carcinoma de tiroides pueden ocurrir en el 20 a 80% de los pacientes y los sitios preferidos son el compartimiento central el llamado nivel VI que hablábamos antes, el compartimiento lateral de los niveles II a IV y el trígono posterior del cuello conocido como nivel V. Es necesario que sepamos que en el paciente con tiroidectomía, la arteria carótida y la vena yugular migran medialmente, se acercan más a la tráquea y el lecho tiroideo aparece ocupado por una cantidad de tejido conectivo variable que aparece como hiperecoico y denso, cualquier masa a detectar a su nivel es sugestivo de recurrencia o de metástasis ganglionar y debe ser sometida a punción aspiración con aguja fina (PAAF). El diagnóstico diferencial debemos hacerlo entonces con el tejido tiroideo remanente, con los ganglios linfáticos ya sean benignos o metastásicos con tejido cicatrizal y con el granuloma post quirúrgico crónico. Mencionamos antes al granuloma post quirúrgico crónico; también debemos diferenciarlo de los tumores recurrentes y de las adenopatías metastásicas, en este caso el granuloma post quirúrgico se va a ver como una pequeña masa sólida, que no da 7
síntomas, incluso a veces puede ser palpable y no aumenta los niveles de tiroglobulina. En la imagen ecográfica en el modo B se ve como una formación hipoecoica, redondeada u ovalada, que en su interior puede tener imágenes puntiformes ecogénicas y en este caso el Doppler Color es de gran ayuda porque las recidivas tumorales o los ganglios metastásicos suelen ser vascularizados mientras que el granuloma post quirúrgico no muestra vascularización. De cualquier manera ante la menor duda está indicada la punción aspiración con aguja fina para llegar al diagnóstico de certeza. También mencionábamos antes al tejido cicatrizal como una de las causas o uno de los diagnósticos diferenciales de las adenopatías metastásicas, al tejido cicatrizal lo vamos a ver como áreas hipoecoicas que también pueden presentar algunas imágenes hiperecoicas internas que pueden a veces simular recidivas; una vez más el Doppler Color puede sernos de mucha ayuda debido a que estas masas son avasculares. Mencionábamos antes que todo ganglio sospechoso de ser maligno debe ser sometido a PAAF con el fin de realizar un examen citológico. Un método auxiliar en el diagnóstico de las metástasis ganglionares de mucha utilidad es el dosaje de tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja de punción de estas metástasis ganglionares. En qué se basa este método?: en que las metástasis ganglionares contienen tiroglobulina y la tiroglobulina es un marcador de recurrencia de cáncer de tiroides. Debido a que los pacientes que están bajo supresión de hormona tiroidea los niveles séricos de tiroglobulina son bajos o indetectables, la tiroglobulina mayor a 10 en el lavado de la aguja de punción del ganglio sospechoso es considerada positiva para metástasis ganglionar. La concentración de tiroglobulina en aguja de lavado de punción presenta mayor sensibilidad que la citología para demostrar malignidad de los ganglios. Otro método diagnóstico en el cual la ecografía es de suma utilidad porque sirve como guía es en la cirugía guiada por arpón metálico colocado preoperatoriamente bajo guía ecográfica. Muchas veces los ganglios metastásicos que se descubren a nivel de la lodge quirúrgica o en las cadenas ganglionares yugulo-carotídeas medias o inferiores tienen tamaños menores al centímetro de diámetro y la localización de los mismos en el acto quirúrgico por parte del cirujano muchas veces se ve dificultada por esta variable, es decir, por sus pequeños tamaños. Para eso lo que se hace es localizar al ganglio sospechoso por ecografía previo al acto quirúrgico, se confirma que es una recurrencia ganglionar por estudio citológico por una punción con aguja fina y por el dosaje de tiroglobulina en el lavado de la aguja de punción, entonces previo al acto quirúrgico el ganglio se identifica por un arpón metálico que se introduce por vía percutánea guiado por la ecografía; el cirujano recibe a ese paciente con el arpón puesto demarcando el sitio donde está el ganglio patológico y reseca en bloque el tejido señalado, enviando la masa resecada al estudio anátomo patológico.
Muchas veces nos encontramos frente a esta situación clínica: paciente operado, tiroidectomizado por carcinoma de tiroides con aumento de tiroglobulina y rastreos corporales con radioyodo negativos en los controles evolutivos posteriores; entónces se trata de un dilema aquel paciente tiroidectomizado y ablacionado por carcinoma diferenciado de tiroides en el cual hay un aumento del nivel sérico de la tiroglobulina. En 8
estos pacientes la recurrencia de la enfermedad ocurre con gran frecuencia en los ganglios linfáticos cervicales pero también puede ocurrir en otros lugares alejados del cuello, pulmones, huesos y ocasionalmente cerebro. Entónces es el desafío de los métodos de imagen poner en evidencia las metástasis ocultas. Pero no tengan duda que en estos casos de dilema de paciente operado con aumento de tiroglobulina, rastreo corporal negativo, el método de imagen que tienen que solicitar o que tiene que realizarse para evaluar a este paciente en primera instancia no es el barrido corporal total con iodo radioactivo, no es la Tomografía Computada de cuello o la Resonancia Magnética de cuello, no es el PET CT sino es la ecografía y Doppler Color del cuello porque se ha demostrado que brinda muchísima información en manos con experiencia, en cuanto a la demostración de adenopatías metastásicas, de tumor recurrente o de permanencia de tejido tiroideo neoplásico. Una vez que la instancia de la ecografía con Doppler Color del cuello ha sido agotada, que no nos brinda ningún hallazgo, recién allí se continúa con los estudios morfológicos ya sea Tomografía Computada sin contraste yodado endovenoso (porque estos pacientes si presentan una permanencia o recurrencia de la enfermedad neoplásica pueden recibir dosis de radioyodo terapeúticas para eliminar esos focos neoplásicos y entónces no podemos inyectarle contraste endovenoso yodado para hacer el estudio de Tomografía), o con la Resonancia Magnética de cuello con gadolinio endovenoso(el gadolinio puede inyectarse). La última instancia, cuando todos los métodos morfológicos no nos han brindado información, indicamos PET-CT con 18 FDG (Flúor-Desoxi-Glucosa) para tratar de hallar alteraciones en el cuello o a distancia.
La American Thiroyd Association en el 2009 a través de sus guías ha hablado de la utilidad de la ecografía cervical en el paciente en seguimiento tratado por un arcinoma diferenciado de tiroides. Las guías dicen que hay que realizar una ecografía cervical cada 6 a 12 meses tras la cirugía inicial y posteriormente de forma periódica según el riesgo de recurrencia y el nivel de tiroglobulina (ésto tiene un nivel de evidencia científica B), que debe hacerse una punción aspiración con aguja fina si la adenopatía es mayor a 5 u 8 mm de diámetro, siempre hablando del diámetro menor para hacer citología y determinar la tiroglobulina en el líquido de lavado de aguja de punción (ésto con un nivel de evidencia científica A) y si el nódulo es sospechoso con un diámetro entre 5 a 8 mm o menor en el diámetro mayor, estos nódulos pueden ser seguidos y actuar si el crecimiento se produce o si hay amenaza o compromiso de estructuras vitales (ésto con un nivel de evidencia científica C.)
Vamos a hablar unas palabras con respecto a una nueva herramienta con la que contamos en nuestros ecográfos que es la elastografía ganglionar. Al igual que la elastografía que evalúa el nódulo de tiroides o las lesiones de la mama o las lesiones hepáticas, en este caso en la evaluación de los ganglios se trata de analizar la consistencia o rigidez del ganglio en cuestión. Esto lo hace a través del grado de distorsión que sufre la estructura ganglionar ante una fuerza externa y se basa en principio de que las lesiones malignas son más rígidas que las benignas, las cuales son más elásticas. 9
Para evaluar los ganglios del cuello con elastografía vamos a hablar de cinco patrones: desde el patrón 3 al 5 el ganglio tiene mayores probabilidades de ser maligno. El patrón 1 se trata de áreas de rigidez pequeña o ausencia de rigidez en el ganglio. En el patrón 2 vamos a ver que las áreas de rigidez son menores al 45%, en el patrón 3 las áreas de rigidez son mayores al 45%. En el patrón 4 la rigidez está presente en la periferia del ganglio con áreas de mayor elasticidad en el centro y en el patrón 5 las áreas de rigidez ocupan la totalidad de la estructura ganglionar. No abundan hoy en día los trabajos científicos que avalen con seguridad los resultados de esta técnica pero por ejemplo Lyshchik y colaboradores examinaron 141 ganglios linfáticos en 43 pacientes que fueron referidos por sospecha de carcinoma de tiroides y hallaron estos resultados: la sensibilidad para detectar ganglios malignos para la elastografía fue del 85% contra el 75% de la ecografía modo B, la especificidad fue del 98% para la elastografía vs el 81% para la ecografía en modo B y la exactitud diagnóstica ascendió al 92% en la elastografía mientras que sólo fue del 79% en la ecografía en modo B, lo cual torna a esta herramienta con la que contamos hoy en día de un gran valor diagnóstico, pero como siempre decimos tiene que ser una variable más de todas las que venimos hablando que evaluamos en los ganglios, es decir, tamaño, ecogenicidad, presencia de hilio, patrón de vascularización, etc. Para concluir, podemos decir que las adenopatías sospechosas de malignidad son aquellas que presentan una forma redondeada, que han perdido el hilio, que muestran microcalcificaciones internas, que muestran degeneración quística, que presentan vascularización intraganglionar, anárquica y que en la evaluación con la elastografía Siguiendo con las conclusiones, concretamente en los pacientes operados por carcinoma diferenciado de tiroides que presentan tiroglobulina sérica alta y examen clínico negativo, debería realizarse entonces siempre como primer método de análisis una ecografía de cuello evaluando el lecho quirúrgico y las cadenas ganglionares laterales seguido de un barrido corporal total con radioiodo; en el caso de que el anteriore sea negativo, se indicará una Tomografía de tórax sin contraste o Resonancia de cuello y mediastino con gadolinio endovenoso, llegando al PET CT aquellos pacientes con ecografía, el barrido corporal y la Tomografía o Resonancia negativos o con resultados equívocos.
LECTURAS SUGERIDAS 1. Baskin HJ. Ultrasound in the management of thyroid cancer. En: Thyroid Ultrasound and Ultrasound-Guided FNA, 2nd edition (Baskin HJ, Duick D, Levine S, eds). New York; Springer, 2008. Pp 111-34. 2. Biscolla AP. Investigação de linfonodos em pacientes em seguimento por carcinoma diferenciado da tireóide. Arq Bras Endocrinol Metabol 2007; 51: 813-7. 3. Sánchez N, Gianguzzo MP, Ponce G. Ecografía en el seguimiento del cáncer de tiroides. En: Seguimiento en el cáncer de tiroides (Novelli JL, Sánchez A, eds). Rosario; UNR Editora, 2005. Pp 111-32. 10
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